1. DEFINICIÓN El glaucoma es una alteración ocular caracterizada por una presión intraocular (PIO) aumentada. Esta patología va a producir lesiones especialmente en el nervio óptico, lo cual origina un deterioro del campo visual. La finalidad del mantenimiento de la PIO es la formación de imágenes nítidas, impidiendo deformaciones que afecten al sistema óptico. También es imprescindible para que tengan lugar los intercambios para la nutrición entre determinadas estructuras (como, por ejemplo, la córnea). La PIO está regulada por la formación y reabsorción del humor acuoso. El humor acuoso se secreta de modo continuo en el cuerpo ciliar y su absorción se produce en la cámara anterior, mediante filtración desde la red trabecular periférica del iris al canal de Schlemm. El glaucoma se relaciona directamente con el desequilibrio de este líquido. Este equilibrio se rompe generalmente por alteraciones de la filtración y la reabsorción del humor acuoso. Si no se diagnostica y se trata la PIO elevada, el daño al nervio óptico y a las células de la retina da lugar a atrofia y pérdida permanente de la visión. 2. CIRCULACIÓN DEL HUMOR ACUOSO El humor acuoso se produce en el Cuerpo ciliar de ahí se dirige a la Cámara posterior y a trav és de la Malla trabecular para llegar a la Cámara anterior pasa a la Pupila Conducto de Schlemm y de ahí al en donde los v asos colectores conducen el líquido a las venas episclerales (Sistema venoso) 3. ETIOLOGÍA Y TIPOS DE GLAUCOMA La hipertensión ocular se puede producir por dos mecanismos que alteran la circulación del humor acuoso: un aumento de la producción del humor acuoso o una disminución en la evacuación de este líquido (evacuación deficitaria), siendo ésta la causa más frecuente. 1
Un equilibrio apropiado entre la cantidad de producción acuosa (referido como flujo al interior) y la cantidad de reabsorción acuosa es esencial para mantener la PIO dentro los límites normales. En condiciones normales la PIO se encuentra entre unos límites de 10 a 21mmHg, siendo su valor medio de 15 a 16 mm Hg. Existen dos tipos principales de glaucoma: El glaucoma de ángulo abierto Es la forma más frecuente (90% de los casos) y presenta las siguientes características: Aparece comúnmente a partir de los 40 años. El ángulo entre el iris y la córnea (iridocorneal) se mantiene siempre abierto. Suele afectar a los dos ojos, aunque puede estar más avanzado en uno de ellos. La evolución es gradual, generalmente asintomática y lenta. El glaucoma de ángulo cerrado/estrecho Es una forma menos común que suele aparecer de forma brusca o precedida de ataques intermitentes. Sus principales características son las siguientes: Suele ocurrir en un solo ojo (generalmente con el ángulo iridocorneal muy estrecho) y constituye una situación de emergencia oftalmológica. El cristalino suele ser más esférico de lo normal y puede estar colocado más hacia delante de lo habitual. Generalmente, es una condición en la que el iris cambia de lugar. Éste bloquea los agujeros de la malla trabecular e impide que el humor acuoso alcance la estructura filtrante, bloqueando la salida del mismo. Cuando la pupila se encuentra en midriasis, el borde pupilar se pega con más fuerza a la cara anterior del cristalino (cierre del ángulo), dificultando el paso del humor acuoso (cámara anterior). Como consecuencia de esta dilatación, la acumulación de humor acuoso en la cámara posterior provoca que el iris se abombe hacia delante, bloqueando la red trabecular y la llegada al canal de Schlemm para su correcta evacuación. 4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dependen del tipo de glaucoma en el que nos encontremos: El glaucoma de ángulo abierto (GAA) se desarrolla lenta y asintomáticamente hasta los primeros signos de pérdida de la visión. Al 2
