TRATAMIENTO ORAL DE LA DIABETES. Los objetivos del tratamiento de la diabetes pueden resumirse en tres:

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Luis Duarte Espejo
hace 8 años
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1 TRATAMIENTO ORAL DE LA DIABETES Los objetivos del tratamiento de la diabetes pueden resumirse en tres: 1. Mejorar la calidad de vida (sobre todo evitando las hipoglucemias) 2. Prevenir complicaciones 3. Reducir la mortalidad Múltiples estudios han demostrado claramente la conveniencia de tratar adecuadamente la diabetes. En primer lugar, el tratamiento de la diabetes reduce y/o elimina la sintomatología aguda propia de la diabetes mellitus, es decir, la poliuria, la polidipsia y la pérdida de peso, las cuales producen una sintomatología muy molesta para el paciente. Además, la hiperglucemia favorece diversas infecciones (infecciones del tracto urinario, otitis, celulitis), cuya predisposición disminuye cuando los niveles glucémicos se normalizan. Adicionalmente, diversos estudios han demostrado que la hiperglucemia empeora el pronóstico del paciente hospitalizado y que el tratamiento de la misma (evitando la hipoglucemia yatrógena) podría mejorar el pronóstico. De forma crónica, el tratamiento de la hiperglucemia ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares. Así, mantener una HbA1c lo más cercana a la normalidad reduce el riesgo de nefropatía, el riesgo de neuropatía y el riesgo de retinopatía. En consecuencia, aquellas personas con un buen control metabólico crónico experimentan menos tasas de insuficiencia renal crónica o diálisis, amputaciones o ceguera. Respecto a las complicaciones macrovasculares, existe en el momento una importante discusión. Así, aunque en estudios observacionales se ha demostrado que por cada reducción del 1% en los niveles de HbA1c se produce un 21% menos de muertes relacionadas con la diabetes y una disminución del 14% en las tasas de infarto de miocardio (3), los resultados obtenidos por tres grandes ensayos clínicos recientes no apoyan la idea de que el tratamiento intensivo glucémico disminuya la aparición de ECV. En estos ensayos (estudios ACCORD, ADVANCE y VADT) se estudió la relación entre el tratamiento glucémico intensivo y la aparición de ECV. Se incluyeron sujetos con DM2 de larga evolución y un alto porcentaje de complicaciones cardiovasculares, los cuales se aleatorizaron a recibir tratamiento intensivo o convencional glucémico. El control glucémico intensivo no ofreció beneficio alguno en cuanto al desarrollo de eventos cardiovasculares; de hecho, en el estudio ACCORD fue mayor la mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo.

En primer lugar, el tratamiento de la diabetes reduce y/o elimina la sintomatología aguda propia de la diabetes mellitus, es decir, la poliuria, la polidipsia y la pérdida de peso, las cuales

2 En contraposición a estos resultados, el análisis postintervención del estudio UKPDS, ha demostrado que el control glucémico intensivo, en pacientes con DM2 de reciente diagnóstico, sí produce un beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares mayores a los 10 años de la intervención inicial, a pesar de que al año de finalizar el estudio las cifras de HbA1c en ambos grupos eran idénticas. Estos resultados han llevado a acuñar el concepto de "memoria metabólica" y remarcar la importancia del estricto control glucémico desde las fases más tempranas de la enfermedad para disminuir la morbimortalidad de origen cardiovascular, aunque para observar dicho beneficio sobre complicaciones cardiovasculares sea preciso un largo seguimiento. ALGORITMOS DE TRATAMIENTO Existen diversas Guías y Consensos para el tratamiento de la diabetes. Se acompañan tres que pueden ser de utilidad para los médicos de Atención Primaria. Depende de si están ya subidas en otros capítulos. FÁRMACOS ORALES Para un análisis detallado de los diferentes fármacos orales para el tratamiento de la diabetes se recomienda consultar la página del grupo de diabetes de SAMFYC, disponible en la siguiente dirección: En la figura se representa de manera esquemática el mecanismo de acción de cada grupo. Lugares de acción de los fármacos hipoglucemiantes Hígado Disfunción cel. Beta Páncreas Sulfonilureas Meglitinidas i-dpp-4 a-glp-1 Insulina Músculo y tej. adiposo Aumento de producción hepática de glucosa Pioglitazona i-dpp-4 a-glp-1 Insulina Glucemia Intestino Absorción de glucosa Resistencia Insulina Pioglitazona i-alfa-glucosidasa

