Clase 19 PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION DENTAL. INTRODUCCIÓN El personal del equipo de salud dental (incluido personal administrativo, aseo, mantención y voluntariado) está expuesto a diversos materiales contaminados con fluidos corporales incluyendo equipos, insumos, superficies ambientales, agua o aire que favorecen la adquisición de enfermedades infecciosas transmisibles a través de los procedimientos dentales. La práctica dental es considerada de mediano y bajo riesgo pero con alta posibilidad de contaminación cruzada: Paciente-paciente; Paciente-odontólogo; Odontólogo-paciente; Paciente-técnico en prótesis o centro de rayos. Los pacientes reconocen mayor riesgo de contagio de algunas enfermedades infecciosas asociadas a procedimientos dentales Odontólogos y equipo están más expuestos a microorganismos contenidos en la sangre, secreciones orales o respiratorias del paciente Los microorganismos patógenos a los cuales están expuestos los pacientes y personal de dental incluye Cytomegalovirus (CMV), Hepatitis B, hepatitis C Herpes simple tipo 1 y 2, HIV, Mycobacterium tuberculosis, Sarampión, Parotiditis, Influenza, rinovirus adenovirus Staphylococcus y otros virus y bacterias que colonizan o infectan la cavidad oral y tracto respiratorio. Estos microorganismos pueden ser transmitidos a través de elementos utilizados en la atención dental a través del contacto directo con sangre, fluidos orales o materiales de otros pacientes; contacto indirecto con objetos contaminados (instrumental, equipos o superficies ambientales) y por contacto con la mucosa ocular, oral y nasal y son trasportados a través de las gotitas que pacientes infectados eliminan a corta distancia por la tos, estornudos o al hablar.
EPIDEMIOLOGIA A pesar que no existe vigilancia epidemiológica de infecciones asociadas a la atención dental existen sin embargo casos que demuestran la transmisión de hepatitis B durante la atención de salud bucal, de un paciente a otro. Los resultados de dos estudios europeos sugieren que entre algunos pacientes con hepatitis C el único factor de riesgo para la transmisión de esta enfermedad fue haber recibido tratamiento dental en los meses previos a su diagnóstico. No obstante los centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) notificaron en 1990 la existencia de un conglomerado de pacientes odontológicos infectados por VIH. Se descubrió en ese caso que los pacientes se habían infectado durante la atención dental y se conjeturaron 3 posibles vías de transmisión: de paciente a paciente mediante equipo contaminado; de un dentista infectado al paciente por cortes accidentales y transmisión intencionada del dentista a los pacientes. Ninguna de estas hipótesis pudo ser comprobada. Otro estudio describe en mayo de 1993 un brote de 14 casos de infección por VIH en pacientes sometidos a hemodiálisis en un hospital universitario de Colombia. Solamente los procedimientos odontológicos invasores mostraron una asociación significativa con el riesgo de infección, previamente se había descartado el contagio por la diálisis. No se detectó infección en ninguno de los miembros del personal de salud dental. Lo más probable es que la causa haya sido por transmisión cruzada de paciente a paciente por instrumentos dentales contaminados. FACTORES DETERMINANTES DE INFECCIÓN Microorganismo: dosis, resistencia y virulencia Resistencia del huésped Presencia de una vía de entrada al huésped
Cadena de Transmisión: Para que la infección se produzca deben estar presentes los 6 componentes de esta cadena: Reservorio Agente Puerta de salida Vía de transmisión Puerta de entrada Huésped susceptible. Reservorio: lo representa pacientes y personal infectado, instrumental contaminado, equipos dentales, superficies, objetos como teléfono, teclados, radiografías, traperos etc. Mecanismo de Transmisión Contacto Directo: con la boca del paciente mordedura, estornudo o tos (gotitas) Contacto indirecto: Instrumental dental contaminado Objetos cortopunzantes Aerosoles o partículas generados por piezas de alta velocidad. Sangre, secreciones, saliva Impresiones, prótesis temporales Puerta de entrada Huésped susceptible Vía respiratoria: a través de aerosoles o gotitas (inhalación). Piel : lesiones preexistentes en las manos del operador, pinchazos con material cortopunzante Mucosas nasal, ocular o bucal: sangre y fluidos alto riesgo. Ingestión
