MARGARITA RIOS INTERNADO II UNIVERSIDAD DEL NORTE

Transcripción

1 MARGARITA RIOS INTERNADO II UNIVERSIDAD DEL NORTE

2 A. Clasificación: DM1 Destrucción de células beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina. DM2 Defecto progresivo en la secreción de insulina, asociado a aumento en la resistencia a la insulina. Diabetes gestacional Diagnosticada durante el embarazo, que no cumple criterios posteriores de diabetes. Otros Defectos genéticos en la función de las células beta. Defectos genéticos en la acción de insulina Enfermedad del páncreas exocrino (fibrosis quística) Inducida por sustancias químicas o medicamentos (tratamiento de HIV/ después de trasplante de órgano).

3 B. Diagnóstico de diabetes: Uno de los siguientes hace diagnóstico de DM2. A1C > 6.5% o Glucemia en ayunas > 126 mg/dl o Glucemia 2 horas después de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl o Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dl en pacientes sintomáticos o con crisis hiperglicémica.

4 Ventajas de la HbA1C: Test HbA1C No requiere ayuno Está menos influenciada por las variaciones día a día, dadas por el estrés agudo y la enfermedad Laboratorio requiere estar certificado. Pudiera no estar fácilmente accesible. Sus niveles pueden variar de acuerdo a la raza (afroamericanos). En casos de anemia y hemoglobinopatía ha de sustentarse en la glucemia en ayunas. Dg un tercio menos de casos que glucemia en ayunas. Desventajas

5 C. Categorías de incremento en el riesgo de diabetes (pre-diabetes): Estos pacientes, tienen un riesgo a 5 años del 25-50% de desarrollar DM. Categorías de alto riesgo para diabetes (también llamada prediabetes): Glucemia en ayunas "alterada" Glucemia en ayunas entre 100 a 125. Tolerancia a la glucosa "alterada" Glucemia 2h pos-carga de glucosa de 140 a 199 * HbA1C = 5,7 a 6,4%

6 Pruebas de DM en pacientes asintomáticos. Sobrepeso u obesidad (IMC >25 kg/m2) y con uno o más de los siguientes factores: Sedentarismo Parientes en primer grado con diabetes. Etnia ó raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos. Gestación con peso de bebé mayor a 9 libras ó con diagnóstico previo de diabetes gestacional. Hipertensos (>140/90) ó en pacientes con anti-hipertensivos Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250. Ovario poliquístico A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos. Obesidad grave, acantosis nigricans. Enfermedad cardiovascular previa. Aquellos pacientes sin los factores anteriores Mayores de 45 años. Si tienen glucemia normal, repetir prueba en 3 años.

7 Tamización para DM1 Remitir a los parientes de pacientes con DM1 para test de anticuerpos para evaluación del riesgo en el contexto de investigación clínica (débil evidencia).

8 Detección y diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DG) En la primera visita prenatal a las semanas de gestación. A las 6-12 semanas pos-parto usando otras pruebas distintas a HbA1C. Mujeres con historia de DG deben tener tamización de por vida para DM o pre-diabetes al menos cada 3 años. Es aceptado usar Metformina para prevenir la diabetes en las pacientes pre-diabéticas.

9 Cómo establecer el diagnóstico de diabetes gestacional Primer paso Test de tolerancia 75g con mediciones plasmáticas de glucemia en ayunas, 1 y 2 horas después de la carga glucémica en mujeres que NO hayan sido diagnosticadas con diabetes "evidente (I trim). Diagnóstico si cualquiera de los valores mencionados están presentes: Glucemia en ayunas >92 mg/dl Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl Glucemia 2h pos-carga >153 mg/dl

10 Segundo paso Prueba de tolerancia oral con carga glucémica de 50g (no en ayunas) Medir glucemia 1 hora después (prueba de tamización). Solo si esta es mayor de 140mg/dl (o 135 mg/dl, si la paciente es de una etnia de alto riesgo de DM) Proceder con la prueba de tolerancia con 100g de glucosa (ésta última prueba en ayunas). Si el resultado de la glucemia tomada 3h después, es mayor de 140 mg/dl, se sustenta diagnóstico de DM gestacional. Reduce las tasas de macrosomía neonatal y partos distócicos. Infortunadamente, la evidencia disponible no deja claramente consignado cuál de las dos estrategias elegir.

