Individualizamos los objetivos terapéuticos?
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- Raúl Reyes Coronel
- hace 10 años
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1 BLOQUE II: DIABETES Afrontando los retos de la Diabetes Individualizamos los objetivos terapéuticos? Dr. Fco. Javier Peñafiel Martínez UGC Endocrinología y Nutrición CH Almería
2 Individualizamos los objetivos terapéuticos? 1. La diabetes: un problema creciente. 2. La diabetes y su complejidad en el manejo clínico. 3. Distintos pacientes, distintos objetivos. 4. Conclusiones.
3 DIABETES Boehringer Ingelheim España, S.A. España 2015 OBESIDAD Evolución de prevalencia de obesidad y diabetes en USA No hay datos <14.0% % % % 26.0% No hay datos <4.5% % % % >9.0% Adaptado, CDC s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at
4 Prevalencia DM2 en España 13,8% Estudio Adaptado de: Siguer F et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the [email protected] Study. Diabetologia. 2012;55:88-93
5 Individualizamos los objetivos terapéuticos? 1. La diabetes: un problema creciente. 2. La diabetes y su complejidad en el manejo clínico. 3. Distintos pacientes, distintos objetivos. 4. Conclusiones.
6 La diabetes no es una enfermedad benigna Insuf. renal* 6ª causa de muerte Expectativa de vida actada Amaurosis* Diabetes E. Cardiovascular X 2-4 Amputacion* Neuropatía en 60%-70% *Diabetes = 1ª causa de insuf. renal, ceguera y amputación no traumática Diabetes Statistics. October (updated 1997). NIDDK publication NIH Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 2005:1-13.
7 Diabetes: una enfermedad compleja que requiere un tratamiento complejo Enfermedades asociadas: HTA, dislipemia Mal control de glucemia Efectos secundarios del tratamiento ( peso, hipoglucemia) Complicaciones de la diabetes tipo 2 (micro macrovasculares) Diabetes: una enfermedad compleja Monitización otros fármacos Restricciones del tratamiento (p. ej., I. hepática o renal) Pautas de tratamiento y cumplimiento del paciente Interacciones farmacológicas
8 Control multifactial en la DM-2 Objetivos de control de la DMT2 1 Objetivo de control HbA1c (%) < 7 Glucemia basal y preprandial* Glucemia posprandial < 180 Colesterol total (mg/dl) < 185 LDL (mg/dl) < 100 (HDL (mg/dl) > 40 H; > 50 M Triglicéridos (mg/dl) < 150 Presión arterial (mmhg) < 140/90 Peso (IMC=Kg/m 2) IMC < 25 Cintura (cm) Consumo de tabaco < 94 H; < 80 M No H: Hombre; M: Mujer 1. Modificado Recomendacioens ADA, 2014
9 Individualizamos los objetivos terapéuticos? 1. La diabetes: un problema creciente. 2. La diabetes y su complejidad en el manejo clínico. 3. Distintos pacientes, distintos objetivos. 4. Conclusiones.
10 Dificultad en conseguir objetivos de control metabólico «La teía» 10,0 9,0 «La práctica» El 10,1% tiene una HbA 1c > 10% 6 Objetivos de NICE para pacientes en tratamiento dual (< 7,5%) 1 Objetivo de ADA/EASD (< 7%) 2,3 Objetivo de AACE/ACE ( 6,5%) 4 Objetivo de NICE para pacientes en monoterapia ( 6,5%) 1 8,0 7,0 6,0 El 22,1% tiene una HbA 1c > 8% 5 El 47,5% de los pacientes con DM2 tiene una HbA 1c > 7,0% 5 HbA 1c (%) 1. NICE CG ; 2. ADA. Diabetes Care. 2013;36:S11-S66; 3. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35: ; 4. AACE/ACE. Endocr Pract. 2013;19: ; 5. Stark Casagrande S, et al. Diabetes Care. 2013;36: ; 6. Oluwatowoju I, et al. Diabet Med. 2010;27: ;
11 Individualizando objetivos: primum non nocere Objetivos individualizados según edad, duración de la DM y presencia de complicaciones o combilidades 1 Edad Duración de la DM, presencia de complicaciones o combilidades HbA1c objetivo 65 años Sin complicaciones o combilidades graves < 7,0% > 15 años de evolución o con complicaciones o combilidades graves < 8,0% 15 años de evolución sin complicaciones o combilidades graves < 7% años > 15 años de evolución sin complicaciones o combilidades graves 7,0 8,0% Con complicaciones o combilidades graves < 8,5%** > 75 años < 8,5%** REDgdps. Basado en: Ismail-Beigi F, * Objetivo de HbA1c 6,5% en los pacientes más jóvenes y de cta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia. ** Sin renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c. 1. Alemán JJ, 2014
12 Guías ADA/EASD de manejo de la Diabetes Mellitus tipo 2 Boehringer Ingelheim España, S.A. España 2015
