FORMATO FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

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1 NO FOR FORMATO FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE Código: TD-FMT-07 I. DATOS DE LA SOLICITUD DEPENDENCIA A LA QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD GERENCIA DE ARMAS, MUNICIONES Y ARTÍCULOS CONEXOS GERENCIA DE SERVICIOS DE SEGURIDAD PRIVADA GERENCIA DE EXPLOSIVOS Y PRODUCTOS PIROTÉCNICOS DE USO CIVIL OTRA: Nº TUPA : NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO/SERVICIO DESEA PRESENTAR UN ADICIONAL O SUBSANACIÓN SOBRE UN TRÁMITE EN CURSO? NO SÍ, EL NÚMERO DEL EXPEDIENTE U OFICIO ES: EN CASO SE SOLICITE CARNÉ PARA PERSONAL DE SEGURIDAD PRIVADA, ESPECIFICAR ("X"): PERSONAL OPERATIVO SIN USO DE ARMAS PERSONAL OPERATIVO ARMADO SIN USO DE ARMAS EN CASO DE EMPRESAS DE SEGURIDAD, INDICAR RESPECTO AL SERVICIO ("X"): ARMERÍA (MÁS DE 0 ARMAS) CON ARMAS (ESPECIFICAR "X") CAJA FUERTE (MENOS DE 0 ARMAS) II. DATOS DEL SOLICITANTE PARA SOLICITUDES POR PARTE DE PERSONA NATURAL O PERSONAL OPERATIVO, MARCAR E INDICAR: DNI (X) Otro (Especificar) Primer apellido Segundo apellido Nombres PARA SOLICITUDES POR PARTE DE PERSONA JURÍDICA, INDICAR: de RUC Razón Social DATOS E INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO DNI (X) Otro (Especificar) Primer apellido Segundo apellido Nombres III. DIRECCIÓN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO DIRECCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) REFERENCIAS TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO IV. INDICAR LA FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (EN CASO SOLICITE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA) Copia simple CD Correo electrónico Otro: V. INFORMACIÓN ADICIONAL REQUERIDA ADEMÁS DEBERÁ ADJUNTAR LOS REQUISITOS SEÑALADOS EN EL TUPA - SUCAMEC Nota: Conforme a la Ley 7 se debe tener presente lo siguiente:. Numeral. del artículo : En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; imponga a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre dos y cinco unidades impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra la fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.. Numeral del artículo 90º: El desistimiento de algún acto realizado en el procedimiento puede realizarse antes de que haya producido efectos.. Artículo : Para admitir a trámite la presente solicitud, se debe adjuntar todos los requisitos documentarios, libres de defectos u omisión formal prevista en el TUPA y la normativa vigente. Si existen OBSERVACIONES, la subsanación de éstas debe presentarse por escrito dentro del plazo máximo de dos (0) días hábiles de haber tomado conocimiento de éstas. En caso contrario, automáticamente la presente solicitud se considerará como NO PRESENTADA y los recaudos serán remitidos al archivo central de la SUCAMEC. Importante: * En caso de duplicado de carné agente de seguridad privada, indicar si el duplicado es por deterioro o pérdida. * En caso de cese de personal operativo, indicar el motivo del cese. En caso el carné se quede en custodia del empleador, adjuntar una Declaración Jurada del mismo; en caso robo del carné, adjuntar denuncia policial. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION, DATOS QUE ANTECEDEN Y S QUE SE ADJUNTAN SON VERDADEROS, Y QUE EN CASO DE FALSEDAD ME SOMETO A LAS RESPONSABILIDADES Y SANCIONES DE CONFORMIDAD AL CÓDIGO PENAL Y LA LEY Nº 7 DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL, QUEDANDO FACULTADA LA SUCAMEC PARA ANULAR EL TRAMITE Y PROCEDER DE ACUERDO A LA LEY. FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL FIRMA DEL PERSONAL OPERATIVO/PERSONA NATURAL (HUELLA DIGITAL EN CASO SEA NECESARIO)

