Enfermedades digestivas IAH AC Enfermedades digestivas 1
Superficies corporales Piel = 2 metros cuadrados Aparato respiratorio = 80-100 metros cuadrados Aparato urogenital = 60-80 metros cuadrados Tubo digestivo = 300-600 metros cuadrados 2 El tubo digestivo es uno de los órganos más especializados del organismo. Es la mayor superficie del cuerpo en contacto con el mundo exterior y, a través de la evolución, se ha especializado mucho para poder garantizar una absorción óptima de nutrientes al tiempo que deja fuera organismos invasores y toxinas. Tiene una superficie de 300 a 600 metros cuadrados y, a través de la superficie luminal, está en contacto directo con toxinas y gases, y con los nutrientes que se necesitan. 2
La mucosa intestinal Tiene la función paradójica de: Barrera Filtro La función de barrera de la mucosa se muestra en las dos diapositivas siguientes: esquema ilustración 3 Con este fin, la mucosa digestiva tiene una función paradójica: la de filtro muy especializado y, al mismo tiempo, la de barrera muy selectiva. Como filtro ha de permitir el paso de nutrientes, pero actuando al mismo tiempo como barrera frente a las toxinas y otras sustancias no deseadas. Queda claro por tanto que se necesita una estructura muy especializada. Ello se verá en las siguientes diapositivas. 3
5 hígado sangre 4 receptor de, p. ej., corticotropina Sistema inmunitario unión intercelular hermética 3 bacterias 1. 2 capa de moco y agua partículas de comida luz del tubo digestivo las barreras intestinales 4 El tubo digestivo y el hígado contienen 5 barreras que mantienen las partículas indeseadas fuera del cuerpo. Éstas son: 1. La capa de moco y agua que cubre la mucosa por el lado luminal. 2. Las bacterias simbióticas que, gracias a su cantidad, forman una barrera pasiva en el lado luminal, de forma que las toxinas no entran en contacto con el revestimiento intestinal, pero que también usan ciertas toxinas en su metabolismo y, por tanto, las vuelven inofensivas antes de que lleguen a establecer contacto con la mucosa. 3. La unión intercelular hermética. Ésta es la barrera más importante y no es una barrera anatómica, sino más bien un conducto cerrado cuya integridad mantienen de forma activa los mucocitos adyacentes. Esto significa que las células necesitan energía y combustible para poder mantener esta función fisiológica. La barrera se deterioraría si le faltase energía a la célula epitelial o si ésta no tuviera bastantes nutrientes. Las infecciones, el estrés y las toxinas, como el alcohol, pueden afectar a esta importante función. 4. El sistema inmunitario intestinal o GALT es la cuarta barrera (véase más adelante). 5. El hígado es la última barrera, ya que toda la sangre procedente del intestino se dirige hacia el hígado por la vena porta; allí, finalmente, las toxinas pueden metabolizarse y hacerse inofensivas o convertirse en hidrosolubles para su excreción. 4
La barrera mucosa Tomado del folleto de digestivo de Heel Inc., EEUU, octubre de 2004: Texto: Alta Smit Gráficos: Andrew Mingione 5 El tejido linfoide asociado al intestino (GALT) es el mayor conjunto de células inmunocompetentes del organismo. El GALT está formado por el tejido linfoide laxo de la lámina propia y las llamadas placas de Peyer, además de los anillos de Waldeyer amigdalares. Todos los antígenos que atraviesan la mucosa son procesados por el GALT. Los ganglios linfáticos mesentéricos, que son los mayores del cuerpo, forman una barrera más profunda. La reacción inmunitaria difiere según la frecuencia del contacto y la concentración de antígeno. Las concentraciones pequeñas de antígenos con exposiciones cortas inducen tolerancia, mientras que las concentraciones altas de antígenos con exposiciones mayores tienden a provocar inflamación. Esto es importante cuando veamos el efecto de la baja concentración de antígenos más adelante en esta presentación. El revestimiento digestivo constituye por derecho propio un pequeño sistema PNEI (psico-neuro-endocrino-inmunitario). Por ejemplo, los mucocitos tienen receptores para la CRH (corticoliberina) y responden al estrés aumentando su permeabilidad. El eje enterocerebral se ha estudiado mucho y desempeña una función importante en las enfermedades digestivas con componente psicosomático, como el síndrome del intestino irritable y la enfermedad inflamatoria intestinal (véase más adelante). 5
Células presentadoras de antígenos Células intraepiteliales Células dendríticas Neutrófilos Macrófagos reconocimiento Los antígenos se presentan principalmente mediante el CPH II. En algunos pacientes es aberrante y origina EII activación Respuesta de los linfocitos T, respuesta inmunitaria local inespecífica con mastocitos como transductores respuesta 6 El tipo de reacción inmunitaria que se induce depende de la célula presentadora de antígenos que interviene. En el intestino hay un tipo especial de célula presentadora de antígenos (CPA), la célula dendrítica, que responde de forma diferente a los distintos antígenos. Aquí se inicia la distinción entre la reacción de tolerancia y la reacción inflamatoria. Las células dendríticas responden a los antígenos presentados por un tipo especial de células, las células M del epitelio, o de manera directa a los que atraviesan la unión intercelular hermética. Algunos pacientes están genéticamente predispuestos a generar una respuesta inflamatoria en lugar de la respuesta normal de tolerancia. Esto les predispone a padecer enfermedades como la de Crohn. Hoy contamos con un gran número de estudios sobre estas diferencias individuales en cuanto a la respuesta inmunitaria del tubo digestivo. 6
La función de la mucosa como órgano inmunitario Permeabilidad Secreción de CPH Presentación de antígenos Componente secretor Presentación de moléculas de adherencia Quimiotácticos de inmunocitos Actividad antimicrobiana 7 El propio epitelio desempeña un papel muy importante en la inmunidad. El tamaño de los antígenos se controla mediante la integridad de la unión intercelular hermética, de forma que, en condiciones fisiológicas normales, el GALT sólo procesa una cantidad pequeña de antígenos. Esto lleva a la tolerancia natural. El tubo digestivo segrega también proteínas del complejo principal de histocompatibilidad, sobre todo de tipo II, que intervienen en la presentación de antígenos. Las células M, diseminadas entre las células epiteliales, son células presentadoras de antígenos especializadas. La IgA es el principal anticuerpo activo del tubo digestivo, pero necesita un componente secretor para poder actuar. Éste lo proporcionan las células de la mucosa. La mucosa secreta también quimiocinas que, en condiciones especiales, atraen a células inmunitarias hacia el tubo digestivo por medio de la quimiotaxia. Finalmente, el revestimiento digestivo secreta varios péptidos antimicrobianos que intervienen en la defensa del huésped. 7
