Casos clínicos DM2 Tratamiento oral combinado Manel Mata Cases EAP La Mina. Sant Adrià de Besòs (Barcelona). ICS. GEDAPS de la camfic

Transcripción

1 Casos clínicos DM2 Tratamiento oral combinado Manel Mata Cases EAP La Mina. Sant Adrià de Besòs (Barcelona). ICS. GEDAPS de la camfic

2 Cas 1 Varón de 48 años que consulta por escozor y enrojecimiento del pene desde hace 4 días. Exploración: buen estado general. balanitis Peso: 72 kg, talla: 1,68 m. PA: 148/76 glucemia capilar: 332 mg/dl Leucos Nitritos - Glucosúria +++ Cetonúria - Que debemos hacer?

3 Cas 1 48 a. Peso: 72 kg Glucemia: 332 mg/dl Algunas propuestas 1. Derivar a urgencias hospital 2. Añadir Glibenclamida 3. Añadir Metformina 4. Insulinizar temporalmente 5. Ponerle una dieta estricta

4 Cas 1 48 a. Peso: 72 kg Glucemia: 332 mg/dl Se decidió no añadir ningún fármaco y esperar a ver el efecto de la dieta (inicialmente únicamente restricción de hidratos de absorción rápida). Autoanálisis de glucemia capilar. Analítica urgente día siguiente. A los 2 días: perfil: 142/ / /162 Analitica: glucemia 198 HbA1c: 7,8 creat: 0,9 A los 3 meses: Pes: 67 kg glucemia 135. HbA1c= 6.4% No autoanálisis

5 Alguna pregunta o comentario?

6 Caso 2 Varón de 68 años, ex-fumador desde hace 8 años. HTA desde hace 10 años en tratamiento con enalapril 20mg e hidroclorotiacida 25 mg. DM2 desde hace 8 años (HbA1c entonces: 8.2%). No clínica hiperglucémica ni pérdida de peso reciente. Hace autoanálisis (un perfil una vez al mes) Tratamiento: Metformina 3c/dia desde hace 6 años Camina cada día 2 horas y hace una dieta equilibrada

7 Caso 2 Visita actual RC: 33% Peso: 79 kg Talla: 1.65 (IMC:29) Cintura: 112 TA:146/78 Ultimo Perfil: 238/ / /198 HbA1c: 7.6 % Albuminuria: 262 mg/24 h Creat: 1.3 mg/dl Lípidos (mg/dl): Colesterol: 248 LDL:168 HDL:40 Tg:198 F.Ojo: No RD Exp. Pies: pulsos presentes ECG: Normal Valoración: Síndrome metabólico. Microalbuminuria. PA, LDL y HbA1c no controlados Riesgo cardiovascular elevado. Necesita algún cambio en el tratamiento?

8 Caso 2 58 a. Peso: 79 kg HbA1c: 7.6 % Propuestas de cambio a considerar 1. Añadir glibenclamida 2. Añadir glitazona 3. Añadir repaglinida 4. Añadir sitagliptina 5. Substituir metformina por gliclazida 6. Substituir metformina por rosiglitazona

9 Terapia combinada o secuencial? Sulfonilurea y/o Metformina N: 632 (53% mujeres) Edad: 55 años IMC: 29 Duración: 29 semanas (protocolo 2) Basal (Glib 20mg) 6 meses ,5 8,7 8,9 8,5 8,8-1.9 (p<0.001) 7,1 6 5 Control (Glib 20) Cambio (Met 2500) Glib + Met De Fronzo RA et al. N Engl J Med 1995

10 Algoritmo de tratamiento DM2 ADA/EASD 2006 Diagnóstico Intervención sobre estilo de vida + Metformina No Hb A1c 7% Si Añadir insulina basal Lo más efectivo Añadir sulfonilurea Lo más barato Añadir glitazona No hipoglucemia No Hb A1c 7% Si No Hb A1c 7% Si No Hb A1c 7% Si Intensificar insulina Añadir glitazona Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea No Hb A1c 7% Si No Hb A1c 7% Añadir insulina basal o intensificar insulina Intensificar insulina + metformina +/- glitazona Si

