) tdrd.aiiin 1921 ANT. : MAT. : Oficio N 94 de fecha 17.11.2014 de la Comisión Especial Mixta de Presupuesto del Senado. Informa sobre la metodología que se utiliza para calcular el déficit de especialidades en la red pública de salud. Santiago, 2 JUL, 2015 DE : MINISTRA DE SALUD A : PRESIDENTE DE LA COMISIÓN ESPECIAL MIXTA DE PRESUPUESTOS DEL SENADO Junto con saludar, mediante el presente envío a Ud. respuesta a la información solicitada en documento señalado en el antecedente, referido a la metodología que se utiliza para calcular el déficit de especialidades en la red pública de salud. Sobre el particular, adjunto "Informe Brecha de Especialistas Médicos en el Sistema Nacional de Servicios de Salud", documento que da cuenta de la materia consultada. A la espera de haber cumplido los requerimientos de su solicitud, Saluda atentamente,, * CASTILLO TAUCHER MINISTRA DE SALUD Ni st - trioucion: - G biriete Ministra de Salud. - G binete de le Subsecretaría de Redes Asistenciales. - D te. de Calided ' ormación. '-N - Unidad OIRS. - Oficina de Partes.
13!o\ \)CA o Oficio N 94 (C.E.M.P.-2015) Valparaíso, 17 de noviembre de 2014. Tengo a honra comunicar a US. que en sesión de la Comisión Especial Mixta de Presupuestos celebrada el día 11 de noviembre del año en curso, al considerar la Partida 16, Ministerio de Salud, se abordó el tema de las especialidades médicas y su déficit. En la oportunidad la señora Subsecretaria de Redes Asistenciales expresó que el Gobierno cuenta con una metodología para calcular el déficit de especialidades. Al respecto, y a propósito de la intervención realizada por el Honorable Diputado señor Melero, se acordó remitir oficio a US. para que remita a la Comisión la referida metodología. Dios guarde a US., (c RICARDOL GOSWEBER Presidente Comisión Especial Mixta de Presupuestos /~ - í---7- ROBERTO BUS la Comisión A LA SEÑORA MINISTRA DE SALUD HELIA MOLINA PRESENTE A v, 1
INFORME BRECHA DE ESPECIALISTAS MÉDICOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD MARZO DE 2015 Ministerio de Salud Chile Subsecretaría de Redes Asistenciales Departamento de Calidad y Formación Unidad de Destinación y Becas
Antecedentes: La brecha de especialistas en la organización de la atención de salud Responder a las necesidades de salud de la población es el propósito principal de un sistema de salud. Organizar esta respuesta en distintos niveles de atención, implica identificar el lugar y las personas más adecuadas para satisfacer las demandas de la población, de modo de entregar prestaciones suficientes y de calidad en el momento oportuno. Reconocido el amplio espectro de servicios de salud, el nivel de atención primaria debería permitir resolver las demandas de salud más frecuentes y menos complejas de la población, en un continuo integrado con los niveles de atención más complejos para atender problemas sanitarios de menor frecuencia, pero que requieren prestaciones más especializadas y en las cuales los médicos especialistas son un elemento central para su ejecución. En este continuo de prestaciones, la disponibilidad de profesionales de salud especializados en la red asistencial de salud, especialmente los médicos, resulta crucial para la mantención y recuperación de la salud de las personas. No obstante, en un sistema de salud mixto y fragmentado como el chileno, dicha disponibilidad se presenta en forma muy variable, tanto por la cantidad como por el tipo de especialistas requeridos para dar respuesta a la necesidades sanitarias de la población, a lo que se añade las dificultades asociadas al logro de una distribución geográfica adecuada de especialistas, el aumento de la carga de enfermedades de una población crecientemente envejecida y los cambios en los modelos de atención que se implementan conforme al avance de nuevas tecnologías, lo que frecuentemente se implica un aumento de la necesidad de nuevos especialistas. En este contexto, es esperable la existencia de una brecha de profesionales especializados, que, en términos sencillos, implica una diferencia entre la oferta y demanda de determinados servicios de salud en un momento y lugar determinados (1). Las necesidades sanitarias traducidas en demanda de prestaciones de salud tensionan constantemente a oferta de servicios especializados, definidos en tipo y frecuencia de uso por el juego entre la capacidad instalada en la red asistencial (y su cartera de servicios) y los profesionales que hagan uso de ella para resolver problemas de salud específicos. Consecuentemente, la cantidad y el tipo de servicios demandados y ofrecidos, van a determinar las brechas de prestaciones de salud, habitualmente expresadas en número de tales prestaciones, y por lo tanto, las brechas de médicos especialistas, expresadas en términos de horas. En la práctica, es común reconocer la existencia de brechas de médicos especialistas ante la presencia de listas de espera (que son un reflejo de una oferta restringida y/o exceso de demanda) en distintos niveles de atención y/o la falta de cobertura de determinadas prestaciones sanitarias básicas.