La respuesta antigénica del tubo digestivo Se dirige siempre hacia la tolerancia y la antiinflamación Mediada por los linfocitos Th2, Th3 colaboradores y supresores T La activación depende de La concentración de antígeno El tipo de célula presentadora de antígenos Las células presentadoras de antígenos captan las diluciones homeopáticas D1-14, que inducen en las células TH3 la secreción de TGF-beta 8 Por naturaleza, y por motivos obvios, la reacción inmunitaria del tubo digestivo se encamina hacia una respuesta de tipo TH2, es decir, una respuesta tolerante. Además, el tubo digestivo posee las células más inducibles de tipo Treg, concretamente las células TH3. Estas células se estimulan en el revestimiento digestivo cuando la concentración de antígeno es muy pequeña y la frecuencia de la exposición es muy baja. Esto lo han observado Heine y colegas con extractos vegetales en concentraciones bajas, como Traumeel, y determinados organopreparados suis. Schmolz, Manfred; Heine, Hartmut Homöopathische Substanzen aus der Antihomotoxischen Medizin modulieren die Synthese von TGF-ß1 in menschlichen Vollblutkulturen. Biologische Medizin 2001;nr 2 61-65 Esta reacción natural hacia la tolerancia garantiza que no haya respuestas inflamatorias hacia los alimentos que ingerimos, que contienen sustancias que no usamos necesariamente. Sin embargo, cuando se altera la integridad del revestimiento digestivo, la cantidad de antígeno que puede entrar en el organismo es tan elevada que podría dar origen a una respuesta inflamatoria. Algunos pacientes están genéticamente predispuestos a generar una respuesta inflamatoria en lugar de la respuesta normal de tolerancia. Esto les predispone a padecer enfermedades como la de Crohn. Contamos hoy con un gran número de estudios sobre estas diferencias individuales en cuanto a la respuesta inmunitaria digestiva, que forman parte de la búsqueda para hallar la etiología de la enfermedad inflamatoria intestinal y de los esfuerzos por diseñar nuevas estrategias de tratamiento. 8
El pecho es lo mejor!! Fotos: OMS Etiopía 9 El revestimiento digestivo del lactante está totalmente abierto para permitir la absorción de los factores vitales que contiene la leche materna, como los factores de transferencia, entre otros. Se cierra aproximadamente a los 20 meses, momento en el que queda establecida totalmente la permeabilidad intestinal en condiciones fisiológicas. Hasta entonces, la leche materna también encamina la respuesta inmunitaria digestiva hacia la tolerancia, de forma que sabemos que los lactantes alimentados al pecho tendrán menos alergias durante la vida. Si un lactante recibe una proteína extraña, como la caseína de la leche de vaca, por ejemplo, se producirá enseguida una alergia. 9
Vacunación 10 Gracias a que el sistema inmunitario está tan bien equilibrado en el tubo digestivo, las vacunas orales, como la de la poliomielitis, se toleran mucho mejor, ya que las procesan los linfocitos Treg que están de guardia por si la respuesta es excesiva. La vacuna de la poliomielitis es una de ellas. 10
Entorno 11 El tubo digestivo se ve agredido por el entorno en forma de fármacos como los quimioterápicos, toxinas resultantes del estilo de vida, como el alcohol y el contenido de los alimentos, además de por el azote de los tiempos modernos, el estrés. De lo anterior debe quedar claro que el estrés psicológico tiene un efecto devastador sobre el revestimiento digestivo y contribuye significativamente a las enfermedades sistémicas. Los metales pesados de las amalgamas y los alimentos también dañan el tubo digestivo y pueden producir disbiosis. La quimioterapia y las radiaciones tienen un efecto especialmente devastador sobre el revestimiento digestivo, pues afectan al rápido recambio tisular de la mucosa y de las células gonadales y los folículos pilosos. En todo paciente sometido a quimioterapia, el tubo digestivo resulta dañado. 11
Agresión mucosa (1) El término hace referencia a la quiebra de la integridad de la mucosa de manera que no puedan realizarse una o más de las funciones mencionadas Parece que cuando se afecta la mucosa de un órgano, todas las mucosas se ven afectadas (Rosales 2004) El resultado no sólo es una enfermedad local, sino también una enfermedad sistémica 12 La investigación moderna va dejando claro que los pacientes que tienen afectada una mucosa, probablemente tendrán también afectadas las demás. Ello comprende el denominado síndrome de agresión de la mucosa, que Rosales examinó en 2004 y en el que, por ejemplo, observó que los pacientes con un proceso patológico en una mucosa, como la respiratoria, es probable que presenten síntomas digestivos y vaginales. Rosales-Estrada M: Mucosal inflammation syndrome in allergic disease. Journal of Biomedical Therapy Winter 2007 : 3-5 Como la mucosa digestiva es tan extensa y resulta influida con relativa facilidad por la vía oral, puede ser el punto de entrada para poder restablecer la integridad de las mucosas de otras zonas. En muchos casos de inmunomodulación, la mucosa es el punto de entrada preferido en el organismo. 12
