AGuía Z de Tratamientos Dermatológicos Dr. A. Macaya Pascual Médico Adjunto. Servicio de Dermatología Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge L Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Guía de tratamientos dermatológicos Dedicado a Nuria, María, Clara, Teresa y Helena A Z Reservados todos los derechos de edición. Se prohíbe la reproducción total o parcial de los artículos, material fotográfico, dibujos o cuadros contenidos en el presente libro, ya sea por medio mecánico, de fotocopia o sistema de grabación, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright. De los textos: los autores Coordinación editorial: Jarpyo Editores Antonio López Aguado, 4. 28029 Madrid e-mail: editorial@jarpyo.es www.jarpyo.es Patrocinado por: ISBN: 978-84-96549-47-0 Depósito Legal:
Guía de tratamientos dermatológicos A cuando en Cuzco he atendido Z 5-6 casos diarios de pacientes deformados, afónicos y caquécticos Presentación Esta tercera edición de la Guía de Tratamientos ha sido notablemente renovada en su forma y en su contenido. La ilusión de poder ofrecerla a muchos compañeros dermatólogos también es nueva y mayor. Sin embargo, el sentimiento que predomina en mí, y que ya tuve con la primera edición, es de cierto pudor, casi de vergüenza. Primero porque soy heredero de unos conocimientos que otros me han transmitido (Dres Peyrí, Bordas, Servitje, Marcoval, Jucglà y Notario) y que aquí hago públicos como si fueran míos. Sirva esta presentación como reconocimiento hacia ellos. Segundo, porque con la velocidad a la que se de-sarrolla la Medicina en general y la Dermatología en particular, el día en que los lectores abran las páginas de esta Guía, una parte de lo que dice puede que haya sido desmentido por nuevos descubrimientos. Tercero, porque también soy consciente de que la corriente actual predominante busca conocimientos basados en la Evidencia concebida como demostración de hipótesis mediante ensayos clínicos que cumplan determinados requisitos que aseguren su calidad metodológica y la validez de sus resultados. Yo mismo fui invitado gentilmente por el Dr. Urbà González-Castro a formar parte del intento del grupo Cochrane de estudiar la evidencia existente en el tratamiento de la Leishmaniasis muco-cutánea. Nuestros esfuerzos han sido vanos. Hoy por hoy no existe evidencia adecuada para los tratamientos que se usan para esa enfermedad. Por eso por la Leishmaniasis, he necesitado recurrir a los consejos de otros médicos y a publicaciones sin el rigor deseable. Por otro lado, hay que explicar que esta Guía simplemente nació ante la propuesta del laboratorio MSD de editar lo que no era sino mi libreta de residente actualizada con las conclusiones más importantes de los artículos que mensualmente leo. Mi agradecimiento también, por lo tanto, para MSD. Finalizo recomendando a todos los dermatólogos que contrasten todo lo que aquí puedan leer con las opiniones de otros dermatólogos y con la literatura científica. Antonio Macaya Pascual Barcelona, 20 de abril de 2007.
Guía de tratamientos dermatológicos A A Acantoma fisurado Acné Acrocianosis Acrodermatitis enteropática Acroqueratoelastoidosis Aftas orales Alopecia androgenética Alopecia areata Amebiasis Angiomas Angioqueratoma corporis Angiosarcoma cuero cabelludo Ascaris Atopia Z B Balanitis Behçet Blastomicosis Bowen C Cabello en anagen suelto Cabellos secos Candidiasis Capilaritis purpúrica Carbunco Carcinoma basocelular Celulitis Celulitis disecante del cuero cabelludo Condilomas acuminados Condrodermatosis nodular del hélix Costra láctea Cromoblastomicosis Chancroide D Darier Delusio parasitorum Dermatitis actínica crónica Dermatitis del pañal Dermatitis irritativa del ama de casa Dermatitis seborreica y pitiriasis capitis Dermatitis superficial descamativa Dermatofibrosarcoma protuberans Dermatomiositis Dermatosis neutrofílicas Dermatosis plantar juvenil Disestesia cuero cabelludo Dracunculosis E Eccemas Índice Eccema de contacto Eccema dishidrótico Eccema microbiano Efluvio telógeno crónico Elastosis perforante Epidermodisplasia verruciforme Epidermiolisis ampollosa Erisipeloide Eritema anular eosinofílico Eritema discrómico persistans Eritema multiforme Eritema nodoso Eritrocianosis Eritema tóxico del recien nacido
