HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. Elena Jofrè Rodriguez 2013

Transcripción

1 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Elena Jofrè Rodriguez 2013

2 Hemorragia Digestiva Alta Es toda pérdida de sangre procedente del tubo digestivo en sus tramos superiores, considerando éstos hasta el ángulo de Treitz, punto en el cual el duodeno deja de localizarse en retroperitoneo Es un cuadro frecuente, con una mortalidad que varía entre 6 y un 20 %, si bien esta se encuentra muy influida por la edad, volumen de sangrado y patología acompañante

3 Constatación de la hemorragia : Hematemesis : vómitos de sangre roja o coágulos sanguíneos. Diferenciar entre epistaxis y hemoptisis. Melenas : heces negras como el alquitrán de consistencia pastosa. Diferenciar de la falsa melena por medicamentos (hierro, bismuto) o alimentos (remolacha, tinta de calamar).

4 EPIDEMIOLOGIA La incidencia de la HDA oscila entre 50 y 150 casos por cada habitantes por año. La mortalidad oscila en torno al 12 %. La HDA es más frecuente en el hombre que en la mujer, aproximadamente en una proporción de 2/1. Este predominio se debe a la mayor frecuencia de ulcera duodenal y de hemorragia por varices esofágicas en los varones. Se han implicado en la epidemiología del HDA una serie de factores ambientales y personales como el hábito de fumar.

5 ETIOLOGIA Gastropatía erosiva hemorrágica (AAS, otros AINES). Ulcera duodenal. Ulcera gástrica. Varices esofágicas (gastropatía hipertensiva portal). Malformaciones arteriovenosas.

6 CUADRO CLÍNICO: SIGNOS Y SÍNTOMAS Hematemesis (sangre roja o posos). Melenas. Hipotensión. Taquicardia. Náuseas y Vómitos. Dolor abdominal. Sudoración. Agitación, nerviosismo, ansiedad. Anemia. Palidez de piel y mucosas

7 COMPLICACIONES Shock Hipovolémico: Hipotensión severa. Taquicardia. Sudoración. Insuficiencia Renal Aguda Oliguria. Neumonía por aspiración: Fiebre. Disnea. Angor hemodinámico: Dolor torácico. Sudoración.

8 Ante un paciente con sospecha de HDA debe llevarse a cabo una historia y examen físico minucioso y una evaluación analítica elemental que permitan asegurar el cumplimiento de tres principios básicos. 1) Confirmar la presencia de la hemorragia 1) Confirmar la presencia de la hemorragia 2) evaluar la magnitud del sangrado 2) evaluar la magnitud del sangrado 3) comprobar si la hemorragia persiste activa. 3) comprobar si la hemorragia persiste activa. Cuando se trata de una HDA masiva, que provoca un shock hipovolémico, el paciente no puede proporcionar información, además, se encuentra en grave riesgo vital. En tal caso, es necesario iniciar las maniobras de reanimación que restituyan la estabilidad cardiovascular.

9 Criterios de ingreso Ingresarán al Hospital los pacientes que presenten: HDA comprobada con repercusión hemodinámica cuya situación biológica permita tratamiento y recuperación HDA comprobada sin repercusión hemodinámica con antecedentes confirmados de varices esofágicas y su situación biológica permita también su recuperación HDA comprobada que se manifieste por una hematemesis franca aunque no haya repercusión hemodinámica

10 Gravedad Síntomas y signos clínicos HDA leve : Paciente asintomático, constantes normales, piel normo coloreada, templada y seca. Indica una pérdida de hasta un 10 % de la volemia circulante. HDA moderada : PA sistólica > 100 mmhg, FC < 100 x', discreta vasoconstricción periférica(palidez, frialdad), signos posturales negativos. Pérdida de un % de la Volemia. HDA grave : PA sistólica: < 100 mmhg, FC: x', intensa vasoconstricción periférica (palidez intensa, frialdad, sudoración, etc.), inquietud o agitación, Oliguria, signos posturales positivos. Pérdida del % de la volemia. HDA masiva : Shock hipovolémico, intensa vasoconstricción periférica y colapso venoso, agitación, estupor o coma, anuria. Pérdida superior al 35 % de la volemia

