BIM-FARMA BOLETIN INFORMATIVO DEL MEDICAMENTO BF BIM-FARMA COLEGIO OFICIAL DE FARMACEUTICOS DE PONTEVEDRA N.º 62 Diciembre 07 SUMARIO Tratamiento farmacológico del trastorno por deficit de atención e hiperactividad (TDAH) Dispositivos de inhalación para asma y EPOC Psoralenos Consultas al Centro de Información del Medicamento: Adalat OROS, comprimidos Se excretan por las heces?. Información sobre sistema osmótico de administración oral Relación de especialidades Inmovilizadas y lotes retirados en el transcurso de 2007 Procedimiento normalizado de elaboración y control: Jarabe de Propranolol 1 mg/ml Información para el paciente: Jarabe de Propranolol 1 mg/ml 1 7 13 16 17 EDITA: Colegio Oficial de Farmacéuticos de Pontevedra CONSEJO DE REDACCION: Amaro Cendón, Luis Andrés Rodríguez, Nicanor Floro Area Moreira, Carmen Cunqueiro Sarmiento, Carmen Rivas Gontán, Mercedes Rodríguez Camarero, Ana M.ª Valladares Durán, Benjamín Centro de Información del Medicamento (CIM) García Riestra, Rosario Ocampo Hermida, Teresa López Méndez, Marta Rodríguez Barreiro, Emma COORDINA: Centro de Información del Medicamento Realiza tus consultas al CENTRO DE INFORMACION DEL MEDICAMENTO del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Pontevedra. Teléfonos: 986 86 57 11 Fax: 986 84 27 10 e-mail: cimpo@redfarma.org EL CONSEJO DE REDACCION NO SE HACE RESPONSABLE DE LAS OPINIONES EXPRESADAS EN LOS ARTICULOS ISSN: 1696-8115 Imprime: Gráf. ANDURIÑA - D.L.: PO 59-1991 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH) NATALIA VÉREZ COTELO Farmacéutica El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad es un síndrome conductual de causa poco clara, en el que probablemente intervienen factores genéticos y ambientales y en el que existe una alteración en el sistema nervioso central, que se manifiesta mediante un aumento de la actividad, impulsividad y falta de atención. En función de la presencia/coexistencia de los síntomas se distinguen 3 subtipos: combinado (se presentan todos los síntomas), déficit de atención (no hay síntomas de hiperactividad/impulsividad) e hiperactividad/impulsividad (no hay síntomas de déficit de atención). Es una de las alteraciones psiquiátricas infantiles que con mayor frecuencia se atiende en la práctica clínica. Suele manifestarse entre los 3 y 5 años y la mayoría mejoran al final de la adolescencia aunque un 60% de los casos pueden persistir en la edad adulta. Esta patología se asocia con fracaso escolar y problemas sociales en la edad infantil y si no se trata, pueden producirse efectos a largo plazo sobre la habilidad del niño para relacionarse o sobre su progreso en los estudios. El tratamiento, por tanto, debe incluir fármacos, junto con psicoterapia, medidas de tipo pedagógico e intervención familiar. El TDAH es una patología que normalmente coexiste con otras enfermedades. La presencia de otras patologías afecta la intensidad de los síntomas, la respuesta al tratamiento y su pronóstico a largo plazo. En un estudio observacional realizado a nivel europeo con 1.500 pacientes se vio que el 87% de los niños con TDAH tienen al menos una patología comórbida y el 67% presenta dos comorbilidades. Las patologías que se asocian con mayor frecuencia al TDAH son: trastorno negativista desafiante (63%), trastorno del aprendizaje (55%), trastorno de la conducta (46%), ansiedad (42%) trastorno de la coordinación (31%), depresión (29%), tics (8%) y síndrome de Tourette (2%). DIAGNOSTICO El diagnóstico del TDAH se basa en una historia clínica rigurosa y en la observación directa por parte de los padres, profesores y profesionales. Hoy en día no existe ningún marcador psicológico o biológico propio de la enfermedad. Actualmente se