11 Fármacos para el tratamiento de la DM2 Inhibidores DPP 4 estimulan secreción insulina e inhiben glucagón Sulfonilureas y Meglitinidas aumentan la liberación de insulina en el páncreas Páncreas Tejido Adiposo Inhibidores α-glucosidasas retrasan la absorción de hidratos de carbono Metformina reduce la producción hepática de glucosa Hígado Músculo Glitazonas disminuyen la resistencia a la insulina

12 Metformina Sulfonilureas Repaglinida Nateglinida Glitazonas Inibidores glucosidasas Gliptinas 0-0,5 1 1,5 2 Eficacia de los fármacos orales descenso de la HbA1c esperable

13 Caso 2 58 a. Peso: 79 kg HbA1c: 7.6 % Se añade Glibenclamida 5 mg 1c/día y se aumenta a 2c/día (desayuno y cena) a las dos semanas. A los 3 meses: Peso: 80 kg TA: 142/74 HbA1c= 6,2 %. Creatinina: 1,57 Ultimo perfil: 178/ / /169 CC:49 ml/min El paciente refiere desde hace 6 semanas hipoglucemias frecuentes a media mañana y media tarde que no han desaparecido a pesar de aumentar los suplementos de media mañana y media tarde (bocadillos)

14 Caso 2 58 a. Peso: 80 kg HbA1c: 6.2 % Propuestas de cambio a considerar 1. Reducir la dosis de Glibenclamida 2. Reducir la dosis de Metformina 3. Sustituir Metformina por glitazona 4. Sustituir Glibenclamida por Repaglinida 5. Sustituir ambos por Acarbosa + Repaglinida 6. Sustituir ambos por Repaglinida+ glitazona

15 Contraindicaciones de Metformina (riesgo de A. Láctica) L Insuficiencia hepática o renal (Creatinina > 1,5 mg/dl en varones y 1,4 en mujeres o aclaramiento de creatinina <60 ml/min) Insuficiencia cardiaca clase III-IV Suspender en estados de hipoxemia (IAM, sepsis, neumonía en fase activa) y el mismo día de una intervención con anestesia general o una exploración con contraste yodado. La revisión Crochane concluye que NO se ha demostrado ninguna relación de metformina con la acidosis láctica ni con los niveles de ácido láctico cuando se respetan las contraindicaciones: Ningún caso en pacientes-año en 194 ensayos clínicos y estudios prospectivos desde 1959 a Contraindicaciones de las Sulfonilureas (riesgo de Hipos) Alergia a las sulfamidas Insuficiencia hepática severa Glibenclamida contraindicada en Insuficiencia renal MDRD <30 mg/dl Gliclacida y Glimepirida autorizadas en insuficiencia renal leve o moderada (aclaramiento de creatinina > 25 ml/min min)

16 Caso 2 58 a. Peso: 80 kg HbA1c: 6,2 % Se reduce la dosis de Glibenclamida a 1/2 c dos veces al día (desayuno y cena). Se mantiene la misma dosis de Metformina A los 6 meses: Persisten hipoglucemias ocasionales antes de la comida del mediodía. Peso: 80 kg TA: 138/75 HbA1c= 7 %. Creatinina: 1,49 Albuminuria: 50mg/24h Colest: 254 LDL:161 HDL:42 Tg:212 Ultimo perfil: 174/ / /209

17 Caso 2 58 a. Peso: 80 kg HbA1c: 7 % Propuestas de cambio a considerar 1. Sustituir Glibenclamida por Glimepirida 2. Reducir la dosis de Metformina 3. Sustituir Metformina por glitazona 4. Sustituir Glibenclamida por Gliclacida 5. Sustituir ambos por Acarbosa + Repaglinida 6. Sustituir ambos por Repaglinida+ glitazona

