OBJETIVO CAPITULO 17 EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES METAXÉNICAS Dr. Javier Vargas Herrera Definir e identificar las enfermedades metaxénicas, describir las enfermedades de mayor importancia en el Perú y señalar las bases para su control. Enfermedades metaxénicas Las enfermedades infecciosas trasmitidas por vectores son enfermedades transmisibles que ocurren cuando el agente biológico específico que produce la enfermedad es trasmitida al huésped humano por un portador animado no humano denominado vector. En la cadena de transmisión intervienen entonces tres factores: un hospedero, por lo general un hombre enfermo, un vector invertebrado que propaga la enfermedad, generalmente un artrópodo y el agente biológico que puede ser un virus, una bacteria o un parásito. Los vectores pueden actuar biológica o mecánicamente. Los vectores mecánicos sólo transportan el microorganismo, en cambio, en los vectores biológicos, el agente se desarrolla y multiplica antes de volverse infectivo para el hospedero vertebrado. Los vectores mecánicos trasmiten el agente de un hospedero a otro sin que se desarrolle en el vector alguna fase vital de su ciclo biológico. Las enfermedades transmitidas por vectores biológicos también se denominan enfermedades metaxénicas. En el cuadro 01 se presentan las principales enfermedades humanas trasmitidas por vectores. Cuadro Nº 1 Agentes y vectores de las principales enfermedades transmitidas por vectores Enfermedad Agente Vectores Nombre común Género Enfermedad de Chagas Tripanosoma cruzy chinches Triatoma spp, Rhodnius spp, Pastrongylus spp. Peste Yersinia pestis pulgas Xenopsylla cheopis Pulex irritans Tifus murino Rickettsia typhy Pulgas Xenopsylla cheopis Tifus epidémico Rickettsia prowazekii Piojos Pediculus humanus Fiebre recurrente Borrelia recurrentis Garrapatas Ornithodoros spp Fiebre maculosa Rickettsia rickettsii Garrapatas Dermacentor spp Leishmaniasis Leishmania sp Flebótomo Lutzomyia spp. Malaria Plasmodium sp Mosquitos Anopheles sp Fiebre amarilla Virus de la fiebre amarilla Mosquitos Haemagogus sp Aedes sp Dengue Virus del dengue Mosquitos Aedes aegyti Encefalitis equina venezolana Virus de la EEV Mosquitos Culex sp 1
Interacción hospedero / agente La infección por un agente transmitido por un vector es el resultado del encuentro entre un microorganismo potencialmente patógeno que fue extraído de un hospedero enfermo por un vector, el cual lo introducirá en un hospedero humano susceptible, a través de la piel. La fuente de la infección, generalmente el reservorio humano, otros reservorios y los vectores se encuentran en el ambiente, por lo que la interacción entre hospederos, agentes y vectores con el medio ambiente es fundamental para el desarrollo de las enfermedades transmitidas por vectores. Algunas enfermedades que se trasmiten por vectores son propias de los animales; desde ese punto de vista también se denominan zoonosis, ejemplos de ellas son la peste, la tularemia, el tifus murino, la fiebre amarilla, las encefalitis, entre otras La enfermedad es uno de los posibles resultados de la infección y su desarrollo depende de la interacción entre el hospedero con sus mecanismos de defensa y el agente infeccioso con sus propiedades intrínsecas. La figura Nº 1 muestra la triada epidemiológica, adaptada a las enfermedades metaxénicas. Figura Nº 1 Ejemplo de la Interacción hospedero agente en las enfermedades infecciosas transmitidas por vectores. Donador Hospedero humano Receptor Parásito Agente Vector Físico Biológico Medio ambiente Socio económico Fuente: H. Gilles, D.Warrell, Bruce-Chwatts essential malariology. Edward Arnold, Boston (1993). 2
Enfermedades metaxénicas de importancia en el Perú A continuación resumiremos la epidemiología de tres enfermedades trasmitidas por vectores de importancia en el Perú: el dengue, enfermedad transmitida por un agente viral, la enfermedad de Carrión, transmitida por un agente bacteriano y la malaria, transmitida por un agente parasitario. El dengue Es una enfermedad re emergente, después de haber desaparecido en la década de los años 60 del siglo pasado, reapareció en forma epidémica a inicios de la década de 1990 en las ciudades de Tarapoto e Iquitos y actualmente es endémica en casi todas las ciudades de la selva y de la costa norte (Tumbes y Piura) y estacionalmente endémica en el resto de las ciudades de la costa norte hasta Lima. Se introdujo en Lima en mayo de 2004 y después de no reconocerse casos autóctonos en los años 2005 y 2006, en el presente año desde abril de 2007 se han reportado nuevamente cientos de casos procedentes de los distritos del cono norte de Lima metropolitana, como Comas, Los Olivos y San Martín de Porres. En la figura Nº 2 podremos apreciar el número de casos reportados en el Perú Figura Nº 2 Dengue: Número de casos notificados en el Perú de 1990, hasta la S.E. 34 de 2006. 