13 OBJETIVOS METABÓLICOS INDIVIDUALIZADOS Manejo de la hiperglucemia: enfoque centrado en el paciente Individualización de los objetivos en DM2: Más intensiva Menos intensiva Mínima intensidad 6.0% 7.0% 8.0% Consideraciones psico-socioeconómicas Altamente motivados, adherencia al tratamiento y excelentes capacidades de autocuidado Poca motivación y adherencia al tratamiento, baja capacidad de autocuidado Riesgo hipoglucemia Bajo Moderado Alto Edad Duración de la enfermedad 2 0 Otras condiciones de combilidad Ausencia Pocas/leves Severas Complicaciones vasculares establecidas Ausencia Enfermedad cardiovascular Temprana Avanzada Adaptado Ann Intern Med. 2011;154:
14 Objetivos individualizados: criterios fundamentales Objetivo estricto < 7% Objetivo relajado < 8% Motivado/cumple con el tratamiento Riesgo bajo de hipoglucemia Nuevo diagnóstico Esperanza de vida larga Pocas enf. asociadas/leves Buen sistema de apoyo Escasa motivación/cumplimiento Riesgo alto de hipoglucemia Larga evolución Esperanza de vida cta Muchas enf. asociadas/graves Mal sistema de apoyo Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35:
15 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin neutral/loss GI / lactic acidosis If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea moderate risk hypoglycemia Metfmin Thiazolidinedione edema, HF, fxs Metfmin DPP-4 inhibit intermediate neutral rare Metfmin SGLT2 inhibit intermediate loss GU, dehydration Metfmin GLP-1 recept agonist loss GI Metfmin Insulin (basal) est risk hypoglycemia variable Triple therapy Metfmin Sulfonylurea If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Thiazolidinedione Metfmin DPP-4 Inhibit Metfmin SGLT-2 Inhibit Metfmin GLP-1 recept agonist Metfmin Insulin (basal) Combination injectable therapy If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add mealtime insulin. In refracty patients consider adding SGL T2-i: Metfmin Figure 2. Anti-hyperglycemic therapy Basal Insulin Mealtime Insulin in T2DM: General recommendations Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015;58:
16 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin neutral/loss GI / lactic acidosis If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea moderate risk hypoglycemia Metfmin Thiazolidinedione edema, HF, fxs Metfmin DPP-4 inhibit intermediate neutral rare Metfmin SGLT2 inhibit intermediate loss GU, dehydration Metfmin GLP-1 recept agonist loss GI Metfmin Insulin (basal) est risk hypoglycemia variable Triple therapy Metfmin Sulfonylurea If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Thiazolidinedione Metfmin DPP-4 Inhibit Metfmin SGLT-2 Inhibit Metfmin GLP-1 recept agonist Metfmin Insulin (basal) Combination injectable therapy If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add mealtime insulin. In refracty patients consider adding SGL T2-i: Metfmin Figure 2. Anti-hyperglycemic therapy Basal Insulin Mealtime Insulin in T2DM: General recommendations Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015;58:
17 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin neutral/loss GI / lactic acidosis If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea moderate risk hypoglycemia Metfmin Thiazolidinedione edema, HF, fxs Metfmin DPP-4 inhibit intermediate neutral rare Metfmin SGLT2 inhibit intermediate loss GU, dehydration Metfmin GLP-1 recept agonist loss GI Metfmin Insulin (basal) est risk hypoglycemia variable Triple therapy Metfmin Sulfonylurea If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Thiazolidinedione Metfmin DPP-4 Inhibit Metfmin SGLT-2 Inhibit Metfmin GLP-1 recept agonist Metfmin Insulin (basal) Combination injectable therapy If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add mealtime insulin. In refracty patients consider adding SGL T2-i: Metfmin Figure 2. Anti-hyperglycemic therapy Basal Insulin Mealtime Insulin in T2DM: General recommendations Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015;58:
18 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin neutral/loss GI / lactic acidosis If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea moderate risk hypoglycemia Metfmin Thiazolidinedione edema, HF, fxs Metfmin DPP-4 inhibit intermediate neutral rare Metfmin SGLT2 inhibit intermediate loss GU, dehydration Metfmin GLP-1 recept agonist loss GI Metfmin Insulin (basal) est risk hypoglycemia variable Triple therapy Metfmin Sulfonylurea If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Thiazolidinedione Metfmin DPP-4 Inhibit Metfmin SGLT-2 Inhibit Metfmin GLP-1 recept agonist Metfmin Insulin (basal) Combination injectable therapy If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add mealtime insulin. In refracty patients consider adding SGL T2-i: Basal Insulin Metfmin Mealtime Insulin Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015;58:
