HDA CASOS CLÍNICOS. Dra. Beatriz Calderón y Dra. Margarita Prats

Transcripción

1 HDA CURSO GIMUR 2013 CASOS CLÍNICOS Dra. Beatriz Calderón y Dra. Margarita Prats

2 Paciente Varón de 67 años. Antecedentes personales: 1. No alergias medicamentosas conocidas. 2. Diabetes Mellitus en tratamiento insulínico. 3. Enolismo activo hasta hace unos 7 años. 4. Enfermedad de Buerger. 5. Amputación de ambas EEII (1986 y 2001) 6. Datos analíticos de enfermedad hepática crónica con posible hipertensión portal en Tratamiento habitual: Insulina NPH Iscover 75 mg 1-0-0

3 MOTIVO DE CONSULTA A URGENCIAS Vómitos con sangre

4 Juicio clínico: Hospital 1 : Hemorragia digestiva alta

5 Apuntes..CONCEPTO Y ETIOLOGIA de la HDA Es toda perdida de sangre que procede del aparato digestivo. Enfermedad muy frecuente Mortalidad 5-10% Comorbilidad, edad, cuantia del sangrado y Comorbilidad, edad, cuantia del sangrado y etiologia

6 Apuntes.. CLASIFICACIÓN HD ALTA Por encima ángulo de Treitz Hematemesis, melenas HD BAJA Por debajo del ángulo de Treitz Melenas, rectorragia, hematoquecia HD ORIGEN OCULTO

7 Apuntes.. FORMAS DE PRESENTACIÓN Hematemesis Melenas Posos de café Hematoquecia Rectorragia

8 Apuntes.. Causas mas frecuentes Ulcera gastroduodenal 30-70% Varices esofágicas 12-30% Lesiones agudas de la mucosa gastrica 10-15% Sd. Mallory-weiss 5-8% Esofagitis péptica 4% Tumores gástricos/esofágicos i Coagulopatias, fistulas aorto-entericas, etc UGD VE LAMG M-W Esofagitis Tm No identificadas

9 FORMAS DE PRESENTACIÓN de la HDA Inestabilidad hemodinámica: -hipotensión, taquicardia -palidez mucocutánea -piel fria, sudorosa, mala perfusión -mareo, síncope, angor hemodinámico -confusión, obnubilación

10 Tratamiento administrado en urgencias Hospital 1 Colocación de SNG Bolo omeprazol : 2 viales + perfusión omeprazol: 4 viales de omeprazol en 500 ml SF a 21 ml/h). Metoclopramida IV Transfusión 1 concentrado de hematíes

11 Qué problemas detectas respecto al tratamiento agudo

12 Qué problemas detectas respecto al tratamiento agudo? A) Debe emplearse siempre eritromicina, como procinético ante endoscopia urgente. B) La perfusión venosa de omeprazol debe ajustarse porque no es estable durante 24 horas aunque no bastaría administrar bolos repetidos de 40mg. C) El paciente está antiagregado (clopidogrel) y no se ha conciliado el tratamiento. D)Se ha omitido Ringer Lactato en Perfusión intravenosa para control hemodinámico.

13 Qué problemas detectas respecto al tratamiento agudo? A) Debe emplearse siempre somatostatina, como profilaxis ante endoscopia urgente. B) La perfusión venosa de omeprazol debe ajustarse porque no es estable durante 24 horas aunque no bastaría administrar bolos repetidos de 40mg. C) El paciente es diabético y no se ha conciliado el tratamiento. D) Se ha omitido Ringer Lactato en Perfusión intravenosa para control hemodinámico.