25000 CASOS 20000 15000 10000 5000 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 AÑOS Fuente: Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud. 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Sin embargo, el vector, Aedes aegypti siempre fue identificado varios años antes de aparecer casos autóctonos en todas las áreas en donde se extendió. El vector y luego la enfermedad se extendió del Oriente hasta el Occidente y de Norte a Sur, actualmente, 15 de los 24 departamentos han notificado casos autóctonos. De acuerdo con la presencia del vector, desde el punto de vista epidemiológico las áreas se clasifican en: Escenario I Escenario II Área sin Aedes aegypti y sin casos de dengue. Área con Aedes aegypti y sin casos de dengue. 3
Escenario III Área con Aedes aegypti y con casos de dengue. Aedes aegypti es un mosquito esencialmente de hábitos urbanos, se desarrolla en depósitos de agua limpia. Desde el punto de vista del vector, los factores de riesgo relacionados con la transmisión del dengue, es decir con la infestación y la dispersión del vector son el inadecuado abastecimiento de agua que obliga a la población al uso de cilindros, tanques altos o bajos, acumulación de objetos inservibles que puede servir de depósitos de agua de lluvia, como llantas, latas viejas, uso de floreros, de botellas, intenso transporte entre áreas con altos índices aédicos, poco conocimiento del vector por la población y falta de ordenamiento urbano. Los índices aédicos corresponden a la prevalencia de la infestación de las viviendas. En cuanto al agente, el virus del dengue pertenece a la familia de los flavivirus, a la que también pertenecen otros virus transmitidos por vectores, como el Virus de la Encefalitis B Japonesa, Encefalitis de San Luis y de la Fiebre Amarilla, este último también de gran importancia en el Perú. El virus del dengue es un virus ARN de una sola hebra del que se conocen cuatro (04) serotipos del virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4). La primera epidemia de1990 fue causada por el serotipo DEN-1 y para el año 2001 ya se había reconocido la circulación de los cuatro serotipos en el Perú. En el presente año, hasta junio de 2007, el Instituto Nacional de Salud ha identificado la circulación de los serotipos DEN-1, DEN -3 y DEN-4, (ver cuadro Nº 2). Cuadro Nº 2 Casos de dengue confirmados por diagnóstico molecular, INS Ene Jun. 2007. Serotipo Dirección de Salud Casos La Libertad 5 Lima Ciudad (Comas) 3 Dengue 1 Lambayeque 6 San Martín 4 Ucayali 1 Amazonas (Bagua) 2 Cajamarca 1 Huanuco 3 Junín 8 Dengue 3 Lima Ciudad (Comas) 10 Loreto (Yurimaguas) 4 Piura II 1 San Martín 12 Ucayali 2 Dengue 4 La Libertad 10 Total 72 Fuente: Boletín Semanal Nº 22 del Instituto Nacional de Salud. Lo más importante a destacar respecto de los diferentes serotipos del virus es que producen inmunidad específica para toda la vida, para cada serotipo y no existe inmunidad cruzada, salvo a corto plazo. Existe una importante variación genética dentro 4
de los serotipos y la mayor virulencia o el mayor potencial epidémico depende de algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal, sin embargo, la forma más común es la conocida como dengue clásico, la cual se caracteriza por: fiebre alta y continua (2 a 7 días), cefalea intensa, dolor retro-ocular, mialgias y artralgias (rompe huesos), náuseas o vómitos, congestión de piel y mucosas, erupción cutánea, diarrea y/o dolor abdominal. Esta forma de la enfermedad puede acompañarse de sangrado leve epistaxis o petequias, sin embargo esto no la convierte en dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica del dengue. La fiebre hemorrágica del dengue es una forma grave de la enfermedad que puede ser mortal. Sus principales alteraciones son: la extravasación capilar de fluidos, hemorragias, trombocitopenia y otras alteraciones hematológicas (prueba del torniquete positiva), Injuria hepática y miocárdica, compromiso del sistema nervioso central, daño de linfocitos y órganos linfoides. Una evolución de esta forma clínica es el denominado síndrome de shock por dengue caracterizado por Insuficiencia circulatoria, que se manifiesta por pulso rápido y débil, tensión diferencial disminuida (20 mmhg o menos) o hipotensión, con piel fría, humedad