TERAPIA DE SUSTITUCIÓN RENAL EN NEONATOS. Dr. Jean Grandy H Nefrólogo Infantil Jefe Unidad de Hemodiálisis HEGC

Transcripción

1 TERAPIA DE SUSTITUCIÓN RENAL EN NEONATOS Dr. Jean Grandy H Nefrólogo Infantil Jefe Unidad de Hemodiálisis HEGC

2 Magnitud del problema AKI v/s ERCT en neonatos Epidemiología 8 24% AKI en neonatos TRR para ERCT en <2 años 7.1 a 8.3xmillon (pmar) TRR para ERCT en <1m muy bajo

3 Magnitud del problema - TRR en lactantes comienza a ser aceptado a mediados de los 80s % de nefrólogos ofrecerían TRR a <1mes 53% a < 1 año - Actualmente, TRR es una práctica habitual - Limitaciones: Comorbilidad v/s Dilema Ético Padres

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10 Terapia de reemplazo

11 Decisión de Modalidad 1.- Edad y/o tamaño del paciente 2.- Patología gatillante o asociada 3.- Condición clínica 4.- Situación anatómica 5.- Equipamiento de la unidad 6.- Experiencia del equipo

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13 DPA -Catéter y prescripción -Dianeal. Dextrosa:1.5% - 2.5% % -Volumen de infusión -Tiempo de permanencia -Manual o automatizada -Heparina

14 HFVVC

15 Indicaciones renales de HFVVC

16 Indicaciones NO renales de HFVVC

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18 Hemofiltración continua Terapia de reemplazo renal continua. A través de un hemofiltro Ventaja en niños con patología crítica inestable, pues a menudo estos no toleran los cambios abruptos de volumen y/o de concentración de solutos asociados a los tratamientos standard de diálisis HFVVC o HFAVC o SCUF o HDFVVC

19 Diálisis v/s UF Diálisis por Difusión Gradiente de concentración Superficie de la membrana Permeabilidad de la membrana Diálisis por Convección

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23 Hemodiafiltración (HDFVVC): Combinación de HF y diálisis. Consiste en introducir dentro del hemofiltro por fuera de los capilares un flujo continuo de sustancia dializante en dirección contraria (contracorriente). Esto agrega a los mecanismos descritos la Difusión, determinando una TRR más intensa.

24 Contraindicaciones La mayoría son relativas ( son solucionables sin AC sistémica): 1.-Sangramiento activo 2.-Hemorragia cerebral reciente 3.-Coagulopatías inmanejables 4.-Hiperkalemia grave (remoción de K es lenta comparada con la HDI. Alternativa:HDFVVC

25 Comparación entre modalidades de diálisis Modalidad Función Transporte de solutos Control de Uremia Tolerancia en pcte. inestable Hemodiálisis TRR Difusión Excelente Pobre Peritoneodiálisis TRR Difusión Osmótica Bueno Regular Hemofiltración Remoción de agua plasmática y solutos <20.000D de PM Convección Bueno Excelente Hemodiafiltración Combina HFVVC con diálisis a través del filtro Convección más Difusión Bueno a excelente Excelente

26 Técnica COMPONENTES Accesos vasculares Circuito extracorpóreo Hemofiltro Flujo Sanguíneo Tasa de Ultrafiltración Solución de Reposición Anticoagulación Líquido de Diafiltración

27 Hemofiltrando. Tasa de UF El K solutos durante la hemofiltración está determinado por la tasa de UF (TUF). El marcador de este tipo de transporte es el K de Urea. Un K de urea de 15 ml/min/1.73m 2 (1/3 del clearence renal normal) es considerado la meta mínima suficiente para alcanzar una TUF eficiente. Este nivel de K de urea teórico, determina que la TUF jamás sobrepase el 30% de deshidratación plasmática (Fracción de Filtración), evitando con ello el enlentencimiento de la sangre al final del hemofiltro, disminuyendo el riesgo de coagulación de este.

28 TUF inicial De esta forma, lo primero a realizar antes de partir la HFVVC, es calcular la TUF necesaria para que esta TRR sea eficiente. Esto se hace a partir del clearence de urea teórico: TUF (ml/min) = 15 x SC 1,73

29 Técnica COMPONENTES Accesos vasculares Circuito extracorpóreo Hemofiltro Flujo Sanguíneo Tasa de Ultrafiltración Solución de Reposición Líquido de Diálisis Anticoagulación

30 Dializado ml/h en menores de 10 kg - 500ml/h de 10 a 20 Kg ml/h en mayores de 20 kg de peso. Otra forma de calcular la velocidad del flujo de dializado es 35 ml/kg/h, velocidad que ha sido sugerida en adultos, pero que permite un cálculo más exacto al peso del niño.

31 Complicaciones 1.Hemorragia: por sangrados 2 a la AC. Puede disminuir el riesgo con AC regional y/o con estricto monitoreo de pruebas de coagulación. 2.Coagulación del HF: probablemente después de un plazo de uso de 48 a 72 horas no deba considerarse una complicación real. Hay mayor riesgo de fenómenos tromboembólicos y de infección. Indicadores: Caída del UF y un cambio de coloración. Sus causas pueden ser alteraciones en el nivel de anticoagulación, acodaduras invertidas en el circuito, hipotensión arterial. 3.Alteraciones HE: se ve acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato, pero también puede haber hipo o hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, etc.

32 Complicaciones 4.Hipotensión: es en general por extracción exagerada de volumen del paciente. 5.Embolia aérea: se describe con el uso de bomba, se debe utilizar un sensor de burbujas. 6.Hipotermia: el uso de un circuito extracorpóreo predispone al paciente a la hipotermia en conjunto con el uso de solución de diafiltración incorrectamente temperada. 7.Tromboembolismo: desde el circuito a la circulación central. 8.Infección: procedimiento altamente invasivo, con alto riesgo de infección pese a medidas universales.

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