SERVICIOS DE RADIODIFUSIÓN

001/28 SERVICIOS DE RADIODIFUSIÓN PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / N / DPTO / MZA / LOTE / URB ) D.N.I. C.E. C.I. N de RUC TELÉFONO / FAX CELULAR CORREO ELECTRONICO (E-MAIL) REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES) DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / N / DPTO / MZA / LOTE / URB ) D.N.I. C.E. C.I. GRATUITO LEER INSTRUCCIONES AL DORSO PODER REGISTRADO EN LA FICHA / PARTIDA N DE LA OFICINA REGISTRAL DE: 1. Autorización (Marcar con una X ) Frecuencia Modulada (FM) Onda Media (OM) Onda Corta Tropical (OCT) (Marcar con una X ) Onda Corta Internacional (OCI) Televisión en VHF Comercial Educativa Comunitaria 2. Renovación de autorización (Marcar con una X ) 3. Modificación de condiciones esenciales (Finalidad del Servicio) 4. Modificación de ubicación de estudios 5. Modificación de características técnicas de estaciones de Radiodifusión (Planta de transmisión, aumento de potencia y frecuencia o canal) 6. Transferencia de autorización del servicio de radiodifusión 7. Transferencia de acciones, participaciones, titularidad y modificación del representante legal, directorio o consejo directivo. 8. Suspensión de prestación del servicio de radiodifusión (operaciones) 9. Asignación temporal y realización de pruebas para la radiodifusión por televisión digital y terrestre en la localidad de: V. DERECHO DE TRÁMITE ESPACIO QUE DEBE SER LLENADO POR EL SOLICITANTE ANTES DEL INGRESO DEL(LOS) DOCUMENTO(S) POR MESA DE PARTES N DE RECIBO (S) DE ACOTACIÓN Ó N DE OPERACIÓN BANCO DE LA NACIÓN FECHA MARQUE CON X, SI AUTORIZA O NO A OTRA PERSONA PARA LA PRESENTACIÓN DE ESTA DECLARACIÓN: IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA AUTORIZADA SI NO HUELLA DIGITAL PERSONA AUTORIZADA DOCUMENTO DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL Asimismo, solicito que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico (Email) consignado en el presente formulario. (Ley N 27444, numeral 20.4 del artículo 20 ) SI NO ADEMÁS DEBERÁ ADJUNTAR LOS REQUISITOS SEÑALADOS EN LA CARTILLA DE ORIENTACIÓN QUE ACOMPAÑA AL PRESENTE Ley N 27444 (numeral 32.3 del artículo 32 ) En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; imponga a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad entre dos y cinco unidades impositivas tributarias vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra la fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente. SÍRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE

PARA TODO TRÁMITE TENER EN CUENTA: A) Solicitud indicando el domicilio preciso. (Av. / Calle / Jirón / Psje / N / Dpto. / Mz / Lote / Urb / Teléfono) B) Documentos con fechas actualizadas. INSTRUCCIONES GENERALES 1. El presente formulario puede usarse para todos los trámites sobre Servicios de Radiodifusión y Servicios Privados de Telecomunicaciones. 2. Los documentos que se observen como faltantes en el sello de falta de requisitos deben de ser presentados con una solicitud simple en un plazo máximo de dos (02) días hábiles. De no ser subsanadas las omisiones en ese plazo se considera como no presentada la solicitud (artículo 125 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General). INSTRUCCIONES ESPECIFICAS RUBRO I : DATOS DEL SOLICITANTE Consigne sus datos tal como figura en el documento nacional de identidad, número telefónico y algún correo electrónico si considera conveniente para facilitar comunicaciones posteriores. RUBRO II : MODALIDAD Marcar con un aspa la modalidad. RUBRO III : FINALIDAD Marcar con un aspa la finalidad. RUBRO IV : TIPO DE SERVICIO SOLICITADO Marcar con un aspa el tipo de servicio solicitado. RUBRO V : DERECHO DE TRÁMITE Consigne los datos solicitados relacionados a los derechos de pago por el trámite correspondiente. Pago de derecho de tramitación: 1.- Los pagos en el Banco de la Nación se efectúan en cualquier agencia bancaria a nivel nacional. 2.- Los pagos al Banco de la Nación, en la modalidad de cheque certificado o cheque de gerencia, serán a nombre del Banco de la Nación. 3.- Los pagos en Caja del MTC, en la modalidad de cheque certificado o cheque de gerencia, serán a nombre del MTC. RUBRO VI : DECLARACIÓN JURADA Indique si autoriza a un tercero para presentar la solicitud, en cuyo caso, indicará nombres, apellidos y firma. Además, dar lectura a la declaración jurada y firmar refrendando su conformidad. RUBRO VII : OBSERVACIONES Es opcional. Consigne algún dato relevante que considere debe informar a la Administración sobre el trámite solicitado.