y agitación, shock profundo con presión arterial y pulso imperceptibles Hasta ahora no se conoce con precisión los factores que determinan la aparición de esta forma grave de la enfermedad. Existen dos hipótesis una que enfatiza en una segunda infección por una cepa diferente del virus y otra que está basada en la aparición de una cepa virulenta que produciría la enfermedad grave independientemente si la población previamente estuvo infectada. La hipótesis integral planteada por Kouri en 1981 plantea que deben coincidir factores epidemiológicos: población susceptible, aumento de la densidad de vector, un intervalo de infección de 2 a 5 años, una segunda infección preferentemente por el serotipo DEN-2 y un aumento de la circulación del virus; factores virales: virulencia de la cepa, el serotipo; factores individuales: edad, sexo, estado nutricional, enfermedad crónica preexistente, presencia de anticuerpos. La Enfermedad de Carrión La Enfermedad de Carrión es una de las bartonelosis (existen otras especies de bartonella) que puede producir enfermedad en seres humanos. Su agente etiológico, Bartonella bacilliformis, que es transmitido al hombre por la picadura de mosquitos del género Lutzomyia. La Enfermedad de Carrión es una enfermedad endémica en áreas andinas de Perú, Ecuador y Colombia. Su distribución geográfica está restringida a valles interandinos del Perú entre 800 y 3000 msnm, sin embargo desde la ultima década del siglo pasado está extendiéndose a nuevas áreas de transmisión. Se han reportado casos autóctonos en Piura, Cajamarca, Amazonas, La Libertad, Ancash, Lima, Huancavelica, Huánuco, Ica, Junín, Ayacucho y Cusco. El departamento de Ancash reporta más del 80% de los casos notificados en el ámbito nacional. Son áreas endémicas los callejones de Huaylas y Conchucos. Desde el punto de vista clínico, la enfermedad tiene un periodo de incubación de 60 días (10 210 días), presenta tres fases: una primera fase hemática, anémica o febril, que 5
dura pocos días y puede ser grave y mortal si no se trata con antibióticos de manera oportuna; la gravedad de la enfermedad sobreviene de las complicaciones tanto infecciosas como no infecciosas en esta fase. Una segunda fase denominada intercalar que se caracteriza por la desaparición de la fiebre, la hemólisis y de las bacterias circulantes. Es habitualmente asintomática y puede durar de 1 a 3 semanas y excepcionalmente puede durar varios meses. Finalmente, una tercera fase eruptiva que, a veces, puede presentarse después de la fase aguda; los síntomas en esta fase, si aparecen son leves, siendo los más frecuentes antes de la erupción malestar general leve, cefalea, febrículas, artralgias y mialgias. Las lesiones de color rojo púrpura o rojo violáceo tienen superficie lisa, no son dolorosas, y pueden sangrar. Lutzomyia verrucarum es el vector principal incriminado en la transmisión de Bartonella baciliformis, aunque se han identificado a otras como L. robusta y L. maranonensis, L. pescei, L. peruensis, entre otras. El hábitat natural de las Lutzomyia está ubicado en áreas entre 500 a 3,200 m.s.n.m, necesitan alimentarse de azucares, como glucosa y fructosa, y en pequeñas cantidades sucrosa, maltosa, etc. Según estudios resumidos en los módulos técnicos de Ministerio de Salud sobre la enfermedad de Carrión, L. peruensis es uno de los vectores más antropofílicos. La mayor actividad antropofílica se registra entre las 18 y 19 horas. Existe un predominio de especies, de acuerdo con la época del año: en épocas lluviosas (enero-febrero) predomina L. peruensis, en tanto que el resto del año predomina L. verrucarum. La temperatura promedio no tiene relación con la densidad de Lutzomyias. No se conoce si los portadores asintomáticos son personas sanas, son incubadores y posteriormente desarrollarán la enfermedad o se encuentran en el periodo intercalar; tampoco se conoce el tiempo de duración de la bacteremia en personas asintomáticas. Quienes sufrieron la enfermedad, en la forma anémica o eruptiva, tienen mayor probabilidad de tener hemocultivos positivos, incluso si recibieron tratamiento adecuado, y serian los potenciales reservorios en áreas endémicas de transmisión. Esto llevaría ha replantear la eficacia del tratamiento con antibiótico considerando no solo la cura clínica sino también la cura bacteriológica. Se considera que los grupos de edad extremos, niños pequeños, menores de un año y personas mayores de 50 años, así como las gestantes tienen una susceptibilidad incrementada para desarrollar formas graves de la enfermedad. Otros factores de