Agresión mucosa (2) Ejemplos de enfermedades con agresión mucosa: Enfermedad inflamatoria intestinal Artritis (seronegativa y reumatoide) Septicemia después de quemaduras extensas Alergia Enfermedades de la piel; p. ej., psoriasis 13 Muchas enfermedades sistémicas se vinculan hoy con la agresión de la mucosa, como la EII, en la que, por ejemplo, se sabe que los pacientes con enfermedad de Crohn tienen una mayor incidencia de hiperpermeabilidad digestiva justo antes de las recidivas, y que un porcentaje de los hermanos presentarán dicha hiperpermeabilidad incluso sin padecer enfermedad de Crohn. La artritis reumatoide está muy relacionada con las endotoxinas bacterianas del tubo digestivo, hasta el punto de que la tetraciclina constituye un tratamiento habitual de la AR. Si el intestino está hiperpermeable, pueden llegar al organismo más de estas endotoxinas, produciendo enfermedad. La mucosa se presta también a la manipulación del sistema inmunitario en estos tipos de enfermedad. Un gran numero de estudios están examinando el efecto de la tolerancia oral sobre la enfermedad, por ejemplo, en la enfermedad de Crohn: Margalit M, Israeli E et al. A double-blind clinical trial for treatment of Crohn's disease by oral administration of Alequel, a mixture of autologous colon-extracted proteins: a patient-tailored approach. Am J Gastroenterol. 2006 Mar;101(3): 13
14 Tabla 1: Causas de aumento de la permeabilidad Trastornos intestinales Alergia alimentaria, Enfermedad celíaca, Gastroenteritis, Infecciones intestinales crónicas, Enfermedad inflamatoria intestinal, Cirugía Agresiones sistémicas Quemaduras, Radiación, Choque septicémico, Choque hipovolémico, Malnutrición Fármacos AINE, Etanol, Fármacos citotóxicos Radicales libres De los alimentos, Biliares, Del sistema inmunitario Estrés psicológico Papel del cortisol y la CRH El aumento de la permeabilidad (llamado hiperpermeabilidad digestiva) desempeña un papel de suma importancia en la aparición de enfermedades. Como ya dijera de forma tan dramática el médico austríaco FX Mayr: La muerte acecha en el tubo digestivo. Aquí se presentan los factores que aumentan el diámetro fisiológico de la abertura de la unión ìntercelular hermética. El mecanismo varía en los distintos casos. Los AINE pueden dañar la mucosa, pero también pueden interferir la producción de energía de la célula, de forma que el mucocito ya no garantice la integridad de la unión intercelular hermética. La hipermeabilidad digestiva puede deberse especialmente a las infestaciones de gusanos y parásitos. Incluso después de las viriasis habituales, como las causadas por rotavirus, los niños presentan hiperpermeabilidad digestiva durante algunas semanas. Los pacientes quemados y los politraumatizados a menudo mueren por infecciones masivas: no por las heridas, sino por las endotoxinas absorbidas a través del revestimiento digestivo, que se abre en estas condiciones estresantes. El papel de las hormonas de estrés ya se ha mencionado. El estrés psicológico afecta al eje enterocerebral, que a su vez aumenta la permeabilidad del intestino y predispone a la enfermedad. 14
Círculos viciosos por el cambio de permeabilidad Activación o supresión inmunitaria Intolerancia alimentaria Sobrecarga hepática Disbiosis bacteriana Pancreatitis de grado bajo (alimentos parcialmente digeridos) 15 El aumento de la permeabilidad crea dos círculos viciosos: el primero es un aumento de la intolerancia a los alimentos y también alteraciones de la inmunidad. La inmunidad se desploma cuando las bacterias simbióticas no estimulan el sistema inmunitario lo suficiente; si las partículas alimentarias y tóxicas entran en el revestimiento en una cantidad demasiado grande, pondrán en marcha un proceso inflamatorio. (Véanse las siguientes diapositivas.) El hígado, al ser la última barrera, recibe la mayor parte de las sustancias químicas y las toxinas ambientales que atraviesan el revestimiento digestivo, por lo que en todos los casos de hiperpermeabilidad digestiva debe considerarse que existe sobrecarga hepática. Las bacterias simbióticas y el revestimiento digestivo tienen una relación muy especial. El revestimiento digestivo, si está sano, crea un medio ideal para las bacterias y, al contrario, las bacterias en su metabolismo secretarán sustancias como el ácido propiónico que servirán de combustible a las células digestivas. Las pruebas más recientes señalan incluso que esta relación simbiótica llega al punto de una comunicación intercelular entre las bacterias y el revestimiento digestivo. Todo esto se pierde si se altera la permeabilidad, con aparición de una disbiosis. Por último vemos una malabsorción de grado bajo al afectarse el páncreas exocrino. 15
I. Alergia e inflamación Local, en el tubo digestivo Neutrófilos (el neutrófilo frustrado) Linfocitos Mediadores químicos Mastocitos, histamina Bradicinina Serotonina 16 La inflamación del tubo digestivo puede producir mucho daño tisular local. Ello está mediado por los neutrófilos del proceso que se resume en la diapositiva anterior. Si las partículas de comida son demasiado grandes para que los neutrófilos puedan fagocitarlas totalmente, éstos dejarán salir los peróxidos, etc., que emplean para inactivar toxinas, dañando el tejido adyacente. Éste es el concepto del denominado neutrófilo frustrado. Además, también tiene lugar una reacción paracrina y se secretan serotonina y bradicinina. Por último, aunque no menos importante, está el papel del mastocito. El mastocito es una especie de sexto sentido digestivo que responde muy deprisa para desencadenar toda una serie de acontecimientos. Las células TH1 también se activan ante los antígenos en grandes cantidades y el TNF-alfa, la principal citocina que secretan las células TH1, es el responsable de muchos de los fenómenos que vemos en enfermedades como la de Crohn. Eso pone en marcha otro círculo vicioso de inflamación y daño tisular. En enfermedades como la de Crohn observamos, por ejemplo, un déficit de TGF beta, por lo que la reparación del tubo digestivo también está deteriorada. La inmunomodulación como pilar es una parte muy importante del tratamiento de los pacientes con hiperpermeabilidad intestinal. 16
Intolerancia a la lactosa, sin regulación inmunitaria A menudo desde el nacimiento (familiar) - Alemania 10% - Asia y África 90% Tratamiento de reposición de lactasa (Lactizyme, Digestizyme) Diagnóstico por la prueba del hidrógeno en el aliento Secundaria a infecciones parasitarias, víricas y bacterianas, reversible tras la curación 17 Varias afecciones pueden causar problemas en el revestimiento digestivo, como intolerancia a la lactosa y enfermedad celíaca. Ambas tienen un componente genético, pero empeoran cuando aumenta la permeabilidad. La intolerancia a la lactosa se debe a una ausencia innata o adquirida de la enzima lactasa, que es la que digiere el azúcar de la leche en los lácteos. La incidencia es alta en África y Asia, donde es mayoritariamente genética, pero también puede causarla, por ejemplo, el daño temporal de la mucosa digestiva, como ocurre en las infecciones. La prueba para diagnosticarla requiere exhalar aire en una máquina que mide el hidrógeno. Si es demasiado alto, se diagnostica intolerancia a la lactosa. Puede tratarse reponiendo la enzima deficitaria o, en caso de ser adquirida, tratando también la causa subyacente. El papel de la permeabilidad intestinal en la enfermedad celíaca se muestra en la diapositiva siguiente. 17