2 ANEXO 0 - DECLARACIÓN JURADA - GAMAC - LICENCIAS Código: TD-FMT-08 I. DATOS DEL DECLARANTE DNI (X) Otro (Especificar) Primer Apellido Segundo Apellido Nombres II. DIRECCIÓN Y MEDIOS DE CONTACTO DEL DECLARANTE DOMICILIO ACTUAL (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL III. DECLARACIÓN *Mantener la efectiva posesión del arma de fuego de su propiedad DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR CON UNA "X"): *Cumplir con lo establecido en el Artículo 7 de la Ley 099 *Estar comprometido a adoptar las medidas de seguridad del caso para la utilización del arma de fuego por parte de su hijo menor de edad *El menor cumple con las condiciones exigidas en el Artículo 7, literal e) de la Ley 099 *Mantener las mismas condiciones bajo las cuales fue otorgada la licencia de uso de arma de fuego MARCAR CON UNA "X" PARA EL CASO DE LICENCIA SOLIDARIA, SEGÚN CORRESPONDA: SOLICITUD ORIENTADA A CAZA SOLICITUD ORIENTADA A DEPORTE Y TIRO RECREATIVO Notas: Conforme al numeral. del artículo de la Ley 7: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; imponga a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre dos y cinco unidades impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente. FECHA DE LA DECLARACIÓN FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL DECLARANTE

3 NO FOR FORMATO ANEXO 0- INSTRUCCIÓN DE SEGURIDAD PRIVADA Código: TD-FMT-09 I. DATOS ADICIONALES DE LA EMPRESA SIGLAS (SI APLICA) MODALIDAD CÓDIGO SUCAMEC II. DATOS DE LA INSTRUCCIÓN DIRECCIÓN DEL LOCAL A BRINDARSE LA INSTRUCCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) DIRECCIÓN DEL LOCAL A BRINDARSE LA INSTRUCCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) DIRECCIÓN DEL LOCAL A BRINDARSE LA INSTRUCCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) MARCAR CON "X" EL NIVEL DE INSTRUCCIÓN: FECHA DE INICIO DE INSTRUCCIÓN FECHA DE FIN DE INSTRUCCIÓN FORMACIÓN BÁSICA PRÁCTICA DE TIRO PERFECCIONAMIENTO IMPORTANTE: -Adjuntar cronograma detallado del horario de las clases. El formato OBLIGATORIO (Anexo ) se encuentra disponible en las ventanillas de la SUCAMEC. -Al finalizar el curso se deberá comunicar la nota final para cada vigilante. El formato OBLIGATORIO (Anexo ) se encuentra disponible en las ventanillas de la SUCAMEC. FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL

4 NO FOR FORMATO ANEXO 0- COMUNICACIÓN DE INICIO DE PRESTACIÓN DE SERVICIO DE SEGURIDAD PRIVADA Código: TD-FMT-0 I. DATOS DEL CLIENTE DATOS PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL DE PERSONA JURÍDICA DNI (X) Otro (Especificar) Primer Apellido Segundo Apellido Nombres DATOS DE LA EMPRESA de RUC Razón Social de la Empresa NOMBRE COMERCIAL DE LA EMPRESA TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO PARA CONTACTO II. DATOS DEL SERVICIO LUGAR DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) O DEPARTAMENTO MODALIDAD FECHA DE INICIO DE CONTRATO FECHA DE FIN DE CONTRATO HORAS DE INICIO Y FIN (EN CASO DE