INFORMACION CONFIDENCIAL DEL PACIENTE Esta información es muy importante y asegura que el doctor Ray entiende bien su historia y salud. Por favor, sea tans completo como possible. Padre o la madre: usted hay que completar esta forma y firmar el consentimiento para tratar un menor. Si no, no se puede proveer el tratamiento. Gracias. Una versión completa de la Garantía de los Derechos del Paciente del Oregon Board of Chiropractic Examiners está disponible mediante solicitud. Nombre Fecha Dirección Ciudad Estado Código Postal Casa# Trabajo# Móvil# SS# Fecha de Nac. Sexo: M H Empleador Dirección Estado: CP: Esposo/a #de Niños Amigo/Pariente Más Cercano # de Teléfono A quién se puede dar gracias por referirle? Información de Seguros Por favor, avísenos si usted hubo herido en el trabajo o si se vio envuelto/a en un accidente de automóvil, porque estos tipos de heridos requiere formas diferentes y/o adicionales. Por favor, para más información refiérase a la Póliza Financiera (vea la página pegada a esta forma). En este momento, no pasamos la factura a póliza de seguros secundarios. Seguros Pago Privado Compañía de Seguros Dirección Estado CP Asegurado/a Primario/a Fecha de Nac. ID # Grupo # Tel # (de Seguros) Office use only % Ded. Bal. Max Svc. Co Pay$ X-rays Modalities Su Visita Hoy La razón de su cita hoy Fue herido/a? Sí No (si no, sáltese a página 2) Fecha del accidente Fue accidente automóvil? al trabajo a la casa Herido de deportes caído avión otro herido Fecha que usted informaba el herido/accidente a Compañía de Seguros Empleador 8118 SW Hall Blvd. Beaverton, OR 97008 503/469-9824 Fax 503/469-9324
INFORMACION CONFIDENCIAL DEL PACIENTE CONTINUIDO Por favor, descríbanos como se hería u otra información pertinente: Ha tenido el mismo herido o síntomas similares en el pasado?: No Sí Si respondió sí, por favor dénos la fecha Sus Quejas Principales e Intensidad de Dolor Por favor, marque los síntomas que ha experimentado. Dolor de cabeza Dolor del cuello Entorpecimiento en el cuello Dolor del hombro Dolor del brazo/la mano Dificultad de o pérdida de sujeción/fuerza de la mano Entumecimiento/hormigueo en los brazos/las manos Dolor de espaldas de cintura Dolor de costilla/esternón Dolor de espalda baja Entorpecimiento en la espalda baja Dolor de cadera Dolor de pierna/pie/rodilla Debilidad en las piernas Entumecimiento/hormigueo en las piernas/los pies Cambios visuales Sensibilidad a la luz Dolor detrás de los ojos Mareo/perder el equilibrio Desmayo Resonante/zumbido en las orejas Cambio/perder el olfato Cambio/perder el sabor Cambio/perder la memoria Fatiga Tensión/estrés Irritabilidad Depresión Respiración dificultosa Dolor del pecho Dificultad de dormir causado por el dolor Dificultad de dormir causado por otras razones Estreñimiento Diarrea Manos/pies fríos Nerviosidad/preocupación Indigestión/acidez del estómago Dificultad urinar Problemas menstruales Las síntomas empezaban: Gradualmente De repente Ir y venir Constante Intermitente Qué es la cualidad de su dolor? Agudo Sordo Punzante Palpitante Inflamación Qué aumenta el dolor? Qué supera el dolor? Utilice la escala de dolor de 0 a 10. 1 significa dolor mínimo y 10 indica un dolor que requiere la sala de urgencias. Por favor, marque el número que aplica a su máximo dolor: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Trabajo y Discapacidad Se puede trabajar en este momento? Sí No Si responde sí, cuáles fechas ha trabajado? De A Habían síntomas o heridos antecedentes que le prevenían trabajar? No Sí De A Actividades de la Rutina Diaria Por favor, enumere cualquiera restricción a las actividades diarias que un doctor se ha recomendado para usted o que usted se ha puesto: 8118 SW Hall Blvd. Beaverton, OR 97008 503/469-9824 Fax 503/469-9324
INFORMACION CONFIDENCIAL DEL PACIENTE CONTINUIDO Tratamiento Previo Por favor, enumere algunos tratamientos previos para esta u otras condiciones: (E= en este momento; A= anteriormente) Quiropráctico Médico Fisioterapia Masaje Acupuntura Otro Tratamiento: Me ayudaba No me ayudaba Me empeoraba Costumbre Personal Por favor, indique sus costumbres personales. (Toda la información es confidencial.) Horas de dormir/noche: Fuma cigarrillos/puros/pipa: No Sí Cuántos paquetes/puros al día Toma alcohol: No Sí Qué toma, cuánto, y con qué frecuencia Ejercicios: No Sí Qué tipo y con qué frecuencia Toma vitaminas/minerales/hierbas medicinales/medicamento: Historia Social y Historia de Salud Alergias/Asma (incluye alergias a la comida) Operaciones/cirugías que ha tenido, incluye fecha(s): Grandes enfermedades o hospitalizaciones que ha tenido, incluye fecha(s) y razón(es) Fracturas/huesos rotos o grandes lesiones que ha tenido, incluye fecha(s): Nivel de Educación Más Alta Algún Servicio Militar Historia de Familia Si algún condición enumerada es cosa de familia, por favor indíquela: Diabetes Cardiopatía Problemas del Sistema Circular Tiroideo Cáncer Enfermedad del Hígado Psiquiátrico Enfermedad del Riñón Enfermedad de los Intestinos Lesión de Columna Otro 8118 SW Hall Blvd. Beaverton, OR 97008 503/469-9824 Fax 503/469-9324