18 Péptidos de la dieta con gluten, Luz intestinal, Borde en cepillo TG2, Sobrecarga mecánica, Aumento de permeabilidad, Lesión química, Epitelio mucoso, Infecciones, Toxinas bacterianas, TG2, Lámina propia Daño de fibroblastos y células endoteliales, Desaminación del gluten y enlaces cruzados por la ttgasa, Liberación de ttgasa y activación, Liberación de proteínas de la unión intercelular hermética, Mayor contribución a la autoinmunidad, Mayor actividad de entrecruzamiento, Destrucción mucosa y apoptosis de células epiteliales, Presentación a células dendríticas, CD Producción de citocinas proinflamatorias, Reacción TH1, Producción de anticuerpos IgG, IgM, IgA frente al gluten, la transglutaminasa, las proteínas de la unión intercelular hermética y otras proteínas tisulares, Exposición tardía a antígenos bacterianos, CD madura, Células CD4+, Presentación de antígenos y estimulación de receptores de los linfocitos T, Reacción TH2, Linfocito B Esta diapositiva muestra la importancia de la hiperpermeabilidad intestinal en el desarrollo de la enfermedad celíaca. La gliadina del gluten, junto con las proteínas de la unión intercelular hermética, es captada por las células dendríticas y estimula la respuesta TH1 y TH2, que produce daño en ambos casos. Aparte de la inflamación local causada, también observamos manifestaciones sistémicas que pueden deberse al escape de gliadina a través del revestimiento digestivo abierto. Esto está en la raíz de muchas enfermedades autoinmunitarias que se ven cada vez más asociadas a la hiperpermeabilidad digestiva. Imagen: Péptidos de la dieta con gluten, Luz intestinal, Borde en cepillo TG2, Sobrecarga mecánica, Aumento de permeabilidad, Lesión química, Epitelio mucoso, Infecciones, Toxinas bacterianas, TG2, Lámina propia Daño de fibroblastos y células endoteliales, Desaminación del gluten y enlaces cruzados por la ttgasa, Liberación de ttgasa y activación, Liberación de proteínas de la unión intercelular hermética, Mayor contribución a la autoinmunidad, Mayor actividad de entrecruzamiento, Destrucción mucosa y apoptosis de células epiteliales, Presentación a células dendríticas, CD Producción de citocinas proinflamatorias, Reacción TH1, Producción de anticuerpos IgG, IgM, IgA frente al gluten, la transglutaminasa, las proteínas de la unión intercelular hermética y otras proteínas tisulares, Exposición tardía a antígenos bacterianos, CD madura, Células CD4+, Presentación de antígenos y estimulación de receptores de los linfocitos T, Reacción TH2, Linfocito B 18
Alergias alimentarias Prueba cutánea positiva Comida de prueba positiva Cacahuete 26 12 Huevo de gallina 19 10 Leche de vaca 17 7 Soja 10 2 19 La intolerancia alimentaria se confunde mucho con las alergias alimentarias. Una alergia alimentaria siempre implica una reacción inmunitaria con actuación de la IgE, mientras que la intolerancia a los alimentos suele estar mediada por los neutrófilos y puede producir aumentos de la IgG o incluso de la IgM. La verdadera alergia alimentaria puede llegar a ser una urgencia médica. Aquí aparecen ejemplos de alergias alimentarias y sus incidencias en la población alemana. 19
Alergias cruzadas Polen de abedul Manzana, melocotón, albaricoque, apio (crudo), Avellana, cereza, almendra, kiwi, hinojo Polen de ajenjo Apio, hinojo, eneldo, anís, zanahoria, alcaravea Pimiento, pimentón, mango, melón, pepino, chile Polen de hierbas Tomate, legumbres, cereales Látex natural Plátano, aguacate, cereales 20 También es importante observar que hay una serie de alergias cruzadas en las que el paciente puede ser alérgico al polen y presentar una alergia cruzada a algún alimento. También es cierto lo contrario. Por ejemplo, un paciente que se hace alérgico al plátano puede reaccionar de pronto a los guantes de látex. 20
II. Sobrecarga hepática Toda la sangre del tubo digestivo drena hacia el hígado, lo que producirá una sobrecarga de material tóxico si el tubo digestivo está demasiado permeable 21 La sobrecarga hepática es el segundo círculo vicioso del tubo digestivo hiperpermeable, ya que toda la sangre de éste se dirige hacia este órgano a través de la vena porta. Es importante tener presente que todos los pacientes con hiperpermeabilidad intestinal presentarán sobrecarga hepática y, por tanto, toxicidad sistémica. La detoxificación y el drenaje como pilares son, por consiguiente, muy importantes al tratar a pacientes con hiperpermeabilidad digestiva. 21
III. Disbiosis bacteriana Bios = vida, sym = con Dis simbiosis: resultado malo Levaduras: problema para la inmunidad sistémica Parásitos más frecuentes: p. ej., Blastocystis hominis E. coli y otros patógenos pueden ser los principales responsables 22 Vivimos en armonía con algunas bacterias del tubo digestivo y hemos entablado una buena relación con ellas. Existe incluso intercambio de mensajes entre las proteínas de estas bacterias y las células del organismo. Cuando se altera este equilibrio observamos una disbiosis, lo que puede ser muy peligroso. Las bacterias amigas pertenecen al grupo de los lactobacilos, etc. La disbiosis puede deberse a protozoos (Entamoeba histolytica, Entamoeba coli, Entamoeba, Dientamoeba fragilis, Endolimax nana, Giardia lamblia, Blastocystis hominis, Chilomastix mesnili y otros); levaduras (Candida albicans, especies de Candida, Torulopsis glabrata y otras), o bacterias (Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Klebsiella pneumoniae, Citrobacter freundii, Citrobacter diversus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, cepas de Escherichia coli, Staphylococcus aureus, cepas de Bacteriodes, Clostridium difficile y otras). 22