EVENTOS) hh:mm hh:mm III. RELACIÓN DE PERSONAL OPERATIVO ASIGNADO AL SERVICIO (EN CASO SEA REQUIERA MAYOR ESPACIO, ADJUNTAR HOJA APARTE CON LOS MISMOS CAMPOS) N PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES DNI CARNÉ GRADO CAPACITADO / RESPONSABILIDAD LICENCIA (ARMA) IV. RELACIÓN DE ARMAS ASIGNADAS AL SERVICIO (EN CASO SEA REQUIERA MAYOR ESPACIO, ADJUNTAR HOJA APARTE CON LOS MISMOS CAMPOS) LICENCIA ARMA SERIE CALIBRE MARCA V. RELACIÓN DE VEHÍCULOS ASIGNADAS AL SERVICIO (EN CASO SEA REQUIERA MAYOR ESPACIO, ADJUNTAR HOJA APARTE CON LOS MISMOS CAMPOS) TARJETA DE PROPIEDAD VEHÍCULO MARCA PLACA CERTIFICADO SUCAMEC FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL

5 NO FOR FORMATO ANEXO 0- DECLARACIÓN JURADA - GSSP Código: TD-FMT- I. DATOS DEL DECLARANTE DNI (X) Otro (Especificar) Primer Apellido Segundo Apellido Nombres II. DIRECCIÓN Y MEDIOS DE CONTACTO DEL DECLARANTE DOMICILIO ACTUAL (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL III. DECLARACIÓN EN MI CONDICIÓN DE (MARCAR CON UNA "X"): PERSONAL OPERATIVO CON CARGO A DESEMPEÑAR: CARNÉ: (en caso renovación) REPRESENTANTE LEGAL DE LA ESSP NOMBRE DE LA ESSP: RUC: RESPONSABLE LEGAL DE LA ESSP OTROS (ESPECIFICAR): NOMBRE DE LA ESSP: NOMBRE DE LA ESSP: RUC: RUC: REPRESENTANTE LEGAL O RESPONSABLE DE LA EMPRESA DE SERVICIOS DE SEGURIDAD PRIVADA (ESSP) NOMBRE DE LA ESSP: RUC: DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR CON UNA "X"): * NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES Y JUDICIALES POR DELITOS Y FALTAS CONTRA EL PATRIMONIO. * ENCONTRARSE APTO FÍSICA Y SICOLÓGICAMENTE PARA EL DESEMPEÑO DE SUS FUNCIONES. * NO HABER SIDO SEPARADO DE LAS FF AA O PNP POR MEDIDAS DISCIPLINARIAS. * CONTAR CON SECUNDARIA COMPLETA Notas: Conforme al numeral. del artículo de la Ley 7: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; imponga a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre dos y cinco unidades impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra la fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente. En caso de ser el responsable de la ampliación deberá consignar la dirección donde reside, debiendo estar ubicada en la circunscripción de la ampliación de conformidad a lo que establece el último párrafo del artículo 0 del Reglamento de la Ley de Servicios de Seguridad Privada - Decreto Supremo 00-0-IN: "[...] Las empresas pueden operar en el territorio nacional, en circunscripciones geográficas distintas a la de su sede principal. Para tal efecto, designan un representante legal con residencia en la circunscripción donde presten los servicios; o abren sucursales, agencias u oficinas, a criterio de la empresa, debiendo cumplir con las exigencias establecidas en el presente reglamento." FECHA DE LA DECLARACIÓN FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL DECLARANTE

6 ANEXO 0 - EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS Código: TD-FMT- I. DATOS DE ACTIVIDAD Y UBICACIÓN (*) UBICACIÓN (SEGÚN ACTIVIDAD) UNIDAD ECONÓMICA ADMINISTRATIVA/ UNIDAD DE PRODUCCIÓN/CONCESIÓN MINERA LOTE DE EXPLORACIÓN DE HIDROCARBUROS OBRA NOMBRE DE ACTIVIDAD DIRECCIÓN DONDE SE USARÁN LOS EXPLOSIVOS - (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) DISTRITO PROVINCIA REGIÓN O DEPARTAMENTO DIRECCIÓN DONDE SE USARÁN LOS EXPLOSIVOS - (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) O