GUÍA FUNCIONAL DE LA COMISIÓN DE TUMORES Actualización 2007
GUÍA FUNCIONAL DE LA COMISIÓN DE TUMORES MARCO LEGAL 3 MISIÓN 4 COMPOSICIÓN 4 FUNCIONES 4 MECANISMOS PARA LA PROVISIÓN DE CARGOS EN LA COMISIÓN DE TUMORES 6 FUNCIONAMIENTO DE LA COMISIÓN DE TUMORES 6 GRUPOS ONCOLÓGICOS DE TRABAJO 7 FUNCIONES DE LOS GRUPOS 9 NOMBRAMIENTO DE LOS MIEMBROS 9 FUNCIONES DEL COORDINADOR 10 REGLAMENTO INTERNO DE LOS GRUPOS DE TRABAJO 10
Marco legal El Real Decreto 531/1987, de 15 de abril, por el que se aprobaba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud, incluyó a la Comisión Central de Garantía de Calidad como órgano de asesoramiento permanente de la Dirección Médica y la Junta Técnico-Asistencial de los mismos. A esa Comisión deberían pertenecer los presidentes de una serie de Comisiones Clínicas, entre las que se encontraba la COMISION DE TEJIDOS Y TUMORES. Tras la Autonomía, la Legislación valenciana adaptó esta estructura. En un marco general, el Decreto 122/1988 de 29 de julio del Consell de la Generalitat Valenciana, definió y estructuró la asistencia especializada en la Comunidad Valenciana. Por el Decreto 174/1992, de 26 de octubre, del Gobierno Valenciano, se aprobó el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de la Asistencia Especializada del Servicio Valenciano de Salud. En su artículo 33 indica que "en cada hospital del SVS se desarrollará la política y objetivos de calidad a alcanzar, constituyéndose funcionalmente una Unidad de Gestión Integral de Calidad." Entre las Comisiones o Grupos de ti - abajo de esta Unidad se indica la COMISION DE TUMORES. En 1996, el Decreto 186/1996, de 18 de octubre, del Gobierno Valenciano, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de la Atención Especializada de la Conselleria de Sanidad y Consumo, adaptó esas estructuras a los cambios en la estructura de la sanidad valenciana. En el artículo 31 de ese Decreto se destacan las funciones de la Unidad de Gestión Integral de Calidad, indicando que las Comisiones y Comités se constituirán en el marco de la política de calidad que determine la Comisión de Dirección, la que a su vez nombrará a los respectivos coordinadores. En ese sentido, ya en el Hospital La Fe se hicieron en épocas anteriores diversos intentos de funcionamiento de una Comisión de
Tumores hospitalaria apoyada por la Unidad de Control de Calidad del Hospital, pero fue a finales de 1995 cuando se decidió por la Comisión de Dirección la creación y desarrollo de la actual Comisión, que se constituyó en fecha 11 de enero de 1996. Misión De acuerdo con las definiciones de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) las Comisiones de Cáncer tienen como misión "facilitar que cada enfermo de cáncer tenga en cualquier sitio y cualquier momento las mismas posibilidades de acceso a un adecuado diagnóstico y tratamiento mediante un trabajo multidisciplinario". Composición La Comisión de Tumores estará compuesta por los coordinadores de cada uno de los Grupos Oncológicos de Trabajo, por un representante del Servicio de Farmacia, y por los Jefes de Servicio de Oncología Médica, Oncología Infantil, Oncología Radioterápica y Hematología y por el Presidente designado por la Dirección del Departamento. Tras esta composición inicial, se valorará la incorporación a la misma representantes de Enfermería Oncológica. No obstante, se debe ser especialmente restrictivo en este punto para evitar formar una Comisión con un exceso de miembros y poco operativa. La implicación y el aporte de todos se debe dar preferentemente en los Grupos Oncológicos de Trabajo. Asimismo, parece razonable que se deban integrar representantes de los diferentes Centros de Salud del Departamento en los Grupos Oncológicos. Funciones Las funciones de la Comisión Hospitalaria de Tumores son:
Desarrollar el Plan Estratégico del Cáncer en el Departamento Desplegar el Plan Estratégico y el Plan de Gestión del Cáncer Desarrollo del Cuadro de Mandos Integral (CMI) específico del cáncer y potenciar el despliegue del CMI de los diferentes grupos oncológicos Desarrollo e implantación de un Plan de Formación en Cáncer Desarrollo de los sistemas de información del Área del Cáncer Impulsar y coordinar la investigación en el Área del Cáncer 1. Desarrollar el Plan Estratégico del Cáncer en el Departamento 2. Desplegar el Plan Estratégico y el Plan de Gestión del Cáncer. Para ello se ocupará de impulsar, coordinar y supervisar el trabajo de los Grupos Oncológicos de Trabajo En este sentido, será la responsable de la Normalización y Estandarización de la asistencia oncológica en el hospital, mediante el desarrollo de guías clínicas o protocolos, elaborados, discutidos y consensuados por los correspondientes Grupos de Trabajo para cada área tumoral. 3. Desarrollo del Cuadro de Mandos Integral (CMI) específico del cáncer y potenciar el despliegue del CMI de los diferentes Grupos Oncológicos Esta función es clave para el establecimiento de objetivos diagnóstico-terapéuticos (retraso diagnóstico, retraso terapéutico, uso adecuado de metodología diagnóstica, problemas en el seguimiento de los enfermos, inclusión en ensayos clínicos, morbilidad y mortalidad, supervivencia, etc.) y vigilancia de su cumplimiento. Asimismo, la atención oncológica global de los hospitales debe ser evaluada, actividad cuyo protagonismo corresponde a la Comisión de Tumores, con el apoyo de sus Unidades de Calidad y el respaldo de su Dirección. La evaluación se hará de acuerdo con el Plan Estratégico y de Gestión del Cáncer del Hospital y basada en la metodología de la gestión por procesos, de manera que no se deben olvidar los
criterios del Cuadro de Mandos Integral del Cáncer: clientes/pacientes, económicos, de procesos y de innovación y recursos. 4. Desarrollo e implantación de un Plan de Formación en Cáncer 5. Desarrollo de los sistemas de Información del Área del Cáncer 6. Impulsar y coordinar la investigación en el Área del Cáncer La Comisión Hospitalaria de Tumores será la máxima responsable del control de la calidad de la atención hospitalaria de los enfermos tumorales, de acuerdo con la Dirección del hospital. Como se ve, las atribuciones coinciden en la mayoría de aspectos con lo que se pretende en una organización basada en los sistemas de calidad total. Mecanismos para la provisión de cargos en la Comisión de Tumores El Presidente de la Comisión será nombrado por la Gerencia del Departamento tras consultar con la Comisión. Los miembros restantes son miembros de la Comisión en función del cargo que ostentan, bien como coordinadores de un Grupo, bien como Jefes de Servicio o Unidad. Los coordinadores de cada Grupo de Trabajo Oncológico serán nombrados por la Comisión tras consultar con el propio Grupo de Trabajo. Funcionamiento de la Comisión de Tumores La Comisión de Tumores se reunirá de manera ordinaria cada mes y podrá reunirse de manera extraordinaria cuando exista necesidad. La potestad para convocar la Comisión de manera extraordinaria corresponde al Presidente.
Las decisiones se tomarán por mayoría simple, con el voto de calidad del Presidente. Los Jefes de Servicio de Oncología Médica, de Radioterapia Oncológica, de Oncología Infantil y de Hematología, junto con el Presidente constituirán la Comisión Permanente, cuya misión será la de abordar las cuestiones de urgencia que no permitan esperar a la reunión ordinaria o a la convocatoria de una extraordinaria. La Comisión dispondrá de un local y de apoyo administrativo que compartirá con los Grupos de Trabajo. Las funciones de la Secretaría, respecto a la Comisión de Tumores, serán: Apoyo al Presidente en la convocatoria, elaboración del Orden del Día y otras tareas administrativas. Apoyo al Secretario en la redacción de las actas. Mantener los sistemas de información de la Comisión. Custodiar la documentación de la Comisión. Las funciones de la Secretaría, respecto a los Grupos de Trabajo, serán: Apoyo a los coordinadores en la convocatoria, elaboración del Orden del Día y otras tareas administrativas Facilitar el manejo de la documentación necesaria para el funcionamiento de los Grupos, como actas, Historias Clínicas, informes, etc. Mantener los sistemas de información de la Comisión. Custodiar la documentación de los Grupos de Trabajo Grupos Oncológicos de Trabajo Los Grupos Oncológicos de Trabajo, Comités de Tumores o Subcomisiones estarán formados por facultativos u otros sanitarios que tienen relación directa con el tipo de tumor en el que trabajan. Obviamente, en estos Grupos de Trabajo se establecerá la conexión entre los profesionales que trabajan para un proceso, es decir de los