La demanda y oferta de médicos especialistas deperde de múltiples factores que podrían agruparse en 4 grupos (1-3). En el primero de ellos, se encuentran las variaciones del perfil demográfico y epidemiológico de la población, que se reconoce habitualmente en el envejecimiento poblacional, el aumento de enfermedades crónicas y la emergencia de nuevas enfermedades. En segundo lugar, está la organización del sistema de salud y del modelo de atención que se implemente, en particular el papel de la Atención Primaria y la coordinación e integración con la Atención Especializada (4). Además, Chile tiene la particularidad de presentar un sistema de salud público y uno privado, lo que implica considerar la migración entre ambos y la migración regional como factores que modifican el número y la distribución de especialista en un momento y lugar determinados. Tercero, la evolución científica y tecnológica de los dispositivos diagnósticos y terapéuticos y su impacto en la clasificación de enfermedades, influye directamente en el tipo de especialistas, sus modos de formación y su proyección a largo plazo. En cuarto lugar, la organización de la formación universitaria de pre y posgrado (tiempo necesario de aprendizaje, capacidad formadora y su ubicación a nivel nacional, certificación de especialidad) y la dinámica mercado laboral (sistema de pago y remuneraciones, jubilación, feminización, expectativas en la vida laboral, entre otros), se asocian a las expectativas y a los intereses de la ciudadanía y de propios profesionales, quienes se organizan y van adaptando a la confluencia e interrelación de los factores descritos previamente. La brecha de especialistas es un concepto poli semántico y dinámico, que puede interpretarse de variadas formas y cuya estimación puede sufrir importantes variaciones en el tiempo, dependiendo de la estrategia para determinarla y de los marcos normativos que impacten sobre ella para definir la cantidad, la especificidad (el tipo) y la distribución de especialistas. Sin embargo, esta dificultad, patente en el sector sanitario de Chile y de la mayoría de los países que hacen un esfuerzo por estimar y proyectar brechas, no debe impedir el establecimiento de las mismas, ya que una aproximación a su estructura y dinámica es siempre necesaria para la toma de decisiones respecto a la necesidad recurrente de contar con más horas de médicos especialistas en el sistema público de salud. Por tanto, este documento de trabajo pretende caracterizar el reporte de las agencias de salud a nivel nacional, es decir, los Servicios de Salud, respecto a la brecha de especialistas que existiría en el país.