emplean dos tipos de criterios diagnósticos: el DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría y el CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud. Criterios diagnósticos DSM-IV : a) Presencia de 6 síntomas de inatención o 6 síntomas de hiperactividad/impulsividad de intensidad desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo. b) Presencia de los síntomas que causan alteraciones antes de los 7 años de edad y durante un periodo superior a 6 meses. c) Presencia de algunas alteraciones provocadas por los síntomas en dos o mas ámbitos. d) Evidencia de deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. e) Diagnóstico diferencial de otros trastornos médicos y psiquiátricos, ya que los síntomas no se pueden considerar como parte de otro desorden, tales como los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, psicosis o autismo. Criterios diagnósticos CIE-10: Emplea el termino trastorno hipercinético para definir un diagnóstico más limitado. Se diferencia de la clasificación DSM-IV en que los 3 problemas de atención, hiperactividad e impulsividad deben estar presentes, cumplirse criterios más estrictos en cuanto a relevancia de cada uno de los síntomas y en que la presencia de otro desorden es un criterio de exclusión. Al igual que en DSM-IV, los síntomas tienen que presentarse durante al menos 6 meses. TRATAMIENTO Las tres bases imprescindibles del tratamiento son: 1. Información exhaustiva a padres y profesores 2. T ratamiento psicopedagógico 3. T ratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico es imprescindible en 7 de cada 10 niños con TDAH y debe ser prescrito tras un diagnostico cuidadoso por un médico experto en TDAH. Además tiene que individualizarse en cada paciente, identificando la dosis mínima eficaz y bien tolerada. Los fármacos empleados en TDAH son: Fármacos estimulantes: metilfenidato, D-anfetamina* y pemolina* Fármacos no estimulantes: Antidepresivos: Antidepresivos tricíclicos: imipramina y desipramina* Bupropion Otros: moclobemida, venlafaxina y reboxetina Antihipertensivos :clonidina y guanfacina* Atomoxetina Otros agentes psicoactivos: donepezilo. * No comercializados en España o en fase de estudio. En España, sólo el metilfenidato y la atomoxetina tienen la indicación en TDAH. METILFENIDATO INDICACIONES Y MECANISMO DE ACCION El metilfenidato es el único psicoestimulante indicado para el tratamiento del TDAH disponible en España. Apenas se dispone de estudios sobre el uso de los psicoestimulantes en edad preescolar y, no se recomienda su uso antes de los 6 años de edad, por lo tanto, está indicado como parte de un tratamiento integral del TDAH en niños mayores de 6 años y adolescentes cuando otras medidas por si mismas son insuficientes. Ha sido durante mucho tiempo el fármaco de primera elección y el más utilizado en el tratamiento del TDAH desde su comercialización a finales de los años 50. Es un derivado de la piperidina, que tiene una estructura similar a las anfetaminas, por lo tanto no es una variante anfetamínica como la D-anfetamina. Su mecanismo de acción no está totalmente claro aunque se cree que el beneficio terapéutico puede ser el resultado del aumento que produce sobre los niveles de dopamina y noradrenalina en el sistema nervioso central. PRESENTACIONES Actualmente disponemos de dos formas de metilfenidato según la duración del efecto: Metilfenidato de liberación inmediata (Rubifen) con una duración de 2a4horas Metilfenidato de liberación sostenida (Concerta) con una duración de 10 a 12 horas. Con ambas formas la administración es por vía oral, se absorben fácilmente y actúan de forma rápida. Su eliminación también es rápida, antes de las 24 horas. Metilfenidato de acción inmediata: Comienza a hacer efecto a los 30-60 minutos de la toma, la concentración plasmática es máxima a las 1-2 horas de la administración y la duración del efecto es de unas 3-4 horas. Esta corta duración del efecto hace que se administre habitualmente en dos o tres tomas a lo largo del día, para mantener su eficacia terapéutica; sin embargo se producen variaciones en la concentración plasmática del metilfenidato, con picos y valles a lo largo del día. Es necesario ajustar el horario de la toma del fármaco para que el tiempo de máxima eficacia coincida con el momento en que el niño necesite un mayor control de los problemas de atención y conducta. Es recomendable comenzar con una dosis mínima e ir aumentándola gradualmente hasta alcanzar la dosis eficaz. Se comienza con 5 mg una o dos veces al día (en el desayuno y comida), aumentando la dosis y frecuencia, si es necesario, a razón de 5-10 mg/semana, hasta un máximo de 6 mg/día. 2
