VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo

REVIVA VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo Curso Integral para el manejo del paciente viviendo con VIH/Sida 14,04,2015

Generalidades VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo Las infecciones por PVH son la ITS mas frecuente en Estados Unidos 1. Mas de la mitad de las mujeres y los hombres sexualmente activos se infectaran con PVH en algún momento de sus vidas 2. La mayoría de los infecciones por PVH son asintomáticas y desaparecen sin tratamiento 3. En algunas personas las infecciones por PVH desarrollan verrugas genitales, anormalidades en la citología o en raras ocasiones cáncer de cuello uterino, del ano y del pene 3. 1 Weinstock H, et al. Perspect Sex Reprod Helath. Jan-Feb 2004;36(1);6-10 2 Koutsky et al Epidemiol Rev. 1988: 10; 122-163 3 Health and Sexually.Jan 2005:10(1)

Epidemiologia VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo 20 millones de estadoudinenses entre los 15 y los 49 años están infectados con PVH (el 15% de la población) 1. Cerca del de la mitad son adolescentes sexualmente activos y adultos jóvenes entre los 15 y los 24 años, estan infectados con PVH 1. Entre el 5% y el 30% están infectados con varios tipos de PVH 2 1 Cates W. Sex Transm Dis. 1999; 26 (4): suppl:s2-7 2 Revzina NV et al. J STD AIDS. 2005;16(8):528-537

Epidemiologia VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo Cada año en los Estados Unidos se infectan 6,2 millones de personas por primera vez 1. Cerca del 1% de los adultos sexualmente activos tendrán verrugas genitales visibles. 2 1. Weinstock H, et al. Perspect Sex Reprod Helath. Jan-Feb 2004;36(1);6-10 2 Koutsky et al Epidemiol Rev. 1988: 10; 122-163

Epidemiologia VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo Tipos de PVH De alto riego: oncogénicos o asociados a cáncer Los más comunes: 16,18,31,33,35,39,58,59,68,82 Son considerados de alto riesgo porque pueden encontrasen asociados con cánceres invasivos de cuello uterino, vulva, pene y ano (así como en otros sitios) PVH 16: el mas común, se encuentra en casi la mitad de todos los cánceres de cuello uterino. Es también el mas común que se encuentra en las mujeres sin cáncer 1 PVH 18: es menos común, representa entre el 10% y 12% de los canceres de cuello uterino 1 Bosch FX et al. J Cancer Inst Monogr.2003;3:3-13

Epidemiologia VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo Tipos de PVH De bajo riego: no oncogénicos Los más comunes: 6,11,40,42,43,44,54,61,72,73,81 Estos pueden causar cambios benignos o de bajo riesgo en las células cervicouterinas y verrugas genitales y rara vez, en caso de hacerlo aparecen asociados con cánceres invasivos. PVH 6 y el 11: son los virus de bajo riesgo que se encuentran con mayor frecuencia en las verrugas genitales 1 1 Bosch FX et al. J Cancer Inst Monogr.2003;3:3-13

Como se transmite el PVH VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo El PVH se transmite generalmente por contacto directo de piel con piel y con mayor frecuencia durante el contacto genital con penetración (relaciones sexuales vaginales o anales) 1 Otras formas de contacto son: oro-genital, manualgenital y genital-genital, pero son de menor impacto 1 1. Winer RL et al Am J Epidemiol 2003;157(3);218-226

Como se transmite el PVH VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo Factores asociados fuertemente con la adquisición de una infección por PVH en mujeres Una serie de estudios prospectivos realizados principalmente en mujeres jóvenes ha definido los factores de riesgo para adquirir el PVH 1 Edad joven (menor de 25 años). Numero creciente de parejas sexuales. Primera relación sexual a edad temprana (16 años o menos). Pareja masculina que tiene o ha tenido múltiples parejas sexuales. 1. CDC,VPH. Una infección común. Una realidad común. 2007

