ADA Servicio Medicina Interna CAULE. Mario Prieto García MIR 2 Medicina Interna

Transcripción

1 Mario Prieto García MIR 2 Medicina Interna ADA 2011

2 En el mundo Prevalencia de DM millones de personas millones de personas (6%) millones de personas Incremento del 35 % en las próximas décadas 27 % en países desarrollados 48 % en países en vía de desarrollo millones de personas

3 Prevalencia de diabetes según sexo y edad S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27: , 2004

4 Diabetes Mellitus Subdiagnóstico Diagnóstico tardío Tratamiento inadecuado

5 Diabetes Mellitus Definición Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de una alteración en la acción, la secreción de la insulina, o ambas

6 Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación n de la DM Propuso Clasificación n Etiológica Redefinió Criterios Diagnósticos Valores de corte para las determinaciones de GA y G a las 2 h PTOG que reflejaran un grado similar de riesgo de evolución adversa microvascular y macrovascular Asociación Americana de Diabetes. 1997

7 Criterios Diagnósticos (ADA 2011) 1. Glucemia en ayunas 126 mg / dl (7,0 mmol / l) 2. Glucemia plasmática a las 2 horas de PTOG 200 mg / dl (11,1 mmol / l) 3. Síntomas clásicos de hiperglucemia con una glucosa plasmática al azar 200 mg / dl (11,1 mmol / l) 4. HbA1C 6,5% (2009,IDF y EASD ADA 2010) - glucemia alterada en ayunas a las glucemias entre 110 y 125 mg/dl, y con GP a las 2h de PTOG < 140 mg/dl - Intolerancia a CH : GP a las 2h de PTOG mg/dl Prevalencia de Retinopatía

8 PTOG: REGULACIÓN DE LA GLUCOSA Glucemia Normal GAA IG DBT 0 minuto < < 100 > 126 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl 120 < 139 < > 200 minutos mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

9 Uso de la HbA1C: VENTAJAS: Comodidad (no necesario el ayuno) Estabilidad preanalítica (no interferida por factores de stress y enfermedad) INCONVENIENTES: Costo GP!! Disponibilidad limitada (no estandarizada) Correlación incompleta entre promedio de GP y A1C Variabilidad: etnia, anemias, hemoglobinopatías

10 Diagnóstico de DM Síntomas de DM + glucemia al azar 200 mg/dl Glucemia de ayunas 126 mg/dl Glucemia 2 h. PTOG 200 mg/dl HbA1C 6.5% * Glucemia en plasma venoso ** Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las 3 determinaciones ADA 2011

11 (1997 y 2003) Pre-Diabetes A1C : 5.5% 6% 9 25% A1C : 6% - 6.5% 25 50% HbA1C : 5.7% 6.4% Intolerancia a CH Glucosa alterada en ayunas Riesgo DM Obesidad ECV (HTA,DL)

12 Clasificación de DM En los años 70 según la edad de comienzo de la enfermedad Clasificación terapéutica Actualmente Clasificación Etiológica

13 Clasificación n Etiológica de DM I ) Diabetes tipo 1 (déficit absoluto de insulina) - Autoinmune - No autoinmune (idiopática) II ) Diabetes tipo 2 (resistencia a insulina) III ) Otros tipos específicos de diabetes - Defectos genéticos de la célula β (MODY) - Defectos genéticos de la acción de la insulina - Enfermedades del páncreas exócrino - Endocrinopatías - Inducida por tóxicos o agentes químicos - Infecciones - Formas no comunes de diabetes inmunomediada - Otros sindromes genéticos asociados ocasionalmente con DM IV ) Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

14 DIABETES DM1 OTROS DM2 DM1 DM2 MODY1 MODY2 MODY3 MODY4 MODY5 MODY6 INSULINOPATÍAS MITOCONDRIAL RECEPTOPATIAS

15 DM Tipo 1 y DM Tipo 2

16 El dilema de Laurel & Hardy La secreción de insulina será parecida? La resistencia a la insulina será igual? Elegiré la misma medicación hipoglucemiante?