DEPARTAMENTO II. INFORMACIÓN DE PRODUCTOS (*) (consignar los explosivos con sus denominaciones genéricas) DE ITEM PRODUCTOS CANTIDAD UNIDAD DE MEDIDA (kg / m / unidades) IMPORTANTE: EN CASO SE SOLICITE DESTRUCCIÓN DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS POR CUENTA PROPIA PARA USUARIOS FINALES, INDICAR EL NÚMERO DE RESOLUCIÓN DE GERENCIA DE LA AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN Y USO CORRESPONDIENTE Nro de RG: -0 III. DATOS DE LA INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO (*) INSTALACIÓN PROPIA INSTALACIÓN ARRENDADA INSTALACIÓN OBJETO DE CONTRATO DE ALMACENAMIENTO NÚMERO DE RESOLUCIÓN DE GERENCIA DE AUTORIZACIÓN DE ALMACENAMIENTO (**) DIRECCIÓN DE INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) - Añadir referencias (paraje, cerro, caserío, comunidad, etc.) O DEPARTAMENTO Nº CLASE DE INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO (PERMANENTE/PROVISIONAL/MÓVIL/ESPECIAL/ALMACÉN TIPO BIDÓN O CISTERNA/ ALMACÉN DE TRÁNSITO/ ALMACÉN PERMANENTE) MATERIAL LONGITUD (m) ANCHO (m) MEDIDAS ALTURA (m) VOLUMEN (m ) ÁREA TOTAL (m ) EN CASO DE SOLICITAR AUTORIZACIÓN EXCEPCIONAL DE USO DE EXPLOSIVOS, ESPECIFICAR FECHA TENTATIVA DE VERIFICACIÓN: NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONTACTO IV. PERIODO POR EL CUAL SOLICITA LA AUTORIZACIÓN (***) Indicar la cantidad de meses: IMPORTANTE: (*) CAMPOS OBLIGATORIOS (**) No llenar en caso de solicitud de autorización de almacenamiento. (***) Llenar solo para las solicitudes [iniciales o renovaciones] de autorización de adquisición y uso de explosivos y materiales relacionados y autorización de almacenamiento de explosivos y materiales relacionados. Adjuntar relación de manipuladores de explosivos, indicando si cuenta con autorización de manipulación propia o de un contratista; nombre completo; DNI; número de carné. En caso la autorización para la manipulación sea de carácter propio y aún se encuentre en trámite, se debe especificar en qué sede de la SUCAMEC fue solicitada y el número de registro de dicha solicitud. En caso sea autorización de contratista, es obligatorio adjuntar documento que acredite un vínculo contractual con la empresa contratista. FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL REPRESENTANTE LEGAL

7 ANEXO 06 - PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS Código: TD-FMT- I. SOBRE AUTORIZACIÓN DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO SUJETO A VERIFICACIÓN / LUGAR DE ALMACENAMIENTO (*) (Anexo / Caserío / Paraje / Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Piso / Dpto. / Mz. / Lote / Urb. / AAHH) O DEPARTAMENTO CONDICIONES DEL DEPÓSITO (MARCAR CON UNA "X") ESPECIFICAR CLASE SEGÚN CORRESPONDA: ESPECIFICAR SI ES PROPIO/ARRENDADO: MÓDULOS DEPÓSITO CLASE I DEPÓSITO CLASE II DEPÓSITO CLASE III DEPÓSITO TEMPORAL DEPÓSITO DE TRÁNSITO DEPÓSITO PROPIO DEPÓSITO ARRENDADO DE MÓDULOS: CAPACIDAD DE ALMACENAJE (TM) ÁREA (m) CAPACIDAD DE ALMACENAJE (TM) ÁREA TOTAL (m) II. INFORMACIÓN DE PRODUCTOS DE ITEM NOMBRE DEL PRODUCTO CÓDIGO CLASE CANTIDAD 0 IMPORTANTE: EN CASO SE SOLICITE DESTRUCCIÓN DE PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS POR CUENTA PROPIA, INDICAR EL NÚMERO DE RESOLUCIÓN DE GERENCIA DE LA FABRICACIÓN/COMERCIALIZACIÓN/IMPORTACIÓN/EXPORTACIÓN CORRESPONDIENTE Nro de RG: -0 III. INFORMACIÓN