18 Adición de Repaglinida o Nateglinida en pacientes tratados con Metformina 0,5 Cambios en la HbA 1c (%) 0-0,5-1,0-1,5-2, Met+Nate Met+Repa N: 192, IMC: semanas Repaglinida 1-4x3 (5mg) Nateglinida 120x3 (360mg) Hipos: 2% 7% (ns) Peso: -0,5 kg + 0,6 kg (ns) Raskin P et al. Diabetes Care 2003; 26:

19 Caso 2 58 a. Pes: 80 kg HbA1c: 7,0 % Se sustituye Glibenclamida por Repaglinida 2 mg antes de las 3 comidas. A los 6 meses: No ha vuelto a presentar hipoglucemias Peso: 81 kg TA: 148/72 HbA1c: 6,9%. Creat: 1.51 Colesterol: 238 LDL:149 HDL:39 Tg:249 Ultimo perfil: 154/ / /189 Se añade: Simvastatina 20 mg 1c/noche AAS 100 mg 1c/día

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21 Caso 3 Mujer de 61 años, sin hábitos tóxicos. Obesa desde la infancia HTA e hiperlipemia desde hace 12 años en tratamiento con losartán 100 mg/día y simvastatina 20 mg/día DM tipo 2 diagnosticada casualmente hace 6 años No realiza autoanálisis en sangre capilar Tratamiento: Metformina 3c/día desde hace 4 años Se le prescribió una dieta hipocalórica (1.500 Kcal) aunque habitualmente no la sigue de manera estricta

22 Caso 3 RC: 20% Visita actual: Peso: 79 kg Talla: 1.60 m IMC: 31 Cintura: 98 cm TA: 134/78 Glucemia basal: 199 HbA1c: 8.1 % Albuminuria: 18 mg/24 h Creat: 1.1 Col: 238 LDL:151 HDL: 43 Tg: 427 F.Ojo: No RD Exp. Pies: normal ECG: Normal Valoración: Objetivos no conseguidos: A1c, Tg HDL y LDL Riesgo cardiovascular elevado Necesita algún cambio en el tratamiento?

23 Caso 3 61 a. Peso: 79 kg HbA1c: 8.1 % Propuestas de cambio a considerar 1. Substituir Metformina por Repaglinida 2. Substituir Metformina por Glibenclamida 3. Añadir Gliptina 4. Añadir Glibenclamida 5. Añadir Glitazona 6. Añadir insulina nocturna

24 Efectos de las glitazonas en otros FRCV y la aterosclerosis PROactive: 16% RR muerte + IAM + AVC Metanálisis Rosiglitazona: 40% RR IAM albuminuria triglicéridos* glucemia AGL PA PAI-1 GLITAZONAS HDL tamaño LDL grasa visceral migración y proliferación Cél. múscular lisa vascular transmigración monocitos PCR MMP-9 MCP-1 y ERO * Pioglitazona

25 Inhibidores DPP-IV Sitagliptina y Vildagliptina Bloqueo temporal DPP-IV insulina PP glucagón ( PHG) Apoptosis célula β 100 mg vía oral 80% DDP-IV Duplican niveles GLP-1 Duración efecto: 24 horas Reducción HbA1c: 0,7-1% No cambios peso No hipoglucemias No nauseas ni vómitos Drucker DJ, Nauck MA, Lancet 2006 Sitagliptina (Januvia ) Comercializada Diciembre 2007 Bloqueo DPP-IV DPP-IV GLP-1 inactiva GLP-1 X Cerebro Páncreas X Estómago Ventaja de la vía oral (dosis única) Mejor tolerados pero no hay reducción de peso Hígado Efectos a largo plazo?

