Dra. Sara Artola C.S. Hereza A9 - Madrid

Transcripción

1 Encuentro en Diabetes tipo 2 : Dieta y ejercicio sólo o con metformina Dra. Sara Artola C.S. Hereza A9 - Madrid Sevilla, 24 octubre

2 METFORMINA Base del tratamiento farmacológico GPC Evidencias Incluso en prediabetes? Eficacia y Seguridad MTF e Insuf. Cardíaca MTF e I. Renal Conclusiones 2

3 Objetivos Control Glucémico ADA ACE IDF HbA 1c <6.0% (individual goal) <7.0% (general goal) 6.5% <6.5% Glucemia Preprandial mg/dl <110 mg/dl <110 mg/dl Postprandial glucemia <180 mg/dl <140 mg/dl <145 mg/dl ADA=American Diabetes Association; ACE=American College of Endocrinology; IDF=International Diabetes Federation Adapted from American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006; 29(suppl 1): S4 S42. International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation; American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology. Endocr Pract. 2002; 8(suppl 1):

4 HbA1c en los diferentes registros NHANES AÑO : HbA1c <7% en 36,9% AÑO : HbA1c < 7% en 56,8% D. Care 2008;31:81-6 4

5 Resistencia al cambio de tratamiento Años con HbA 1c >7% Años con HbA 1c >7% Tratamiento tradicional* *Incluidos los tratados con dieta y ejercicio, monoterapia con sulfonilureas, monoterapia con metformina y sulfonilureas y metformina en combinación 0 Dieta y ejercicio Sulfonilurea monoterapia Metformina monoterapia Terapia de combinación con metformina Y sulfonilurea Brown JB y cols. Diabetes Care 2004; 27:

6 Tiempo hasta la insulinización por insuficiente control con AO. El 50% se retrasa casi 5 años en el inicio de Insulinización Diabet. Med. 2007;24:

7 Algoritmo de tratamiento ADA/EASD adaptado EASD European Association for the Study of Diabetes Diagnóstico Intervención sobre estilo de vida + Metformina No Hb A 1c 7% a los 3 meses Sí Añadir insulina basal Lo más efectivo Añadir sulfonilurea Lo más barato Añadir glitazona No hipoglucemia Hb A 1c 7% Hb A 1c 7% Hb A 1c 7% Intensificar insulina Añadir glitazona Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea Hb A 1c 7% Hb A 1c 7% Añadir insulina basal o intensificar insulina Terapia insulínica intensiva + metformina +/- glitazona 7 Pedir Hb A1c cada 3 meses hasta <7%. Posteriormente cada 6 meses Adaptado del Consenso ADA/EASD Diabetologia. 2006;49(8):

8 Algoritmo NICE 2008

9 Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2008 Disponible en Dieta + ejercicio Mal control Criterios mayores de Insulinización Hiperglucemia severa Cetosis Pérdida de peso Embarazo Metformina 1 Mal control Añadir Sulfonilurea o glitazona 2 o glinida o sitagliptina o i. α-glucosidasas Mal control Metformina 1,3 + insulina nocturna Mal control Mal control Añadir tercer fármaco oral 4 Mal control Insulina en monoterapia (dos o más inyecciones) Mal control Metformina 1,2 + insulina (dos o más inyecciones) En línea discontinua otras alternativas terapéuticas a considerar 1. Si está contraindicada o no se tolera considerar otros fármacos (habitualmente una SU) 2. Evitar rosiglitazona en pacientes con cadiopatía isquémica, arteriopatía periférica o tratados con insulina 9 3. Si el paciente toma dos o más fármacos orales mantener misma dosis de metformina y valorar suspender el resto. 4. Habitualmente: metformina + SU + Glitazona