principio hay molestias bilaterales y cansancio ocular que provocan un deterioro de la visión periférica de evolución lenta con disminución del campo visual (visión en tubo). Además, genera halos de colores alrededor de las luces, cefaleas ocasionales, dificultad para adaptarse a la oscuridad, pérdida de la visión periférica y aumento de la PIO por encima de 21 mmhg. Cuando la PIO se encuentra entre los 40 o 50 mmhg o más, aparece el dolor ocular sordo, indicativo de que la enfermedad se encuentra en un estadio muy avanzado. El glaucoma de ángulo cerrado (GAC) produce síntomas definidos que pueden aparecer gradualmente y de forma intermitente, y con frecuencia por las noches, cuando las pupilas se dilatan. El síntoma más destacado es el dolor súbito, muy intenso en y alrededor del ojo, irradiado a la cabeza en la zona de distribución del décimo par craneal (nervio vago). Este síntoma indica que estamos ante una urgencia oftalmológica. A menudo este dolor se acompaña de nauseas y vómitos. Los síntomas visuales incluyen la visión de halos coloreados alrededor de las luces, visión borrosa, enrojecimiento ocular y cefalea frontal. Además, la elevación aguda de la PIO (40 mmhg o más) puede producir edema corneal, dando a la córnea una apariencia escarchada. 5. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Es importante realizarse exámenes oculares anuales, que incluyan una prueba de detección de glaucoma para verificar la PIO. La prueba de glaucoma y el examen ocular incluyen lo siguiente: Antecedentes familiares El glaucoma de ángulo abierto es hereditario. Los antecedentes familiares incrementan el riesgo de padecer glaucoma entre cuatro y nueve veces. Prueba de agudeza visual El deterioro del campo visual es uno de los primeros síntomas que se manifiesta en pacientes con glaucoma. Cuando la visión central se ve afectada, el glaucoma ya está demasiado avanzado y se ha perdido casi toda la visión periférica, por ello es importante llevar a cabo una exploración rutinaria, ya que ésta nos proporcionará información sobre el estado funcional del ojo. La prueba de agudeza visual, sirve para evaluar la capacidad de la visión (lejos / cerca) y la función de la zona central de la retina por medio de una tabla optométrica con letras e imágenes (tabla de Shellem). 3
Examen retinal y del nervio óptico (oftalmoscopia) Consiste en estudiar el segmento posterior del ojo mediante el oftalmoscopio. El observador se coloca frente al paciente y con el aparato inspecciona los dos ojos, uno seguido del otro. Se lleva a cabo para explorar la retina, sus vasos, la mácula, la papila, y la coroides. Se puede hacer de dos formas: - Oftalmoscopia directa con imagen real y monocular - Oftalmoscopia indirecta de imagen invertida y binocular, aumentada hasta cuatro veces, lo que permite observar hasta la ora serrata (OS). Control de la presión intraocular (tonometría) **RP: Retina Periférica La tonometría constituye una prueba para la exploración oftalmológica que mide indirectamente la PIO. Consiste en medir la fuerza que se necesita aplicar sobre la córnea para producir una deformación, a la que se impone la PIO. La tonometría es un medio muy eficaz para detectar precozmente el glaucoma. Para medir la PIO se utilizan tonómetros, siendo los más empleados los siguientes: - Tonómetro de identificación de Schiötz: se coloca la córnea con el paciente acostado y se mide la tensión ocular; el resultado lo dará una aguja y una escala en el tonómetro. - Tonómetro de aplanación de Goldmann: Se trata de un aparato adaptado a la lámpara de hendidura. Más preciso y moderno que el anterior. 4
Inspección del ángulo de drenaje (gonioscopia) La gonioscopia es una prueba ocular que no genera dolor y verifica si el ángulo iridocorneal está abierto o cerrado, a fin de determinar el tipo de glaucoma. La exploración se efectúa a través de una lente de contacto colocada sobre la córnea anestesiada. Se inyecta solución salina estéril entre la córnea y el cristalino; esto, determina si el área desde la que fluye líquido fuera del ojo (el ángulo de drenaje) está abierta o cerrada. Se suele llevar a cabo durante un examen ocular de rutina, según la edad del paciente y si la persona corre un mayor riesgo de sufrir glaucoma. Se trata de un método de exploración general. Evaluación del campo visual (campimetría computerizada y perimetría de Humphrey) La campimetría es el estudio del campo visual mediante estímulos luminosos. Básicamente, consiste en la aparición de luces de diferentes intensidades cada vez más tenues hasta que el paciente no es capaz de verlas. Estas luces aparecen en todas las posiciones del espacio visible. En una persona con glaucoma, existirán regiones del espacio que no será capaz de ver o bien regiones donde necesitará estímulos de gran intensidad para ser capaz de percibirlos. De esta forma, se estudia si un paciente tiene lesiones típicas de glaucoma; o en aquellos ya