Guía de tratamientos dermatológicos A Eritromelanosis Eritroplasia de Queyrat Eritrasma Eritromelalgia Erupción polimorfa lumínica Erupción polimorfa embarazo Esclerodermia Escorbuto Esporotricosis Estrías Z F Faeohifomicosis Fenómeno Raynaud Fibromatosis plantar Filariasis Fisura anal Fisura de talones Fiegel Foliculitis Foliculitis eosinofílica Foliculitis pustulosa eosinofílica Fotoprotectores solares Fox-Fordyce G Gingivoestomatitis herpética Glositis romboidal y lengua negra Glosodinia Gnathostomiasis Gonorrea y gonococia Granuloma anular Granuloma facial Granuloma inguinal Granuloma de las piscinas Granulosis rubra Grietas pezón H Heloma blando Herpes simple Herpes simple genital Herpes zóster Hidroa vacciniforme Hidrocistomas ecrinos Hidrosadenitis supurativa Hiperhidrosis Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia Hiperpigmentación párpados Hiperplasia sebácea Hirsutismo I Ictiosis Incontinencia pigmenti Infiltrado linfocítico de Jessner Intertrigo K Kawasaki L Larva currens Larva migrans cutáneo Leishmaniasis Lentigos solares Lepra Linfogranuloma venéreo Lipoma Liquen amiloide
Guía de tratamientos dermatológicos A Liquen escleroatrófico Liquen plano Lobomicosis Lupus discoide Z M Máculas café con leche Mastocitosis Melanoma maligno Melasma Miasis Micetoma Micosis Millium coloide Miofibromatosis Molluscum contagiosum Moniletrix Mobihan Mordeduras y picaduras N Necrobiosis lipoídica Neurodermitis NEVIL Nevus melanocíticos Notalgia parestésica O Onicodistrofias Oncocercosis Orzuelo Oxiuros P Paraqueratosis axilar Patomimias Pediculus Pénfigo Perniosis Piel escalada estafilocócica Piedra blanca Piedra Negra Piel senil Pezón invertido Pili canaliculi Pioderma gangrenoso Piodermitis Pitiriasis alba Pitiriasis liquenoide Pitiriasis rosada de Gibert Pitiriasis versicolor Policondritis recidivante Porfirias Protoporfiria eritropoyética Poroqueratosis Prurito Prurigo nodular Pseudo-foliculitis Pseudomona hot foot Pseudo-quiste auricular Pseudo-xantoma elástico Psicodermatosis Psoriasis Pterigium inversum unguis Pustulosis aguda Pustulosis palmoplantares Q Queilitis angular Queilitis glandular
Guía de tratamientos dermatológicos A Queilitis granulomatosa Queloides y cicatrices Quemaduras Queratolisis plantar sulcatum Queratoma actínicos Queratomas seborreicos Queratosis artefacta Queratosis liquenoide benigna Queratosis pilar Quiste mucoide Z R Reticulohistiocitosis multicéntrica Rosácea y dermatitis perioral Rosácea-seborrea S Sarcoidosis Sarcoma de Kaposi Sarna Sifilis Siringomas Sudamina Stucco queratosis T Toxicodermias Tricorrexi Nodosa Tricostasis espinulosa Tricotilomanía Tungiasis U Úlcera eosinofilica de la mucosa oral Úlceras venosas Uñas amarillas Uretritis Urticaria V Vaginitis Varicela Varices Vasculitis leucocitoclástica Vasculitis livedoide Vasculitis nodular Vasculitis urticariforme Verruga vulgar Vitiligo Vulvodinia X Xantomas Xerosis Z Zigomicosis GLOSARIO DE TERMINOS
A Acantoma fisurado Eliminar factores de presión local. Acné Creo que el acné es el paradigma de enfermedad en la que el tratamiento de elección no puede ser sino fruto de un acuerdo o "pacto terapéutico" entre dermatólogo y paciente. Nos vamos a encontrar con chicos despreocupados que sólo acuden a la consulta forzados ante la insistencia de la madre. Para ese paciente probablemente el tratamiento con isotretinoína oral es un problema mayor al propio acné. El caso opuesto sería el de la paciente con un acné leve, pero que está bien informada de la eficacia de los diferentes tratamientos y que muchas veces ha probado ya varias tandas de tratamiento con tetraciclinas y/o tratamientos con antiandrógenos. En este caso la paciente recibirá tarde o temprano un tratamiento con isotretinoína. En definitiva, conviene explicar al paciente que hay tres intensidades de tratamiento y que se obtienen tres resultados diferentes con cada uno, pero también con riesgos superiores: 1) Tratamientos tópicos. 2) Antibióticos por vía oral o antiandrógenos (con o sin tratamiento tópico añadido). 3) Isotretinoína. 1) TRATAMIENTOS TÓPICOS Jabones limpiadores: Simplemente se recomiendan como medida de higiene diaria. - Tensoderm jabón líquido. - Acniben Rx emulsión limpiadora (sodium cocoyl). - Lutsine Bactopur. Guía de tratamientos dermatológicos 13