14 FUENTES.. TRATAMIENTO AGUDO DE HDA

15 Tratamiento t médico HDA no varicosa Reposo absoluto Dieta absoluta Control deposiciones, diuresis y constantes Sueroterapia ( ) + ClK Procinético y/o antiemeticos: metoclopramida 1amp(100mg) iv/8h. IBP: omeprazol

16 El tratamiento farmacológico ESPECÍFICO HDA DEPENDERÁ DEL ORIGEN DEL SANGRADO: - HDA de origen no varicoso Administración de bolus intravenoso 80 mg + perfusión continúa 8 mg/h de un Inhibidor de la bomba de H+ durante 3 dias como terapia adyuvante a ligadura endoscópica. En algunos libros está descrito bolus 80 mg seguido de omeprazol l40 mg/8 /8horas. Estabilidad SF: 12 horas Estabilidad SG5%: 6 horas.

17 Omeprazol Bolo inicial de 80 mgr (2 viales) en 100 cc de SF. en 30 min. Seguir con Perfusión a 8mgr/h (generalmente durante 72 horas) se preparan 80 mgr (2 viales) en 250 cc de SF. a pasar en 10 horas

18 FUENTES.. Manejo de OMEPRAZOL

19

20 Conciliación de tratamiento?

21 VALORACIÓN EN TRIAJE

22 PRIORIDADES I/II (atención inmediata en boxes, semicríticos o rcp) Hemorragias activas con manifestaciones externas Signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica

23 PRIORIDADES III (atención antes de 30 min. en boxes) Pacientes sin afectación hemodinámica que cuentan sangrado Valorar: -cantidad d y aspecto del sangrado -antecedentes personales -sintomatología t digestiva -medicación gastrolesiva -constantes t vitales -aspecto físico

24 PRIORIDADES IV (atención en boxes antes de 1 hora) Sin afectación del estado general P.ej. Pacientes con sangrado leve e historia i de fisuras anales, hemorroides

25 ACTUACIÓN PARA LAS PRIORIDADES I/II

26 Estabilidad hemodinámica!!!!

27 Vïa aérea: Paciente inconsciente: -retirar prótesis dentales -posición ió lateral l seguridad d -aspirar vómitos -IOT+SNG s/p Paciente consciente: -P. lateral seguridad o semisentado Administración O2: -GN mejor que VMK para evitar broncoaspiración

28 Clasificación ió y características ti según su gravedad d Gravedad Leve Moderada Grave Masiva Clinica Asintomatico TAS>100, FC<100, frialdad de piel TAS<100 FC>100 pulso debil, sudor, alidez TAS<80, FC>120, shock Perdidas de volemia 500ml ml ml >1750ml

29 -2 vías periféricas calibre grueso (a/s, gsv), valorar central Reposición de volumen /circulación Cristaloides: fisiológico, glucosado 5%, glucosalino Coloides si TAs<100: volumen, elohes Transfusión: TAs>100 -urgente si hemorragia masiva Pvc>5 -no urgente, si Hb<8 ó Hto<25% -valorar otros factores si Hb 8-10 y estable Administrar i concentrados de hematíes en caso necesario

30 Medidas generales - Si no hay repercusión hemodinámica: SF en perfusión. - Si hay afectación hemodinámica: soluciones cristaloides (SF, Ringer Lactato ) por vía intravenosa mediante cargas sucesivas. Las soluciones coloides de macromoléculas (Hemoce, Rheomacrodex ) NO deben utilizarse, intervieren en las pruebas de tipificación sanguínea y en los mecanimos de la coagulación. - Administrar concentrados de hematíes en caso necesario.

31 Otras medidas/procedimientos -EKG -valorar SNG -Rx tórax, abdomen -Control diuresis/ sonda vesical

32 Traslado a tu Hospital (hospital de referencia.)

33 Historia actual: Varón de 67 años que acude a urgencias por presentar vómitos de sangre roja de 72 horas de evolución. Refiere Astenia desde hace 4-5 meses. No uso antiflamatorios. No hepatopatía. p En los últimos días refiere haber tomado algún metamizol. Niega enolismo.