La dosis diaria total varía entre los 0.3-1 mg/kg peso/día administrada en dos o tres veces al día, administrando la ultima dosis antes de las 4 de la tarde para que no altere la conciliación del sueño. Metilfenidato de acción sostenida Se desarrolló como respuesta al inconveniente de administrar dosis repartidas. Comienza a hacer efecto a los 60 minutos de la toma, la concentración plasmática es máxima a las 1-3 horas y la duración del efecto es de 10-12 horas. La eficacia y seguridad es equiparable a metilfenidato de acción inmediata administrado en tres dosis al día y tiene la ventaja de un mejor cumplimiento porque se puede reducir a una sola toma diaria. Su efecto se mantiene tras el horario escolar facilitando la realización del trabajo extraescolar y la conducta del niño en el medio familiar. Las dosis varían entre 18 y 36 mg, con una dosis máxima de 54 mg/día en una sola toma por la mañana. La posología se ajusta según las necesidades y respuesta del paciente Son comprimidos OROS, que tienen que tragarse enteros, con líquidos y sin masticar, partir o triturar y se pueden dar con o sin alimentos. Se puede iniciar el tratamiento directamente con metilfenidato de acción sostenida pero generalmente se realiza un tanteo de la dosis con metilfenidato de acción inmediata y posteriormente se realiza la sustitución equivalente. Equivalencias de dosis: metilfenidato de liberación inmediata/sostenida Metilfenidato de liberación inmediata (3 dosis/día) 5mg 10 mg 15 mg No se deben superar los 54 mg/día y si no se produce mejoría después de ajustar las dosis durante un mes, se debe retirar el fármaco. EFICACIA El tratamiento se muestra efectivo en un 70% de los pacientes. La comparación entre el metilfenidato de liberación inmediata y sostenida no mostró diferencias significativas entre el uso de uno u otro. Se observa mejoría en la actividad motora, en las funciones cognitivas, la capacidad para la interacción social y el rendimiento académico. En los niños con TDAH de tipo desatento, la frecuencia e intensidad de la mejoría es menor pero se produce a dosis menores que en niños con TDAH de tipo hiperactivo-impulsivo o combinado. TOLERANCIA Metilfenidato de acción sostenida (1 dosis/día) 18 mg 36 mg 54 mg La administración ininterrumpida durante largo tiempo puede producir tolerancia, haciendo necesario un aumento progresivo de las dosis para obtener el mismo resultado en cuanto a eficacia. Para evitar esto se suelen hacer descansos del tratamiento durante los períodos de vacaciones, fines de semana, según los síntomas más importantes que presente el paciente y la complicidad del entorno familiar. EFECTOS SECUNDARIOS Son raros, leves y transitorios. Metilfenidato es un fármaco seguro a dosis bajas y medias y a dosis altas los efectos secundarios aumentan. Aparecen según sea la rapidez del incremento inicial de dosis, de la concentración final alcanzada y tienen una gran variabilidad individual. Los más frecuentes son la disminución del apetito, irritabilidad, nerviosismo e insomnio de conciliación. Otras reacciones adversas comunes (>1-<10%) son: Alteraciones del sistema nervioso: cefalea, somnolencia, mareos, discinesia. Alteraciones gastrointestinales: dolor abdominal, nauseas y vómitos al principio del tratamiento (puede mejorar al tomarlo con comida), sequedad de boca. Alteraciones cardiovasculares: taquicardia, arritmia, aumento frecuencia cardiaca, palpitaciones. Alteraciones dermatológicas: picor, urticaria, alopecia. Fiebre, artralgia. Los efectos secundarios se presentan con similar frecuencia tanto en los preparados de acción inmediata como en los de liberación sostenida. En los pacientes tratados con metilfenidato se pueden producir dos fenómenos contrapuestos relacionados con la actividad motora. Por un lado disminución excesiva de la actividad en los momentos inmediatos a las tomas y por otro lado efectos rebote de notable actividad que aparecen al dejar de hacer efecto la medicación. En este caso es necesario un reajuste de la hora de toma del medicamento o añadir una dosis mínima por la tarde para que el cese del efecto no sea tan rápido. CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones claras para su uso, sin embargo, deben administrarse con precaución en casos de antecedentes personales y/o familiares de tics, retraso en el crecimiento (en tratamientos prolongados se recomiendan controles semestrales de peso y altura) o abuso de sustancias tóxicas. También se debe vigilar si existe historial de psicosis, depresión grave, anorexia nerviosa o tendencia suicida por el posible empeoramiento de estos trastornos. En casos de epilepsia interrumpir el tratamiento si aumenta la frecuencia de las crisis. Evitar la interrupción brusca del tratamiento después de su uso prolongado. No hay experiencia en el uso de Concerta en casos de insuficiencia renal o hepática. Debido a que el 3