AGuía de tratamientos dermatológicos 14 - Gel limpiador Babé. - Lysanel gel limpiador. - Exfoliac gel limpiador espumoso. - Gel purificante Roc. - Cetaphil loción limpiadora y pan. - Sebumlaude gel. Ciclopiroxolamina 1%, bisabolol, complejo seborregulador. - Acnaveen bar. - Effaclar gel espumante purificante y Effaclar Mousse purificante. - Clarifex purificante (clorhexidina 4%, quaternium 15, alcohol diclorobencílico, sorbitol, AL) y scrub. - Desulpir azufrado Unipharma: Azufre y piritiona de zinc. Es un champú pero puede usarse como jabón facial. - Keracnyl gel moussant purifiant (Ducray). - Gel dermatológico limpiador Hyfac plus. - Sato detergente líquido y sólido. - D-Seb detergente (clorhexidina 4%, sorbitol, AL). - Equation gel (clorhexidina 0,1% y triclosan 0,15%). - Bóreade crema lavante. - Germisdin higiene facial, espuma de 125 ml con acnacidol, zincidone, triclosan, bronopol, glicólico, trimetilglicina, glicerina y alcohol diclorobencílico. - Sébium gel moussant (200 ml) y Sébium Gel exfoliante es un scrubb con esferas de polietileno, ácido glicólico al 5% y ácido salicílico al 1,5%. - Hyséac loción limpiadora e Hyséac gel limpiador suave. - Pulcral gel facial y scrub. Pulcral solución y solución spray (solución acuosa de limpieza cutánea) Ver Sebacua y Bioderma Sébium H 2 O en dermatitis seborreica. Son soluciones líquidas micelares para las pieles grasas que se pueden dejar aplicadas sobre la piel. Productos de parafarmacia: Son tratamientos bien tolerados, útiles en acnés leves. Contienen sobre todo
AGuía de tratamientos dermatológicos queratolíticos por lo que son útiles en acnés comedonianos, y en cambio no lo son en acnés de predominio pustuloso. Cabe considerarlos además en mujeres con pieles sensibles que toleran poco otros tipos de tratamientos tópicos. Además se pueden dar para suplir las cremas hidratantes faciales que muchas veces empeoran el acné. Muchas mujeres ven anormal salir de casa "sin ponerse nada". - Neostrata gel Forte Salicílico AHA con glicólico y salicílico al 15 y al 2% respectivamente. - Neostrata gel Forte AHA sólo con glicólico al 15%. - Factor 4 Lutsine: Con ácido undecilénico al 1%, palmitato de vitamina A (3.000 UI/g), ácido glicirrético al 2% y Byolisat Hafnia. Produce un efecto mate. - Kerafnia crema tratante con Byolisat Hafnia, palmitato de retinil, Buxus chinensis, acetato de tocoferol. - Kerafnia R con ácido glicólico, tocoferol, extracto de Hafnia, palmitato de retinol. - Bactostop: Para lesiones de tipo inflamatorio (con acnacidol 1%, Biolysat Hafnia 0,02%, acrilato con polímero 2%, talco 2%, derivado del AS y del undecilénico 2%). - Bioderma Sébium AKN con fluidactiv, ésteres de AHA 12%, salicílico al 2%, gluconato de zinc 3% y enoxolona y ginkgo biloba. - Lysanel crema tratante querato seborreguladora (alfa y beta hidroxiácidos 18%: Ácido láctico, glicólico y salicílico), poliamida 2% azelaico 1,5% y sales de cinc 0,5%. También en loción activa y en crema matizadora. - Neoceuticals solución 50 ml y spot gel (AS, vit. A, cítrico, tartárico ). - Exfoliac crema 10 (AG 6%, ésteres AHA 7%, gluconato de zinc, bisabolol); 15 (AG 8,5%, láctico, málico, salicílico, ésteres AHA 11%, lactato de zinc, bisabolol) y loción (AHA 12,25%, BHA, glicerol, sal de zinc, bisabolol). - Keracnyl crema (Ducray) con AG 10%, AS, AL, Zn 15