26 Inhibidores DPP-4 vs glitazonas Sitagliptina vs Rosiglitazona N= 273 (Met) 18 semanas Sita 100 mg vs RSG 8 mg A1c Peso Sita -0,73-0,4 RSG -0,79 +1,5 Vildagliptina vs Rosiglitazona N= 786 (naïve) 6 meses Vilda 100 mg vs RSG 8 mg A1c Peso Vilda 1,1-0,3 RSG 1,3 +1,6 Scott R et al. Diabetes Obes Metab 2008; epub ahead Rosenstock J et al. Diabetes care 2007; 30: Similar reducción HbA1c Menor incremento de peso Menos efectos adversos

27 SON TODAS LAS GLITAZONAS IGUALES? Ensayo clínico comparativo Rosi vs Pio n=802 dislipémicos no tratados, 24 semanas Resultados Triglicéridos y LDL Pioglitazona Pioglitazona Cambio en triglicéridos (%) 51,9 mg 13,2mg CAMBIO EN LDL- C (%) 2,4 mg 5,2 mg Goldberg RB. et al. Diabetes Care 2005; 28;

28 Caso 3 61 a. Peso: 79 kg HbA1c: 8.1 % Se decide añadir Pioglitazona 30 mg 1c/día A los 3 meses: No edemas ni clínica de insuficiencia cardiaca Peso: 80 kg TA: 140/74 mmhg Cintura: 96 Glucemia: 157 HbA1c: 6,9 % Creatinina: 1.0 GOT: 37 u/l Colesterol: 243 LDL:154 HDL:49 Tg: 298 Se cambia a atorvastatina 40 mg 1c/noche Se propone próxima visita añadir AAS 100 mg 1c/día

29 Alguna pregunta o comentario?

30 Caso 4 Varón de 59 años sin hábitos tóxicos Obesidad HTA, Dislipemia y DM2 desde hace 14 años. Incontinencia urinaria de urgencia. Tratamiento: Glibenclamida 5mg 3c/dia desde hace 13 años Metformina 850 3c/d desde hace 7 años Simvastatina 20 mg/d Enalapril 20+hidroclorotiazida c/d Adalat Oros 60 1c/d Alfetim retard 1c/d

31 Caso 4 Visita actual Peso: 86 kg Talla: 1.54 (IMC:38) cintura:118 TA=126/73 Ultimo Perfil: 204/ /152 90/171 HbA1c: 7.8% Creat: 0.9 Col: 196 Tg:154 HDL:49 LDL:116 Albuminuria: 65 mg/24h FU:Retinopatia de fondo ECG:N Valoración: RC: 16% Síndrome metabólico. Microalbuminuria. Riesgo cardiovascular elevado (corregido con tto). Necesita algún cambio en el tratamiento?

32 Caso 4 59 a. Peso: 86 kg IMC:38 HbA1c: 7.8% Glibenclamida 3c + Metformina 3c Propuestas de cambio a considerar 1. Substituir glibenclamida por glitazona 2. Substituir glibenclamida por repaglinida 3. Añadir gliptina 4. Añadir glitazona Añadir insulina nocturna Suspender todo e insulinizar en monoterapia

33 Algoritmo de tratamiento DM2 ADA/EASD 2006 Diagnóstico Intervención sobre estilo de vida + Metformina No Hb A1c 7% Si Añadir insulina basal Lo más efectivo Añadir sulfonilurea Lo más barato Añadir glitazona No hipoglucemia No Hb A1c 7% Si No Hb A1c 7% Si No Hb A1c 7% Si Intensificar insulina Añadir glitazona Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea No Hb A1c 7% Si No Hb A1c 7% Añadir insulina basal o intensificar insulina Intensificar insulina + metformina +/- glitazona Si