Determinación de la brecha de especialistas 1. Método empleado Existen múltiples métodos para estimar brechas de recursos humanos en salud, entre ellos, los basados en la determinación de profesionales por población (densidad de fuerza laboral); los basados en la producción y cumplimiento de metas; en la estimación de demanda; y en la estimación de necesidades, cada uno de los cuales ofrece ventajas y desventajas. Dado que en la actualidad no existe un GoId estándar para la planificación de recursos humanos a nivel internacional, incluyendo la planificación de los especialistas médicos, frecuentemente se utilizan métodos que combinen elementos de varias estrategias, intentando abordar la complejidad de los múltiples factores involucrados (1,5). Entre el año 2008 y 2009, el Ministerio de Salud junto al Banco Mundial (BM), realizaron un estudio sobre la brechas de especialistas médicos en Chile, cuyo principal propósito fue estimar la brecha en cuestión a nivel nacional estableciendo un modelo/metodología de determinación de necesidades de médicos especialistas (1). Este estudio actualizó y sistematizó la información relativa al mercado de los médicos en el sistema público de salud chileno, estableció un marco conceptual para operativizar sus propuestas y elaboró un método de trabajo para la estimación de brechas de especialistas a través de un software informático que permitía la consecución de 2 grandes objetivos: la simulación de la Brecha para el periodo 2009-2012 en distintos escenarios, según estándares de especialistas chilenos y extranjeros ajustados, y la generación de estándares propios por especialidad, para algunas de ellas. El estudio presentó las simulaciones de escenarios para determinar la magnitud de la Brecha ante cambios de múltiples variables parametrizadas, las cuales podían ser modificadas dependiendo de las opciones políticas y normativas que se escogieran. Este estudio fue un intento técnicamente riguroso, estandarizado y sofisticado para establecer un método de estimación y proyección de brechas, sentando una gran precedente para el trabajo a desarrollar en las subsecuentes estimaciones de brechas de especialistas, especialmente por su capacidad de generar estándares específicos por especialidad y acorde a la realidad del sistema de salud chileno, incorporando las variables más relevantes para la atención de salud. La consideración actual sobre la utilización de este método sigue siendo relevante y se ha generado un equipo de trabajo que está elaborando la propuesta técnica de trabajo para reutilizarlo, previa evaluación de su pertinencia actual, de su capacidad de expansión y modificación de nuevas variables, y de su aceptación por los distintos actores que participarían en su desarrollo a nivel central y en los Servicios de Salud. No obstante, la complejidad y duración de estudio,
particularmente la definición de variables y sus fuentes de información y la necesidad de convocar múltiples grupos de trabajo y juicio de expertos (especialistas), limitan el acceso y la oportunidad de contar con este método en forma expedita, considerando que aumentar la disponibilidad de horas de especialistas es una tarea que debe enfrentarse con celeridad y efectividad. Por lo anteriormente señalado, utilizar otros métodos de determinación de brechas de especialistas permite realizar estimaciones con mayor rapidez y adaptabilidad a los cambios de la realidad local de la red asistencial, disponiendo de información en forma más fluida. Entre estos métodos, aquellos vinculados 3 los Estudios de Pre-inversión Hospitalaria (EPH) y al Juicio de Expertos asociado a listas de esperas de usuarios de la red son los más habituales. Además, algunos métodos pueden utilizarse conjuntamente, recogiendo de ellos los elementos que permitan obtener mayor precisión de los datos y que reconozcan características locales específicas que pueden podrían soslayarse con métodos de carácter más centralizado. Estos métodos comparten en su estructura una estimación de brechas basada principalmente en la oferta de prestaciones existentes y proyectadas, es decir, la oferta instalada y su capacidad de producción frente a las demandas históricas. Para efectos de este informe, el método utilizado para la definición de brechas del periodo 2014-2018 con los Servicios de Salud, consideró la solicitud de información según criterios que permitiesen la incorporación de variables relevantes para los procesos de formación y retorno de especialistas. Los criterios utilizados para el levantamiento de la información incluyeron: Brecha contingente al año 2014 Proyección de brecha en periodo 2014-2018 Proyectos de Inversión (si existiesen) según Plan de Gobierno Profesionales de Atención Abierta y Cerrada Especialistas formados con Periodo Asistencial Obligatorio (PAO) Método utilizado (Juicio de Expertos, Listas de Espera u otros) La información elaborada y facilitada por los Servicios de Salud, respondió a los elementos basales recién descritos, pero permitiendo que los Servicios adecuaran dichos criterios a la estructura de su propia red asistencial, según la cartera de servicios de sus establecimientos y según la cobertura de cargos específicos. Algunos Servicios incorporaron criterios adicionales en su estimación, por ejemplo aquellos asociados a su modelo de atención y/o el perfil epidemiológico y demográfico de su población.