Aerosol: son pequeñas gotas, de 5 mm o menos de diámetro que pueden permanecer suspendidas en el aire algún tiempo y pueden llegar hasta los bronquiolos y alvéolos pulmonares. Aerosol generado por la boca de un paciente contiene mas de 100.000 bacterias por pie ³ de aire. Al utilizar la fresa de alta revolución pueden salpicarse partículas de 0.1 mm a unos 6 mts con una velocidad de 50/60 km /hr y pueden causar microtraumas en ojos cara y manos sirviendo como puerta de entrada de microorganismos patógenos contenidos en sangre y saliva. Agentes infecciosos Mycobacterium tuberculosis Corynebacterium diphteriae Rubéola Hepatitis B, C y D Herpes simplex tipo I y II Varicela Citomegalovirus Sarampión Parotiditis Virus Epstein Barr VIH Influenza, rinovirus, adenovirus Pseudomonas aeruginosa
MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN DE INFECCIONES Aplicación de precauciones estándar en la atención dental de todos los pacientes Aplicar medidas de bioseguridad en todo el personal que atiende directamente al paciente. Inmunización del personal Esterilización, desinfección y limpieza del instrumental odontológico de acuerdo a normas vigentes. Saneamiento ambiental Adecuada técnica de manejo del instrumental. 1.-Precauciones estándar Lavado de manos Uso de elementos de protección (guantes, mascarilla, visor o lente protector, delantal o pechera)cuando hay riesgo de contacto con sangre o fluidos Material contaminado. Contacto con mucosas. Contacto con piel o mucosas no intacta Manejo y eliminación de material cortopunzante. Manejo material contaminado Manejo de desechos Higiene de manos El método seleccionado para la higienización de manos depende del tipo de procedimiento, grado de contaminación y necesidad de efecto residual de antiséptico en la piel.
Lavado Clínico de Manos Lavado clínico: jabón corriente de glicerina o con antiséptico. En procedimientos no quirúrgicos : examen dental Después de manipular material contaminado Antes y después de atender al paciente Antes de ponerse los guantes y después de removerlos Lavado Quirúrgico de Manos En procedimientos quirúrgicos. Antes de ponerse guantes estériles. Uso de jabón con antiséptico. Personal con lesiones exudativas o dermatitis en las manos deben abstenerse de la atención directa del paciente y de la manipulación del equipo dental hasta que la condición esté resuelta. Si las manos se encuentran libres de suciedad visible se puede utilizar alcohol gel. Uso de elementos de protección personal para prevenir la exposición de piel y mucosas con fluidos alto riesgo. Para el odontólogo la saliva es sangre Uso de Guantes Tipos de guantes: Quirúrgicos estériles: para procedimientos quirúrgicos Guantes procedimiento no estériles: (látex, vinil o nitrilo) para examen clínico y procedimientos no quirúrgicos. Guantes de polietileno para la manipulación de elementos como radiografías. Guantes industriales de nitrilo para el lavado del instrumental y manejo de químicos.
Consideraciones: Los guantes deben ser cambiados entre paciente y paciente. Deben desecharse después de su uso. Deben cambiarse si son perforados o la superficie se vuelve pegajosa. Una vez puestos no deben tocarse otras áreas o superficies como teléfono, ficha, Rx. Uso de Mascarilla Deben emplearse siempre que se produzca aerosoles y salpicaduras. De material de alta filtración (95%) a partículas de 3 a 3.2 um² Se deben cambiar entre paciente y paciente y cuando se humedezcan. La mascarilla no debe tocarse durante la atención del paciente. Uso de Gorro Objetivo: Proteger al personal que trabaja en áreas donde existe propulsión de micro gotas o aerosoles contaminados con fluidos orgánicos. Debe ser obligatorio en la práctica odontológica cotidiana y por todas las personas involucradas en la atención directa del paciente. Debe cubrir toda la cabellera. Protección Ocular Gafas transparentes o visor. Deben permitir la limpieza y desinfección, no distorsionar la visión, ser resistentes y cómodas. Deben retirarse y desinfectarse después de cada paciente. Uso de Delantal Barrera protectora entre el operador y paciente. Deben emplearse cuando la ropa o la piel puedan estar expuestas a fluidos o secreciones Puede ser desechable o reutilizable (cambio frecuente). No utilizar fuera del área de trabajo clínico. Colocar al paciente babero.
