COMUNICACIÓN DE MODIFICACIÓN DE DATOS REGISTRALES

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COMUNICACIÓN DE MODIFICACIÓN DE DATOS REGISTRALES. CORREDOR DE SEGUROS, PERSONA FÍSICA... 3 ANEXO I... 4 ANEXO II... 5 ANEXO III... 6 ANEXO IV... 7 ANEXO IV.1... 8 ANEXO V... 9 ANEXO VI...10 ANEXO VII...11 TASA DE INSCRIPCIÓN PARA MODIFICACIONES REGISTRALES...12 2

COMUNICACIÓN DE MODIFICACIÓN DE DATOS REGISTRALES. CORREDOR DE SEGUROS, PERSONA FÍSICA CLAVE DE INSCRICIÓN: Nombre y apellidos NIF/NIE: D/Dª Domicilio de la Nº Piso C.P. Localidad Provincia actividad: Rúa Dirección de notificaciones: Rúa Nº Piso C.P. Localidad Provincia Datos de contacto: Teléfonos: (Fijo/Móvil) Fax: Correo electrónico Dominio internet Conforme con lo dispuesto en la Ley 26/2006, del 17 de julio, de mediación de seguros y reaseguros privados, y en la Orden de la Consellería de Economía y Hacienda del 17 de marzo de 2009, por la que se regula el registro administrativo especial de mediadores de seguros, corredores de reaseguros y de sus altos cargos en la Comunidad Autónoma de Galicia, COMUNICO la/s siguiente/s modificación/s en los datos que figuran en el expediente administrativo: Domicilio/s y datos de contacto (Anexo I) Servicio de Atención al Cliente (Anexo II) Responsabilidad civil profesional (Anexo III) Capacidad financiera (Anexo IV e IV.1) Altas/Bajas de contratos con entidades aseguradoras (Anexo V) Empleados (Anexo VI) Auxiliares externos (Anexo VII) SOLICITO la inscripción de la/s citada/s modificación/s En, a de de Fdo.: Sr. Director Xeral de Política Financeira e Tesouro. CONSELLERIA DE FACENDA. En cumplimiento del dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1990, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos personales recogidos en esta solicitud se incorporarán la un fichero, responsabilidad de la Dirección General de Política Financiera y Tesoro de la Consellería de Hacienda, para su tratamiento, con la finalidad de gestionar el trámite solicitado. Asimismo podrán ser comunicados a los organismos públicos necesarios para completar la tramitación requerida. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstas en la ley mediante un escrito dirigido a la Dirección General de Política Financiera y Tesoro como responsable del fichero por escrito mediante la debida acreditación de su identidad 3

ANEXO I MODIFICACIÓN DIRECCIONES/DATOS CONTACTO Domicilio de la actividad: 1 Rúa: Nº Piso Letra Código Postal: Localidad: Provincia: Régimen de uso (propiedad, cesión, alquiler):cesión Fecha del cambio: Dirección de notificaciones: Rúa: Nº Piso Letra Código Postal: Localidad: Provincia: Régimen de uso (propiedad, cesión, alquiler):propiedad Fecha del cambio: Datos de contacto: Teléfono/s fijo/s: Teléfono móvil: Fax: Correo electrónico: Dominio internet: 2 1 Las modificaciones en la dirección de la actividad están sujetas a tasa (código 30.41.05). Ver modelo 2 Las modificaciones en el dominio de internet están sujetas a tasa (código 30.41.05). Ver modelo 4

ANEXO II MODIFICACIÓN DEL TITULAR DEL SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE 3 Escrito comunicando la modificación del titular del servicio de atención al cliente, en el que se haga constar: - fechas de la baja del titular inscrito y alta del nuevo titular.* - identificación del nuevo titular: nombre, apellidos, dirección de correo electrónico. - Nombramiento del nuevo titular y aprobación del reglamento de funcionamiento del servicio de atención al cliente. Currículo Vitae del titular del departamento o servicio de atención al cliente o, en su caso, del defensor del cliente, incorporando expresamente los detalles relativos a sus conocimientos y experiencia en funciones relacionadas con la actividad de mediación en seguros privados. (Salvo que ya esté en poder de la Dirección Xeral de Política Financeira e Tesouro). Declaración relativa a la honorabilidad comercial y profesional, firmada por el titular del departamento o servicio de atención al cliente, o, en su caso, del defensor del cliente, haciendo constar que ha venido observando una trayectoria personal de respeto a las leyes mercantiles u otras que regulan la actividad económica y la vida de los negocios, así como las buenas prácticas comerciales y financieras. (Salvo que ya conste acreditado ante la DXPFT). Reglamento de funcionamiento del servicio de atención al cliente que se vaya a aplicar. (Salvo que ya esté en poder de la DXPFT). (*)De conformidad con lo establecido en el artículo 44.3 de la Ley 26/2006, el servicio de atención al cliente es obligatorio para los corredores de seguros, por lo que la fecha de baja de un titular tiene que coincidir con la de alta del nuevo a los efectos de tener siempre cubierto el servicio. 3 La inscripción en el registro de modificaciones en el servicio de atención al cliente, está sujeta a tasa (código 30.41.05). Ver modelo 5

ANEXO III MODIFICACIÓN DE LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL Modificación en las condiciones de la póliza de responsabilidad civil profesional inscrita. Original de las nuevas condiciones particulares de la póliza. Copia del recibo bancario que acredita su vigencia o certificado original de la aseguradora de estar al corriente de su pago. Formalización de una nueva póliza de seguro de responsabilidad civil profesional. Original de las condiciones generales y particulares de la póliza de seguro de responsabilidad civil profesional. Copia del recibo bancario que acredita su vigencia o certificado original de la aseguradora de estar al corriente del pago. 6