comprimido es indeformable no se debe administrar a pacientes con dificultad importante para tragar o con disfagia. Avisar al paciente que puede aparecer en heces algo similar a un comprimido. INTERACCIONES No debe administrarse a pacientes tratados con IMAO irreversibles, no selectivos por riesgo de crisis hipertensivas y es imprescindible un periodo de lavado previo para evitarlo (no usar IMAO las 2 semanas previas). Con los antiasmáticos orales tipo teofilina puede producirse un efecto sumativo y es mejor sustituirlos por antiasmáticos inhalados. Puede inhibir el metabolismo de anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoina, primidona), antidepresivos (tricíclicos e ISRS), litio, antihistamínicos, benzodiacepinas, anticoagulantes cumarinicos. En caso de iniciar o suspender el tratamiento con metilfenidato, habrá que ajustar las dosis y vigilar las concentraciones plasmáticas. EMBARAZO Y LACTANCIA Categoría C de la FDA. Hay una experiencia limitada en el uso de este medicamento durante el embarazo. Está contraindicado en el embarazo y las mujeres en edad fértil deben usar una anticoncepción eficaz durante el tratamiento. Tampoco usar en la lactancia pues se desconoce si pasa a la leche. ATOMOXETINA INDICACIONES Y MECANISMO DE ACCION La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina cuyo mecanismo de acción no está totalmente claro. Está indicado para el tratamiento del TDAH en niños mayores de 6 años y adolescentes como parte de un programa completo de tratamiento. El tratamiento se debe iniciar por un especialista en al tratamiento del TDAH. El diagnostico debiera de realizarse de acuerdo con los criterios de DSM-IV o las directrices incluidas en CIE-10. PRESENTACIONES Nombre comercial: Strattera Presentaciones de Atomoxetina 5 mg, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 60 mg. Son cápsulas de gelatina dura para su administración vía oral. POSOLOGIA Presenta gran flexibilidad de dosificación puesto que aunque normalmente se administra en una única dosis diaria, por la mañana con o sin alimentos, también podría darse por la noche o incluso dos veces al día (por la mañana y por la noche). La dosis a administrar varía en función del peso el paciente: - niños/ adolescentes hasta 70 Kg. de peso: dosis inicial de aproximadamente 0.5mg/Kg/día durante un mínimo de 7 días antes del aumento en función de la respuesta clínica y tolerancia del paciente. La dosis de mantenimiento recomendada es de aproximadamente 1.2 mg/kg/día. - niños/adolescentes de más de 70 Kg de peso: dosis inicial de 40 mg/día durante los primeros 7 días y ajustarla posteriormente. La dosis de mantenimiento es de 80 mg/día. No se ha demostrado beneficio con dosis mayores. Dosis máxima: 100 mg/día pues no se ha evaluado la seguridad de dosis superiores a 120 mg/ día. En ocasiones, podría ser apropiado seguir el tratamiento hasta la edad adulta. Si se olvida una dosis, tomarla cuanto antes, pero no tomar más de la cantidad prescrita en 24 horas. Una vez administrada la atomoxetina su máxima eficacia se alcanza a las 3-4 semanas de iniciado el tratamiento, es decir, que tarda unos 20 días en hacer el efecto total. EFICACIA La atomoxetina es un medicamento relativamente nuevo que ha demostrado su eficacia en estudios realizados a más de 5000 niños y adolescentes con TDAH y durante un período de exposición superior a 5 años. En cuanto a la eficacia comparada con los tratamientos tradicionales con metilfenidato, parece igual de eficaz que el metilfenidato de liberación rápida en ensayos a corto plazo y también igual de eficaz que el metilfenidato de acción sostenida. La eficacia a largo plazo no se conoce bien, pues los ensayos realizados hasta la fecha tuvieron una duración de 9 y 12meses. Se ha visto que reduce los síntomas clave del TDAH (actividad motora excesiva, desatención y alta impulsividad) y que resulta especialmente útil en aquellos casos de TDAH con otra patología comórbida (ansiedad o depresión) y donde los psicoestimulantes mejoran los síntomas propios del TDAH, pero pueden empeorar esta patología asociada. Otro de los aspectos evaluados en los estudios de atomoxetina es como afecta el tratamiento a la conservación de la estructura y el patrón de sueño y se vió que no afecta ni a la estructura ni a la calidad del sueño. TOLERANCIA No se ha observado tolerancia y por lo tanto el efecto se mantiene con igual intensidad en los tratamientos prolongados. EFECTOS SECUNDARIOS En general la atomoxetina es segura y bien tolerada por niños y adolescentes, siendo las reacciones adversas: Muy frecuentes (>10%): dolor abdominal, vómitos, disminución del apetito. Frecuentes (1-10%): anorexia, descenso de peso, 4
gastrointestinales (estreñimiento, dispepsia, nausea), fatiga, síndrome gripal, dermatológicas (dermatitis, prurito, erupción), midriasis, sistema nervioso (mareos, somnolencia), psiquiátricos (despertar matutino temprano, irritabilidad, cambios de humor), sistema urinario (retención urinaria, dificultades micción). Poco frecuentes (0.1-1%): palpitaciones, taquicardia sinusal, acontecimientos relacionados con el suicidio, agresividad, hostilidad, labilidad emocional. La mayoría de los efectos adversos tienen lugar en las fases iniciales del tratamiento y van disminuyendo a medida que se prolonga el mismo. Los efectos secundarios mas frecuentes, en menos del 20% de los pacientes son el dolor abdominal y la disminución del apetito, normalmente transitorios y es excepcional que sea necesario suprimir el tratamiento por este motivo. En general tiene un buen perfil de efectos adversos, similar a los estimulantes, siendo los efectos adversos gastrointestinales y la pérdida de apetito los más comunes con atomoxetina y los más comunes con metilfenidato los vómitos. Además en estudios comparados entre ambos medicamentos se vio que la somnolencia es mas común con atomoxetina y el insomnio con metilfenidato. CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a atomoxetina o a alguno de los excipientes. No usar en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho porque en los ensayos clínicos se vió un aumento en la incidencia de midriasis. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO Posibles alergias: aunque son poco frecuentes. Debe usarse con precaución en pacientes con hipertensión, taquicardia o enfermedades cerebrovasculares o cardiovasculares. También se han comunicado casos de hipotensión ortostática. Usar con precaución en pacientes con prolongación del intervalo QT congénita o adquirida o con antecedentes familiares. Se debe interrumpir y no reiniciar el tratamiento con atomoxetina en pacientes con ictericia o evidencia, mediante pruebas de laboratorio de daño hepático. Vigilar el crecimiento y el desarrollo de los pacientes con tratamientos prolongados, reduciendo o interrumpiendo el tratamiento en aquellos pacientes que no crezcan o ganen peso de forma satisfactoria. Existe un riesgo potencial de aparición de convulsiones con atomoxetina por lo que el tratamiento deberá iniciarse con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones y se tendrá que retirar si aparecen episodios convulsivos nuevos o un aumento de las crisis convulsivas. La atomoxetina no esta indicada para el tratamiento de episodios depresivos mayores y/o ansiedad dado que en los estudios realizados en adultos los resultados fueron negativos. INTERACCIONES IMAO: Atomoxetina no se debe usar en combinación con IMAO como mínimo en las dos semanas siguientes a la interrupción del tratamiento con IMAO. El tratamiento con IMAO no se debe iniciar antes de transcurridas dos semanas tras la interrupción del tratamiento con atomoxetina. Inhibidores CYP2D6 (ISRS como fluoxetina, paroxetina, quinidina, terbinafina): atomoxetina se metaboliza principalmente por la vía de CYPD6 (sistema P450), existiendo diferencias genéticas entre metabolizadores rápidos y lentos (7-10% de la población). Los metabolizadores rápidos pueden necesitar reducir la dosis de atomoxetina si reciben conjuntamente fármacos inhibidores de esta vía (paroxetina, fluoxetina, quinidina). Salbutamol: usar con precaución en pacientes tratados con salbutamol (u otro agonista beta2) a dosis altas, en nebulizador o por vía sistémica (oral o IV) porque puede