Manejo de Instrumental Contaminado: Instrumental cortante (agujas, hojas de bisturí, limas, alambres) deben ser desechados en contenedores resistentes amarillos. Instrumental desechable eyectores de saliva, vasos únicamente con un paciente y desecharse. deben emplearse Instrumental quirúrgico debe someterse a procedimiento y métodos de eliminación de microorganismo según nivel de criticidad (clasificación de Spaulding) Personal debe utilizar medidas de protección para su manipulación Clasificación de Spaulding y método eliminación MO Crítico: instrumentos quirúrgicos cortopunzantes u otros que penetran en los tejidos blandos o duros de la cavidad bucal. Instrumental de cirugía y traumatología endodoncia, periodoncia, Método: Esterilización. Semicríticos: Instrumentos que no penetran las mucosas pero pueden estar en contacto con ellas o expuestas a la saliva, sangre u otros fluidos. Instrumental de examen, de operatoria, de ortodoncia, prótesis y otros. Método: esterilización. No críticos: Instrumentos o dispositivos que pueden tener un contacto frecuente con los aerosoles generados durante el tratamiento dental tocados por el paciente o por las manos contaminadas del clínico auxiliar dental durante el tratamiento. Amalgamador, controles del sillón de la unidad, mangos e interruptor de la lámpara, base de la jeringa triple, pinzas de transferencia, lámparas de fotocurado, mangueras de piezas de mano, cono y controles del equipo de Rx, llaves etc. Método: lavado con agua y detergente y desinfección intermedia con alcohol 70%.
2.-Recomendaciones generales para el procesamiento de instrumental odontológico: El procesamiento del material odontológico debe estar centralizado en la Central de esterilización bajo normas vigentes. Para la esterilización de los artículos odontológicos deben cumplirse los mismos principios que para el resto de los artículos de uso médico. Todo material antes de ser esterilizado o desinfectado debe ser lavado con métodos y productos que aseguren la eliminación de la materia orgánica. Todos los instrumentos dentales críticos y semicriticos que son estables al calor deben ser esterilizados de preferencia en autoclave. El personal a cargo de los procedimientos de limpieza del instrumental debe utilizar barreras protectoras. No deben utilizarse bandejas o cajas multiuso con instrumental sin empaque. Se recomienda el uso de set individual de instrumental por paciente, debidamente estandarizado. Los materiales de laboratorio y otros artículos que se usan en la boca de un paciente en forma no invasiva como impresiones, registros de mordidas, prótesis fijas, removibles y aparatos de ortodoncia deben lavarse en forma prolija antes de su manipulación en el laboratorio y antes del uso en la boca de los pacientes Piezas de mano de alta y baja velocidad, contraangulos, equipos destartraje, jeringa triple, fresas y piedras rotatorias deben ser esterilizadas en cualquiera de los métodos de esterilización vigentes, de preferencia autoclave a vapor. La fibra óptica de las lámparas de fotocurado se recomienda desinfección de superficie con alcohol 70% y una cubierta protectora. No usar Glutaraldehido en la desinfección de superficies, equipos e instrumental
Almacenamiento Material Dental Estéril Muebles cerrados exclusivos para material estéril. No mezclar material estéril con limpio. Muebles lavables, limpios, libres de polvo y suciedad visible. Almacenar material en forma holgada para asegurar la indemnidad del empaque. Antes de almacenar revisar presencia de control químico externo virado. Almacenar según fecha de vencimiento. Lavado clínico o higienización de manos antes de manipular material estéril. Uso de colutorios con Clorhexidina al 0.12% Reduce el Nº de microorganismos de la cavidad bucal Reduce la contaminación de equipos dentales. Uso en pacientes mayores de 6 años En pacientes capaces de realizar el enjuague Bajo la supervisión de personal dental Vaso desechable. 3.- Saneamiento Ambiental Durante el trabajo clínico se generan aerosoles y salpicaduras que contaminan las superficies cercanas a la unidad del paciente. Se ha demostrado la presencia de virus y de bacterias potencialmente patógenas sobre las superficies de la consulta dental. Para reducir la contaminación se puede utilizar dos estrategias: 1.-uso de cubiertas de papel film desechables en todas las superficies antes de iniciar el trabajo clínico 2.-Limpiar y desinfectar entre cada paciente las áreas expuestas con cloro diluido según norma institucional. Mantener áreas clínicas limpias, ordenadas, libre de polvo. Muros, cielos y pisos deben ser lisos, lavables.