11 Prevención primaria Pérdida de peso Moderada 7% del peso corporal 2-8 kg proporciona beneficios clínicos No siempre disminuye la HbA1c Aumenta c-hdl Disminuye triglicéridos y HTA Actividad física Regular 150 min/sem aeróbica moderada-intensa 3vps sin más de dos días consecutivos. Mejora la sensibilidad a la insulina Evaluación previa de pacientes de alto riesgo Descartar contraindicaciones Fibra dietética 14g fibra/1000 kcal Animar a personas con alto riesgo Dieta Educación Disminución HbA1c 0,3-1% - DM1 Disminución HbA1c 0,5-2% - DM2

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13 Prevención/retraso de DM2: En pacientes con pre-diabetes se recomienda: Pérdida del peso corporal de al menos 7% Actividad física moderada durante al menos 150 min/semana Metformina (especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2, menores de 60 años ó en mujeres con antecedentes de DG). Pacientes obesos sean remitidos a programas de soporte para la obesidad. La consejería y el seguimiento estrechos. Cada año debe realizarse una glucemia en ayunas. Tamización y tratamiento de factores de riesgo cardiovascular adicionales.

14 Cuidados DM2: Evaluación inicial Evaluación médica completa Detectar si existen complicaciones Revisar el tratamiento previo y el control de factores de riesgo en pacientes con DM establecida Evaluación inicial Anamnesis detallada Exploración física Analítica y la derivación del paciente a oftalmología y a otros especialistas (planificación familiar, nutricionista, dentista, salud mental, etc.).

15 Monitoreo de glucosa. 3 ó más veces al día. Auto-monitoreo Hora de dormir Antes del ejercicio Sospecha hipoglucemia Después del tratamiento de hipoglucemia hasta normoglucemia Antes de tareas críticas como conducir. Tomar ocasionalmente postprandial. Debe realizarse en mayores de 25 años con DM1. Episodios de hipoglucemia frecuentes o con temor a la hipoglucemia. Medición de glucemia intersticial

16 Hemoglobina glicosilada Dos veces al año en pacientes dentro de metas metabólicas o 4 veces al año en aquellos con cambio en su terapia o quienes no cumplen metas glucémicas. Correlación de HbA1C con glucemia promedio:

17 Sobrepeso y obesidad La pérdida de peso reduce la resistencia a la insulina La pérdida de peso modesta conlleva mejoría clínica Se recomiendan intervenciones intensivas en el estilo de vida La distribución de macronutrientes debería estar basada en: Evaluación individualizada de la forma de comer del paciente, preferencias y objetivos metabólicos

18 Dieta Carbohidratos Grasas Suplementos La monitorización es clave para el control glucémico Cantidades individualizadas. No recomendados, falta de evidencia. Aconsejar el consumo proveniente de legumbres, frutas y cereales. Calidad más importante que la cantidad Vitamina E, C y carotenos Reducir al mínimo alimentos isocalóricos para consumir otros nutritivos. Dieta mediterránea Cromo, magnesio y vitamina D Evitar consumo de bebidas azucaradas Cadena larga n-3 y n-3 ácido linoléico Consumo sin deficiencia

19 Alcohol Limitar consumo 1 bebida al día para mujeres adultas y 2 bebidas al día para hombres adultos Aumenta el riesgo de hipoglicemia si está en tratamiento Sodio <2300mg/d DM + HTA = Reducción individualizada

20 Para gestantes con antecedentes de DM: Glucemia pre-desayuno, a la hora de dormir y a media noche: mg/dl Post prandial: mg/dl HbA1C <6% Metas glucémicas Para adultos y adultas no gestantes: HbA1C <7% Glucemia pre-prandial ( mg/dl) Glucemia post-prandial (<180 mg/dl) Estas metas deben tener consideración: edad, expectativa de vida, comorbilidades. Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de glucemia pre-prandial, debe buscarse entonces el control de las glucemias post-prandiales. Para gestantes sin antecedentes de DM: Pre-prandial: <95 mg/dl 1h post prandial: <140 mg/dl 2h post prandial: <120 mg/dl

21 Detección DM1 Informar a las personas con DM1 del riesgo de tener parientes con la misma DM1 en el marco de la investigación clínica El diagnóstico precoz puede limitar complicaciones y extender la producción endógena de insulina a largo plazo Prueba generalizada de las personas de bajo riesgo asintomáticos: no se recomienda Detección de personas de alto riesgo sólo en el establecimiento de la investigación clínica

22 Consideraciones generales y farmacológicas para el tratamiento. Insulino-terapia para DM1. Inyecciones múltiples de insulina (3 a 4 U/d de insulina basal o prandial) o infusión de insulina subcutánea continua. Educados en cuánta aplicación de insulina ha de utilizarse según conteo de carbohidratos, glucemia preprandial y actividad anticipada. Análogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia. Tamización Considerar tamización de otras enfermedades autoinmunes (enfermedad tiroidea, deficiencia de vitamina B12, enfermedad celiaca) cuando sea apropiado.