34 Qué destacarías de la anamnesis realizada

35 Hacia qué dirigirías la anamnesis farmacológica? A) Tratamiento habitual con AINES. B) Factores de riesgo de hepatopatía tí (enolismo, VHC; etc). C) Tratamiento t habitual con AAS. D) Todas son correctas.

36 Hacia qué dirigirías la anamnesis farmacológica? A) Tratamiento habitual con AINES. B) Factores de riesgo de hepatopatía tí (enolismo, VHC; etc). C) Tratamiento t habitual con AAS. D) Todas son correctas.

37 1. Antecedentes Enfermedad d de Buerger. Tromboangeitis obliterante. Tabaco, AAS, AINE DMNID. Complicaciones micro o macroangiopáticas? Datos analíticos de hepatopatía (?). Interrogatorio dirigido factores riesgo (Enol, VHC) Tratamiento habitual: Interrogatorio dirigido AINE, AAS, IECA?

38 Qué destacarías de las pruebas complementarias

39 Exploración física: Tª: 37,5ºC TA: 150/65 Fc: 120 Sat O2: 97% C y O Tórax AC: soplo sistólico AP: normal Abdomen: globuloso, blando y depresible, no doloroso. Ruidos hidroaéreos + Palidez cutánea y conjuntival. Realiza un vómito de sangre en poso de café. Ambas EEII amputadas.

40 Qué destaca de la exploración? A) Tª37,5ºC; FC 120; soplo sistólico, palidez cutánea. B) Tª37,5ºC; TA 150/60; soplo sistólico, palidez cutánea. C) Tª37,5ºC; FC 120; TA 150/60, palidez cutánea. D) FC 120; TA 150/60, soplo sistólico, palidez cutánea.

41 Qué destaca de la exploración? A) Tª37,5ºC; FC 120; soplo sistólico, palidez cutánea. B) Tª37,5ºC; TA 150/60; soplo sistólico, palidez cutánea. C) Tª37,5ºC; FC 120; TA 150/60, palidez cutánea. D) FC 120; TA 150/60, soplo sistólico, palidez cutánea.

42 Exploración física DESTACA: Tª 37,5ºC FC 120 Soplo sistólico, palidez cutanea FALTA: Relleno capilar. Signos de hepatopatía: HMG, Circ colateral,

43 Relleno capilar.

44 Pruebas complementarias: 1) Analítica urgente, : - Hemograma: Hb 8.6 g/dl, 3400 leucocitos, plaquetas - Coagulación: TP 49% - Bioquímica: glucosa 373 mg/dl, urea 80 mg/dl, resto normal. 2) Analítica ordinaria, : - Hemograma: HB 9.7 g/dl, plaquetas. - Coagulación: TP 60% - Bioquímica: glucosa 187 mg/dl, urea 57 mg/dl, albúmina 3.2 g/dl, bilirrubina 1.2 mg/dl, Fe 33 mcg/dl, ferritina 80 ng/ml; resto de perfil básico hepático y renal normal. - Alfafetoproteína: ng/ml - Proteinograma: gammaglobulina 21% - Serologías: VHB, VHC negativas.

45 Qué te hace sospechar de alteración hepática en la analítica urgente? A) Plaquetopenia. B) Alteración de la coagulación. C) Ay B son correctas. D) Hiperglucemia.

46 Qué te hace sospechar de alteración hepática en la analítica urgente? A) Plaquetopenia. B) Alteración de la coagulación. C) Ay B son correctas. D) Hiperglucemia.

47 P. complementarias LABORATORIO DESTACA: Hb 8,6; Leuc 3.400; Plaq TP 49% Albumina 3,2 BbT 1,2 Líquido ascitico: Prot <1g/dL, 90 Leuc

48 Pruebas complementarias: 3) Endoscopia oral urgente, : Varices esofágicas grado III y prolongación subcardial con sangrado activo. Ligadura endoscópica. 4) Ecografía abdominal, : Hígado cirrótico, disminuido de tamaño, de aspecto nodular, con aumento de ecogenicidad. No LOES. Esplenomegalia moderada a severa. Ascitis moderada.