diagnosticados, si esas lesiones afectan a más campo visual, son más graves o aparecen nuevas lesiones. Por eso, es necesario realizar campimetrías seriadas para el estudio de la progresión de la enfermedad. La prueba se lleva a cabo con un campímetro, siendo el más moderno el analizador de Friedman, que está dirigido por computadora. En el estudio del campo visual la perimetría Humphrey es muy eficaz. Es un campímetro que acorta el tiempo de la prueba para que ésta no resulte pesada para el paciente, consiguiendo así, unos resultados mejores y más fiables. Así pues, la perimetría nos permite evaluar las diferentes áreas de la visión, incluida la visión lateral, o periférica y además diferenciar si la prueba realizada es normal o es una enfermedad gracias a la extensa base de datos de la que consta. 6. TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO La terapéutica del glaucoma tiene como prioridad el mantenimiento de una PIO baja, de tal modo que se evite cualquier daño en el nervio óptico del paciente. Los tratamientos médicos a seguir son específicos de cada tipo de glaucoma y varían en función de éste. Glaucoma de ángulo abierto (GAA) en primer lugar, se llevará a cabo un tratamiento farmacológico continuado, unido a una minuciosa supervisión, ya que los fármacos controlan pero no curan la enfermedad. 5
Existen técnicas quirúrgicas y de láser para disminuir la PIO en aquellos casos en los que los pacientes deciden no tomar los fármacos, o en casos en los que no se pueda seguir la farmacoterapia recomendada por ser ineficaz o por no poderse administrar al paciente. El tratamiento quirúrgico tiene la finalidad de establecer un cortocircuito en las vías de evacuación y facilitar de este modo el drenaje del humor acuso. Algunas de las técnicas quirúrgicas que se llevan a cabo son las siguientes: - La trabeculoplastia con láser de argón (TLA): procedimiento ambulatorio en el que se emplean unas gotas de anestesia tópica sobre la córnea antes de aplicar la lente del gonioscopio, para visualizar de este modo el área afectada que se va a tratar. El láser permite la abertura de los canales de salida, ya que estimula la cicatrización y contracción de la red trabecular. Tras esta cirugía, el paciente debe tomar corticoides por un periodo de 3 a 5 días. Este mecanismo reduce la PIO en un 75% de los casos, esta disminución es gradual, por ello, el paciente debe seguir tomando la medicación prescrita previamente al tratamiento quirúrgico. La complicación más frecuente en este tipo de intervención, es un aumento post-operatorio de la PIO. Esta técnica evita la cirugía, pero su efecto favorable disminuye con el tiempo. - La trabeculectomía: consiste en un procedimiento de filtración, indicado cuando el tratamiento médico y la terapia con láser no dan resultados. En esta intervención, el cirujano fabrica solapas conjuntivales y de la esclerótica, elimina parte del iris y de la red trabecular y cierra de un modo flojo la solapa de la esclerótica. Se extirpa una porción del limbo esclerocorneal, estableciéndose una comunicación entre la cámara anterior y el espacio subconjuntival, es de este modo como el humor acuoso pasa al área del iris eliminada, donde es atrapado bajo la conjuntiva reparada y absorbido en la circulación sistémica. Este procedimiento tiene una tasa de éxito del 75-85%, ésta se ve aumentada con la aplicación subconjuntival de mitomicina o del 5-fluorouracilo (5- FU), ya que favorecen la cicatrización. - La ciclocrioterapia: procedimiento que reduce la PIO al colocar una sonda criogénica en la esclerótica, por fuera del campo ciliar, que de cierto modo queda congelado, produciéndose la destrucción local del tejido ciliar y la disminución de la producción de humor acuoso. Además de poder repetirse, esta cirugía puede aplicarse en el glaucoma agudo. Existe otro procedimiento quirúrgico, el implante. Generalmente, es empleado en pacientes en los que la cirugía de filtración ha fracasado. Este mecanismo consiste en la colocación de un pequeño tubo que deriva el humor acuoso de la cámara anterior a un reservorio implantado. 6 Glaucoma agudo de ángulo cerrado/estrecho (GAC) requiere urgente intervención médica, ya que se puede presentar ceguera en unos cuantos días si no se recibe tratamiento. Para disminuir la PIO se administran generalmente mióticos y agentes orales o hiperosmóticos.