23 Otros agentes Pramlintide (análogo de amilina) Retrasa del vaciamiento gástrico Despunta la secreción pancreática de glucagón Mejora la saciedad Induce la pérdida de peso Reduce la dosis de insulina Utilizar sólo en adultos Agentes en investigación Metformina + insulina Reduce la necesidad de insulina y mejora el control metabólico en los sujetos obesos/con sobrepeso con un mal control glucémico Incretinas GLP-1 agonistas de los receptores Inhibidores de la DPP-4 Inhibidores de SGLT-2

24 Algoritmo de Insulinoterapia Insulina basal (normalmente con metformina ± otro agente oral) 10 U/día o 0,1-0,2 U/kg/d Ajuste 15-10% o U una vez a dos veces por semana para alcanzar la glucosa en ayuno objetivo Disminuir la dosis en 4U o 10-20% de la hipoglucemia Si no se controla después de que se alcance la glucosa en ayuno objetivo o si la dosis >0,5 U / kg / d (Considere RA GLP-1 inicial) Añadir 1 inyección rápida de insulina antes de la comida más grande 4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal. Si A1C <8%, considere la posibilidad de disminuir la dosis basal de la misma cantidad Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o dos veces por semana hasta que se alcanza la automonitorización de glucosa objetivo Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20% por hipoglucemia Si no se controla, considere bolo basal Cambie a la insulina premezclada dos veces al día Divida la dosis basal actual en 2/3 AM, PM 1/3, o ½ AM, ½ PM Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de la auto-monitorización de la glucemia (AMG) Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20% por hipoglucemia Añadir 2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas: bolo basal 4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal/comida. Si A1C <8%, considere la disminución basal por la misma dosis Aumentar la dosis en 1-2 U o 10-15% una o dos veces por semana hasta que se alcanza objetivo AMG Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20% por hipoglucemia

25 Medicamentos para la hiperglucemia en la DM2 Metformina Considere la terapia de insulina con o sin otros agentes Añadir agente de segunda oral, agonistas GLP-1, o insulina Preferida en terapia inicial (si se tolera y no está contraindicada) cuando el estilo de vida ha cambiado y no se han alcanzado o mantenido los objetivos glucémicos. Al principio en los pacientes recién diagnosticados con niveles de glucosa en sangre marcadamente sintomáticos y/o A1C elevadas. Si la monoterapia no insulínica en dosis máxima tolerada no logra mantener la A1C objetivo por más de 3 meses.

26 Cambios en la dieta son la base de cualquier programa de tratamiento de la diabetes tipo 2 Monoterapia Comenzar con metformina (MET) Si la HbA1C objetivo no se alcanza después de 3 meses de monoterapia, continúe con la terapia dual. Terapia dual MET + SU MET + TZD MET + GLP-1 RA MET + inhibidor DPP-4 MET + inhibidor de SGLT2 MET + insulina basal Si A1C objetivo no se alcanza después de 3 meses de terapia doble, continúe con la terapia triple.

27 Cambios en la dieta son la base de cualquier programa de tratamiento de la diabetes tipo 2 Terapia triple MET + SU o TZD o DPP-4 o GLP-1 o insulina TZD o SU o DPP-4 o GLP-1 o insulina GLP-1 o SU o TZD o insulina DPP-4 o SU o TZD o insulina SGLT2 o SU o DPP-4 o TZD o insulina La insulina basal + TZD o DPP-4 o GLP-1 Si A1C objetivo no se alcanza después de 3 meses de terapia triple y paciente (1) está en combinación oral, pasar a inyectable; (2) el GLP-1, añadir insulina basal; o (3) en la insulina basal de forma óptima titulada, añadir GLP-1 o insulina a la hora de comer. Pacientes refractarios: considerar añadir TZD o SGLT2. Combinación con terapia inyectable MET + insulin basal + insulin a la hora de la comida or GLP-1

28 Tratamiento de la hipoglucemia Indagar acerca de la ocurrencia de hipoglucemia sintomática o asintomática. Para el individuo consciente, glucosa (15-20g). Después de 15 min, si la glucemia es baja, repetir. Una vez retorne a la normalidad, debe consumir un alimento para prevenir la recurrencia. Glucagón está indicado en todo paciente con riesgo de hipoglucemia grave. Considerar metas glucémicas más laxas, por algunas semanas Para prevenir parcialmente el miedo a hipoglucemias y reducir eventos futuros.