Medio digestivo contenido luminal y ph bacterias inmunidad: cepas importantes p. ej., Acidophilus DDS, Rhamnosus barreras (véase antes) 23 Las bacterias simbióticas son vitales para nuestra salud. Su importante función ha podido constatarse en animales de experimentación: cuando se esteriliza el tubo digestivo, los animales mueren de infección. Los antígenos relativamente no patógenos de estas bacterias amigas estimulan el sistema inmunitario del GALT y lo mantienen preparado contra la infección. Las bacterias simbióticas tienen otras muchas funciones, como la de metabolizar ciertas toxinas digestivas, como los metales pesados. Algunos de los metabolitos de las bacterias simbióticas, como el ácido propiónico, sirven de combustible para los enterocitos. Estas bacterias ayudan a mantener el medio correcto en la luz intestinal y el ph dentro de valores óptimos. También compiten con los invasores al competir por sus recursos. Por último, forman parte de la barrera pasiva, para que las toxinas no lleguen siquiera a contactar con el revestimiento digestivo. Por todo ello queda claro que las bacterias inoculadas deben estar vivas para poder recolonizar el intestino. Las proteínas de las paredes celulares bastan para la estimulación inmunológica, pero se necesitan bacterias vivas para todas las demás funciones. Así, es de la mayor importancia transportar estas bacterias dentro de una cadena de frío. Ello puede resultar difícil en la práctica, pero tiene tal importancia que debería ser la situación ideal. 23
Algunas bacterias simbióticas Ingrediente Función Lactobacilos: especie principal: Lactobacillus acidophilus Bifidobacterias: especie principal: Bifidobacterium longum Los más importantes en el medio aeróbico; aparte de otras funciones ayudan a formar ácido láctico dextrógiro Las más frecuentes en el medio anaeróbico; aparte de otras funciones, degradan las sustancias nocivas Ácidos lácticos dextrógiros Fuente de energía para las células mucosas Fibra Estimula la peristalsis 24 Éste es un resumen de las principales funciones de las dos especies fundamentales de bacterias simbióticas. El papel de los ácidos lácticos dextrógiros, como el propiónico, ya se ha mencionado antes. 24
IV. Pancreatitis de grado bajo hígado bilis tóxica Colédoco páncreas La bilis tóxica escapa hacia la cabeza del páncreas exocrino: el resultado final es la indigestión 25 Debido a la fuga retrógrada de bilis tóxica hacia el conducto pancreático, con el tiempo se observa una pancreatitis exocrina de grado bajo. Esto deteriora la capacidad del páncreas para secretar jugos digestivos, con lo que se producen malas digestiones. En algunos pacientes, la pancreatitis es lo bastante grave como para aumentar las concentraciones de amilasa, aunque esto es infrecuente. Sin embargo, si se hacen pruebas especiales como el CDSA (Comprehensive Diagnostic Stool Analysis), en las heces de estos pacientes se observan fibras alimentarias sin digerir. 25
Soporte mucoso Pauta de soporte mucoso de las cuatro R Retirar los factores nocivos Alimentos Homotoxinas Reponer todos los factores que precisa la mucosa Nutrientes ENERGÍA (catalizadores) Reparar el revestimiento digestivo Reinocular bacterias buenas 26 La manera de combatir la hiperpermeabilidad digestiva es con un régimen 4R, es decir, consistente en retirar, reponer, reparar y reinocular. El régimen deberá retirar todas las toxinas nocivas y bacterias patógenas, además de reponer todos los nutrientes necesarios para la regulación corporal y especialmente para los enterocitos, a fin de garantizar la salud del revestimiento digestivo. La reparación ha de fomentarse con medicina antihomotóxica específica. Por último, el régimen debe completarse con la inoculación de bacterias vivas. 26
Homotoxicology approach 27 Esta pauta antihomotóxica se emplea en los pacientes con hiperpermeabilidad digestiva. Al combatir enfermedades asociadas a hiperpermeabilidad digestiva, observamos que los tres pilares también tratan este componente en gran medida, pues el soporte orgánico básico de Mucosa compositum y los catalizadores se incluyen en la mayoría de las pautas terapéuticas avanzadas basadas en los tres pilares. Nux vomica-homaccord es un medicamento funciotrópico muy bueno para cualquier síndrome intestinal y Hepar compositum contiene un extracto cólico y pancreático que servirá para dar aún más apoyo al tubo digestivo y el páncreas. Si hay síntomas de pancreatitis moderada a grave, se puede añadir Momordica compositum, pero en la mayoría de los casos bastará con Hepar compositum, pues la pancreatitis es de bajo grado. Traumeel y los extractos orgánicos se usan para inducir las células Treg del revestimiento digestivo y restablecer así la tolerancia, además de reducir la inflamación. Imagen: Estrategia homotoxicológica Reparación digestiva, Mucosa compositum ampollas y Coenzyme compositum ampollas, una ampolla 3 x semana, durante 6 semanas Tratamiento de círculos viciosos Inflamación y alergia, Comprimidos o ampollas de Traumeel, 1 comprimido 3 x día, 1 ampolla al día durante 6 semanas Pancreatitis leve, Momordica compositum, 10 gotas 3 x día durante 6 semanas Sobrecarga hepática, Hepar compositum, 1 ampolla 3 x semana durante 6 semanas Disbiosis, Nux vomica-homaccord con el probiótico adecuado, 30 gotas en agua. Beber durante el día, durante 6 semanas. 27
La inducción de la tolerancia inmunitaria a través de la mucosa digestiva Esta sección es de la máxima importancia, pues la mayoría de la inmunomodulación que aportamos puede explicarse por este mecanismo de acción. Las superficies mucosas se prestan muy bien a la manipulación del sistema inmunitario local y general. El GALT forma parte del MALT (Mucosa Associated Lymph Tissue = tejido linfático asociado a la mucosa), y es bien sabido que las células migran entre las distintas superficies. Esto significa que las células imprimadas en el revestimiento digestivo también pueden ejercer un efecto importante sobre el tejido linfoide asociado a las fosas nasales o NALT, el tejido linfoide asociado a los bronquios o BALT y el tejido linfoide asociado a la vagina o VALT. Además, estas células migran también a otras zonas del cuerpo, lo que implica que todo el sistema inmunitario puede regularse mediante el revestimiento digestivo. El sistema inmunitario digestivo es peculiar en cuanto que responde de manera diferente a las distintas concentraciones de antígenos. Las células TH3, un tipo de linfocitos T reguladores que pueden inducirse mediante antígenos externos, son especialmente abundantes en las superficies mucosas, promoviendo así respuestas de tolerancia en las mucosas y otras partes del cuerpo. Esto puede emplearse con éxito en aplicaciones terapéuticas. 28