AGuía de tratamientos dermatológicos 16 - Effaclar K (La Roche Posay): Agua termal, pidolato de zinc, AS, glicacil, éster ác. málico y lipohidroxiácido. 30 ml. - Effaclar A.I. (La Roche Posay) es un corrector localizado para pústulas (agua termal, ciacinamida, octopirox-glicacil) 15 ml. - Avène Cleanance K (AL 2, AG 6, AS 0,1, gluconato de zinc ) emulsión, emulsión coloreada. - Hyfac plus cuidado queratolítico (AG 6, AHA, piroctona olamina). - Boréade emulsión matizante normal o color con ésteres de ácido málico (AHA 10%), PO y pidolato de zinc y vitamina B6. Bóreade cuidado alisante tiene ésteres de ácido málico (AHA 7%), ácido salicílico, polvos matizantes y vitamina C estabilizada. - Boréade 12 exfoliante fuerte con glicólico al 10% y láctico al 2%. - Équation e. patch gel con AS 0,2%, triclosan 0,3% y clorhexidina 0,1% para aplicación local sobre cada lesión por la noche. Forma un "parche" que desinflama la lesión y se retira por la noche. - Equation emulsión tratante AS 0,1%, glicirretínico 0,05%, triclosán 0,1% y clorhexidina 0,1%. - Sato crema, gel y compacto. - Hyséac soin active Uriage (sebosomas de epilobio, piroctona olamina, fitoesfingosina, agente matificante, complejo AHA s). Como hidratante para pieles grasas Hyséac emulsión Hydra matifiante. - Anagras Hidratante 50 ml, Anagras Bioazufre (con vitamina A, bioazufre al 2%) y Anagras Hidratante Solar (con FPS 15). Son más bien cremas hidratantes sin tacto residual seco. Peróxido de benzoilo (PB): Es un antioxidante industrial (blanqueador de harinas y de aceites comestibles). Se aplica una o dos veces al día en función de la tolerancia. Las concentraciones superiores al 4% no han demostrado mayor eficacia. Efectos secundarios: Dermatitis de contacto (2%),
AGuía de tratamientos dermatológicos quemazón al aplicarlo (menor si se aplica a los 15 minutos de haberse lavado), blanqueado de la ropa y cabello. Es importante advertir de esto último al paciente, pues puede desteñir la ropa de cama si se aplica la crema justo antes de acostarse. El PB es degradado por la cisteína de la piel. Los radicales libres liberados son proteolíticos. Reduce 50% ácidos grasos libres, y el 90% de bacterias. No es comedolítico. Seguro durante el embarazo. - Solucel crema al 4% (40 g). - Peroxiben plus gel 2,5% (30 g), 5% (60 g), 10% (60 g); - Peroxiben plus color gel 5% (30 g). - Panoxyl gel al 5% (40 g) y 10% (40 g). - Oxiderma mismas presentaciones. - Clearamed crema 5% y al 10% 20 g. Para lavados como si fuese un jabón con: Peroxiben limpiador 5 o 10%; Oxiderma 5 Wash: 100 g (humedecer, lavar la piel durante 5 minutos dejando 10 minutos más, aclarar). Ácido azelaico: Ácido alifático dicarboxílico saturado de cadena recta producido por omega-oxidación por el organismo (se halla, por ejemplo, en la orina humana) y por P. Ovale. También se encuentra en los granos de cereales, sobre todo el trigo. Tiene acción comedolítica, normaliza e inhibe la queratinización folicular, es antimicrobiano frente a P. Acnes, antiseborreico (inhibe la 5 alfa-reductasa), es antifúngico y despigmentante (inhibe tirosinasa, PAR2 y tiorredoxina reductasa). Se usa al 15-20%. Puede ser irritante y el efecto es más lento que los retinoides y el PB (es importante advertir que no empieza a actuar hasta las 2 semanas). Empezar por una aplicación diaria y si se tolera aumentar a dos. Sin embargo, tiene ventajas: no es teratogénico, no mutagénico (se puede usar en embarazadas); no sensibilizante; no fotosensibilizante ni fototóxico; no hay problemas derivados de resistencias bacterianas. No produce hipopigmentación porque sólo actúa en melanocitos anómalos, no en normales. 17