Esta afección precisa de una iridotomía periférica con láser o una iridectomía quirúrgica (operación de emergencia) para el tratamiento a largo plazo y la prevención de episodios posteriores. Mediante este procedimiento se crea una apertura en el iris, a través de la cual fluirá el humor acuoso hacia los canales normales de salida de líquido. Dado que muchos pacientes sufren un ataque agudo en el ojo que en un principio no estaba afectado, como medida de precaución, estos procedimientos se realizarán en ambos. 7. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Es el tratamiento de primera elección para combatir el glaucoma, salvo en los casos en los que no se puedan emplear medicamentos. Los fármacos que se administran tienen como principal objetivo: - Reducir la producción de líquidos intraoculares, facilitando así que la válvula se descolapse. - Incrementar la capacidad de filtración del trabéculo. Es importante que la enfermera haga énfasis en la importancia de la medicación diaria y continuada, explicando al paciente que si suspende el tratamiento la PIO volverá a incrementar. A continuación se exponen los fármacos más habituales empleados en el tratamiento del glaucoma: Fármaco Antagonistas β- adrenérgicos Midriáticos: agonistas adrenérgicos Mióticos: agonistas colinérgicos Análogos de la prostaglandina Nombres genéricos Timolol Levobunolol Carteolol Metipranolol Betaxolol Epinefrina Dipivefrina Apraclonidina Brimonidina Pilocarpina Carbacol Latanopros Travopros Bimatopros Unoprostone Mecanismo de acción Descenso de la producción del humor acuoso= PIO de la resistencia a la salida del humor acuoso y de la producción de este salida del humor acuoso. Dilatando la pupila. Incremento de la salida del humor acuoso Reacciones adversas Hiperemia, prurito, dolor, efectos cardiovasculares, cefalea, depresión, rubor facial. Hiperemia, cefalea, conjuntivitis, hipertensión, molestias, picor. Conjuntivitis, cefalea, arritmias, visión borrosa. Pigmentación del iris, hipertricosis, pigmentación de las pestañas 7
Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica Dorzolamida Brinzolamida Acetazolamida Diclorfenamida Descenso de la producción de humor acuoso= PIO Cpnjuntivitis, visión borrosa, acúfenos, mareos, efecto diurético - Fármacos contraindicados: En cuanto a los fármacos que están contraindicados en pacientes que presentan glaucoma es importante saber que: - Se debe evitar el consumo de los agonistas adrenérgicos junto con fármacos indicados en el tratamiento de los resfriados o la sinusitis, especialmente aquellos expedidos sin control médico. - Los pacientes con glaucoma de ángulo cerrado deben abstenerse de consumir: Midriáticos, como la atropina y la adrenalina, puesto que dilatan la pupila Ciclopléjicos (atropina y derivados sintéticos de la misma), puesto que reducen la capacidad de acomodación del ojo, bloqueando los mecanismos de regulación de la distancia focal del cristalino, mediante parálisis del músculo ciliar 8. COMPLICACIONES POTENCIALES En primer lugar, cabe destacar que al igual que en cualquier intervención quirúrgica, una de las principales complicaciones que podrán surgir son las infecciones, aún así, mediante un tratamiento con antibióticos preventivo, se podrá reducir considerablemente la gravedad de la situación. En cuanto a las complicaciones particulares que podrán surgir después de llevar a cabo este tipo de cirugía, destaca: un descenso excesivo de la PIO (por un exceso de acción de la válvula) o, por el contrario, un descenso insuficiente de la presión, debido a un mal funcionamiento de la válvula creada. Es por ello por lo que la enfermera deberá llevar a cabo un control exhaustivo de la PIO del paciente, tanto antes como después de la intervención, para controlar la evolución de la persona. Otra complicación que podría surgir es la hemorragia en el interior del ojo. Si el sangrado de la herida es pequeño, la hemorragia se reabsorbe espontáneamente sin consecuencias, pero si la hemorragia es grave, se tendrá que valorar la situación y tratar con urgencia. También es importante destacar la posible aparición de una catarata secundaria, debido al cambio de PIO que se asocia con la inflamación postquirúrgica y la posible hemorragia. Existe la posibilidad de que se pueda provocar un avance en el desarrollo de cataratas, de tal forma que es frecuente 8