Mobiliario lavable, estantes cerrados. Programar aseo terminal periódico. Limpieza y desinfección de superficies con desinfectantes vigentes y unidad odontológica después de cada paciente y al terminar las labores diarias. Manillas de la lámpara, interruptores de los equipos, equipo rayos, Cubrir con papel aluminio o plástico vinil superficies difíciles de limpiar y desinfectar y que pueden contaminarse por tos, salpicaduras o aerosoles. Testera y descansa brazo de la silla, cabeza y cono del equipo de rayos, lámpara fotocurado, jeringa triple, botón de encendido de la luz, controles de la unidad odontológica. Deben ser retiradas y cambiadas entre paciente y paciente Limpieza de cubas y mangueras Limpiar formación de biofilm dentro de mangueras o conductos dejando fluir, al inicio de la jornada, agua por varios minutos en todas las posibles salidas. 4.- Inmunización Personal: Contra Hepatitis B: Todo personal con exposición ocupacional potencial a sangre o a otros materiales potencialmente infecciosos. Completar esquema de 3 dosis Mantener registros al día. Influenza estacional: Todo el personal de acuerdo a normativa definida cada año en campaña ministerial
Recomendaciones según Tipo de Evidencia: Medida Vacunación Hep B a todo el personal dental que tenga contacto con material potencialmente infeccioso Aplique precauciones estándar en todos los pacientes Disponga las agujas y jeringas desechables, bisturí y otros elementos cortopunzantes utilizados, en contenedor resistente, lo más cercano al área donde fueron utilizados. No recapsule, doble o quiebre agujas usadas antes de eliminarlas. Higiene de manos con agua y jabón con o sin antiséptico cuando las manos tiene suciedad visible o sangre. Si no existe suciedad visible puede ser usado alcohol gel. Use mascarilla y protección acular con visor para proteger la mucosa oral, nasal y ocular durante procedimientos que generen aerosoles con fluidos corporales. Cambie la mascarilla entre paciente y paciente y cada vez que se humedezca. Utilice guantes de procedimientos cuando tenga contacto con sangre, saliva u otros fluidos. Use un par de guantes nuevo por cada paciente y remueva inmediatamente después del uso y lave las manos para evitar contaminación cruzada a otros pacientes o el ambiente. Utilice guantes estériles cuando realice procedimientos quirúrgicos orales. Lave y esterilice artículos críticos antes de cada uso. Lave y esterilice artículos semicríticos antes de cada uso No esterilice artículos implantables sin empaque No almacene instrumental critico sin empaque No utilice desinfectantes alto nivel para la desinfección de superficies ambientales. Utilice barrera en las superficies para proteger las aéreas clínicas difíciles de limpiar como interruptores y silla dental y cambie las protecciones entre pacientes Limpie y desinfecte superficies clínicas utilizando un desinfectante de nivel intermedio o bajo. Lave y esterilice las piezas de mano y otros instrumentos intraorales que son removidos de la unidad dental de aire y agua entre paciente y paciente. Descargue agua y aire por un mínimo de 20 y 30 segundos después de cada paciente de todos aquellos artículos conectados al sistema de agua que tenga contacto con la boca del paciente. No utilice jeringas para múltiples pacientes incluso si la aguja es cambiada.utilice dosis unitaria Tipo evidencia IA IA IA IA IA IA II II IA
Listado Instrumental Dental crítico y semicríticos: Material Critico Aguja anestesia Sonda o exploradores Fórceps y elevadores Eyectores Cucharetas Fresas quirúrgicas (todas) Cánulas de succión Agujas de sutura Hoja de bisturí Limas Espaciadores Extractores pulpares Clamps Gubias Limas de hueso Periostotomo Legra Separadores farabeuf Escariador Atacadores Condensadores verticales manuales Material Semi Critico Micromotor Turbina Eyectores de saliva Fresa de alta y baja revolución Porta amalgama Porta matriz Espátulas Cubeta de impresión Espejo Bruñidores Talladores dicalero Gutaperchero Jeringas de agua /aire Pinza
Bibliografía Prevención y Control de Infecciones en su Consultorio Dental. Dr Enrique Acosta -Gio. Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care settings-2003 CDC Atención Dental asociada con un brote por VIH en pacientes en diálisis. Revista Panamericana de Salud Publica,1997Scielo Public Health.