AGuía de tratamientos dermatológicos 18 Comercializada al 20%: - Skinoren crema 30 g. - Zeliderm crema 30 g. - Zaic 20 crema plus (también en polvos compactos superlight, light, medium; cover cream; color cream; gel scrub). - Al 15% en gel: Finacea. Su indicación aprobada es la rosácea, pero la molécula también es activa en el acné. - Al 5% en Azelac 5% loción 100 ml (con AS 2%; es una loción corporal de 100 ml con base alcohólica más apropiada para acnés y problemas relacionados leves y extensos). - Azelac gel hidratante y Azelac crema hidratante 50 ml con azeloglicina al 3% (glicina y ácido azeloico), Silybum marinum, fitoesfingosina, pigmentos de interferencia y vitamina E. Antibióticos tópicos: En acnés leves para tratamiento de las pústulas. Se aplican dos veces al día. - Eritromicina al 2% (reembolsable S.S.): - Deripil solución 70 ml y gel 70 g. - Lederpax toallitas 60. - Loderm solución y gel de 70 g. - Eridosis 60 toallitas. - Euskin solución al 2% 70 ml. - Pantodrin solución al 2%. - Eritromicina 4% (Zineryt: Eritromicina al 4% + acetato de zinc dihidrato; 30 g y 70 ml). - Clindamicina 1% (Dalacin sol. 30 ml, Clinwas gel y sol. 30 ml). - Próximamente dispondremos de Duac gel, con peróxido de benzoilo al 5% y clindamicina al 1%. Se trata de un gel que se aplica una sola vez al día. - Zindaclin gel 30 g tiene además acetato de zinc 5%, una sola aplicación al día. - Nadifloxacino al 1% (Nadixa crema 30 g) dos aplicaciones al día. Las resistencias a eritro y clindamicina son cruzadas y también para posibles tratamientos vía oral, aunque
AGuía de tratamientos dermatológicos dicha resistencia desaparecería a los 2 meses de dejar el tratamiento. Si hay sospecha de infección por gram negativos se pueden emplear quinolonas (Nadixa crema) o sulfamidas, por ejemplo: Loción con sulfacetamida sódica 10% ± azufre 5% en agua de rosas con alcohol de lavanda aa o en calamina (aunque está descrito eritema multiforme por sulfamidas tópicas) o gentamicina 0,2% en excipiente gel. El ácido azelaico y la nicotinamida tópica al 4% (Niacex) en principio no generan resistencias a antibióticos (Int J Dermatol 95;34(6):434-7), pero su eficacia es menor. Retinoides tópicos: En acnés comedonianos moderados. Se usan preferiblemente en loción o en gel para evitar el efecto comedogénico de las cremas (que se exponen en "piel senil"). Advertir de la irritación. Se deben aplicar por la noche y retirar por la mañana con jabón. A veces se recomienda que el tiempo de aplicación se vaya alargando de forma progresiva. Por ejemplo, aplicar durante 2-3 horas por la tarde-noche, y sólo si se tolera se deja durante toda la noche. - Isotretinoína (Isotrex gel 30 g y 50 g). - Adapaleno (Differine gel). - Tazaroteno (Zorac 0,05-0,1%, ver en "psoriasis"). Formulado: Mejor en excipiente líquido como loción de calamina usp XIV csp... g + ácido retinoico 0,05-0,1% + bioazufre 3% + alcanfor 0,5%. En un estudio se demostró que la aplicación de tazaroteno 0,1% en gel durante 5 minutos una o dos veces al día disminuía mucho la incidencia de irritación sin afectar a la eficacia del tratamiento (Arch Dermatol 2002;138:481-9). Existen comercializadas asociaciones retinoide + antibiótico: Isotrex-eritromicina (30 g). Loderm-retinoico (50 ml). Corticoides intralesionales: En lesiones inflamatorias muy grandes se puede proceder a infiltraciones de 19
AGuía de tratamientos dermatológicos 20 0,1 ml de triamcinolona a 5 mg/ml por lesión con agujas de calibre 27 ó 30. De esta forma se pueden aplanar las lesiones en 48 horas. 2) ANTIBIÓTICOS POR VÍA ORAL O/Y ANTIANDRÓGE- NOS POR VÍA ORAL Tratamiento hormonal: A nivel tópico se ha usado el acetato de zinc a 1,2% (inhibe 5 alfa-reductasa parcialmente) y la espironolactona al 5%. A nivel sistémico lo más usado son las combinaciones etinilestradiol-acetato de ciproterona (ver en "hirsutismo"). Suelen producir una remisión del acné durante el tratamiento. Está especialmente indicado en mujeres con ovario polimicroquístico. Se recomiendan tratamientos prolongados de entre 4 meses y un año. Se debe explicar al paciente la probabilidad elevada de recidiva del acné al detener el tratamiento. - Diane 35 diario 28 grageas y Diacare 21 grageas. Contiene 2 mg de acetato de ciproterona y 35 microgramos de etinilestradiol, lactosa y sacarosa. El tratamiento se inicia el primer día del ciclo, tomando 1 gragea beige durante los primeros 21 días del ciclo, y una gragea blanca durante los siete días siguientes. Seguidamente se tomará un nuevo envase, comenzando el