49 P. complementarias DESTACA: RADIOLOGÍA FGC: VE grado III + Sangrado activo. Ligadura ECO abdominal: Hígado cirrótico. Ascitis. Esplenomegalia

50 Juicio clínico: Hospital 2: Hemorragia digestiva alta por varices esofágicas.

51 Tratamiento administrado en urgencias Hospital 2 Insulina rápida según BMtest Ondansetrón 8 mg /12h IV 1 concentrado de hematíes 1 concentrado de plasma Furosemida IV Metoclopramida IV Somatostatina perfusión 6 mg en 250 ml SG 5% a 21 ml/h. Norfloxacino 400 mg/12h oral Duphalac 1 sobre/8h GF a 3 lpm Omeprazol 40 mg /24h IV SGS 1500 ml/24h Dieta absoluta salvo medicación oral

52 Qué problemas detectas respecto al tratamiento agudo

53 Qué medicamento es de primera elección en el sangrado por varices gastroesofágicas? A) IBP a dosis elevadas. B) Octreótido perfusión intravenosa de 50mcg/h. C) 250mcg en bolo de Somatostatina seguido de perfusión 3mg en 500ml SF cada 12h D) Bolos intravenosos 1-2mg cada 4h de terlipresina (dosis según peso paciente)

54 Qué medicamento es de primera elección en el sangrado por varices gastroesofágicas? A) IBP a dosis elevadas. B) Octreótido perfusión intravenosa de 50mcg/h. C) 250mcg en bolo de Somatostatina seguido de perfusión 3mg en 500ml SF cada 12h D) Bolos intravenosos 1-2mg cada 4h de terlipresina (dosis según peso paciente)

55 Somatostatina Bolo inicial de 250 mcgr (0,25 mgr) en 50cc de s. fco a pasar en 3-5 min. Seguir con perfusión de 3 mgr diluidos en 250 cc de s.fco. a pasar en 12 horas

56 Qué otros problemas detectas respecto al tratamiento t t agudo? A) Duplicidad de tratamiento: metoclopramida y ondansetron. B) El tratamiento antibiotico (norfloxacino)ha de ser dirigido y no pautarse de forma empírica. C) La profilaxis de encefalopatía debe ser administrada en enemas y no por vía oral. D) La insulina está contraindicada en paciente con somatostatina, por impedir su absorción.

57 Qué otros problemas detectas respecto al tratamiento t t agudo? A) Duplicidad de tratamiento: metoclopramida y ondansetron. B) El tratamiento antibiotico (norfloxacino)ha de ser dirigido y no pautarse de forma empírica. C) La profilaxis de encefalopatía debe ser administrada en enemas y no por vía oral. D) La insulina está contraindicada en paciente con somatostatina, por impedir su absorción.

58 Tratamiento t médico HDA varicosa Medidas de sostén: igual que en la no varicosa. Tratamiento farmacológico: Somatostatina Vitamina K si historia de alcoholismo o cirrotico (1amp=10mg ev) Profilaxis antibiótica Profilaxis encefalopatia hepática Plasma fresco Plaquetas

59 Endoscopia (gastroscopia, colonoscopia) - Si sangrado activo, tras estabilización; en el resto dentro de las 24h - Ofrece: diagnóstico, pronóstico y tratamiento t t - Preparación: Gastroscopia: eritromicina 250 mgr diluidos en 100cc de s. fco. entre min antes Colonoscopia: soluciones evacuantes - Valoración hemodinámica post endoscopia

60 CASOS REFRACTARIOS Segundo tratamiento endoscópico Arteriografía Hemorragias masivas Persistencia de sangrado sin lesión endoscópica Gamagrafía Hematíes marcados Cirugía Taponamiento esofágico