Póliza Financiera Por favor, lea nuestra póliza financiera en su totalidad PACIENTE DE PAGO PRIVADO: Si usted no tiene seguros con beneficios de quiropráctico, o usted no fue herido en accidente automóvil o herido de trabajo, por favor tome nota que hay que pagar en total al tiempo del servicio. ENCUENTRO DE AUTOMOVILES: Tratamiento para heridos sufridos en un encuentro de automóviles tiene la cobertura máxima de su póliza de automóvil bajo la cláusula de protección de injuria personal (PIP), requerida por el estado. Normalmente, todo de su tratamiento será asegurado; pero, Hay que pedir la forma de una aplicación de PIP y volver la aplicación completada al representante correcto de seguros para tener cobertura para algunos gastos médicos considerado para pagamiento. Suplementos nutricionales no están asegurados por ninguna compañía de seguros, y usted hay que pagarlos en el tiempo que los recibe. Muchas compañías de seguros pagan por soportes ortopédicos. Usted tiene que pagar por estos soportes en el tiempo que los recibe. Si su compañía de seguros asegura el soporte ortopédico, usted recibirá un crédito según la política de esta oficina. COMPENSACION DEL TRABAJADOR/HERIDOS QUE OCURREN MINTRAS TRABAJA: Tratamiento por heridos que ocurren en el trabajo está asegurado por el seguro de compensación de su empleador, con tal que la reclamación es aceptable. Normalmente, todo el tratamiento estará asegurado; pero, suplementos nutricionales no están asegurados. Soportes ortopédicos no están asegurados en la mayoría de los casos entonces hay que pagarlos cuando recibe el soporte. Si su compañía de seguros asegura el soporte ortopédico, usted recibirá un crédito según la política de esta oficina. SEGUROS: Si usted tiene seguros con beneficios quiroprácticos, necesitará pagar su copago, o pago adicional de consulta médica, gastos de deducibles o cosas que la compañía de seguros no asegura en el tiempo del servicio. Nos gustaría pasar la factura a su compañía de seguros principal si podemos verificar la cobertura quiropráctica. No podemos pasar la factura a compañía de seguros sin carnet de seguros corriente y tarjeta de identificación. Si usted tiene seguros secundarios, necesita pasar la factura por estos beneficios usted mismo. Por favor, sea conciente de que no podemos aceptar responsabilidad por cargos que no aceptan la compañía de seguros. Si tiene usted cualquier pregunta sobre su plan de seguros o beneficios, por favor póngase en contacto con su representativo de seguros. Últimamente, el pagamiento por servicios es su responsabilidad, entonces es importante que entienda su póliza. Deducible: Si tiene gastos de deducibles, usted es responsable por pagarlos en total en tiempo de servicio hasta que el deducible esté completo. Co-pago: Si su póliza tiene un co-pago, o como una cantidad fija de dólares o como porcentaje de los cargos, el co-pago es debido en tiempo de servicio. Si la compañía de seguros paga más que espera, y usted es responsable por un co-pago menor, le damos un crédito. Cuando todas las reclamaciones pendientes están pagadas, le mandamos un cheque reembolso si le pide por escrito. MEDICARE: En esté momento no estamos aceptando la aseguranza de medicare. 8118 SW Hall Blvd. Beaverton, OR 97008 503/469-9824 Fax 503/469-9824
Política Financiera Continuada Cada paciente tiene que presentar una tarjeta de identificación con foto, por ejemplo tarjeta de identificación del estado de Oregon corriente o una tarjeta de conducir. Si pasamos la factura a su compañía de aseguranza también tiene que presentarnos con una tarjeta de seguro. La ley nos requiere que tenemos una fotocopia archivada. Toda la información del paciente es confidencial y mantenido de una manera segura. Reservamos el derecho de rechazar servicios a cualquier persona que no se ajusta a la oficina y la política financiera declarada. TIPO DE INTERÉS Y BALANCE DE PAGOS: Un cargo en la cantidad de 1.5% al mes (18% APR) será cobrado a su cuenta si tiene una balanza de más que 60 días. Liberar Beneficios e Información: Entiendo y estoy de acuerdo que política de seguro de salud y accidentes es un acuerdo entre la compañía de seguro y yo. También entiendo que es mi responsabilidad personal para ponerme en contacto con mi compañía de seguro y informarme de los