mismo día de la semana en que se empezó el envase anterior. La paciente debe continuar con la administración del medicamento aunque se presente hemorragia intermenstrual. Las hemorragias leves suelen cesar espontáneamente. Si no fuera así, puede interrumpirse mediante la administración adicional de 0,02-0,04 mg/día de etinilestradiol durante 4-5 días. La administración de etinilestradiol no debe continuarse en ningún caso después de terminar el envase de Diane. Contraindicaciones: Cáncer de mama, tumores hepáticos, neoplasias estrógeno-dependientes, accidentes cerebrovasculares, hepatitis colestática, tromboflebitis, hemorragias vaginales no diag-
AGuía de tratamientos dermatológicos nosticadas. Embarazo y lactancia. Otosclerosis, herpes gravídico, ictericia o prurito grave empeorados en embarazos anteriores. Dislipemias y otros factores de riesgo cardiovascular, como el tabaco. Interacciones: Los estrógenos son inhibidores enzimáticos, pudiendo aumentar los niveles plasmáticos de determinados fármacos. - Antidepresivos tricíclicos, betabloqueantes, benzodiazepinas de metabolismo hepático, corticosteroides, teofilina y ciclosporina. - Antibacterianos de amplio espectro (ampicilina, tetraciclinas): Posible disminución de la actividad del estrógeno, por disminución de su reabsorción al destruirse la flora intestinal. - Antihipertensivos: Posible inhibición del efecto antihipertensor debido al efecto hipertensor intrínseco de los estrógenos. - Antidiabéticos: Posible disminución de la acción antidiabética, debido a un efecto hiperglucemiante de los estrógenos. - Anticoagulantes: Posible alteración de la actividad de los anticoagulantes, resultado del balance entre los efectos procoagulante y anticoagulante que poseen los estrógenos. La eficacia de los estrógenos puede ser reducida por fármacos que provoquen una inducción de su metabolismo hepático: Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital), griseofulvina, rifampicina. Efectos secundarios: Anorexia, náuseas, dolores abdominales. Retención de líquidos, debilidad. Cambios en la libido, aumento de peso, diarrea, vértigo, irritabilidad, fotosensibilidad, cefalea, cloasma. Otros: Trombosis, tumores hepáticos o de mama, candidiasis vaginal, depresión mental, hipertrigliceridemia y dislipemias. Últimamente también se ha utilizado etinilestradiol con gestágenos de menor acción androgénica, como desogestrol. 21
AGuía de tratamientos dermatológicos La espironolactona vía oral a dosis bajas de 50 mg/día puede ser eficaz. - Aldactone A comprimidos de 25 mg (cajas de 20 y 50). - Aldactone (20 comprimidos de 100 mg). Efectos secundarios: Trastornos menstruales 15%, cefalea, inflamación mamas, diuresis, disminución de la libido, hipotensión ortostática, xerosis, náuseas (JAAD 2000;43:498-502). Con dosis superiores de 100-200 mg/día estos efectos son muy frecuentes. Zinc: Los primeros intentos en acné fueron con el sulfato de zinc, pero después se comprobó que el gluconato de zinc tiene muchos menos efectos secundarios. Tiene un efecto inhibidor de la 5 alfa reductasa, y además inhibe la lipasa de P. Acnes y es antiquimiotáctico. En gluconato (100 mg por cápsula) combinado con nicotinamida y vitamina A en Orazinc. Se recomiendan dos cápsulas al día (200 mg) entre comidas (con el estómago vacío, porque su absorción es inhibida por los fitatos alimenticios). 30 mg de metal diario lograron una remisión del 70% de las lesiones en un grupo de 60 pacientes (Nouvelles Dermatologiques 2000;19:395-7). Su eficacia es inferior a las tetraciclinas pero puede ser una alternativa en los casos en que éstas estén contraindicadas (Ann Dermatol 2004;131:455-60). No disponemos de ensayos clínicos controlados al respecto. El acexamato de zinc tampoco ha sido estudiado en ensayos clínicos controlados, pero libera hasta 50 mg de zinc por cápsula (Copinal cajas de 30 y 60 cápsulas). Puede producir náuseas, vómitos y epigastralgias. 22 Antibióticos sistémicos: Considerar en acnés moderados de predominio pustuloso.