riesgo lo constituyen las enfermedades crónicas (diabetes mellitus, alcoholismo, neoplasias), infecciones concurrentes, anemia pre existente, desnutrición, bacteriemia elevada, falta de oportunidad en el tratamiento, intolerancia gástrica moderada, etc. Sobre la base de este conocimiento, las medidas de prevención y control orientadas al hospedero (sea portador o susceptible recientemente infectado) están dirigidas al diagnóstico precoz y al tratamiento oportuno. La cura bacteriológica y no sólo clínica en pacientes que recibieron adecuadamente antibióticos. Las medidas dirigidas contra el vector incluyen la vigilancia entomológica y el control de la poblacion de Lutzomyia a través del control físico, tales como eliminación de materias orgánicas en descomposición, limpieza de hierbas y arbustos, resane de grietas de las paredes, colocación de mallas en puertas y ventanas de las viviendas, construcción de corrales lejos de las viviendas; y también el control químico para disminuir la población de adultos través de la aplicación de insecticidas espaciales o de acción residual del grupo 6
de los piretroides. No es posible realizar el control larvario, porque es casi imposible identificar los criaderos de las lutzomias. La Malaria Conocida también como paludismo, es una enfermedad parasitaria producida por protozoarios hemáticos del género Plasmodium y transmitida por la picadura de mosquitos hembra del género Anopheles. Sólo cuatro especies del género Plasmodium (P vivax, P falciparum, P malariae, P ovale) producen enfermedad en humanos. Sus manifestaciones clínicas más importantes son fiebre, escalofríos y dolor de cabeza, y cuando progresa la enfermedad, ictericia, anemia y visceromegalia, entre otras. Las características clínicas más específicas y la gravedad de la enfermedad dependen de la especie de Plasmodium involucrado en su transmisión, siendo la enfermedad transmitida por P. falciparum más grave y eventualmente mortal. La confirmación del diagnóstico de laboratorio se realiza por la demostración de los parásitos en una muestra de frotis sanguíneo y actualmente además existen pruebas rápidas (inmunocromatográficas) que detectan antígenos del parásito en sangre periférica. La figura Nº 3 muestra la evolución en el número de casos de malaria que se presentaron en el Perú desde el año 1992. A pesar de observarse una tendencia hacia su descenso en los primeros años de este siglo, en el año 2005 se reportaron 87,564 casos de malaria a nivel nacional, de los cuales 72,611 correspondieron a malaria vivax (82,9%) y 14,953 a malaria falciparum. Es decir, el número de casos se mantiene persistentemente elevado en los últimos años. Igualmente, el área de transmisión de la malaria no se ha modificado, involucra al 75% del territorio nacional, distribuido en tres grandes escenarios epidemiológicos; la cuenca amazónica, valles occidentales de la costa Norte y valles Interandinos. Figura Nº 3 Malaria: Número de casos notificados en el Perú de 1992, hasta el 2002 7
casos 180000 160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 P vivax 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 P falciparum Años La transmisión natural de la malaria se produce por la exposición de mosquitos Anopheles hembras infectadas. La fuente de la malaria humana es casi siempre una persona enferma o un portador asintomático de parásitos de la malaria. Sólo en Africa tropical se ha identificado a chimpancés como reservorio de P Malariae. La alternancia entre el huésped humano y el mosquito constituye el ciclo de vida del parásito y la transmisión de la enfermedad de un portador humano (donador) a una nueva victima humana (receptor) corresponde a la cadena de transmisión. Aunque infrecuentemente, la malaria también puede ser transmitida por transfusiones sanguíneas, compartir agujas hipodérmicas, por transmisión vertical (Madre infectada a su hijo). El sexo y la edad no son factores importantes relacionados con la malaria, sin embargo los niños tienen un grado mayor de susceptibilidad que los adultos. Las poblaciones continuamente expuestas desarrollan inmunidad a la infección y se convierten en portadores de parásitos poco sintomáticos y particularmente sin fiebre. En áreas endémicas una gran parte de la población es portadora de gametocitos. Los niños pequeños tienen los niveles más altos, lo cual disminuye progresivamente con la edad. También hay evidencia que la deficiencia genética de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa en los eritrocitos protege contra infecciones por malaria vivax. A darlingi