19 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Metfmin Costs intolerance contraindication HbA1c 9% Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin neutral/loss GI / lactic acidosis If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea moderate risk hypoglycemia Metfmin Thiazolidinedione edema, HF, fxs Metfmin DPP-4 inhibit intermediate neutral rare Metfmin SGLT2 inhibit intermediate loss GU, dehydration Metfmin GLP-1 recept agonist loss GI Metfmin Insulin (basal) est risk hypoglycemia variable Triple therapy Metfmin Sulfonylurea If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Thiazolidinedione Metfmin DPP-4 Inhibit Metfmin SGLT-2 Inhibit Metfmin GLP-1 recept agonist Metfmin Insulin (basal) Uncontrolled hyperglycemia (catabolic features, BG mg/dl, HbA1c 10-12%) Combination injectable therapy Basal Insulin If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add mealtime insulin. In refracty patients consider adding SGL T2-i: Metfmin Mealtime Insulin Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015;58:
20 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin neutral/loss GI / lactic acidosis If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea moderate risk hypoglycemia Metfmin Thiazolidinedione edema, HF, fxs Metfmin DPP-4 inhibit intermediate neutral rare Metfmin SGLT2 inhibit intermediate loss GU, dehydration Metfmin GLP-1 recept agonist loss GI Metfmin Insulin (basal) est risk hypoglycemia variable Triple therapy Metfmin Sulfonylurea If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Thiazolidinedione Metfmin DPP-4 Inhibit Metfmin SGLT-2 Inhibit Metfmin GLP-1 recept agonist Metfmin Insulin (basal) If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add mealtime insulin. In refracty patients consider adding SGL T2-i: Metfmin Figure 2A. Anti-hyperglycemic Combination therapy injectable in T2DM: Basal Insulin Mealtime Insulin Avoidance therapy of hypoglycemia Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015;58:
21 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin neutral/loss GI / lactic acidosis If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea moderate risk hypoglycemia Metfmin Thiazolidinedione edema, HF, fxs Metfmin DPP-4 inhibit intermediate neutral rare Metfmin SGLT2 inhibit intermediate loss GU, dehydration Metfmin GLP-1 recept agonist loss GI Metfmin Insulin (basal) est risk hypoglycemia variable Triple therapy Metfmin Sulfonylurea If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Thiazolidinedione Metfmin DPP-4 Inhibit Metfmin SGLT-2 Inhibit Metfmin GLP-1 recept agonist Metfmin Insulin (basal) Figure 2B. Anti-hyperglycemic Combination therapy injectable in T2DM: Avoidance therapy of weight If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add mealtime insulin. In refracty patients consider adding SGL T2-i: Basal Insulin Metfmin Mealtime Insulin Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015;58:
22 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin neutral/loss GI / lactic acidosis If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea moderate risk hypoglycemia Metfmin Thiazolidinedione edema, HF, fxs Metfmin DPP-4 inhibit intermediate neutral rare Metfmin SGLT2 inhibit intermediate loss GU, dehydration Metfmin GLP-1 recept agonist loss GI Metfmin Insulin (basal) est risk hypoglycemia variable Triple therapy Metfmin Sulfonylurea If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Thiazolidinedione Metfmin DPP-4 Inhibit Metfmin SGLT-2 Inhibit Metfmin GLP-1 recept agonist Metfmin Insulin (basal) If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add mealtime insulin. In refracty patients consider adding SGL T2-i: Metfmin Figure 2C. Anti-hyperglycemic Combination therapy injectable in T2DM: Basal Insulin Mealtime Insulin Minimization therapy of costs Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015;58:
23 Algitmo de manejo terapéutico individualizado en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Algitmo redgdps
24 Algitmo de manejo terapéutico individualizado en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 HbA 1c Situación clínica predominante < 8 % Insuficiencia renal S 8 10 % AS Edad avanzada S > 10 % AS Obesidad peso Adaptado de algitmo RedGDPS 2014 S: Paciente sintomático AS: Paciente asintomático.