ANEXO 001-G/28 MODIFICACIONES Sonora en Frecuencia Modulada (FM) Sonora en Onda Media (OM) Televisión VHF Sonora en Onda Corta Tropical (OCT) Sonora en Onda Corta Internacional (OCI) Autorizada mediante: Resolución ( RM / RVM ) N Fecha: / / En la frecuencia o canal: Ubicada en: DIRECCIÓN / LOCALIDAD / DEPARTAMENTO MODIFICACIÓN DE CARACTERÍSTICAS: ANEXO GRATUITO 1. CAMBIO DE UBICACIÓN - PLANTA DE TRANSMISIÓN 2. AUMENTO DE POTENCIA 3. CAMBIO DE FRECUENCIA / CANAL 4 DISMINUCIÓN DE POTENCIA COMPLETAR LO QUE CORRESPONDA Potencia (Solicitada/Actual) del Transmisor (KW): Tipo del sistema Irradiante: Ganancia del arreglo de antenas en la Dirección de Máxima Radiación (db): Acimut de máxima radiación (grados): Pérdida (Conectores, cables y distribuidor) (db): FINALIDAD: Comercial Educativa Comunitaria MODIFICACIÓN DE CONDICIÓN ESENCIAL SOLICITADA: NOTA: Se debe adjuntar el proyecto de comunicación correspondiente. Frecuencia o Canal (Actual/Solicitado): Altura de la Torre (m): Inclinación del Haz Tilt (grados): Altura del Centro de Radiación respecto a la Base de la Torre (m): (Incluir la altura de la edificación en la cual se encuentra la torre) La planta deberá ubicarse fuera del perímetro urbano, teniendo en cuenta la definición de perímetro urbano aprobado por RM N 411-2005-MTC/ 03 y de las zonas de restricción indicadas en el artículo 84 del Reglamento de la Ley de Radio y Televisión (D.S. 005-2005-MTC). NUEVA UBICACIÓN DE ESTUDIOS NUEVA UBICACIÓN DE PLANTA UBICACIÓN L.O. : Coordenadas Geográficas: en WGS84 L.S.: L.O. : L.S.: Enlace Estudio Planta: Línea Física Radioeléctrico Satelital Obligatoriamente se tiene que adjuntar el Catálogo, el Diagrama de Radiación Horizontal Polar y el diagrama de Radiación Vertical Cartesiana del Arreglo de Antenas, los cuales deberán ser claros y legibles. El plan de canalización y asignación de frecuencias establece la máxima e.r.p. (potencia efectiva radiada) para cada localidad (http:// www.mtc.gob.pe/portal/comunicación/concesion/radiodifusion/canal.htm). PROYECTO DEL PERFIL TÉCNICO ELABORADO POR: Ingeniero (Apellidos y Nombres ) Especialidad Enlace Estudio Planta: Línea Física Radioeléctrico Satelital Reg. CIP Domicilio Teléfono / Fax FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL D.N.I. : E-mail D.N.I. : FIRMA Y SELLO DEL INGENIERO

002/28 RENOVACIÓN DE AUTORIZACIÓN Estación del servicio de radiodifusión : GRATUITO Sonora en Frecuencia Modulada (FM) Sonora en Onda Media (OM) Televisión VHF Sonora en Onda Corta Tropical (OCT) Sonora en Onda Corta Internacional (OCI) Autorizada mediante: Resolución ( RM / RVM ) N Fecha: / / En la frecuencia o canal: MHz KHz Canal Ubicada actualmente en: Estudios: Planta: DIRECCIÓN DIRECCIÓN Lugar y Fecha, / / 200_ Firma del Representante Legal

003/28 TRANSFERENCIA SERVICIOS DE RADIODIFUSIÓN TRANSFERENCIA DE ACCIONES, PARTICIPACIONES, TITULARIDAD Y MODIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL, DIRECTORIO O CONSEJO DIRECTIVO A continuación se indica los nuevos socios/accionistas/asociados/representante legal/directores/consejo directivo/junta directiva: Apellidos y Nombres Número de Documento de Identidad (DNI, CE, Pasaporte) Nacionalidad Condición y/o Cargo Porcentaje del Capital o Participación Social Duración en el Cargo GRATUITO LEER INSTRUCCIONES AL DORSO SOLICITUD DE TRANSFERENCIA DE AUTORIZACIÓN DEL SERVICIO DE RADIODIFUSIÓN Señor Viceministro de Comunicaciones, solicito la transferencia de la (s) autorización (es) de la (s) siguiente (s) estación (es) de radiodifusión: AUTORIZADA MEDIANTE RESOLUCIÓN DATOS DEL ADQUIRIENTE BANDA LOCALIDAD RAZÓN SOCIAL / APELLIDOS Y NOMBRES DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRÓN / PASAJE / NÚMERO / DEPARTAMENTO/ MANZANA / LOTE / URBANIZACIÓN) DOCUMENTO DE IDENTIDAD TELÉFONO / CELULAR E-MAIL REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES) Lugar y Fecha, / / 200_ Firma del Representante Legal

004/28 SUSPENSIÓN DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE RADIODIFUSIÓN (Operaciones) GRATUITO LEER INSTRUCCIONES AL DORSO Solicito la suspensión de operaciones desde el día.. del mes de... del año hasta el día. del mes de. del año.. de la estación del servicio de radiodifusión : Sonora en Frecuencia Modulada (FM) Televisión VHF Sonora en Onda Corta Tropical (OCT) Sonora en Onda Media (OM) Sonora en Onda Corta Internacional (OCI) Autorizada mediante: Resolución Ministerial (RM / RVM) N Fecha: / / Ubicada en: LOCALIDAD / DEPARTAMENTO Lugar y Fecha, / / 200_ Firma del Representante Legal