descubierto en 1933, se considera el vector más eficiciente en la transmisión de malaria especialmente por p falciparum se distribuye en toda la Amazonía Oriental desde Loreto hasta el Cusco es considerado muy antropofílico. A pseudopunctipennis es de amplia distribución en el país, se halla en toda la costa, valles interandinos y selva alta, se caracteriza por encontrarse hasta a 3200 msnm. A albimanus se distribuye principalmente en la costa norte desde Tumbes hasta Ancash y se caracteriza por su alta densidad intradomiciliaria. A Benarrochi antes de la propagación de A darlingi era considerado el principal vector de malaria en la selva, en mayor densidad se encuentra en la provincia de Alto Amazonas en Loreto, es altamente doméstico y antropofílico. 8
Para que un vector sea efectivo debe estar presente en un número adecuado en o cerca de poblaciones humanas. Los vectores que prefieren la sangre humana que la animal y los que tienen un largo periodo de vida suelen ser los mejores vectores. Además el desarrollo del plasmodio en el anófeles depende de un mínimo de temperatura debajo la cual no ocurre transmisión y por encima de la cual depende además de otros factores medio ambientales. Hay que considerar que pueden existir en ciertos lugares mosquitos anófeles que no son vectores o que no están infectados y en los que eventualmente tampoco existe reservorio humano o existe preferencia del mosquito por sangre animal, por lo que no se presenta la enfermedad en la población humana. Las variaciones en las condiciones climáticas tienen un profundo efecto sobre la vida del mosquito y sobre el desarrollo de los parásitos de la malaria. Los factores más importantes son temperatura y humedad. Por debajo de 16º C los parásitos de la malaria cesan su desarrollo en el mosquito. Las mejores condiciones para el desarrollo del plasmodio en el mosquito son cuando la temperatura está en un rango de 20º C a 30º C y la humedad relativa es mayor que 60%. Una elevada temperatura prolonga la vida del mosquito lo suficiente para transmitir la enfermedad a varias personas. Los fuertes vientos afectan la capacidad de vuelo de los mosquitos y pueden prevenir su dispersión; pero en algunos casos puede extender su rango de vuelo más allá de sus límites normales. En general la alteración del medio ambiente hecha por el hombre (Construcción de represas, de estanques, cambios de los cursos de agua, etc.) contribuye a la creación de nuevos habitad larvales. En el Perú son ejemplos los sembríos de arroz en la costa norte y las piscigranjas en zonas cercanas a Iquitos. La asociación estacional entre la lluvia y la malaria no se debe sólo al incremento de la reproducción anofelina sino también a que el incremento de la humedad relativa favorece la sobrevivencia de los mosquitos hembra. Sin embargo no se debe de tener en cuenta que las lluvias excesivas, originarán nuevos o incrementarán los cursos de agua, los cuales por arrastre disminuirán los criaderos de anófeles y en sentido inverso, las escasez de lluvias favorecerán el estancamiento de las aguas de algunos ríos y propiciarán la formación de criaderos. La presencia de plantas que soportan agua o la presencia de ganado favorecen el desarrollo de los anófeles. Finalmente, los factores socioeconómicos tales como sistema de servicios de salud, vivienda, ocupación y pobreza juegan un papel muy importante en la transmisión, Los países subdesarrollados tienen mayores tasas de prevalencia de la enfermedad. Otras actividades humanas, que propician el movimiento de poblaciones humanas tales como la migración y las guerras conducen definitivamente a la dispersión tanto del parásito como del vector. La malaria se describe como endémica cuando existe una incidencia constante de casos después de muchos años sucesivos y como epidémica cuando existe un incremento ocasional o periódico de casos en relación al número de casos que es usual encontrar en una población residente determinada. De modo general también se describe como malaria estable a aquella en que existe una alta transmisión de la enfermedad con una fluctuación de casos mínima a través de los años y como inestable cuando el número de casos es muy variable de año a año. Control de las enfermedades metaxénicas 9