La brecha elaborada por los Servicios requirió, a nivel central, la separación en especialidades primarias (especialidades) y especialidades derivadas (sub-especialidades) y la traducción de las horas de especialistas en unidades de números enteros, dado que el carácter formativo implica el trabajo con personas. Además, debido a que cada Servicio de Salud envía solicitudes de especialidad heterogéneas en su denominación, cada especialidad fue homologada bajo los criterios que establece la certificación de especialidades médicas de CONACEM y los programas académicos de los principales centros universitarios formadores del país. 2. Consideraciones sobre el levantamiento de especialidades requeridas Método empleado. En primer lugar, las variaciones en los criterios para estimar brechas de especialistas en los Servicios de Salud, implicó la generación de métodos híbridos para la recolección de datos y la identificación de necesidades. No obstante, la existencia de criterios basales comunes y de criterios diferenciados para definir un método de trabajo, habitualmente involucra el Juicio de Expertos en sus procesos, vale decir, profesionales especialistas y encargados de gestión de personas, quienes constituyen un eje central en la estimación de brechas dado que conocen en forma más cercana la cartera de servicios y sus prestaciones, los déficit por cubrir (especialmente listas de espera) y los problemas de salud relevantes en la población que atienden. Su trascendencia implica que, en último término, condicionan las necesidades de especialistas establecidas cualquiera sea el método utilizado precedentemente. El método a definir en el mediano plazo para estimar brechas de especialistas, probablemente aquel asociado al estudio del MINSAL/BM, permitiría incorporar y conciliar adecuadamente la oferta existente y proyectada con las necesidades expresadas y ocultas de las personas, asociando el contexto multifactorial que determina la brecha de especialistas. Estimación de brechas y proyectos de inversión. Respecto a la incorporación a la brecha estimada de los proyectos de inversión del Plan de Gobierno, también es conveniente hacer algunos alcances. Los proyectos de inversión pueden ser categorizados como proyectos en estado de Diseño, Licitación, Estudios de Pre-inversión Hospitalaria (EPH) y en Ejecución, además de los proyectos de normalización, los cuales se presentan en forma variable en los distintos Servicios de Salud. Lo anterior implica que tanto el estado del proyecto como las modificaciones que se realizan en el transcurso de las distintas etapas M proceso y los plazos de inicio y término de obras, influirán en la estimación de los especialistas requeridos. En este escenario, los requerimientos referidos por un Servicio de Salud específico han sido caracterizados acorde a la situación actual de su dotación de especialistas y de proyectos de inversión, los que se definirán según la organización de su red asistencial y el nivel de complejidad de la cartera de servicios que desarrollen los