PARA LA AUTORIZACIÓN DE APROBACIÓN AUTOMÁTICA PARA LA REALIZACIÓN DE ESPECTÁCULOS PIROTÉCNICOS FECHA DEL EVENTO HORA DEL EVENTO DD MM AAAA hh:mm hh:mm IV. INFORMACIÓN PARA LA CALIFICACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE ESPECTÁCULOS PIROTÉCNICOS DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA(***) (Anexo / Caserío / Paraje / Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Piso / Dpto. / Mz. / Lote / Urb. / AAHH) O DEPARTAMENTO V. INFORMACIÓN REFERENTE A LA VERIFICACIÓN FECHA PROBABLE DE VERIFICACIÓN: VI. PERIODO POR EL CUAL SOLICITA LA AUTORIZACIÓN (**) Indicar la cantidad de meses: Nota: (*) Lugar de almacenamiento en caso se solicite la destrucción de productos pirotécnicos y materiales relacionados. (**) Llenar solo para las solicitudes [iniciales o renovaciones] de autorización de comercialización especial de productos pirotécnicos de uso recreativo para la venta directa al público Es OBLIGATORIO adjuntar la relación de los responsables de la manipulación de los Productos Pirotécnicos, que especifique Nombres y apellidos; DNI y Número de Carné de Manipulador de Productos Pirotécnicos (***) Adjuntar según la cantidad de oficinas de venta FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL REPRESENTANTE LEGAL

8 ANEXO 07 - AUTORIZACIÓN PARA EL TRASLADO DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS - EXPLOSIVOS / PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Código: TD-FMT- I. SOBRE AUTORIZACIÓN RELACIONADA A LA GUÍA DE TRÁNSITO AUTORIZACIÓN RELACIONADA AL ADQUIRIENTE: De internamiento De salida Para tránsito internacional Para extorno de saldos Para traslado entre plantas del mismo fabricante Para traslado entre plantas de distintos fabricantes Para traslado a zona primaria con autorización especial Vinculada con una autorización de adquisición y uso OTRO; (ESPECIFICAR): DE RESOLUCIÓN DE GERENCIA RELACIONADA CON LA SOLICITUD: II. INFORMACIÓN DE PRODUCTOS CÓDIGO DE PRODUCTO PRODUCTO CLASE DE PRODUCTO (**) CANTIDAD UNIDADES DE MEDIDA (g, kg, m, unidades) III. DATOS DE ORIGEN Y DESTINO DIRECCIÓN DE ORIGEN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / CASERÍO / ANEXO / Mz. / Lote / Urb./AAHH) O DEPARTAMENTO RESOLUCIÓN DE GERENCIA (AUTORIZACIÓN DE ALMACENAMIENTO DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS/AUTORIZACIÓN DE ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS) DE RESOLUCIÓN FECHA DE EMISIÓN DE RESOLUCIÓN TIPO DIRECCIÓN DE DESTINO (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / CASERÍO / ANEXO / Mz. / Lote / Urb./AAHH) DISTRITO PROVINCIA REGIÓN O DEPARTAMENTO RESOLUCIÓN DE GERENCIA (AUTORIZACIÓN DE ALMACENAMIENTO) DE RESOLUCIÓN DD FECHA DE EMISIÓN DE RESOLUCIÓN MM AAAA TIPO IV. DATOS DEL TRANSPORTE MARCAR CON UNA "X" EN EL CUADRO, SEGÚN CORRESPONDA: CARNÉ DE MANIPULADOR DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS CARNÉ DE MANIPULADOR DE PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS NOMBRE DEL CONDUCTOR PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S) DE CARNÉ: PERSONA JURIDICA RUC RAZÓN SOCIAL (NOMBRE DE LA PERSONA JURÍDICA) PLACA DEL VEHÍCULO DE RESOLUCIÓN OTORGADA POR EL MTC NO SE CUENTA AL MOMENTO CON LA INFORMACIÓN DEL CONDUCTOR Y/O EMPRESA DE TRANSPORTE INFORMACIÓN ADICIONAL (CUANDO CORRESPONDA) (*) Indicar Nro Autorización de Extensión de zona