AGuía de tratamientos dermatológicos Casi siempre se usan las tetraciclinas. Se prescriben tandas largas de al menos 45 días. Se debe explicar al paciente que el efecto tarda unas semanas en apreciarse y que no debe esperar una curación total del acné, sino una mejoría o incluso una remisión completa pero no definitiva, que sólo se consigue con el tiempo y en algunos casos con isotretinoína. Las nuevas tetraciclinas no ven alterada su absorción por los alimentos. No se pueden prescribir en menores de 14 años por la pigmentación dental que producen. Contraindicados en embarazo y lactancia. Minociclina: - Minocin 12 cápsulas de 100 mg. Se administra 1 cápsula de 100 mg al día durante 48 días. La minociclina penetra mejor en el folículo que la doxiciclina al ser más lipofílica y no crea resistencias. Sin embargo, no hay ensayos clínicos comparativos que demuestren mayor eficacia, y tiene más efectos secundarios. Efectos secundarios: - Toxicidad vestibular (vértigos, ataxia, lipotimias), anosmia, hipertensión endocraneal, fototoxicidad, hepatitis, síndrome de hipersensibilidad, pigmentación parda dental e hipoplasia (no se deben dar antes de los 8 años), alteración desarrollo óseo fetal. - Hiperpigmentación por minociclina (tipo 1: Áreas inflamadas y cicatrizales generalmente en la cara, por hierro y minocilina; tipo 2: Máculas marronáceas en áreas a distancia (piernas) por hierro y melanina; tipo 3: Pigmentación marronácea en áreas fotoexpuestas por melanina; tipo 4: Seudomancha mongólica o pigmentación labial (histológicamente parecida a erupción fija pigmentaria). Otros: Pigmentación oral o lingual (Arch Dermatol 2000; 136:427-8). - Puede provocar un cuadro autoinmune que para algunos autores es un lupus medicamentoso, con poliartritis y artralgias, fiebre, rigidez matutina, hepatitis y títulos elevados de panca. 23
AGuía de tratamientos dermatológicos 24 Doxiciclina: Hay tres formas: - Hiclato: - Proderma 30 cápsulas de 50 mg, 100 mg y 200 mg. - Retens 8 y 16 cápsulas 100 mg. - Cildox 12 cápsulas 100 mg. - Vibracina 12 cápsulas 100 mg. - Peledox 50 30 cápsulas 50 mg. - Doxiten Bio 12 cápsulas 100 mg. - Doxinate 12 cápsulas 100 mg. - Doxi Crisol 12 cápsulas 100 mg. - Clorhidrato: Rexilen 30 cápsulas de 100 mg. - Monohidrato: Doxiclat 30 comprimidos de 100 mg. Este último tiene un ph menos ácido = 5,0-6,5, y se comercializa en comprimidos recubiertos, con menor riesgo de esofagitis. En general, podemos decir que la doxiciclina posee menor penetración folicular y más resistencias, pero menos efectos secundarios y la misma eficacia que minociclina. La doxiciclina presenta una biodisponibilidad oral del 93%, distribuyéndose prácticamente por todos los tejidos, especialmente del tracto digestivo. Los niveles máximos plasmáticos se obtienen, tras la administración oral, a las 2 a 4 horas. Los alimentos reducen en un 20% la absorción oral de doxiciclina. Difunde a través de las barreras placentaria y mamaria, pero muy poco a través de la meníngea (en ausencia de inflamación). Se une en un 80 a 90% a las proteínas plasmáticas. Es metabolizada en una pequeña fracción en el hígado, eliminándose fundamentalmente con las heces (50 a 80%) y orina (30%). El 25% de la dosis es excretada con la orina en forma inalterada. Su semivida de eliminación es de 22 a 24 horas. Las reacciones adversas más frecuentes a las tetraciclinas son de tipo digestivo: Náuseas, epigastralgia, diarrea, anorexia, glositis, enterocolitis, candidiasis anogenital. Se ha descrito la aparición de disfagia, eso-