11 Importante Recordar Todos los pacientes con un daño hepático crónico que sangran, un porcentaje significativo lo hace por gastritis aguda alcohólica o úlceras pépticas. Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de daño hepático crónico o con estigmas visibles que permiten suponer esta afección, debe ser manejado en forma atenta, por que tiene más posibilidades de seguir sangrando o de resangrar. Si se encuentra un varice sangrando se deberá procederse a la inyección inmediata de una substancia esclerosante (histoacril) Otro metodo es el uso de una sonda de Sungstaken- Blackmore, mientras se elige la terapia definitiva.

12 TRATAMIENTO MÉDICO Administración de somatostatina ( en dosis inicial de 250µg en bolo intravenoso seguida, de una perfusión de 250µg/h durante 24-30h. Éste fármaco controla la hemorragia en la mayor parte de los casos tras 15min de administración Taponamiento esofágico mediante la sonda balón de Sengstaken. Este es un método transitorio de control de la hemorragia por varices esofágicas que está indicada cuando fracasa la administración la somatostatina y en las hemorragias exanguinantes. Esclerosis transendoscopica de las varices Ligadura transendoscopica con bandas de las varices Cirugía de derivación porto sistémica.

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14 CUIDADOS DE ENFERMERIA Los pacientes con hemorragia activa que presenten hematemesis, especialmente si presentan alteración del nivel de conciencia, tienen un alto grado de sufrir una broncoaspiración pulmonar. Por ello es conveniente colocar al paciente en posición de decúbito lateral e intubarlo si fuera necesario. Si además existe una grave alteración hemodinámica, se debe adoptar la posición de Trendelenburg para mejorar la perfusión cerebral. Una vez recuperados es mejor mantenerlos en posición semisentada para mejorar los movimientos respiratorios otra medida que contribuye a mejorar la respiración

15 Se deben colocar catéteres venosos periféricos de grueso calibre (14-16G) para iniciar la reposición de volemia. En la HDA graves o masivas una vez mejorada la situación hemodinámica se canalizará una vía central, que permita conocer la presión venosa central y controlar así el volumen de líquidos a infundir al paciente. También como es natural se colocara una sonda vesical para control exhaustivo de la diuresis y BH Antes de perfundir se extraerá muestras sanguíneas para hemograma completo, urea/bun, creatinina, glucosa, estudio de coagulación completo, gasometría venosa y pruebas cruzadas por si tuviera que ser trasfundido. Si la hemorragia fuera importante se debe reservar en el banco de 2-4 unidades de Glóbulos Rojos

16 Administración rápida de soluciones cristaloides (suero fisiológico o ringer lactato) y si el paciente lo requiere expansores del plasma (gelatinas, dextranos, etc. ) En determinados pacientes como los cardiópatas o hepáticos se debe ser más estricto en la reposición de la volemia aunque si la situación clínica lo exige tendrá prioridad la recuperación hemodinámica del paciente. La velocidad de la infusión se debe adecuar a la gravedad de la hemorragia y a la recuperación de los indicadores hemodinámicos del paciente (PA,FC, PVC, diuresis)

17 CUIDADOS DE ENFERMERIA Los pacientes que presenten coagulopátias con INR prolongado se debe transfundir plasma fresco ó plaquetas respectivamente Monitorización de los pacientes con signos de hemorragia activa y grave inestabilidad hemodinámica (shock, hipotensión ortostática, alteración del nivel de conciencia y oliguria) deben ingresar en la UCI para proceder a su estabilización. El control de la diuresis es fundamental para controlar la perfusión tisular. Se deben registrar aparición de nuevas hematemesis o melenas así como su cantidad y frecuencia. Las hemorragias leves pueden ser observadas en una unidad de hospitalización convencional.

18 Supresión de la secreción gástrica. En HDA activas o con elevado riesgo de recidiva PREPARAR para intervención quirúrgica de urgencia. La endoscopia que es sin duda la mejor exploración para efectuar el diagnóstico de la lesión sangrante y debería ser llevada a cabo a casi todos los pacientes. Se realizará un ECG a todas las personas con HDA y también es conveniente la realización de un Rx tórax. Deben realizarse controles periódicos de análisis de sangre para control de hemorragia y desequilibrio ácido-base.