29 Cirugía bariátrica Pacientes con IMC >35 kg/m2 En especial en aquellos con DM2 o comorbilidades asociadas de difícil control. Requiere seguimiento indefinido para soporte y vigilancia médica. Estudios preliminares han revelado beneficios metabólicos en DM2 e IMC 30-35kg/m2. La evidencia es insuficiente para recomendar con IMC <35kg/m2.

30 Inmunización Influenza (anualmente) y Pneumococo. Repetir dosis de vacuna anti-pneumocóccica a individuos de 64 años de edad, con dosis previa hace más de 5 años. Otras: síndrome nefrótico, falla renal crónica y otras condiciones de inmunosupresión (como en pacientes trasplantados). Hepatitis B, en adultos entre años que no hayan sido vacunados. Considerarlo en mayores de 60 años.

31 Control de HTA Cribado Objetivos de tratamiento Medir la PA en cada visita; confirmar la PA elevada en la visita separada Diabetes e Hipertensión: PAS <140 mm Hg Objetivos más bajos de PAS (por ejemplo, <130 mm Hg) pueden ser apropiados en algunas personas si se logra sin la carga del tratamiento. Diabetes: PAD <90 mm Hg PAD más baja (por ejemplo, 80 mm Hg) puede ser apropiada en algunas personas si se logra sin la carga del tratamiento.

32 Tratamiento Control de HTA Tratamiento y objetivos para las mujeres embarazadas PA>120/80 mm Hg: cambios de estilo de vida Pérdida de peso (si tiene sobrepeso) Dieta estilo DASH, incluyendo la restricción de sodio y aumento de potasio El consumo moderado de alcohol El aumento de la actividad física PA> 140/90 mm Hg: cambio del estilo de vida+ tratamiento farmacológico Diabetes y la hipertensión: IECA o ARA 2 agentes a dosis máxima, incluyendo diurético tipo tiazida, IECA o ARA II, se requieren por lo general para alcanzar los objetivos Administrar 1 agente a la hora de dormir IECA, ARA II, diurético: monitoreo de creatinina sérica/fge y potasio sérico Diabetes e hipertensión: Objetivo / mm Hg IECA, ARA contraindicado

33 Manejo de lípidos Inicio del tratamiento y dosis inicial guiada por riesgos. No por nivel de LDL-C Edad Factores de riesgo Intensidad de las estatinas <40 0 Factores de riesgo cardiovascular (FRCV) ECardioV evidente FRCV ECV evidente >75 0 FRCV ECV evidente No disponible Moderado o alto Alto No disponible Moderado o alto Alto No disponible Moderado o alto Alto Monitoreo Anualmente o cuando sea necesario revisar la adherencia Cuando sea necesario revisar la adherencia Cuando sea necesario revisar la adherencia Cribado al momento del diagnóstico de la diabetes, la evaluación médica inicial, y/o a los 40 años Cada 1-2 años a partir de entonces

34 Suspensión del tabaquismo Evitar el consumo de tabaco o derivados del mismo. Incluir la consejería para la suspensión del tabaquismo.

35 Enfermedad Coronaria isquémica: tamización y tratamiento No tamización de rutina para enfermedad cardiovascular en pacientes asintomáticos. Enfermedad cardiovascular conocida: IECA, aspirina y estatina. Infarto previo: β-bloqueadores por al menos 2 años después.

36 Enfermedad Coronaria isquémica: tamización y tratamiento Uso a largo plazo de β-bloqueadores en ausencia de HTA es razonable, no hay evidencia de la utilidad. Evitar tiazolidinedionas en pacientes con falla cardíaca sintomática. Metformina: pacientes con falla cardíaca congestiva estable, si la función renal es normal. No en pacientes inestables ó con falla cardíaca descompensada.

37 Detección y tratamiento de nefropatía diabética Optimizarse el control metabólico y tensional. Test anual para evaluar excreción de albúmina al diagnóstico de DM2 o a los 5 años de DM1. Creatinina sérica anualmente. Estimar adecuadamente la depuración renal y así clasificar adecuadamente al paciente en su falla renal. Tratamiento de micro o macro-albuminuria ( NO gestante) se realiza con IECAs o ARA-II. Reducción de la ingesta proteica en individuos con DM en estadios tempranos (0,8 1 g/kg/día), y más avanzados de falla renal (0,8 g/kg/día).