asociar ambas cirugías en la presencia de unas cataratas incipientes o ya desarrolladas. Si la PIO no se controla adecuadamente, bien por una evolución incorrecta del tratamiento o por una tardanza en acudir a los servicios de salud, puede dar lugar a una pérdida de visión, teniendo como resultado ceguera permanente. 9. INTERVENCIÓN ENFERMERA La persona afectada por glaucoma requiere de la preparación e intervención organizada del equipo de salud, familia (puede convertirse en la suministradora primaria del tratamiento necesario) y la comunidad, así como de su propia actividad positiva frente a la afección. A pesar de que la técnica y la medicación son los factores más importantes para el control del glaucoma, cobran gran importancia la valoración e identificación de la dependencia que genera la patología en el paciente, ya que ésta va a modificar los roles de la persona y sus actividades. Cuando sobreviene una enfermedad crónica en una persona mayor, los cuidados predominantes son los de compensar los efectos originados por las disminuciones sensoriomotrices. Para el control o seguimiento del glaucoma, se ha de vigilar la PIO, para ello se ha de evitar: Realizar ejercicios violentos. Levantar peso, empujar objetos pesados. Las infecciones de vías respiratorias (toser o estornudar aumentan la PIO). El aumento de la presión gastrointestinal (aumenta la torácica y, como consecuencia, la intraocular). Las ropas apretadas, cuellos, cinturones, fajas. Las tensiones emocionales, temor, preocupaciones, excitación, estrés. Entre las actividades recomendadas para el paciente con glaucoma, se encuentran: Mantener hábitos normales de eliminación mediante una dieta rica en fibra. Evitar el estreñimiento. Cumplir con el tratamiento prescrito, para ello se requiere información sobre el propósito, la frecuencia y la técnica de administración de los medicamentos antiglaucoma. Seguir con el tratamiento incluso en ausencia de síntomas. Dado que es un problema evitable, un examen oftalmológico periódico es muy valioso tanto para la detección precoz, como para el seguimiento de la patología. Realizar ejercicio moderado para mantener el bienestar. Leer y ver la TV con moderación. 9
Facilitar la estancia en ambientes oscurecidos, tranquilos y privados. Aplicación de compresas frías en la frente. En el caso de que el paciente haya sido intervenido quirúrgicamente, es importante tener en cuenta el apósito y cuidado del ojo: Una vez retirado el apósito al día siguiente de la intervención, es necesario utilizar constantemente anteojos o protectores durante unas seis semanas a fin de resguardar el ojo durante el proceso de cicatrización. Recordar a la persona que no olvide utilizar el protector para dormir. Indicar al paciente que el enrojecimiento en torno al ojo desaparecerá de manera gradual, aunque debe de informar al médico si aumenta o se observa tumefacción. Después de la cirugía de glaucoma es normal que aumente el lagrimeo y por la mañana o después de la siesta se forme una pequeña cantidad de materia seca en las pestañas. Indicar a la persona que utilice un paño caliente para eliminarla; si observa drenaje purulento debe llamar al médico. Es necesario informar al médico cuando el dolor no desaparece y si de repente disminuye notablemente la presión. 10
10. BIBLIOGRAFÍA Enfermería Médico-Quirúrgica II - Cuidados de Enfermería. Mc Graw Hill Interamericana. Volumen I. Méjico 2002. Joan Luckman. - Anatomía patológica. Segunda edición. Alan Stevens, Jeams Lowe. Mosby. Segunda edición. Harcourt. 2001 Madrid. - Raflensperger, E.B., Zusy, M. L., Marcheseault, L.C., Neeson, J.D. (2006). Nuevo manual de la enfermería. Barcelona: Océano. - Lewis, Heitkemper, Dirksen. Sistema visual y auditivo. Enfermería médico-quirúrgica. 6ª ed. Mosby; 2004. p. 469-473 - Medline Plus Medical Encyclopedia. US National Library of Medicine website. Glaucoma. [Actualizada el 26 de Septiembre; acceso el 18 de Noviembre del 2009]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001620.htm. Accedido junio - The Glaucoma Foundation. Tipos de glaucoma primario. [Actualizada el 10 de Noviembre; acceso el 22 de Noviembre del 2009]. Disponible en: http://www.glaucomafoundation.org/ - Glaucoma Research Foundation. El glaucoma. [Actualizada el 11 de Septiembre; acceso el 25 de Noviembre del 2009]. Disponible en: http://www.glaucoma.org/index.php - Problemas oftalmológicos. Glaucoma y humor acuoso. [Actualizada el 16 de Noviembre; acceso el 17 de Noviembre del 2009]. Disponible en: http://www.oftalmologiacostarica.com/glaucoma.php 11
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