3 Grupos farmacológicos y nombres comerciales de los ADOs. SULFONILUREAS mbre comercial Presentación (mg) Dosis diaria (mg) Glicazida Diamicrón Glicazida MR Diamicrón Glimepirida Amaryl, Roname 1,2,4 1-6 Glipizida Glibinese, Minodiab 5 2,5-15 SECRETAGOGOS ACCIÓN RÁPIDA Repaglinida vonorm, Prandin 0,5, 1 y 2 1,5-12 Natiglinida Starlix 60, 120, BIGUANIDAS Dianbén, EFG INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOSIDASAS Acarbosa Glucobay, Glumida 50 y Miglitol Diastabol, Plumarol 50 y GLITAZONAS Pioglitazona Actos, Glustin 15 y y 30 Pioglitazona + Competac 15/850 30/1700 Glubrava 15/850 INHIBIDORES DPP-4 Sitagliptina Januvia Ristaben 100,50,25 100

Glibinese, Minodiab 5 2,5-15 SECRETAGOGOS ACCIÓN RÁPIDA Repaglinida vonorm, Prandin 0,5, 1 y 2 1,5-12 Natiglinida Starlix 60, 120, 180 180-540 BIGUANIDAS Dianbén, EFG 850

4 Tesavel Xelevia Sitagliptina + Efficib 50/ / Janumet 50/1000 Ristfor Velmetia Vildagliptina Galvus Jalra Xiliarx Vildagliptina + Eucreas 50/ / Icandra 50/1000 Zomarist Saxagliptina Onglyza 5 5 Saxa + MF Komboglyce 2,5 Linagliptina Trajenta 5 Linagliptina + MF Jentadueto

Eucreas 50/850 50-100/850-2000 Icandra 50/1000 Zomarist Saxagliptina Onglyza 5

5 Cómo comenzamos el tratamiento fármacologicode la DM tipo 2? por supuesto! importante HDL Moderada ligera A1c Insulina Peso PA Lipidos Hipos TGC LDL ligera moderada importante % SULFONILUREAS Y GLINIDAS Depende de la secreción residual de insulina Barata Respuesta rápida Corta durabilidad Riesgo de hipoglucemia Ganancia de peso exceso riesgo cancer? evidencia de beneficio CV En general recomendada como fármaco de 2ª linea (razones de coste-eficacia)

TGC LDL ligera moderada 1.5 2 importante 2.5 1.

6 TZDs (Pioglitazone) Duración de efecto a largo plazo hipos Probable beneficio CV benefit en pacientes con alto riesgo Pero varios efectos adversos depende de la secreción residual de insulina Buenacomo 2ª o 3ª option en pacientes seleccionadoscon: Marcada insulinoresistencia y alto riesgo CV, especialmente: Post-MI (si no IC) Post-ictus ERC Características de los fármacos hipoglucemiantes Clase Contraindicaciones Tolerancia Hipoglu cemia Peso Lípidos Eventos CV Costo Insulina Moderada/mal a Si Gana = DM1 +/++ Sulfonilureas/ glinidas FG< 30 Riesgo hipogl. I. Hep. grave Moderada Si Gana =?/? +/+++ FG<60* I. Hep./card. graves Moderada Neutral =/Mejora obesos + Pioglitazona I.Cardiaca Ca. Vejiga Buena Gana TG chdl = IC +++ Inh. Alfaglucosidasa Enfermedad intestinal Mala Neutral =? ++ Inh. DPP-IV variable Excelente Neutral =? +++ Anal. GLP1 Moderada/mal a Pierde TG chdl? ++++ * Estudios observacionales sugieren que puede ser segura con FG>30 y, sobretodo, en FG entre 45 y 60

Clase Contraindicaciones Tolerancia Hipoglu cemia Peso Lípidos Eventos CV Costo Insulina Moderada/mal a Si Gana = DM1 +/++ Sulfonilureas/ glinidas FG< 30 Riesgo hipogl. I. Hep.