Tolerancia oral y reacción de asistencia inmunológica I 29 Los diversos medicamentos antihomotóxicos contienen como antígenos en dosis bajas plantas, órganos, venenos y organopreparados. Desde los trabajos de Weiner, Heine y otros es bien sabido que las dosis bajas de antígenos estimulan un tipo diferente de respuesta inmunitaria (quizá a través de las distintas células dendríticas que procesan estos antígenos). La respuesta inmunitaria es diferente a la exposición corta y con dosis bajas de antígeno. El primer paso es, desde luego, ingerir las sustancias que contienen aminoácidos. El organismo las considerará extrañas y las células presentadoras de antígenos (CPA), ya sean células dendríticas o macrófagos, las engullirán. Dentro de la CPA, la proteína se rompe en cadenas pequeñas de aminoácidos (principalmente de 5-15). Imagen: El medicamento antihomotóxico entra en el sistema Proceso de antígenos Formación de motivos Macrófago 29
Tolerancia oral y reacción de asistencia inmunológica II 30 Las cadenas de aminoácidos se unen ahora al complejo principal de histocompatibilidad (CPH) y se presentan hacia el exterior de la célula. Esto se denomina epítopo. Es la parte de una molécula antigénica a la que responde el receptor de los linfocitos T. Junto con el CPH, forma un motivo (literalmente, una secuencia recurrente) que es reconocido por el receptor del linfocito T. Los linfocitos T circulan normalmente como células vírgenes TH0. Estas células rastrean el entorno en busca de estos epítopos presentados. Según la concentración y el tipo de CPA activas, los linfocitos T vírgenes se transforman en células TH3. Éstas son células reguladoras que regulan a la baja las citocinas proinflamatorias secretadas por las TH1 (véase la presentación sobre inmunomodulación). Estas células TH3 migran ahora hacia los ganglios linfáticos, donde se clonan millones de copias de las células TH3. Se crea una célula TH3 distinta por cada motivo. Así, hay células TH3 imprimadas por Arnica, células TH3 imprimadas por Chamomile, etc. Imagen: Diferenciación de linfocitos T en células TH3 reguladoras con motivo Homing (alojamiento preferencial) Ganglio linfático Células TH3 Linfocito T 30
Tolerancia oral y reacción de asistencia inmunológica III 31 Si hay un foco de inflamación en el organismo, digamos que una articulación inflamada, las células TH3 resultan atraídas al foco de inflamación por quimiotaxia. Imagen: Formación de clones en ganglios linfáticos Organotropismo / Histiotropismo 31
Tolerancia oral y reacción de asistencia inmunológica IV 32 Una vez en el foco de inflamación, se secreta TGF-beta, la principal citocina de las células TH3, lo que regula a la baja las citocinas TH1 además de iniciar la reparación tisular. Según el principio de similitud homeopático, se piensa que cada célula TH3 imprimada con los diferentes órganos y plantas resultará específica para regular a la baja la célula TH1 inducida por la toxina correspondiente. Este principio también se aplica en el llamado tratamiento de tolerancia oral, en el que se alimenta un tejido a través del revestimiento digestivo para regular a la baja la inflamación en una parte distante del organismo. Por ejemplo, en la hepatitis B, se administra por el tubo digestivo la proteína de la envoltura vírica para prevenir así el daño por el virus hepatitis B. En la esclerosis múltiple, los científicos dan a sus pacientes la proteína básica de la mielina para inducir tolerancia a dicha proteína en el cerebro de sus enfermos. En el caso de las sustancias que se usan en homotoxicología para inducir tolerancia podemos hablar de que se produce una reacción de asistencia. La planta no es la toxina que inició la enfermedad, pero puede inducir las células TH3 capaces de reducir la inflamación. La sustancia actúa así como un asistente capaz de inducir una respuesta inmunitaria significativa. Así pues, aplicamos este principio en la inmunomodulación básica induciendo las células TH3 que regulan a la baja la inflamación, pero también dando organopreparados a través del revestimiento digestivo, lo que induce tolerancia en ese órgano (en caso de autoinmunidad) o tolerancia en caso de alergia. Imagen: Organotropismo / Histiotropismo Regulación a la baja de TH1 correspondiente, con TGF-beta, IL-4 e IL-10 Articulación inflamada Articulación normal 32
Gastroenterología sistémica Farmacia antihomotóxica Pasemos ahora a la aplicación práctica de lo anterior. 33
Plan de tratamiento en la TEE Detoxificación Activación celular Regulación de órganos e inmunomodulación plantas minerales catalizadores sarcodes nosodes venenos plantas minerales 34 Como norma general, aplicamos los tres pilares también en las enfermedades digestivas. Véase la presentación sobre la formulación de un plan de tratamiento y los tres pilares. 34
Úlceras aftosas Úlceras dolorosas en la boca y las encías A menudo señal de reactivación del virus de Epstein-Barr o el citomegalovirus Tratamiento homotoxicológico Gastricumeel (no Traumeel en este caso) inflamación orodérmico 35 Las úlceras aftosas se ven a menudo en los pacientes agotados, pero también puede ser signo de reactivación de uno de los herpesvirus más activos, como el virus de Epstein-Barr o el citomegalovirus. En este último caso, la enfermedad está en la fase de impregnación, pero la ulceración se encuentra en la fase de inflamación. El tratamiento es, pues, un medicamento mixto sencillo para la ulceración: Gastricumeel. Traumeel se usa en caso de estomatitis inducida por quimioterapia. Se enjuaga la boca 5 veces al día con una ampolla de Traumeel en un poco de agua. 35
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Reflujo muy frecuente 25 millones de norteamericanos Esfínter esofágico inferior debilitado: reflujo ácido hacia el esófago alcalino 36 El reflujo gastroesofágico (ERGE) es muy frecuente en la actualidad. Sólo hay que ver la cantidad de anuncios de productos sin receta médica que aparecen en televisión, y está claro que se trata de un problema frecuente. Ésta es también una de las enfermedades que ilustran muy bien la teoría de la progresión de la enfermedad tal y como la propuso Reckeweg (véase más adelante). 36