AGuía de tratamientos dermatológicos fagitis y úlceras esofágicas, siendo el riesgo mayor si el medicamento se ingiere cuando el paciente está tumbado o sin acompañarse de una suficiente cantidad de agua. Menos frecuentes son las alteraciones dermatológicas, manifestadas como fotodermatitis y onicolisis. Aún más raras son las alteraciones genitourinarias, con incrementos en los valores de nitrógeno ureico en sangre y de creatinina sérica. Debe suspenderse el tratamiento, requiriéndose atención clínica, en el caso de que se observe decoloración permanente de los dientes, así como cuando persistan o sean graves los siguientes efectos: Calambres abdominales, oscurecimiento o decoloración de la lengua, fotodermatitis, prurito genitourinario, estomatitis, náuseas y/o vómitos. Contraindicadas en lactancia y embarazo: Las tetraciclinas atraviesan la placenta en un porcentaje del 50-100%. Durante la segunda mitad del embarazo, las tetraciclinas pueden causar (debido a su potente capacidad quelante del calcio) decoloración permanente de los dientes, hipoplasia del esmalte dentario e inhibición del crecimiento óseo, especialmente el crecimiento lineal. Asimismo, las tetraciclinas, especialmente cuando se administran por vía i.v. y en dosis elevadas, pueden producir una infiltración grasa en el hígado de la embarazada. - Algunos autores utilizan otros antibióticos, sobre todo macrólidos (eritromicina, josamicina, azitromicina). Serían el antibiótico de elección en niños. Más raramente se usa trimetoprim-sulfametoxazol. Concretamente la azitromicina se daría a 500 mg durante 4 días, repitiendo la tanda cada 10 días un total de 4 veces. Ver en "piodermitis" las presentaciones y efectos secundarios. - Unas tasas de respuesta similares se han obtenido con terapia fotodinámica. Se consiguió a las 12 semanas una reducción del 68% de las lesiones inflamatorias en 21 pacientes tratados con MAL en sólo dos sesio- 25
AGuía de tratamientos dermatológicos 26 nes, respecto a un 0% de mejoría en 15 pacientes control (Br J Dermatol 2006;154(5):647-751). Cabe preguntarse si está justificado el coste, el fuerte dolor inherente al tratamiento y queda demostrar que un tratamiento menos agresivo como una tanda de doxiciclina no sea igual o superior en eficacia. 3) ISOTREINOÍNA Isotretinoína (I) ácido 13-cis-retinoico. - Roacutan (Roche) 10 mg y 20 mg. 50 cápsulas. - Flexresan (Centrum) 10 y 20 mg. 50 cápsulas. - Acnemin (Viñas) 10 y 20 mg. 50 cápsulas. - Isotretinoína Bayvit. 10 y 20 mg. 50 cápsulas. - Dercutane (Cantabria) 10 y 20 mg. 50 cápsulas. Próximamente presentación cápsulas de 40 mg. - Isdiben (Isdin) 10 y 20 mg. 50 cápsulas. Se puede formular como: "Ácido 13 cis retinoico 40 mg para 1 cápsula en aceite de soja" indicando el número de cápsulas que queremos prepare el farmacéutico. La dosis diaria no es tan importante como la dosis total acumulada. Hay fallos y recaídas que se deben a interrupciones del tratamiento antes de llegar a la dosis diana. Esta dosis diana son 120-150 mg/kg. Algunos manuales recomiendan prescribir dosis diarias de 0,5-1 mg/kg, pero lo que realmente importa es acumular la dosis total. Generalmente se espacia el tratamiento a lo largo de 5 meses, aunque algunos tratan hasta 2 meses después de la curación total, lo que se suele conseguir en una media de 7 meses. En Estados Unidos se tiende a dar 0,5-2 mg/kg durante 20 semanas. En nuestro hospital tendemos a ofrecer al paciente un tratamiento "corto" a dosis altas, explicando los inconvenientes, o un tratamiento "largo" que tiene la ventaja de producir unos excelentes resultados sin que el paciente apenas note nada. En acnés inflamatorios severos se recomienda iniciar a dosis bajas de 0,5 mg/kg/día.