Enfermedades asociados al PVH VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo Cánceres y otras manifestaciones asociadas a los diferentes tipo de PVH 1 En mujeres: cáncer cervical, vulvar y vaginal. En hombres : cáncer de pene. En hombres y mujeres: orofarigue y anal Verrugas anogenitales y papilomatosis respiratoria recurrente. 1 MMWR / March 27, 2015 / Vol. 64 / No. 11

Enfermedades asociados al PVH VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo Distribución de los diferentes PVH asociados a las diferentes enfermedades 1 PVH 16 o 18: 64% asociados a cáncer invasivos (65% en mujeres y 63% en hombres) PVH 31,33,45 y 58: 10% asociados a cáncer ( 14% en mujeres y 4% en hombre). PVH 6 o 11: 90% de las verrugas anogenitales y la papilomatosis recurrente 1 MMWR / March 27, 2015 / Vol. 64 / No. 11

Historia natural de las infecciones por el PVH VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo En la mayoría de los casos las infecciones genitales por los PVH son transitorias y asintomáticas 1 Aproximadamente el 70% de las mujeres con infecciones por PVH se tornan negativas por el ADN del PVH en un año. El 91% de ellas se tornan negativas por el ADN del PVH en dos años. La duración media de las infecciones nuevas típicamente es de 8 meses. Las infecciones por el PVH 16 tienden a persistir mas tiempo, pero en su mayoría son indetectables a los dos años 2 1. Varios estudios citados en: CDC,VPH. Una infección común. Una realidad común. 2007 2. Ho GY et al: N Engl J Medb1998:338(7):423+428

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Incidencia Es el 1.5% de los cáncer de vías digestivas. 1:100.000 en población general. Mujeres y ancianos. En el 2.000 hubo 3.400 casos nuevos. Greenlee RT. Cancer J Clin 2000;50:7

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Incidencia En VIH es el cuarto cáncer mas frecuente. HSH 35 : 100.000. Similar a cáncer de cervix antes del tamizaje con citología. No es entidad definitoria de SIDA. Ryan DP. N Engl J Med 2001;342:792

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Incidencia HSH VIH positivos 93% con PVH. HSH VIH negativos 60% con PVH. Genotipo 16 el más frecuente. Varios genotipos en 73% VIH. Solo 23% sin VIH. Klencke BJ. Hematol Oncol Clin N Am 2003;17:859

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Anatomía Línea pectínea Proximal: Epitelio transicional. Adenocarcinoma. Distal: Epitelio escamocelular queratinizado. PVH y cáncer anal. Ryan DP. N Engl J Med 2001;342:792

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Anatomía

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Historia natural El 99% se debe a PVH. Paciente VIH tienen 2 a 7 veces más PVH. No depuran el virus = cronicidad. Clasificación de cáncer anal igual a cáncer cervical. Fisch M. JAMA 2001;285:1736

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Historia natural Clasificación de Bethesda: Normal. ASC-US (células escamosas de significado indeterminado). LIEBG (lesión intraepitelial de bajo grado NIA1). LIEAG (lesión intraepitelial de alto grado NIA 2 y 3). Insuficiente (menos 200 células). Tilston P. J Clin Pathol 1997;50:625. Darragh TM, Birdsong GG et al. Citologia anorrectal. Sistema de Bethesda para informar la citología cervical 2001:175-181.

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Historia natural Estudio en San Francisco HSH VIH positivos. No tenían enfermedad anal al inicio. El 32% desarrollo LIEBG a los 2 años. HSH VIH negativos. Solo 9% desarrollo LIEBG. Palefsky JM. J Acquir Immune Defic Syndr 1998;17:314

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Historia natural Estudio en Seattle Al ingreso sin patología anal. A los 21 meses: 15% VIH positivos tenían LIEAG. 8% VIH negativos tenían LIEAG. Piketty C. Sex Trans Dis 2004;31:96

Patogénesis Coinfección VIH/PVH Primero se infectan de PVH. Luego VIH y varios genotipos de PVH. Inmunosupresión limita depuración, pero no aumenta progresión a cáncer. HAART no previene desarrollo de cáncer. Murphy E. Ann Intern Med 2001;135:17