10 ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO INTERVENCIÓN ESTILOS DE VIDA (Dieta y Ejercicio) 3-6 meses Monoterapia HbA1c 7% METFORMINA Puede considerase una sulf onilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC< 25) HbA1c 7% * Doble terapia METFORMINA + SULFONILUREA Rechazo a insulina SU + MET + GLITAZ. HbA1b 7% * Tto combinado: ADO + INSULINA INSULINA (NPH) NOCTURNA + METFORMINA ± SULFONILUREAS 5 HbA1c 7% * (METFORMINA ± SULFONILUREAS) + INTENSIFICAR TRATAMIENTO CON INSULINA EN DOS O MAS DOSIS 1 Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2 Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona) 3 Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida) Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir) 5 Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias. La cifra de HbA1c 7 es orientativa. El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes

11 Natham D, et al. Diab. Care 2008;31:

12 Prescripción de Metformina/Sulfonilureas (UK) Donelly LA. Diabet Medic 2006;23:

13 El estudio UKPDS demostró la pérdida de control glucémico con todos los medicamentos estudiados 9 A1C (%) 8 7 Metformina Convencional Glibenclamida Clorpropamida Metformina Insulina Años desde aleatorización límite superior de lo normal = 6,2% UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 34. Lancet 1998; 352:

14 Eficacia comparativa de los antidiabeticos orales sobre la HbA1c Systematic Review: Comparative Effectiveness and Safety of Oral Medications for Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Intern Med. 2007;147:

15 Evidencias de UKPDS para el manejo de la Diabetes tipo 2 La metformina se consideró fármaco de primera elección en pacientes con sobrepeso por: (UKPDS34) Descenso del riesgo de eventos macrovasculares Ausencia de ganancia de peso El mantenimiento del control glucémico requerirá de la utilizacion de varios agentes combinados, con diferente mecanismo de acción. (UKPDS49) 15

16 UKPDS: Metformina reduce el riesgo de ECV en pacientes diabéticos tipo 2 con sobrepeso 0 SU o insulina MET Reduccion en el riesg o de IAM vs tratamien to convenc cional (%) P = 0, P = 0,01-50 (n = 324) UKPDS 34 Group. Lancet 1998; 352:

17 Metformina mejora el riesgo de Muerte e IM UKPDS: Subestudio en obesos % mortalidad d Muertes relacionadas con la diabetes RR=42% P=0.017 Convencional Sulfonilurea o insulina Metformina 10 %con eventos Enfermedad microvascular RR=29% P=NS % con eventos RR=39% P=0.01 Infarto de miocardio Años Años UKPDS 34. Lancet 1998; 352:

18 Cambio el peso Conventional (n=411) Insulin (n=409) Weight change (kg) 10 Glibenclamide (n=277) Metformin (n=342) Chlorpropamide (n=285) 5 0 Metformin Time from randomisation (years) UKPDS Group. Lancet 1998; 352:

19 METFORMINA no-obesosobesos Obesos No-obesos MTF es tan eficaz en DM2 sin sobrepeso como en obesos Diab. Care 2006,29:

20 20

21 Elección de un ADO. Eficacia de los antidiabeticos orales. Con pocas excepciones,(nateglinida id e inhibidores de las alfaglucosidasas), los antidiabeticos orales son igualmente eficaces en la reducción de las concentraciones de glucosa La diferencia en los mecanismos de acción, el perfil de efectos adversos y la acción sobre el riesgo cardiovascular pueden influir en la elección del fármaco Oral Antihyperglycemic Therapy for Type 2 Diabetes. Scientific Review. Silvio E. Inzucchi. JAMA. 2002;287:

22 Efectos Beneficiosos de la Metformina sobre el Sistema Cardiovascular Insulino-resistencia 15-30% Triglicéridos 20% Colesterol 5-8% Hiperglucemia i mg/dl Peso o estable Ovulación Mejora Defectos de coagulación Mejoran Efectos Vasculares Positivos Cusi & DeFronzo, Diabetes Reviews, 6: 89,

23 Cambios antes/después en pacientes tratados con metformina Saenz Calvo A. et al. Aten Prim 2005;36(4):

24 Resultados de HbA1c con Metformina frente a otros tratamientos 24 Saenz Calvo A. et al. Aten Prim 2005;36(4):183-93

25 IDF

26 Consenso ADA-EASD Natham D, et al. Diab. Care 2008;31:1-11.

27 Estudio dosis-respuesta de Metformina respecto a place ebo (%) Dife erencias 0-0, ,5-2 -2,5 Reducción de HbA1c a las 14 semanas as -0.9 * -1.2 * -1.7 * -2 * * Dosis diaria de Metformina (mg) * p<0,001 Con placebo, se empeoró en un 1,2% respecto a basal 27 Garber A. J. y col. Am J Med. 1997; 103:

28 Curva dosis-respuesta de Metformina Curva de respuesta a la dosis de metformina que manifiesta reducciones de la HbA1c y efectos GI según la dosis 28 Riddle M. Combining sulfonylureas and other oral agents. Am J of Med. 2000; 108(6A):15S-22S.

29 Stages of Type 2 Diabetes Are Determined by Beta Cell Function Insulin sensitizers 100 Insulin sensitizers + insulin secretogogues Insulin sensitizers + Insulin 75 β-cell Function (%) IGT Postprandial Type 2 HyperglycemiaDiabetes Phase I Type 2 Diabetes Phase II Type 2 Diabetes Phase III Years From Diagnosis Lebovitz H, Diabetes Review

30 Intervenciones para prevenir la DM2 Annals of Internal Medicine.20 Marzo 2007.Vol 146 nº6 30

31 Diab. Care 2007;30:753-59

32 MTF e Insuf. Renal/IC USA contraindicado si Cr >1,5 mg/ml ( hombres) Cr>1,4 mg/ml ( mujeres) en IC III-IV (NYHA) Europa contraindicado si FG < 60 ml/min. si IC que requiere tto farmacológico Propuestas: Contraindicado si FG < 30 ml/min - Valorar riesgo/beneficio individualizado entre ml/min. - Enseñar al paciente que debe suspenderla ante cualquier situación que aguda que predispone a acidosis láctica 32

33 CONTRAINDICACIONES DE Contraindicaciones METFORMINA FG<60 ml/min Insuf. Cardíaca que requiere tto farmacológico Acidosis metabólica aguda o crónica Insuficiencia hepática Lactancia, cetoacidosis o alergia Precauciones Edad >80 años ( determinar FG) IAM Ingesta excesiva de alcohol Suspender temporalmente Estudios Rx con contrastes yodado ( mismo dia) Cirugía mayor (48 h. antes) Situaciones agudas con riesgo de fallo renal : deshidratación, diarrea, infección con riesgo de shock (neumonia, pielonefritis) Tahrani AA et al. BMJ 2007;335: Mata M. Aten Primaria 2008;40(3):

34 Metformina Metformina (Dianben, Metformina ) Ventajas Ideal para obesos. No aumento de peso o ligera reducción Alta eficacia: HbA1c 1,5-2 puntos porcentuales No genera Hipoglucemias; no efecto directo sobre cél. beta Mejora perfil lipídico: CT, LDL, TG, HDL Inconvenientes Contraindicaciones (Alcoholismo, Insuf.respirat., cardiaca (FE< 50%), hepática o renal (F.T.: FG<60; NICE 2008: Cr>1,5 ó FG<30; bajar dosis si FG<45). (Acidosis Láctica:) (FDA retiró la contraindicación de I. cardiaca en 2007) Baja tolerancia: Diarrea (30%), gusto metálico. ( Titular dosis ) Prurito, erupciones es cutáneas, anemia a macrocítica ca (déficit B12 (30%), folatos) oatos) Suspender 48 h. antes de cirugía mayor o contrastes yodados. 34

35 Conclusiones MTF produce cambios beneficiosos significativos en la glucosa y moderados en peso,lípidos,tas e insulinemia MTF presenta mayor beneficio en la glucemia que el placebo, la dieta o las TZD, y en el peso que las SU o la insulina 35

36 Conclusiones El riesgo de acidosis láctica no es superior al de otros antidiabéticos Debe evitarse el uso de MTF si IRC severa FG<30 ml/min IC grado III-IV NYHA 36

37 World Diabetes Day London, 14 Nov

38 Día Mundial Diabetes 14 Nov Madrid -Puerta de Alcalá Muchas Gracias 38