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Quemadura química Aparición de un problema en la mucosa Transformación cancerosa Esófago de Barrett (estado precanceroso) 37 El esfínter esofágico inferior es realmente sólo una zona de alta presión en el punto en que el esófago atraviesa el diafragma. Hay muchas sustancias, como la menta y el café, que relajan esta zona, haciendo que el ácido y el contenido gástricos escapen hacia el esófago. Una presión elevada en el abdomen o un cambio de la alineación del estómago por ejemplo, en el embarazo también pueden causar reflujo ácido hacia el esófago. En los casos graves, la inflamación crónica del esófago inferior produce una alteración del revestimiento mucoso del esófago que acaba originando el denominado esófago de Barrett. 37
Tabla de la Evolución de la Enfermedad Fase de excreción Fase de inflamación Fase de deposición Fase de impregnación Fase de degeneración Fase de desdiferenciación Inflamación aguda Inflamación crónica Esófago de Barrett 38 En la ERGE crónica observamos cómo se progresa primero de un estado inflamatorio agudo de la mucosa esofágica a otro estado de inflamación crónica. Si no se eliminan las homotoxinas, pues en este caso la toxina es el ácido en un medio alcalino, aparece el llamado esófago de Barrett. El esófago de Barrett es un estado precanceroso. Esto ilustra la progresión de la enfermedad de la forma que vemos en la TEE. Así pues, hay que vigilar atentamente a los pacientes con ERGE mediante gastroscopias periódicas. Esto no debe olvidarse si los pacientes están siendo tratados sólo con medicamentos biológicos. Se realiza con frecuencia cuando los pacientes toman medicamentos del tipo de los bloqueantes H2. 38
Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Gastricumeel Nux vomica-homaccord Mucosa compositum Pulsatilla compositum 39 El tratamiento de la ERGE puede hacerse en solitario o complementando el tratamiento convencional, dependiendo de la gravedad del caso. En el caso del esófago de Barrett, el tratamiento doble es casi obligatorio, pues el tratamiento biológico dará apoyo al sistema inmunitario y la mucosa, mientras que los bloqueantes H2 reducen principalmente el ácido, hasta que la regulación sea tal que puedan retirarse los bloqueantes H2. La llamada operación de Nissens, que se realiza para aumentar la presión de la unión gastroesofágica, sólo tiene una eficacia limitada y varias complicaciones. Así pues, sólo se realiza hoy en día en determinados pacientes, casi siempre de forma endoscópica. La terapia biológica consta de un medicamento básico: Gastricumeel (véase la siguiente diapositiva). Nux vomica-homaccord y Mucosa compositum dan soporte a los tejidos, y Mucosa compositum, gracias a los organopreparados suis que contiene, es al mismo tiempo un inmunomodulador. Por último, Pulsatilla compositum funcionará como medicamento sintomático y también como catalizador, pues Reckeweg señaló que todas las hormonas en dilución (como es aquí el caso de la cortisona en una D28) actúan como catalizadores. Finalmente, Pulsatilla compositum da también soporte al tejido conjuntivo y activa la matriz. En los casos más graves también puede sustituir a Gastricumeel como medicamento básico. 39
Composición de Gastricumeel 1. Argentum nitricum (nitrato de plata) Meteorismo, gastritis, complejo sintomático gastrocardial, úlcera ventricular 2. Acidum arsenicosum (Arsenicum album) Ardor de estómago, gastritis, diarrea 3. Pulsatilla (anémona) Meteorismo, dispepsia, fases de reacción mucodérmica 40 Las siguientes dos diapositivas describen la denominada materia medica de los ingredientes de Gastricumeel. Como se muestra, es idóneo para tratar los síntomas de la ERGE, pero también de la úlcera péptica. 40
Composición de Gastricumeel 4. Nux vomica (nuez vómica) Preparación gastrointestinal y hepática, espasmo después de abusar de estimulantes (café, alcohol, nicotina) 5. Carbo vegetabilis (carbón vegetal) Dispepsia, flatulencia, ardor de estómago, absorción de homotoxinas 6. Antimonium crudum (antimonio negro) Sensación de plenitud, dolor abdominal, intolerancia al alcohol 41 41
Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Medidas pasivas No llevar ropas apretadas Evitar levantar peso Elevar el cabecero de la cama por la noche Última comida unas cuatro horas antes de acostarse 42 No deben olvidarse las medidas pasivas dirigidas a reducir la presión mecánica en el abdomen. Estas medidas sencillas a menudo aportan por sí solas un gran alivio. 42
Úlcera péptica Ulceración gástrica El ácido suele estar bajo o normal Se asocia a una mayor incidencia de cáncer A menudo forma parte de la anemia perniciosa (AP) Estos pacientes tienen también carencia de vitamina B12 43 La úlcera péptica es otra enfermedad generalizada hoy en día. También interviene aquí el eje enterocerebral; contribuyen a esta enfermedad toxinas como el humo de los cigarrillos y una serie de fármacos convencionales, como los AINE, el cortisol y las quimioterapias. Hay que distinguir entre úlcera gástrica y úlcera duodenal. En la úlcera gástrica suele haber poco ácido gástrico y los antiácidos no son eficaces. La úlcera gástrica debe tratarse con más cuidado, ya que la incidencia de transformaciones malignas es elevada. También puede formar parte de la anemia perniciosa (AP), en la que hay anticuerpos contra las células parietales de la mucosa gástrica. Se trata de una enfermedad autoinmunitaria que puede asociarse a vitíligo pero también a déficit de vitamina B, ya que las células parietales secretan el factor intrínseco necesario para la absorción oral de vitamina B12. La gastritis atrófica también forma parte de este cuadro patológico. 43
Úlcera péptica Ulceración duodenal En relación con hiperacidez A menudo hay infección por Helicobacter pylori Ambas pueden estar causadas por AINE como ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y diclofenaco (más los inhibidores de la Cox-1 que los inhibidores de la Cox-2) 44 Por otra parte, la úlcera duodenal se asocia casi siempre a hipersecreción ácida y también a una incidencia elevada de Helicobacter pylori. El uso de AINE puede contribuir a la aparición de úlceras tanto gástricas como duodenales. Estos fármacos, como ya dijimos al hablar de la hiperpermeabilidad digestiva, de hecho pueden dañar directamente la mucosa, pero también pueden interferir en el metabolismo de las células mucosas, produciendo roturas tisulares y, posteriormente, ulceración. 44