17 Diabetes Tipo 1 Características clínicas Características fisiopatológicas

18 DM1 No autoinmune (idiopática) Minoría de la DM 1 Etiología desconocida Pacientes insulinopénicos, con tendencia a la cetosis Sin evidencia de autoinmunidad La mayoría de orígen africano o asiático

19 LADA (Latent Autoinmune Diabetes of the Adult) Pacientes adultos No insulinorrequirientes en el comienzo de su enfermedad Con progresión a la dependencia de insulina Marcadores autoinmunes presentes Diferenciar de DM tipo 2 con fracaso secundario

20 STAN LAUREL Inglés ( ) Famoso cómico que formó el dúo el gordo y el flaco (como el flaco) Desarrolla diabetes en el año 1949 (a los 50 años de edad) Contrajo matrimonio en 7 oportunidades

21 Diabetes Tipo 1 Se vincula con los Genes A y B de la región DQ del HLA que codifican las Cadenas α y β de los Receptores Antigénicos de Clase II

22 Detección Precoz de Diabetes Tipo 1 Componente Genético Genotipificación HLA DQβ Haplotipos de mayor predisposición (70%) HLA DQβ 0201 (40%) HLA DQβ 0302 (30%) Haplotipo de protección dominante (un alelo) HLA DQβ 0602

23 Secuencia nucleotídicas del Gen A y del Gen B de la región DQ Cadena α Arginina - 52 Cadena β Aspártico + 57 Confieren protección Asp - / - en posición 57 cadena β DM 1 (75%)

24 Detección Precoz de Diabetes Tipo 1 Marcadores Inmunológicos ICA 512A (70%) A- GAD 65 (75%) AAI (40%) ICA 512 A + A-GAD (99%)

25 Detección Precoz de Diabetes Tipo 1 Estudio genético Genotipificación del HLA DQβ Marcadores inmunológicos ICA 512A A- GAD 65 AAI Evaluación de la reserva pancreática de insulina Péptido C basal y prueba de glucagon

26 Detección de Diabetes Tipo 1 Pacientes con DM de asignación dudosa, con el objetivo de determinar el pronóstico, el seguimiento y la terapéutica más adecuados

27 Diabetes Tipo 2 Características clínicas Características fisiopatológicas

28 OLIVER HARDY Norteamericano ( ) Famoso cómico que formó el dúo el gordo y el flaco (como el gordo ) Obeso HTA Dislipemia

29 HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2 mg/dl Glucosa ETAPAS Disglucemia Glucosa post-prandial Glucosa en ayunas Con relación al normal (%) En riesgo de diabetes Disfunción de la célula beta Disfunción de la célula beta Resistencia a la insulina Nivel de insulina 0 Años Fuente UKPDS Modificado de R.M. Bergenstal, Centro Internacional de Diabetes

30 Complicaciones Criterios para realización test de DM2 en individuos asintomáticos adultos 1. Adultos con sobrepeso (IMC 25Kg/m2) + 1 FR : - sedentarismo - relación de primer grado con diabetes - profesión de alto riesgo / origen étnico ( África Americanos, latinos, nativos americanos, Asiático-americanos, las islas del Pacífico ) - mujeres que dieron a luz un bebé macrosómico / DMG - HTA ( 140/90 mmhg ) - HDL<35 mg / dl y / o TGC 250 mg/dl - SOP - A1C 5,7%, intolerancia a la glucosa o IFG - otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (obesidad severa, acantosis nigricans) - antecedentes de ECV A1C FPG TTOG 2h AUTO AC

31 Criterios para test de DM2 en individuos asintomáticos adultos 2. En ausencia de los criterios anteriores, las pruebas para la diabetes debe comenzar a los 45 años 3. Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse al menos cada 3 años, con examen de las pruebas más frecuentes dependiendo de los resultados iniciales y el riesgo

32 Diabetes Tipo MODY Características clínicas Características fisiopatológicas

33 MODY < 25 años de edad En 3 ó más generaciones de la misma familia Herencia AD Buena respuesta al tratamiento con dieta o medicación oral (por lo menos durante dos años)

34 MODY = Maturity Onset Diabetes of Young

35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MODY (Maturity Onset of Diabetes of the Young) Diabetes no insulinodependiente, al inicio, en menores de 25 años de edad con profusos antecedentes familiares de diabetes Diabetes monogénica autosómica dominante (3 %) 50 % de riesgo de MODY en hijos del paciente

36 PREVENCIÓN N DE LA INCIDENCIA DE DM EN PACIENTES CON TAG INCIDENCIA DE DM (100 personas/año) o) REDUCCÌÓN N DEL RIESGO DE DM (%) CONTROL METFORMINA CAMBIOS n=1082 n=1073 ESTILO VIDA* n= % 58% CONTROL METFORMINA CAMBIOS ESTILO VIDA* n= 3234 Seguimiento: 2.8 años a Diabetes Prevention Program Research Group N. Engl. J. 2002

37 Riesgo Cardiovascular en Mujeres RIESGO RELATIVO ACV - IAM Seguimiento: 20 años n= Edad: RR=3.75 n= 5894 RR=4.77 n= No Pre Dx Pos Dx Diabéticas diabéticas DM DM al inicio Nurses Health Study Diab. Care 2002 (25)

38 OLIVER HARDY Obeso HTA Dislipemia Microalbuminuria Presentó 4 episodios de ACV lo que determinó que debiera perder peso (70 Kg) No desarrolló diabetes!!