ANEXO IV MODIFICACIONES EN LA CAPACIDAD FINANCIERA Formalización de un contrato de seguro de caución: Declaración y cálculo de la capacidad financiera a los efectos de contratar un seguro de caución (Anexo IV.1) Original de las condiciones generales y particulares de la póliza de seguro de caución. Copia del recibo bancario que acredita su vigencia o certificado original de la aseguradora de estar al corriente del pago. Modificación en las condiciones de la póliza de seguro de caución inscrita: Declaración y cálculo de la capacidad financiera a los efectos de ampliar el seguro de caución (Anexo IV.1) Original de las nuevas condiciones particulares de la póliza inscrita en el registro. Copia del recibo bancario que acredita su vigencia o certificado original de la aseguradora de estar al corriente de su pago. Formalización de un aval bancario: Declaración y cálculo de la capacidad financiera a los efectos de contratar un aval bancario (Anexo IV.1) Original del resguardo de haber depositado el aval en la Caja General de Depósitos de la Comunidad Autónoma. Modificación de las condiciones del aval bancario: Declaración y cálculo de la capacidad financiera a los efectos de ampliar la cuantía del aval bancario depositado (Anexo IV.1) Original del resguardo de depósito del aval bancario complementario. 7

ANEXO IV.1 DECLARACIÓN Y CÁLCULO DE LA CAPACIDAD FINANCIERA PARA SEGURO DE CAUCIÓN/AVAL D/Dª NIF/NIE DECLARO Que a los efectos de cumplir el requisito de disponer de capacidad financiera conforme a lo establecido en el artículo 27.1.f) y en la disposición transitoria tercera de la Ley 26/2006, el cálculo del importe de la capacidad financiera, se realiza conforme a las siguientes cantidades: A: Importe de las primas anuales estimadas para el primer ejercicio en el programa de actividades:... B: 4% sobre A... C: Importe mínimo (D.T. 3º 1.b) Ley 26/2006:... 18.760 D: IMPORTE CAPACIDAD FINANCIERA: (Cifra mayor entre B y C)... Para dichos efectos se contrata seguro de caución/aval con la entidad, adjuntando a esta declaración original de las condiciones generales y particulares de la póliza y de su justificante de pago/resguardo de su depósito en la Caja General de Depósitos de la Comunidad Autónoma. Que asumo el compromiso ante la Dirección General de Política Financeira e Tesouro de actualizar el importe de la capacidad financiera, con el fin de mantener la inscripción en el registro a lo que hace referencia el artículo 52 de la Ley 26/2006. En a de de 20 Fdo. 8

ANEXO V ALTAS Y BAJAS DE CONTRATOS CON ENTIDADES ASEGURADORAS Altas: Original o copia compulsada de la carta de condiciones. Original o copia compulsada, de ser el caso, del pacto expreso de capacidad financiera con la compañía en conformidad con lo dispuesto en el artículo 27.1.f) de la Ley 26/2006. Bajas: Documentación de la compañía aseguradora haciendo constar la fecha de la rescisión. 9

ANEXO VI EMPLEADOS ALTAS DE PERSONAL: a) Empleados que ejercen funciones de asesoramiento a los clientes y participan directamente en la mediación: Nombre y apellidos: NIF/NIE: Fecha del contrato: Documentación acreditativa de su formación del grupo B, de acuerdo con el artículo 39 de la Ley 26/2006 y con lo establecido en la Resolución del 18 de febrero de 2011, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones en materia de formación de mediadores de seguros. b) Empleados que desarrollan funciones auxiliares de captación de clientes o de tramitación administrativa, sin prestar asesoramiento ni asistencia a los clientes en la gestión, ejecución o formalización de los contratos o en caso de siniestro: Nombre y apellidos: NIF/NIE: Fecha del contrato: Documentación acreditativa de su formación del grupo C, de acuerdo con el artículo 39 de la Ley 26/2006 y con lo establecido en la Resolución del 18 de febrero de 2011, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones en materia de formación de mediadores de seguros. BAJAS DE PERSONAL: Nombre y apellidos: NIF/NIE: Fecha de la baja: En, a de de Fdo.: 10

ANEXO VII AUXILIARES EXTERNOS CONTRATOS DE AUXILIARES EXTERNOS: Se facilita la siguiente información: a) Auxiliares externos personas físicas: Nombre y apellidos: NIF/NIE: Fecha del contrato: a) Auxiliares externos personas jurídicas: Denominación social: CIF: Domicilio social: Objeto social: Datos del representante: Nombre y apellidos: NIF/NIE: Fecha del contrato: RESCISIÓN CONTRATOS DE AUXILIARES EXTERNOS. Nombre y apellidos/denominación: NIF/NIE/CIF: Fecha de la baja: En, a de de Fdo.: 11

TASA DE INSCRIPCIÓN PARA MODIFICACIONES REGISTRALES El modelo de tasa puede ser descargado en el siguiente enlace: http://www.atriga.es/documents/16561/1164189/modelo_a_tasas.pdf/ebd47702-8f64-4999-b31b-d2ab1dc1f2a0 Los códigos necesarios para cumplimentar el impreso son: Consellería de FACENDA: 05 Delegación de SERVICIOS CENTRAIS:13 Servicio de POLÍTICA FINANCEIRA: 06 Código y denominación de la tasa: 30.41.05 (Inscripción de cualquier otro acto inscribible o por la modificación de los inscritos (por cada uno de ellos)), 10,40 euros. 12