Tratamiento A menudo un tratamiento adyuvante Las formas leves o moderadas pueden tratarse solo con antihomotóxicos (Seguimiento periódico) Ayuda a curar la úlcera con más rapidez y las recidivas se espacian más H. pylori también puede tratarse sin antibióticos Asociación crónica con el cáncer 45 Hay procurar no tratar a los pacientes con enfermedades progresivas solo con terapia biológica. A menudo, el tratamiento combinado puede ser muy útil para promover la curación tisular y mantener al paciente en remisión durante más tiempo, incluso para erradicar antes la enfermedad. Las formas leves y moderadas se tratan con un ciclo de terapia antihomotóxica sola, pero con un seguimiento endoscópico periódico, sobre todo de las úlceras gástricas, en las que la progresión hacia el cáncer debe tenerse siempre en cuenta. En las úlceras duodenales deben considerarse también otras complicaciones, como la perforación. Incluso H. pylori puede tratarse únicamente con terapia biológica, como se vio en un estudio realizado por Karl Heinz Ricken. 45
Tratamiento H. pylori también puede tratarse sin antibióticos Estudio de Karl-Heinz Ricken con Nux vomica-homaccord, Lymphomyosot y Gastricumeel Ricken K-H. The antihomotoxic treatment of dyspepsia and Helicobacter pylori. Biological therapy 1997; No.3: 56-71 46 Si el paciente tiene una enfermedad leve o moderada, o no tolera la terapia triple, puede recibir un ciclo de terapia antihomotóxica. Su eficacia la documentó Karl Heinz Ricken en 1996. (Véase la referencia anterior) Mediante una combinación de Nux vomica Homaccord, Lymphomyosot y Gastricumeel demostró la erradicación de H. pylori tras varias semanas. 46
Úlcera péptica Síntomas Medicación básica Gastricumeel o Duodenoheel + Apoyo a la regulación Tres pilares primero detoxificación avanzada, tras la fase aguda detoxificación basica (Detox-Kit) Mucosa compositum Regulación orgánica y activación celular 47 El tratamiento de la úlcera péptica sigue la estrategia de los tres pilares. Esta afección está en la fase degenerativa de la TEE, o en la de impregnación si sigue en la fase en la que hay sólo hiperpermeabilidad digestiva. El planteamiento consiste, pues, en emplear los tres pilares de la homotoxicología. Ya nos encontramos con Gastricumeel en el tratamiento de las úlceras aftosas. Este se diseñó inicialmente para tratar afecciones de la mucosa gástrica y el estómago. Es una combinación básica simple que muestra el efecto Burgi. Duodenoheel, por su parte, se usa para afecciones digestivas altas más distales, aunque, según nuestra experiencia, muchos de estos últimos pacientes responden también a Gastricumeel. Así pues, merece la pena el cambio si no se obtienen los resultados deseados en unas pocas semanas. Los tres pilares comprenden normalmente la detoxificación avanzada y básica, y el drenaje. La Nux vomica homaccord del kit de detoxificación tiene efectos funciotrópicos sobre el hígado y el tubo digestivo, por lo que no sólo sirve para dar apoyo a la detoxificación y el drenaje, sino también al propio tubo digestivo. Mucosa compositum es un compuesto obligatorio, al igual que los catalizadores. Sin embargo, en los países en que no se comercialice, Pulsatilla compositum es una buena alternativa, aunque hará efecto a más largo plazo. 47
Medicación antihomotóxica para dar soporte al hígado y la vesícula biliar Nux vomica-homaccord Injeel-Chol Chelidonium-Homaccord Hepar compositum Hepeel 48 Son varios los medicamentos comercializados que encajan en el concepto terapéutico de los tres pilares. Nux vomica-homaccord es el medicamento funciotrópico universal de acordes de potencia para tratar los trastornos hepáticos y digestivos. Aunque clásicamente se ha empleado después de los excesos de alcohol y de café, Nux vomica-homaccord se concibió como funciotrópico para el hígado y el tubo digestivo. Ello significa que sus ingredientes apoyan la función del hígado y el tubo digestivo. Es una deferencia a los fármacos compositum, que tradicionalmente contienen extractos tisulares y catalizadores, y forman parte del soporte tisular. En cuanto a Hepeel, por otra parte, al ser una combinación básica, también se ha observado en experimentos in vitro que tiene efectos antioxidantes y antiproliferativos. Se ha visto que incluso combinaciones de plantas y minerales también pueden usarse como soporte orgánico. Chelidonium-Homaccord e Injeel Chol se emplean cuando hay que apoyar a la vesícula biliar o el flujo de bilis. 48
Colecistitis y cálculos biliares Injeel-Chol Chelidonium-Homaccord No usar estos medicamentos de drenaje si hay obstrucción del conducto biliar 49 Como se dijo en la diapositiva anterior, estos productos se emplean especialmente en los problemas de vesícula biliar. Chelidonium-Homaccord se usa para los cálculos biliares, pero puede también utilizarse en la colecistitis. Injeel Chol no sólo sustenta la vesícula biliar y el flujo de bilis, sino que también actúa sobre el hígado, por lo que opera a un nivel más profundo que Chelidonium-Homaccord. Sin embargo, no deben usarse si el flujo biliar está obstruido, como ocurre cuando se aloja un cálculo grande en el colédoco. Si sólo hay cálculos pequeños o arenillas, estos productos se pueden usar sin problemas. Chelidonium-Homaccord se utiliza a menudo durante períodos más largos, de hasta tres o cuatro meses, y la evolución puede seguirse con ecografías. 49
Colecistitis Spascupreel Nuevo estudio de cohortes para compararlo con el bromuro de butilescopolamina (Buscopan) El 70% de estos pacientes tenía espasmos agudos Similar/superior a Buscopan Müller-Krampe B et al. Behandlung von Spasmen bei Kindern. Jatros Päd. 2004;25(4) 20-2. 50 En la colecistitis aguda, Spascupreel puede ser de gran valor. Tiene un efecto rápido y puede administrarse cada 15 minutos hasta un total de 8 dosis. En un estudio del pediatra Mueller Krampe se comprobó que Spascupreel es similar al bromuro de escopolamina, y en algunos casos superior, en los niños con espasmos abdominales. Si se comercializa y está autorizado en forma inyectable, Spascupreel puede inyectarse por vía IV en la colecistitis aguda para lograr un alivio más rápido. 50