39 Tratamiento de DM Tipo 1 El estudio DCCT mostró: Terapia insulínica intensiva (INSULINA HUMANA) Buen control glucémico Complicac. microvasculares - 3 ó 4 inyecciones / día - bomba de insulina HIPOGLUCEMIA SEVERA (67%) HbA1C ANÁLOGOS DE INSULINA HIPOGLUCEMIAS

40 Tratamiento de DM Tipo 1 COMPONENTES: 1. Múltiples dosis de insulina (basal y prandial) o bomba de insulina 2. Si hipoglucemias frecuentes Análogos de insulina

41 DM y Autoinmunidad: Descartar otras patologías asociadas: Disfunción tiroidea Vit B12 Enfermedad celiaca

42 Tratamiento de DM tipo 2 Consenso ADA y EASD: Cambios estilo de vida + Metformina Asociación de otros agentes hipoglucemiantes orales MAL CONTROL GLUCÉMICO INSULINIZACIÓN PRECOZ PESO SIGNOS Y SÍNTOMAS GRAVES ADOS CI HbA1C < 7%

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44 Resumen de recomendaciones de la glucemia para adultos (no embarazadas) con DM (ADA 2011) 1. A1C < 7.0% 2. Glucemia capilar pre - prandial mg / dl 3. Pico postprandial de glucosa en plasma capilar <180 mg / dl

45 Las metas deben ser individualizadas: duración de la diabetes edad y esperanza de vida comorbilidades ECV o complicaciones microvasculares avanzadas hipoglucemia asintomática consideraciones de cada paciente

46 NOVEDADES ADA ) Dx DMG: Nuevos criterios tras HAPO Ayuno: GP 92 mg / dl (5.1 mmol/l) Tras TTOG (75gr): 1ªh : 180 mg / dl (10.0 mmol/l) 2ªh : 153 mg / dl (8.5 mmol/l)

47 NOVEDADES ADA ) Objetivo de control glucémico: HbA1c < o alrededor de 7% HIPOGLUCEMIAS

48 NOVEDADES ADA ) Objetivo de HTA: < 130 mmhg mayoría DM Dx reciente recomendable < 130 mmhg ACCORD

49 NOVEDADES ADA ) Lípidos: Perfil lipídico anualmente (ayunas) LDL < 100 mg / dl HDL > 50 mg / dl Tgc < 150 mg / dl

50 NOVEDADES ADA ) ANTIAGREGACIÓN (AAS) Hombres > 50 años o Mujeres < 60 años + 1 FR : HTA Tabaco DL Albuminuria AF ECV

51 NOVEDADES ADA ) PACIENTES INGRESADOS: NO cambios significativos UCI: BG mg / dl (pre-prandial < 140 mg / dl) No UCI: BG < 180 mg / dl (al azar) Comprobar HbA1c si BG > 140 mg / dl

52 CONCLUSIONES tto DM tipo 2 (1) Metformina (MET) es el tratamiento de elección en DM2, con o sin sobrepeso u obesidad. A diferencia de sulfonilureas (SU) e insulina, MET produce una pérdida de peso de aproximadamente 1,5 kg sin aumentar el riesgo de hipoglucemia.

53 CONCLUSIONES tto DM tipo 2 (2) Si con doble terapia oral persiste un inadecuado control de la glucemia se recomienda valorar añadir insulina al tratamiento con ADOs Sólo se recomienda la triple terapia oral en pacientes seleccionados después de una valoración de su riesgo cardiovascular o en los que existan problemas para la insulinización

54 CONCLUSIONES tto DM tipo 2 (3) Las glitazonas (pioglitazona y rosiglitazona) pueden presentar problemas de seguridad cardiovascular, lo que ha dado lugar a la suspensión de la rosiglitazona y ambas se asocian a un aumento del riesgo de fracturas Los inhibidores de la DPP-4 (gliptinas) carecen de ensayos de larga duración que proporcionen datos sobre su eficacia en morbi-mortalidad cardiovascular y de seguridad a largo plazo. Su uso se ha asociado a la aparición de infecciones, y la sitagliptina a pancreatitis

55 CONCLUSIONES tto DM tipo 2 (4) ADA 2011 establece como objetivo de control glucémico adecuado un valor de HbA1c <7% En pacientes con diabetes de muchos años de evolución y con alto riesgo de presentar eventos cardiovasculares, aumenta la mortalidad con cifras de HbA1c < 6% en comparación con objetivos de 7%-7,9% En las cifras objetivo de HbA1c se deben valorar los beneficios de un control estricto en relación a los posibles riesgos de hipoglucemia

56 Muchas Gracias