61 Taponamiento esofagogástrico (sonda Sengstaken-Blakemore) -Comprobar luces y balones -Lubricar sonda -Introducir por nariz y en decúbito lateral -Hasta marca de 50 cm y comprobar llegada a estómago -Hinchar balón gástrico( cc de aire) -Hinchar balón esofágico(100cc) -Presión balones (50-70mmHg) -Luz de vaciado en declive o aspirado suave

62 Complicaciones i potenciales -Shock hipovolémico -Insuficiencia i i renal por hipoperfusión ió -Neumonia por aspiración -Angor hemodinámico -Recidiva hemorrágica

63 Evolución en la historia clínica Se trata t de un paciente que presentaba datos de hepatopatía crónica y que ingresa por debut de una descompensación de su enfermedad hepática en forma de hemorragia digestiva por varices esofágicas. A su ingreso se inicia tratamiento con somatostatina y se realiza primera sesión de ligadura endoscópica. Una vez suspendido el tratamiento con somatostatina se inicia profilaxis secundaria de la hemorragia por varices esofágicas con Nadolol. Se inicia una dosis de 20 mg/24horas y en el momento del alta se aumenta a 40 mg/24horas. Se ha iniciado al mismo tiempo tratamiento con diuréticos (aldactone 100 mg/24horas).

64 Cuál no es una recomendación al alta para nuestro paciente? A) Dieta diabética B) Profilaxis con un betabloqueante (nadolol o propanolol) C)Tratamiento con diuréticos D) Dieta con sal.

65 Cuál no es una recomendación al alta para nuestro paciente? A) Dieta diabética B) Profilaxis con un betabloqueante (nadolol o propanolol) C)Tratamiento con diuréticos D) Dieta con sal.

66 Tratamiento y recomendaciones al alta: Dieta diabética y baja en sal Control de glucemias antes del desayuno, almuerzo y cena Control de frecuencia cardíaca y tensión arterial en reposo por las mañanas. Control de peso cada 24 h Omeprazol 20 mg/24h Solgol 40 mg/24h Aldactone 100 mg/24h Continuar con su tratamiento habitual previo al ingreso

67 Preparar una nota de sugerencias la equipo asistencial, incluido informe de conciliación de tratamiento

68 ADMINISTRACIÓN DE OMEPRAZOL Y SOMATOSTATINA. PROPUESTA PARA UNIFICAR DILUCIONES Y PERFUSIONES TANTO PARA ENFERMERIA COMO PERSONAL MÉDICO. TENER EN CUENTA ESTABILIDAD DE LA PERFUSIÓN, SUEROS COMPATIBLES, ADMINISTRAR BOLUS ANTES DEL INICIO DE LA PERFUSIÓN COMPARTIR LAS EXPERIENCIAS DE CADA CENTRO. SOMATOSTATINA: REACCIONES ADVERSAS FRECUENTES. ALTERACIONES DE LA GLUMECIA (OJO EL PACIENTE ES DIABÉTICO),

69 PUNTOS QUE DESTACARÍA DE ESTE CASO REVISAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HDA SEGÚN EL ORIGEN: SOMATOSTATINA (OCTEOTRIDE) O IBP?? FÁRMACOS QUE PUEDEN CAUSAR HDA??? REVISAR LA ADMINISTRACIÓN DE LOS FÁRMACOS: ESTABILIDAD, SUEROS, BOLUS, ETC. DE CONCILIACIÓN POCA COSA PODEMOS HACER. SE PODRÍA HABER INICIADO MÁS PRECOZMENTE LA SOMASTATINA?? Y EVITAR LA PERFUSIÓN DEL IBP?? ANAMNESIS COMPLETA? DATOS ANALÍTICOS?? SE PUEDE/DEBE EMPEZAR LA PERFUSIÓN DE SOMATOSTATINA ANTES DEL RESULTADO DE LA ENDOSCOPIA??? PENDIENTE DE HABLAR CON DIGESTIVO.