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Patogénesis Genotipos 16 y 18. Desestabilizan el genoma (p53). Progresa de LIEBG a LIEAG. Independiente del grado de Inmunosupresión. Chin-Hong PV. Clin Infect Dis 2002;35:1127

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Cuadro clínico Solo en 30% de casos: Sangrado. Dolor rectal o al defecar. Sensación de masa rectal. Incidental en un tacto rectal. Adenopatía inguinal. Berry JM. Surg Oncol Clin N Am 2004;12:355

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Tamizaje Citología anal igual a cervical Sensibilidad 81%. Especificidad 63%. VPP 46%. VPN 95%. Costo-efectiva. Goldie SJ. Am J Med 2000;108:634

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Tamizaje Recomendaciones para la toma de muestra No relaciones anales, enemas ni aplicaciones de cremas en 24 horas previas. Aplicador de dacrón húmedo (cito-cepillo). Introducir 2 o 3 cm, rotar y retirar. Todo resultado diferente de lo normal. Anoscopia-Bx Bendell JC. Oncology 2003;17:492

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Tamizaje El 63% se curan. Cuando hay síntomas el tumor esta confinado a la pelvis. VIH aumenta el riesgo de invasión 1% por año. invasión 1% por año Chin-Hong PV. Clin Infect Dis 2002;35:1127

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Investigaciones

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Resultados citología anal Coinfección VIH/PVH, cáncer anal LIEBG por PVH

Resultados citología anal Coinfección VIH/PVH, cáncer anal LIAG LIBG

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Investigaciones Conclusiones La citología anal es un examen sencillo y costo -efectivo, que permite tamizar poblaciones de riesgo, para evitar la aparición del cáncer anal o su detección temprana. Se sugiere que se incluya la citología anal en el grupo de exámenes del plan obligatorio de salud, de los pacientes VIH positivos (HSH).

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Investigaciones Because of the increased incidence of anal cancer in HIV-infected MSM, screening for anal intraepithelial neoplasia by cytology can be considered 1. 1 Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010;59(No. RR-12).

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Preguntas Vacunacion cuando? Preservativo Si protege? Citologia anal Cuando iniciarla?

Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Vacunas MMWR / March 27, 2015 / Vol. 64 / No. 11

Indicaciones de las vacunas Coinfección VIH/PVH, cáncer anal La vacunación puede comenzar a los 9 años. Mujeres entre 13 y 26 años y Hombre entre 13 y 21 años quienes no han sido vacunados previamente o que no tienen la serie completa de vacunas. Hombres entre 22 y 26 años: HSH, pacientes inmusuprimidos incluyendo infección con VIH sino han sido previamente vacunados. Cual vacuna utilizar? Las mujeres se pueden vacunar con 2vHPV, 4vHPV o 9vHPV. Los hombre se deben vacunar con, 4vHPV o 9vHPV. MMWR / March 27, 2015 / Vol. 64 / No. 11

Dosis de las vacunas Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Administración: las tres vacunas requieren tres dosis. La segunda dosis se aplica entre el 1 ro y 2 do mes después de la 1 ra dosis. La tercera dosis al menos 6 meses después de la 1 ra. Si la vacunación es interrumpida no se requiere reiniciar el esquema. MMWR / March 27, 2015 / Vol. 64 / No. 11

Uso del preservativo Coinfección VIH/PVH, cáncer anal El uso del condón de latex masculino, esta fuertemente recomndado para prevenir la transmisión o adquisicion del PVH, del VIH y otras ITS (AII). http://aidsinfo.nih.gov/guidelines on 6/9/2014

Recomendación de la citologia anal Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Minsalud. Guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años o más de edad) y adultos. GPC-2014-39

Prevencion del cancer anal Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Tacto rectal anual (Blll). Anoscopia en toda alteracion de la citologia (Blll). Toda lesion visible debe ser biopsiada para conocer los cambios histologicos y excluir un cancer invasivo (Blll). http://aidsinfo.nih.gov/guidelines on 6/9/2014

Gracias! Santiago Estrada M.D Director General sestrada@vid.com