25 Algitmo de manejo terapéutico individualizado según HbA1c (I) HbA1c < 8% Dieta Ejercicio 3 6 meses Sí Cumple objetivo? No idpp4 o Intolerancia/ contraindicación Metfmina (titular a 2g/día o DMT) Sí Cumple objetivo? IDPP4/iSGLT2/Pio/ Cumple objetivo? No Sí DMT: Dosis máxima tolerada Adaptado de algitmo RedGDPS er ADO/ Insulina basal/ arglp-1 No
26 Algitmo de manejo terapéutico individualizado según HbA1c (IIa) HbA 1c 8 10 % Paciente asintomático idpp4 o 3 6 meses Dieta / Ejercicio Metfmina Sí Cumple objetivo? IDPP4/iSGLT2/Pio/ Cumple objetivo? No Sí No Adaptado de algitmo RedGDPS er ADO/Insulina basal/arglp-1
27 Algitmo de manejo terapéutico individualizado según HbA1c (IIb) HbA1c 8 10 % Paciente sintomático idpp4 o Intolerancia/ Contraindicación metfmina 3 6 meses Dieta/Ejercicio Insulina Metfmina Sí Cumple objetivo? No 2º ADO/ arglp-1 Adaptado de algitmo RedGDPS 2014.
28 Algitmo de manejo terapéutico individualizado según HbA1c (IIIb) HbA1c > 10 % Paciente asintomático Dieta/Ejercicio Metfmina idpp4/ Sí 3 6 meses Cumple objetivo? 3er ADO/ Insulina basal/ arglp-1 No Adaptado de algitmo RedGDPS 2014.
29 Algitmo de manejo terapéutico individualizado según HbA1c (IIIa) HbA1c > 10 % Paciente muy sintomático Pérdida de peso asociada 3 6 meses Dieta/Ejercicio Insulina Metfmina Cumple objetivo? Sí No 2º ADO/ arglp-1 Adaptado de algitmo RedGDPS 2014.
30 Algitmo de manejo terapéutico individualizado en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 HbA 1c Situación clínica predominante < 8 % Insuficiencia renal S 8 10 % AS Edad avanzada S > 10 % AS Obesidad peso Adaptado de algitmo RedGDPS 2014 S: Paciente sintomático AS: Paciente asintomático.
31 Algitmo de manejo terapéutico en pacientes con insuficiencia renal Insuficiencia renal (< 30 ml/min) idpp4 (ajustar dosis excepto Linagliptina) Sí Cumple objetivo? No 3 6 meses Repaglinida o Pioglitazona Sí Cumple objetivo? Insulina No Adaptado de algitmo RedGDPS 2014.
32 Algitmo de manejo terapéutico individualizado en ancianos 75 años o anciano frágil Metfmina Cumple objetivo? Sí idpp4 No 3 6 meses Sí Cumple objetivo? No Insulina Adaptado de algitmo RedGDPS 2014.
33 Algitmo de manejo terapéutico individualizado en pacientes con obesidad Obesidad grado 2 (IMC > 35 kg/m2) Metfmina Cumple objetivo? Sí 3 6 meses 3 6 meses arglp1 o SGLT2 Cumple objetivo? No Sí No Insulina Adaptado de algitmo RedGDPS 2014.
34 isglt2: beneficios clínicos en la DM-2 (dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina) Reducción mantenida de la glucosa Prevención mbilidad microvascular 1 Mejía insulin-resistencia Reducción de la glucotoxicidad 2 Mecanismo independiente de la insulina 3 Eficacia en todas las etapas de la enfermedad Combinación con otros antidiabéticos 2 Combinación con insulina 2 No hipoglucemias 2 Inhibides de SGLT2 Diuresis osmótica Pérdida de peso 2 Descenso de la presión arterial 2 Pérdida de exceso de calías 2,3 Pérdida de peso mantenida 2 Atenuación del aumento de peso iginado p antidiabéticos de otras clases 2 Mejía del resto de factes de riesgo cardiovascular 2 1Holman RR, et al. N Engl J Med 2008;359: ; 2Neumiller JJ. Drugs 2010;70:377-85; 3Lo MC, et al. Am J Ther 2010.
35 ESTÁS SEGURO? Boehringer Ingelheim España, S.A. España 2015
36 Individualizamos los objetivos terapéuticos? 1. La diabetes: un problema creciente. 2. La diabetes y su complejidad en el manejo clínico. 3. Distintos pacientes, distintos objetivos. 4. Conclusiones.
37 Estrategia 1. Dieta y ejercicio físico 2. Tratamiento inicial en monoterapia 3. Tratamiento combinado con 2 fármacos 4. Triple terapia 5. Adición de insulina
38 Individualizamos los objetivos terapéuticos? La diabetes es una enfermedad compleja que requiere un abdaje multifactial. Dentro de la DM2 hay muchos perfiles de pacientes en función de la situación clínica, la edad del paciente, etc.., lo que hace tener que individualizar el manejo clínico según el tipo de paciente. Una intervención basada en objetivos individualizados reduce el riesgo de complicaciones a cto y largo plazo.
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