beneficios y limitaciones de mi plan de seguro.he leído y entendido las políticas financieras del doctor Ray y como pertenecen a mi situación particular. Reconozco que yo tengo la responsabilidad para pagar algunos pagamentos de deducibles, co-pagos, seguro secundario y alguno servicio que no está cobrado en el tiempo de servicio. Entiendo que soy responsable económicamente por todos los servicios que se me provee y por cualquier balanza de pagos, a pesar de lo que cobra los seguro.soy consciente de que si no pago la balanza que debo en 60 días, será un cargo en la cantidad de 1.5% al mes, que es un porcentaje anual de 18%, y que el interés acumulará hasta que pago la balanza en total. También entiendo que cheques que se vuelve al doctor Ray a causa de fondos no suficientes contraerá un precio de $35.00 por cada cheque. Soy consciente de que si no pago por los servicios, cargaré con la responsabilidad de los gastos del cobro y/o gastos del tribunal, también honorarios legales razonables. Las citas que se programa son reservas del tiempo del doctor Stephen Ray y como resulta tenemos una política de cancelación de 24 horas. Es posible que le cubriéramos una tarifa de cancelación de reserva de $50.00 si no nos llamara con tiempo suficiente, o si no se presentara. Usted será cobrado por el tiempo que usted se reservaba pero no se asistía. He leído el acuerdo de la Política Financiera y estoy de acuerdo con los condiciones de pago. Autorizo que las prestaciones de seguro le pagan directamente al doctor Stephen G Ray, DC/. También autorizo la publicación de alguna información medical que es necesario para procesar el reclamo al seguro de la compañía de seguro, y/o otras agencias que pasan la factura. He leído y entendido la Notificación de Prácticas Privadas y me han dado una copia del documento. / Firma de Paciente Fecha / Madre o Padre/ Tutor(a) (por menor) Fecha 8118 SW Hall Blvd. Beaverton, OR 97008 503/469-9824 Fax 503/46-9324
RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO Entiendo que y Stephen G Ray son permitidos a utilizar y revelar mi información de salud. (Se refiere abajo como ) Entiendo que mi información de salud puede incluir información que sea creado por o recibido de, puede ser en la forma escrita o registro electrónico o la palabra hablada y puede incluir información de la historia de la salud, el estado de la salud, síntomas, revisación, resultados de las revisiones, diagnóstico, tratamientos, procedimientos, vitaminas/suplementos, y tipos de información de salud similares. Entiendo y estoy de acuerdo que y Stephen G Ray, DC puede utilizar y revelar esta información para que puedan: Hacer decisiones y planear para la asistencia y tratamiento; Referirse a, consultar y coordinar con otros proveedores de salud para la asistencia y tratamiento; Determinar la elegibilidad para atención sanitaria o política de seguro y presentar facturas, reclamaciones y otra información relatada a la compañía de seguro u otros que serían responsables para pagar parte o toda la atención sanitaria; y Efectuar varias funciones administrativas y del negocio que aportan el intento del doctor para que me provea con, organizar y ser reembolsado por la atención sanitaria de calidad y a un precio justo. Entiendo que tengo el derecho de recibir y revisar una descripción escrita de cómo hará frente a mi información de salud. Esta descripción escrita se llama Notificación de Prácticas Privadas y describe los usos y las revelaciones de la información de salud y las prácticas de información que cumplen los empleados y otro personal de la oficina de y mis derechos según la información de mi salud. Entiendo que la Notificación de Prácticas Privadas puede ser revisado de vez en cuando, y soy autorizado de recibir una copia de las revisaciones a la Notificación de Prácticas Privadas. También entiendo que una copia o sumario de la versión más corriente de la Notificación de Prácticas Privadas de está pegado en el área de esperar/ recepción de la oficina. Entiendo que tengo el derecho de pedir que no se revela o parte o todo de la información de salud, en el modo que se describe en la Notificación de Prácticas Privadas y entiendo que la leyno se requiere que está de acuerdo con la petición pero la acordamos como cortesía. Nota: Los empleados de, Stephen G Ray, DC tiene una política muy estricta según la publicación de TODA la información privada sin consentimiento escrito. En firmar abajo, ya acuerdo que he revisado y entendido toda la información arriba y he recibido una copia de la Notificación de Prácticas Privadas. Fecha Firma de paciente -OR- Fecha Firma de paciente 8118 SW Hall Blvd. Beaverton, OR 97008 503/469-9824 Fax 503/46-9324