primaria. (**) Solo para solicitudes referentes a Pirotecnia. Notas: - Una vez llegado al punto de destino indicado en la Guía de Tránsito correspondiente, el usuario tiene la obligación de remitir a la SUCAMEC en un plazo no mayor a 0 días hábiles posteriores, copia de la misma consignando los respectivos sellos colocados en los distintos puntos de control de tránsito del material, así como la identificación del conductor o conductores del vehículo encargado del traslado, la placa del vehículo y la identidad de las personas a cargo de la custodia, en caso no haya sido informado previamente, a través de las ventanillas de atención o de la plataforma virtual de la SUCAMEC. FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL PREPRSENTANTE LEGAL

9 ANEXO 08 - DECLARACIÓN JURADA - GEPP Código: TD-FMT- I. DATOS DEL DECLARANTE DNI (X) Otro (Especificar) Primer Apellido Segundo Apellido Nombres II. DIRECCIÓN Y MEDIOS DE CONTACTO DEL DECLARANTE DOMICILIO ACTUAL (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL IV. DECLARACIÓN INDICAR DECLARANTE ("X") E INDICAR SEGÚN CORRESPONDA: REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO RAZÓN SOCIAL: RUC DE EMPRESA: PERSONA NATURAL RUC: RESPONSABLE DE LA OBRA U OPERACIÓN RESPONSABLE DEL ALMACEN O POLVORIN ENCARGADO DE DESPACHO Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES VINCULADAS CON LA AUTORIZACION DE ALMACENAMIENTO MANIPULADOR DE EXPLOSIVOS TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN ESPECIAL OTROS (ESPECIFICAR): RAZÓN SOCIAL: RUC DE EMPRESA: DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR CON UNA "X"): * NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES POR DELITO DOLOSO VINCULADO CON ARMAS DE FUEGO, MUNICIONES, EXPLOSIVOS O PRODUCTOS PIROTÉCNICOS * ENCONTRARME APTO FÍSICA Y MENTALMENTE APTO PARA LA MANIPULACION DE EXPLOSIVOS O PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS * QUE EL INSUMO A IMPORTAR NO SE UTILIZARÁ PARA LA FABRICACIÓN DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS * NO PERMITIR EL USO DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS PARA ACTIVIDADES NO AUTORIZADAS, NI POR PARTE DE PERSONAS NO AUTORIZADAS * NO PERMITIR LA MANIPULACION DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS POR PERSONAL QUE NO SE ENCUENTRE DEBIDAMENTE CAPACITADO Y HABILITADO POR LA SUCAMEC * CONTAR CON LA CAPACITACION Y LA EXPERIENCIA REQUERIDA PARA DESARROLLAR LAS FUNCIONES ASIGNADAS * MANTENER LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD IMPLEMENTADAS EN LA AUTORIZACIÓN INICIAL, EN CADA UNA DE LAS INSTALACIONES VINCULADAS CON DICHA AUTORIZACIÓN, TALES COMO CONTAR CON RESGUARDO EN LAS INSTALACIONES, CONTAR CON PLAN DE CONTINGENCIA * NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES (*) Notas: (*) Solo para Solicitud de Autorización excepcional de uso de explosivos a mineros en proceso de formalización - Conforme al numeral. del artículo de la Ley 7: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; imponga a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre dos y cinco unidades impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra la fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente. FECHA DE LA DECLARACIÓN FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL DECLARANTE FIRMA O HUELLA DIGITAL (REFRENDO, SEGÚN CORRESPONDA)