Podemos decir, a modo de concluir esta breve revisión, que ha pretendido ilustrar sobre los aspectos a considerar en la prevención y control de las enfermedades transmitidas por vectores que en general se reconoce que el control de la malaria, así como el de todas las enfermedades transmitidas por vectores se basa en tres tipos de medidas: contra el vector, contra el parásito y educación y participación de la comunidad. Medidas contra el vector. Las medidas contra el vector son el control químico, el control biológico, el control genético y el control ecológico o ambiental. En algunas enfermedades tales como el dengue, por no existir tratamiento específico o la enfermedad de Chagas, dado que la mayoría de casos serán asintomáticos se constituye en la principal medida de control de la enfermedad. El control químico consiste en la aplicación de insecticidas (adulticidas y larvicidas). Hoy se utilizan principalmente insecticidas piretroides (Permetrina, cipermetrina, ciflitrina, etc.). Las estrategias de aplicación de los insecticidas para eliminar las formas adultas son la aplicación residual y la aplicación espacial y se seleccionan dependiendo del comportamiento del vector y del estado de propagación de la enfermedad en la población. Las aplicaciones residuales son útiles cuando el hábito del vector es principalmente intradomiciliario, como en la enfermedad de Chagas, y las aplicaciones espaciales serán más útiles en época epidémica o cuando el comportamiento del vector es principalmente peridomiciliario, como en un brote de dengue o de fiebre amarilla. Se utilizan también larvicidas para la destrucción de formas acuáticas del vector, esta es la medida más empleada en el caso de dengue. El control biológico se basa en la utilización de peces larvívoros o insecticidas biológicos tales como Bacillus thurigiensis, Bacillus sphericus, nematodos o ciertos tipos de virus y el control genético en producir mutaciones en los zancudos con el propósito de alterar el ciclo biológico del mismo. El control ecológico ambiental consiste en modificar el habitad del vector ejecutando acciones tales como el drenaje de aguas estancadas, la limpieza y/o relleno de posibles criaderos, las cuales suelen ser exitosas si existe participación comunitaria activa. Medidas contra el agente Se basan fundamentalmente en la quimioterapia. Doctrinariamente se conceptúa el tratamiento antibiótico en el caso de bartonelosis o antimalárico en el caso de la malaria como una de las principales estrategias de prevención y control de la enfermedad unido a la vigilancia y control del reservorio humano infectado. La operacionalización se efectúa a través del tratamiento de casos probables y confirmados con criterios de eficiencia, eficacia y calidad por los servicios generales de salud. Los tratamientos específicos se pueden revisar en los protocolos oficiales publicados por el ministerio de salud para estas enfermedades. La educación sanitaria y la participación de la comunidad Consiste en la elaboración de un Programa de Educación Sanitaria y Participación Comunitaria integrado a un Plan de Lucha contra las enfermedades transmitidas por vectores. Deben definirse claramente objetivos y metas dirigidos a fomentar en la comunidad la modificación de su comportamiento en relación al proceso de salud y enfermedad. Además de las actitudes culturales, creencias y comportamiento de los pobladores, debe considerarse la realidad concreta en la que vive la comunidad. Se debe tratar de hacer coincidir los valores e ideas de la comunidad respecto a la enfermedad con las actividades de programadas.. 10
Bibliografía 1. Ministerio de Salud. Análisis de la situación de Salud del Perú. Lima 2001 2. Bueno Cesar, Vela Felipe, Llontop Augusto, Carranza José. Dengue en San Martín: seis años de experiencia. Hojas Amazónicas de Salud Pública Nº 2. Segunda edición. San Martín 1998. 3. Ministerio de Salud. Doctrina, normas y procedimientos para el control de la malaria en el Perú. Lima 1994. 4. Ministerio de Salud. Enfermedad de Carrión (Bartonelosis). Módulos Técnicos. Serie de Documentos Monográficos Nº 13. Lima 2001. 5. Instituto Nacional de Salud. Boletín semanal Nº 22. junio de 2007. 6. Beingolea L. Situación de la Malaria en el Perú. Boletín Epidemiológico Semanal Nº 08 2003. Oficina General de Epidemiología. Ministerio de Salud. Lima 2003. 7. Instituto Nacional de Salud. Distribución de los principales vectores de enfermedades en el Perú. Documento Técnico Nº 4. Lima 2002 8. Caderón F, Fernandez R, Valle T. Especies de la fauna anofelina, su distribución y algunas consideraciones sobre su abundancia e infectividad en el Perú. Revista Peruana de Epidemiología 1995; 8(1):5-23 9. 6.- Ministerio de Salud Oficina General de Epidemiología. Análisis de la Situación de Salud del Perú 2001 ASIS. Lima 2002 10. Bruce L. Essential Malariology. Edward Arnold. Third edition. London 1990. 11