19 CUIDADOS DE LA SONDA SENGSTAKEN- BLAQUEMORE

20 Es una sonda con tres luces, una luz para lavado gástrico y las otras dos están comunicadas con dos balones, uno gástrico y otro esofágico. Está indicada en pacientes con diagnóstico de hemorragia por varices esofágicas en los cuales la ligadura o la escleroterapia técnicamente no son factibles, no están disponibles o han fracasado.

21 Es una sonda que se coloca en pacientes que están sangrando, y por lo tanto el equipo de salud debe actuar con rapidez y exactitud. La sonda es colocada por la Enfermera La sonda está contraindicada en los pacientes con cirugía esofágica reciente o estenosis esofágica COMPLICACIONES DE LA INSTALACIÓN COMPLICACIONES DE LA INSTALACIÓN Aspiración. Asfixia Rotura esofágica. Erosión o Necrosis Gástrica.

22 materiales: Agua y jabón. Sonda de Sengstaken-Blakemore. Lubricante. Jeringa de 50 ml. Pinzas mosquito Manómetro. Delantal. Mascarilla. Guantes estériles y no estériles. Fonendoescopio. Paños, gasas y compresas. Recipiente

23 INSTALACIÓN DE SONDA 1.-Inserte suavemente con vaselina liquida 2.-Introducir y rotar la sonda 3.-Verifique estar en estomago 4.-Infle el balón gástrico con 200 ml. de suero fisiológico 5. Infle balón esofágico con 100ml. de aire 6.-Ocluya ambos balones 7.-Conecte a recolector 8.-Verifique contenido drenado 9.- Cuantifique contenido drenado 10.-Acomode al paciente 11.- Registre

24 Antes de su colocación, ambos balones deben de ser comprobados. El balón gástrico es un balón de volumen, lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire (250 ml.). El balón esofágico al contrario, es un balón de presión, con lo que tras su colocación debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presión determinada (35-40 mm Hg ) Inicialmente se infla el balón gástrico con unos 100 ml de aire, luego de tracciona ligeramente hasta que el balón se encaja en la zona del cardias, entonces se infla los restantes 150 ml de aire.

25 La sonda de Sengstaken debe de ser fijada, una vez que el balón gástrico está encajado en la unión gastroesofágica Si el sangrado se continúa por varices esofágicas, con lo que inflaremos el balón esofágico.

26 Una vez que la cavidad gástrica ha sido lavada de sangre y el diagnóstico de hemorragia por varices confirmado, la sonda debe de ser lubricada y pasada a través de la boca o nariz hasta el estómago. La situación gástrica se confirmará de la forma tradicional, inyectando aire a través de la luz de lavado gástrico y auscultando sobre el abdomen superior. Inicialmente se infla el balón gástrico con unos 100 ml de aire, luego de tracciona ligeramente hasta que el balón se encaja en la zona del cardias, entonces se infla los restantes 150 ml de aire.

27 Recomendaciones Se recomienda el desinflar el balón esofágico media hora por cada 12 horas de uso, para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. No hay que olvidar que la sonda de Sengstaken es una medida temporal, mientras se planifican otras formas de actuación.

28 CUIDADOS DE LA SONDA Control de signos vitales. Comprobar periódicamente la presión de los balones y la situación del punto marcado a la salida del orificio nasal. Vigilar la mucosa nasal a fin de evitar ulceraciones. Comprobar en cada turno que los tapones de los orificios de aire estén cerrados y con las pinzas clampadas y sin fugas. Aspirar las secreciones si las hubiere. Realizar lavados gástricos. Registre: fecha y hora de la colocación, presiones de los balones y aire introducido. RETIRO DE LA SONDA RETIRO DE LA SONDA Siempre desinflar primero el balón esofágico. A las 24 horas se desinfla el balón esofágico. Cada 36 a 48 horas se desinfla balón gástrico.

29 FIN