7 Comparación, beneficios y riesgos, de los diferentes ADOs. MEDICACIONES METF DPP4 GLP1 SU GLINID TZD AG INSULIN GL.POSTPANDRI AL GLUCEMIA AYUNAS Leve Moderado Moderado a Marcado BENEFICIOS Moderado Moderado Leve Moderado Moderado Leve Leve Moderado Leve Moderado Neutro Moderado a Marcado Moderado a Marcado HIGADO GRASO Leve Neutro Leve Neutro Neutro Moderado Neutro Neutro RIESGOS HIPO Neutro Neutro Neutro Moderado Neutro Neutro Neutro Moderado a severo SINTOMAS GI Moderado Neutro Moderado Neutro Neutro Neutro Moderado Neutro RIESGO DE USO EN IR. Severo Reducir dosis Moderado Moderado Neutro Leve Neutro Moderado CONTRAINDICACIÓN EN FALLO HEPATICO O PREDISPOSICIONA ACIDOSIS LACTICA Severo Neutro Neutro Moderado Moderado Moderado Neutro Neutro ICC/EDEMAS Contraindica do Neutro Neutro Neutro Neutro leve/mod Contraindicado en ICCº3º4 Neutro Neutro almenos sin TZD GANANCIA DE PESO Beneficio Neutro Beneficio Leve Leve Moderada Neutro Leve/moderada FRACTURAS Neutro Neutro Neutro Neutro Neutro Moderada Neutro Neutro INTERACCION MEDICAMENTOSA Neutro Neutro Neutro Moderado Moderado Neutro Neutro Neutro

GRASO Leve Neutro Leve Neutro Neutro Moderado Neutro Neutro RIESGOS HIPO Neutro Neutro Neutro Moderado Neutro Neutro Neutro Moderado a severo SINTOMAS GI Moderado Neutro Moderado Neutro Neutro Neutro

8 Uso de antidiabéticos en la ERC FGe/Fármacos < 15 Insulina Sí Sí Sí (reducir dosis 25%) Sí (reducir dosis 50%) Sí si, valorar indicación (50% de la dosis) Glinidas (Repaglinida) Sí Sí Sí (ajustar dosis) Sí (ajustar dosis) Glitazonas (pioglitazona) Sí Sí Sí Sí Sulfonilureas (gliclazida, glimepirida) evitar glibencamida Sí Sí (reducir dosis) Inhibidores α glucosidasa acarbosa miglitol Sí Sí Sí Agonistas GLP-1 exenatida liraglutida Sí Escalado lento de dosis RedGDPS. Enfermedad renal crónica y Diabetes Mellitus Autor: Dr. Antonio Rodríguez-Poncelas Eficacia de los Inhibidores de DPP-IV según los niveles de HbA 1c basal Estudios de 12 semanas de duración Variación de hemoglobina glicosilada (%) 0,5 0,0-0,5-1,0-1,5-2,0-2,5 Adaptado de: Deacon C. Diab Obes Metab. 2011; 13: 7-18 Diapositiva cortesía de Carolyn Deacon Sitagliptin (100 mg qd) Vildagliptin (50 mg bid or 100 mg qd) 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 Saxagliptin (5 mg qd) Linagliptin (5 mg qd) Todos los inhibidores de DPP-IV muestran la misma eficacia disminuyendo los niveles de HbA 1c Hemoglobina glicosilada basal (%)

miglitol Sí Sí Sí Agonistas GLP-1 exenatida liraglutida Sí Escalado lento de dosis RedGDPS. Enfermedad renal crónica y Diabetes Mellitus Autor: Dr.

9 Perfil de paciente ideal para utilización de idpp-4 Diabetes Tipo 2 no muy evolucionada Pacientes con sobrepeso / obesidad Paciente en riesgo de hipoglucemia: Hipoglucemias previas (incluidas asintomáticas) Trabajos de riesgo (conductores, maquinaria, alturas ) Sociales (ancianos, monoparentales ) Alto riesgo cardiovascular

hipoglucemia: Hipoglucemias previas (incluidas asintomáticas) Trabajos de riesgo

10 Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano. Consenso español Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio) HbA1c 8,5 % HbA1c < 8,5 % Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio) Hiperglucemia sintomática o HbA1c 9,5% Insulina basal + se alcanza el objetivo de HbA1c * Asintomático + IDPP4 + Insulina basal (1) se alcanza el objetivo de HbA1c * + IDPP4 se alcanza el objetivo de HbA1c * Considerar como única terapia inicial las modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio) + IDPP4 + sulfonilurea o glinida Alternativas IDPP4 (2,3) Sulfonilurea o glinida (3) + sulfonilurea o glinida o análogos GLP-1 (5) IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida + análogos GLP-1 IDPP4 (5) + sulfonilurea o glinida + Insulina basal Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio) se alcanza el objetivo de HbA1c * Pacientes frágiles : 7,6-8,5 % Pacientes no frágiles: 7-7,5% + Insulinoterapia intensiva Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

basal + se alcanza el objetivo de HbA1c * Asintomático + IDPP4 + Insulina basal (1) se alcanza el objetivo de HbA1c * + IDPP4 se alcanza el objetivo de HbA1c * Considerar como única terapia inicial

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