establecimientos de la red del servicio en cuestión. Sumado a lo recién descrito, es esperable que los servicios readecuen sus prestaciones y sus necesidades de especialistas conforme avancen dichos proyectos, quienes, a diferencia de otros profesionales, son particularmente sensibles a la introducción nuevas tecnologías sanitarias y a la organización del modelo de atención. Por tanto, estos requerimientos tienen un peso relativo variable dentro de la totalidad a nivel nacional y sufrirán nuevas variaciones que modificarán la información aquí descrita y que probablemente signifiquen un aumento de la brechas de especialistas. Este considerando renueva el carácter dinámico de las brechas de especialistas y su estimación. Qggnización de red asistencial, modelo de atención y listas de espera. Es necesario recalcar que la estimación de brechas ha sido un levantamiento de información desde los Servicios de Salud, conforme a los criterios señalados, a su modelo de gestión en red y a su oferta programática, pero que no necesariamente refleja necesidades sanitarias expresadas por la población que atienden en su red asistencial, quienes en última instancia acceden a las prestaciones especializadas. Adicionalmente, asociar las listas de espera con los requerimientos de especialistas y la formación efectiva de estos últimos no es un proceso lineal. Vale decir, no es adecuado asociar en forma determinística las mayores listas de espera con una mayor necesidad de especialistas, ni es apropiado correlacionar las primeras con la oferta formadora actual de la universidades, explicado en gran medida por la complejidad y la interdependencia de los factores mencionados anteriormente. Además, la falta de una especialidad definida tiene un impacto en la lista de espera de otras especialidades, que es necesario analizar más detalladamente para proyectar necesidades de especialistas. Por último, la reconocida movilidad de los profesionales entre el subsistema público de salud y el privado, elemento importante para configurar la existencia de un brecha de especialistas, puede ser intervenida por las definiciones de políticas públicas y las directrices normativas de un sector sanitario ampliado (por ejemplo, remuneraciones y carrera funcionaria). En este sentido, la existencia de factores del mercado laboral de los médicos que no están siempre sujetos al control rector del Ministerio y de los Servicios de Salud, pueden situar el problema de la brecha más bien en la distribución de médicos que en un déficit cuantitativo actual y futuro.
3. Estimación de a brecha de especialistas La estimación de la brecha de especialistas médicos a nivel nacional es de 3.795 profesionales, de los cuales 2.791 corresponden a especialistas primarios y 1.004 a especialidades derivadas. Las más requeridas incluyen a las denominadas especialidades básicas o primarias (Medicina Interna, Cirugía General, Pediatría, Gineco-Obstetricia, Psiquiatría y Medicina Familiar) y a aquéllas definidas como críticas por su especial déficit, en el caso de Anestesiología e Imagenología. Del total de especialidades requeridas, 10 de ellas concentran el 71,86% (Tabla 1). Cuadro 1. Numero de Especialidades Primarias según tipo de especialidad. Octubre de 2014 NOMBRE ESPECIALIDAD N de Profesionales requeridos SS MEDICINA INTERNA 409 ANESTESIOLOGIA 296 CIRUGIA GENERAL 282 MEDICINA DE FAMILIA 240 - PEDIATRIA 171 TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 158 OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 140 IMAGENOLOGÍA 130 PSIQUIATRIA ADULTO 111 OFTALMOLOGIA 102 MEDICINA DE URGENCIA 102 NEUROLOGIA ADULTO 100 OTORRINOLARINGOLOGIA 75 UROLOGIA 71 DERMATOLOGIA 63 PSIQUIATRIA INFANTIL 62 MEDICINA FISICA Y REHABILITACION 59 NEUROCIRUGIA 58 - CIRUGIA PEDIATRICA 55 ANATOMIA PATOLOGICA 54 NEUROLOGIA PEDIATRICA 21 LABORATORIO CLINICO 8 SALUD PUBLICA 8 GENETICA CLINICA 5 MICROBIOLOGIA 4 MEDICINA NUCLEAR 4 INMUNOLOGIA 3 -- TOTAL GENERAL 2.791