38 Detección y tratamiento de retinopatía diabética Control óptimo de presión arterial y glucemia. Tamización Fundoscopía con pupila dilatada. DM1 al llevar al menos 5 años de diagnóstico. DM2 al momento del diagnóstico. Evaluación anual o en más tiempo (cada 2-3 años) Múltiples fundoscopías normales O más frecuentemente si la retinopatía está progresando.

39 Detección y tratamiento de retinopatía diabética Fotografías fundoscópicas de alta calidad Retinopatía diabética significativa. No reemplazan la fundoscopia, Herramienta de tamización DM pre-existentes planeando embarazo o en gestación Instruidas acerca del riesgo de desarrollo y progresión de retinopatía. Examen ocular debe ocurrir en el 1 trimestre con seguimiento estrecho durante el embarazo y hasta el primer año pos-parto.

40 Tratamiento Remisión inmediata al oftalmólogo Edema macular Retinopatía diabética grave no proliferativa O cualquier grado de retinopatía diabética proliferativa Fotocoagulación con láser Reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con retinopatía Proliferativa Diabética de alto riesgo Edema macular clínicamente significativo Y algunos casos de Retinopatía No Proliferativa No es una contraindicación para la terapia con ASA para cardioprotección No incrementa el riesgo de hemorragia retinal Anti factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)" Edema macular en diabetes (recomendación A).

41 Detección y tratamiento de la neuropatía diabética Tamizar para polineuropatía simétrica distal Percepción vibratoria Considerar, cuando la severidad de la polineuropatía es grande, otras causas de neuropatía como: Al inicio del diagnóstico en DM2 y 5 años después del diagnóstico de DM1 y al menos anualmente después de ésta primera evaluación usando pruebas clínicas simples. Rara vez son necesarias las pruebas electrofisiológicas, excepto en situaciones donde las características clínicas son atípicas. Alta sensibilidad para el diagnóstico de polineuropatía sensitivomotora (usando un diapasón de 128 Hz), prueba de monofilamento y evaluación del reflejo aquiliano. La pérdida de la percepción al monofilamento y la reducción de la percepción vibratoria predice las úlceras en miembros inferiores. Medicaciones neuro-tóxicas Intoxicación por metales pesados Abuso de alcohol Deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que consumen metformina por largos períodos) Enfermedad renal Neuropatía crónica desmielinizante inflamatoria Neuropatía hereditarias Vasculitis.

42 Neuropatía autonómica diabética Tamización para signos y síntomas debe instituirse al diagnóstico de DM2 y 5 años después del diagnóstico de DM1. Manifestaciones clínicas: taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática, constipación, gastroparesia, disfunción eréctil, disfunción sudo-motora, deterioro de la función neurovascular y la falla en la respuesta autonómica a la hipoglucemia. Neuropatía autonómica cardiovascular Frecuentemente con FC >100/min en reposo u ortostatismo (caída en la presión sistólica >20 al ponerse de pie el paciente sin una apropiada respuesta en la frecuencia cardíaca).

43 Neuropatías gastrointestinales Enteropatía esofágica, gastroparesia, constipación, diarrea e incontinencia fecal son comunes. La constipación es el síntoma más común y a menudo alterna con episodios de diarrea. Infecciones urinarias a repetición, incontinencia o vejiga palpable, debe considerarse la presencia de neuropatía autonómica del tracto génito-urinario. Tratamiento sintomático de la polineuropatía distal del diabético Control metabólico. Medicamentos anti-neuropáticos para control de los síntomas que pueden afectar gravemente la calidad de vida.

44 Cuidado de los Pies Exhaustivo examen anual del pie Factores de riesgo Inspección, evaluación de los pulsos y prueba para la pérdida de sensación protectora (monofilamento más cualquier otra como diapasón, reflejos aquilianos) Evaluar pie cada visita Insensibilidad, deformidades o historia de úlcera. Tamización inicial para enfermedad arterial oclusiva crónica Incluye historia de claudicación intermitente y evaluación de los pulsos pedios. Considerar índice tobillo-brazo en pacientes asintomáticos. + Indicada Doppler, prescripción de ejercicio, medicamentos y opciones quirúrgicas.

45 Cuidado de los Pies Remitir a especialistas del cuidado de los pies Tabaco y alteración de monofilamento o estructural (enfermedad arterial oclusiva crónica) Claudicación significativa o índice tobillo-brazo (+), para evaluación vascular adicional.

46 Cuidado pre-concepcional HbA1C Lo más bajo posible (<7%) previo a la concepción. Tratadas para: Retinopatía diabética Nefropatía Neuropatía y enfermedad cardiovascular.

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