34 Triple terapia (SU+Met+Rosiglitazona) vs insulina Glargina nocturna + Metformina N= años IMC 34 6 meses Dosis insulina/dia Peso: 8 7 8,7 7 8,8-1,7-1,5 38 UI/d 7,3 + 1,6 kg + 3,0 kg (p=0,02) Edemas 0% 12,5% (p<0,01) Hipos (tasa 6 pac-año): 7,7 3,4 (p<0,01) 5 Ins+ Met Triple Rosenstock J et al. Diabetes care 2006; 29: 554-9

35 Sitagliptina en triple terapia en pacientes tratados con glimepirida + metformina Variación de la HbA1c (%) 0,00-0,25-0,50-0,75-1,00 HbA1c Media basal A1C: 8.3% P <0.001 b 0.89 N= semanas Sita vs Pbo Efectos adversos: 15 vs 7% Hipoglucemias: 12 vs 2% Cambios peso: +0,8 vs -0,4 Hermansen K et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:

36 Caso 4 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7.8% Glibenclamida 3c + Metformina 3c Se añadió Rosiglitazona 4 mg 1c/día Se redujo Glibenclamida 5 mg a 2c/día A los 2 meses: TA: 122/68 Peso: 85 kg Ultimo perfil: 96/ /126 84/128 HbA1c= 7.6 % Creat: 0.9 GOT: 24 GPT: 27 Col: 196 Tg:154 HDL:49 LDL:116 Necesita algún cambio en el tratamiento? Se aumenta Rosiglitazona 4 mg a 2c/d

37 Caso 4 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7.8% Glibenclamida 2c + Metformina 3c + Rosiglitazona 2c A los 8 meses: Edemas piernas fóvea ++ TA=118/71 Peso: 89.5 cintura: 117 Ultimo perfil: 92/190 67/154 94/171 HbA1c: 6.4% Creat: 0.9 GOT: 27 GPT: 19 Col: 189 Tg:134 HDL:49 LDL:114 Necesita algún cambio en el tratamiento? Suspendemos Alfetim Retard y Adalat Oros Añadimos Dilutol 5mg 1c/d Calcetines compresión fuerte (trabaja sentado)

38 Glitazonas e Insuficiencia Cardiaca AHA/ADA Consensus Statement La aparición de edemas no contraindica las TZD: Reducir la dosis o administrar diuréticos si no se toleran. Si aparecen edemas se debe descartar Ins. cardiaca (IC). Considerar otras causas de edema (vasodilatadores, AINES, calcioantagonistas.). Si aparecen síntomas o signos de IC suspender TZD Metformina y TZD están contraindicadas en la IC que requiere tratamiento (NYHA clases III y IV), pero pueden utilizarse con precaución en asintomáticos (I y II) Nesto RW. Circulation 2003; 108:2941-8

39 Caso 4 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7.8% Glibenclamida 2c + Metformina 3c + Rosiglitazona 2c A los 12 meses: No edemas TA=130/74 Peso: 90.5 kg cintura: 117 Ultimo perfil: 142/ /118 84/142 Glucemia: 130 HbA1c: 6.2% Cr:0.9 Col: 182 tg:126 HDL:49 LDL:108 Necesita algún cambio en el tratamiento? Se aumenta dosis de Simvastatina a 40 mg Añadimos AAS 100 1c/d

40 Caso 4 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7,8% Glibenclamida 2c + Metformina 3c + Rosiglitazona 2c A los 2 años (abril 2004): PA: 133/76 Peso: 91,5 kg perfil: 105/175 85/ /127 HbA1c: 5,8 %. Col: 162 tg: 86 HDL: 49 LDL: 102 Cr: 0,9 A los 5 años (mayo 2007): PA: 132/68 Peso: 86,5 kg (piscina+gimnasio) perfil: 69/117 82/171 87/126 HbA1c: 5,7 %. MAU 24 h: 79 Col: 177 tg:130 HDL: 53 LDL: 104 Cr: 0,9 Tto: Avandamet 4/1000 2c/d + Daonil 1c/d

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