Respecto a las brechas en especialidades derivadas, éstas ascienden a 1.004 profesionales, de las cuales Medicina Intensiva representa un 22,69% (Tabla 2), especialidad que puede ser derivada de Medicina Interna, Cirugía General o Anestesiología y se encuentra entre aquéllas dentro de las más requeridas por los Servicios de Salud. Las especialidades derivadas de Cirugía representan el 14,25% del total, dentro de las cuales cirugía vascular periférica es la más solicitada con un 38% de este segmento. Aquellas especialidades derivadas de pediatría representan el 12,15 % del total, destacando especialmente neonatología, la cual es 32 especialidad derivada más requerida. Existen especialidades derivadas del área gineco-obstétrica que representan una fracción muy menor del total. Cuadro 2. Numero de Especialidades Derivadas según tipo de especialidad. Octubre de 2014 NOMBRE ESPECIALIDAD N de Profesionales requeridos MEDICINA INTENSIVA 221 - CARDIOLOGIA 93 NEONATOLOGIA 78 GASTROENTEROLOGIA 73 ENDOCRINOLOGIA 64 NEFROLOGIA 57 CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA 54 GERIATRIA 39 NUTRICION Y DIABETES 33 INFECTOLOGIA 32 HEMATOLOGIA 31 CIRUGIA PLASTICA Y REPARADORA 29 REUMATOLOGIA 28 ONCOLOGIA MEDICA 23 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DEL ADULTO 23 CIRUGIA DE TORAX 19 CIRUGIA DIGESTIVA 15 MEDICINA INTENSIVA PEDIATRICA 14 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS PEDIÁTRICAS 11 CIRUGIA CABEZA Y CUELLO 9 COLOCPROTOLOGIA 9 NEFROLOGIA PEDIATRICA - 7 HEMATO ONCOLOGIA PEDIATRICA 7 MEDICINA MATERNO FETAL 7 CIRUGIA CARDIOVASCULAR 7 MEDICINA REPRODUCTIVA E INFERTILIDAD 6 GINECOLOGIAONCOLOGICA - 6 HEMODINAMIA 5 GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA 4 TOTAL GENERAL 1.004
Los siguientes cuadros describen las necesidades de especialistas médicos por Servicios de Salud. Aquellos Servicios que encabezan el listado se caracterizan por presentan proyectos de inversión de alta envergadura y por presentar establecimientos de mayor complejidad. Los polos de desarrollo asistencial y la organizacion de las redes macro-regionales también deben agregarse en el análisis de la solicitud de especialistas. Cuadro 3. Numero de Especialidades Primarias Requeridas según Servicio de Salud. Octubre _de_2014 SERVICIO DE SALUD N de Profesionales requeridos VIÑA DEL MAR - O.UILLOTA 231 METRO. SURORIENTE - 231 ARAUCANIA SUR 226 IQUIQUE 197 MAULE -- 177 VALPARAISO - SAN ANTONIO 172 - METROPOLITANO ORIENTE 157 COQUIMBO 151 OHIGGINS 121 ANTOFAGASTA 111 METRO. SUR 95 ARAUCANIA NORTE -- 92 RELONCAVI 72 TALCAHUANO 72 METRO. OCCIDENTE 69 METRO. CENTRAL - 68 ÑUBLE 65 AYSEN 62 ARAUCO 54 CONCEPCION 52 METRO. NORTE 51 ATACAMA - 45 BIO BIO 43 ACONCAGUA 41 OSORNO 35 VALDIVIA 34 MAGALLANES 24 CHILOE 22 ARICA 21 TOTAL GENERAL - 2791
Cuadro 4. Numero de Especialidades Derivadas Requeridas según Servicio de Salud. Octubre de 2014 SERVICIO DE SALUD VIÑA DEL MAR - QUILLOTA de Profesionales requeridos 182 METRO. SURORIENTE 144 METROPOLITANO ORIENTE 111 MAULE 105 METRO. NORTE OHIGGINS METRO. CENTRAL 57 53 44 METRO. SUR 39 VALPARAISO - SAN ANTONIO - -- 37 RELONCAVI 35 COQUIMBO 28 ARAUCANIA NORTE 24 OSORNO 24 IQUIQUE 22 ANTOFAGASTA 20 CONCEPCION 20 VALDIVIA 14 ARICA 9 BIO - BIO MAGALLANES 7 AYSEN 5 CHILOE 5 ÑUBLE 3 ATACAMA 2 TALCAHUANO 2 ACONCAGUA 1 ARAUCO 1 TOTAL 1004
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