potenciar la acción del salbutamol sobre el sistema cardiovascular. Medicamentos que prolongan el intervalo QT (como neurolépticos, antiarrítmicos clase IA y III, moxifloxacino, eritromicina, metadona, mefloquina, antidepresivos tricíclicos, litio o cisaprida). Medicamentos que actúan sobre la tensión arterial: usar con precaución. Medicamentos que actúan sobre la noradrenalina (antidepresivos como imipramina, venlafaxina y mirtazapina o descongestivos como pseudoefedrina o fenilefrina): usar con precaución porque puede darse un efecto sinérgico o aditivo en su actividad farmacológica. Medicamentos que eleven el ph gástrico (hidróxido de magnesio/hidróxido de aluminio, omeprazol): no alteran la biodisponibilidad de atomoxetina. Medicamentos con elevada unión a proteínas plasmáticas (warfarina, ácido acetilsalicílico, fenitoína o diazepam): no afectaron la unión de atomoxetina a la albúmina humana, ni atomoxetina afectó la unión de estos compuestos a la albúmina. EMBARAZO Y LACTANCIA Categoría C de la FDA. Los estudios en animales no indican efectos negativos sobre el feto, sin embargo no hay datos clínicos de uso en el embarazo. La atomoxetina no se debe usar durante el embarazo, a menos que el beneficio potencial justifique el posible riesgo sobre el feto. Atomoxetina y/o sus metabolitos se excretan en leche de ratas, sin embargo se desconoce si se excreta en leche humana, por lo tanto se debe evitar administrarla durante la lactancia. 5
CONCLUSIONES Los fármacos estimulantes son relativamente seguros y efectivos. La reducción del apetito y el insomnio son los efectos adversos más frecuentes que, en general, son leves y se pueden resolver sin suspender el tratamiento. Los efectos adversos como los tics y el comportamiento agresivo son menos frecuentes y pueden solucionarse mediante la suspensión de la terapia. La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. Presenta escasa afinidad por los sistemas muscarínico, colinérgico, histaminérgico, serotoninérgico y alfa 1 y 2 adrenérgico, lo cual disminuye la tasa de efectos secundarios propios de los antidepresivos clásicos. Presenta una eficacia comparable al metilfenidato. Es probablemente el fármaco que ofrece mejores perspectivas en cuanto a eficacia y seguridad como alternativa al metilfenidato clásico de acción inmediata; no obstante, la cantidad de estudios de la atomoxetina y la experiencia clínica son considerablemente inferiores en comparación con los psicoestimulantes Al igual que el metilfenidato, se asocia a pérdida de peso, pero a diferencia de este produce menor alteración del sueño y no afecta a niños con comorbilidad con tics. Además no tiene efectos perjudiciales sobre la función hepática ni la conducción cardiaca. En cuanto al metilfenidato y a las anfetaminas, existe un riesgo de abuso que no se observa en relación con la atomoxetina. Es importante tener en cuanta el riesgo de uso indebido de drogas estimulantes, principalmente para los compuestos de liberación inmediata. Las necesidades de un mayor avance en el TDAH en España son más que evidentes, tanto por lo que se refiere a la evaluación como al tratamiento. Por una parte se necesitan profesionales formados, pues España es uno de los pocos países de Europa sin la especialidad de psiquiatría infantil y adolescente ( algo que demandan constantemente las asociaciones de padres de pacientes con TDAH). Por otro lado los únicos medicamentos indicados en España para el tratamiento el TDAH son el metilfenidato y la atomoxetina y ésta última no está incluida en las prestaciones del Sistema Nacional de Salud por lo que los padres deben asumir el total de su elevado coste. BIBLIOGRAFIA 1. American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement and Subcommittee on ADHD. Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with ADHD. Pediatrics 2000;105:1158-70. 2. American Psychiatric Association. DSM-IV Diagnostic and stadistical manual of mental disorders. Cuarta edición. Washington: American Psychiatric Association; 2000. 3. Lora Espinosa A. 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DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN PARA ASMA Y EPOC BF CARMEN CUNQUEIRO SARMIENTO Farmacéutica Comunitaria Introducción El asma es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas que se asocia a una hiperreactividad bronquial frente a diversos estímulos. Es una enfermedad crónica, pero puede ser controlada siempre y cuando se tome la medicación prescrita y se adopten las medidas de seguridad necesarias. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como una alteración crónica lentamente progresiva caracterizada por la obstrucción de las vías respiratorias, y que no experimenta cambios importantes a lo largo de varios meses. Es una enfermedad prevenible y tratable, existiendo un declive progresivo y fundamentalmente no reversible de la función pulmonar y acompañado de inflamación pulmonar y repercusión sistémica. Los datos disponibles indican una elevada prevalencia en nuestro país. La morbilidad aumenta con la edad y es mayor en varones aunque se espera una incidencia creciente en mujeres. Es previsible que la morbilidad por EPOC aumente en el futuro, no solo por el consumo de tabaco sino también por el incremento de la edad de la población. Por su elevada prevalencia y su creciente tasa de mortalidad se considera una patología de especial importancia sociosanitaria y económica. Ninguna de las medicaciones actualmente disponibles para la EPOC ha demostrado modificar el descenso a largo plazo de la función pulmonar, por ello, la farmacoterapia de la EPOC debe estar dirigida a mejorar los síntomas y/o las complicaciones. La terapéutica farmacológica actual se basa principalmente en el uso de fármacos broncodilatadores de larga duración (formoterol y salbuterol) y anticolinérgicos (tiotropio) administrados por vía inhalatoria, también se emplean las teofilinas retard por vía oral. La utilización de esteroides inhalados en combinación con β-agonistas de larga duración es también importante, así como la utilización de antioxidantes (acetilcisteína). Existe una preferencia de la terapia inhalada frente a otras vías de administración debido a que, para conseguir una concentración moderada del fármaco en los órganos diana, se requieren grandes dosis de medicamento. Sin embargo la administración local, en este caso por vía inhalada, consigue con menores dosis una mayor concentración de fármaco en los órganos diana, pasando menos fármaco a la circulación sistémica y como consecuencia menores efectos secundarios. Si bien la vía inhalada es de elección en el tratamiento del asma y de la EPOC, para administrar fármacos inhalados son necesarios dispositivos especiales que requieren ciertas habilidades por parte de los pacientes. Un número considerable de fracasos se atribuyen a una técnica de administración errónea (por ejemplo, no coordinar la presión del pulsador con la fase de aspiración pulmonar). Antes de prescribir corticoides orales debe verificarse que, el fracaso del tratamiento convencional, no se debe a causas de este tipo que se pueden corregir. En la actualidad existe una amplia oferta de sistema de inhalación, cada uno con características diferentes, lo que provoca que, no sólo los pacientes, sino también los profesionales de la salud, encontremos dificultades para el conocimiento de cada uno de estos sistemas. Sistemas de inhalación Son cuatro los tipos fundamentales de dispositivos que se utilizan para la administración de tratamientos por vía inhalatoria: nebulizadores, cartuchos presurizados de dosis controlada, dispositivos espaciadores e inhaladores de polvo seco. Las principales características están recogidas en la tabla nº 1 1.-Nebulizadores 1.a.-Tipo jet o con chorro de aire 1.b.-Ultrasónico 2.-Inhalador en cartucho presurizado (MDI) 3.-Cámaras espaciadoras 4.-Dispositivos de polvo seco inhalado (DPI) 4.a.-Sistema unidosis Aerolizer Handihaler Inhalator Ingelheim 4.b.-Sistema multidosis Accuhaler Novolizer Turbuhaler 1. Nebulizadores Son dispositivos cuyo fundamento es la transformación del fármaco líquido en pequeñas partículas (< 4μm) en forma de niebla o aerosol. La finalidad de los nebulizadores es saturar el gas inspirado por el paciente en estas pequeñas partículas para que se introduzcan en las zonas más distales de la vía aérea. Existen dos tipos de nebulizadores: a) Tipo jet b) Tipo ultrasónico Ambos sistemas logran partículas de un tamaño adecuado para conseguir un depósito pulmonar de un 20% de la dosis administrada, el otro 80% queda retenido en la faringe y laringe. 7