Servicios nucleares como OM, RT o Hematología, con los profesionales que trabajan en las demás Áreas Clínicas. Así, en los GOT se integrarán especialistas médicos, cirujanos, oncólogos, y radioterapeutas. Deberán tener un plan de gestión, un coordinador y un sistema de organización que permitiera la introducción e implantación de la gestión por procesos, manejo de vías clínicas, estándares de calidad total, etc. Las reuniones de los profesionales de cada Grupo de Trabajo Oncológico deben ser estructuradas y con atribuciones ejecutivas. A las reuniones asistirán de manera regular los profesionales de los Servicios y Bloques de apoyo que serán considerados miembros asociados o de referencia: Anatomía Patológica, Laboratorio, Farmacia, Radiodiagnóstico, Hospitalización, Ambulatorización o Bloque Quirúrgico. Esto permitirá una mayor coordinación y una adecuación de las ofertas y necesidades. Corresponde a la Comisión de Tumores establecer los Grupos de Trabajo y su composición. En el momento actual existen trece grupos, pero este número puede variar en función de las necesidades y de la adaptación de la Comisión al entorno. Los Grupos son: Tumores de Cabeza y Cuello Tumores de Mama Tumores de Pulmón Tumores de Tubo Digestivo Tumores de Hígado, Vías biliares y Páncreas Tumores de Aparato Urinario Tumores Ginecológicos Tumores Músculo-esqueléticos Tumores de Piel Melanoma Tumores Onco-hematológicos Tumores Infantiles Tumores de órganos endocrino Dentro de estas grandes Áreas pueden definirse grupos de trabajo específicos para los diferentes tumores del aparato o sistema. Igualmente, el desarrollo futuro de la Oncología en el hospital puede
aconsejar la creación de nuevas áreas. En ese sentido, si se desea crear un nuevo Grupo se solicitará a la Comisión de Tumores. Funciones de los Grupos Los Grupos de Trabajo Oncológicos tendrán las siguientes funciones: Diseño, implantación y evaluación de protocolos, procesos y vías clínicas Propuestas de nuevos proyectos y áreas de mejora Mantenimiento y explotación de los sistemas de información 1. Diseño, implantación y evaluación de protocolos, procesos y vías clínicas Para conseguir que el GOT tenga un peso específico en el desarrollo de protocolos, procesos o vías, es imperativo que todos los documentos relacionados con los tumores de su competencia sean autorizados y normalizados por el propio GOT. Esto facilitará: El control y conocimiento de los nuevos casos del Hospital, la discusión de casos clínicos y toma de decisiones diagnósticoterapéuticas. Esto, además de constituirse en la base de la normalización asistencial, deberá ser una de las referencias del RHT. Una mayor coordinación de las actuaciones de los diferentes Servicios La coordinación del seguimiento de los enfermos, evitando repeticiones de estudios y visitas. Evaluar la correcta aplicación de los protocolos por parte de los Servicios implicados. El control y seguimiento de los resultados. 2. Propuestas de nuevos proyectos y áreas de mejora 3. Mantenimiento y explotación de los sistemas de información Nombramiento de los miembros Las propuestas para formar parte de un Grupo de Trabajo podrán ser realizadas por:
Los miembros del Equipo Directivo del Departamento. Un Jefe de Servicio o de Unidad. El Grupo de Trabajo. El propio interesado. En cualquiera de los casos, la propuesta deberá contar con el aval previo del Grupo y del Jefe de Servicio o Unidad del que dependa el interesado. La aprobación definitiva la realizará la Comisión de Tumores. Cualquier modificación en la composición de los Grupos deberá ser consensuada de la misma manera. La dimisión expresa de un miembro de un Grupo está exenta de este consenso, de manera que corresponde al propio interesado la decisión de abandonar un Grupo cuando lo considere oportuno. Funciones del Coordinador El director/coordinador de cada Grupo de Trabajo pertenecerá a las áreas clínicas o a los servicios nucleares del cáncer y será también el responsable del correcto funcionamiento del proceso o procesos asistenciales que coordina su grupo. La diversidad entre la procedencia de los directores/coordinadores asegura una mayor diversidad en la formación de la Comisión de Tumores. El coordinador del Grupo es, a todos los efectos el líder del mismo. Es responsable del desarrollo y cumplimiento del Reglamento Interno del Grupo. Su función primordial es la impulsar el desarrollo del Grupo de acuerdo con las directrices de la propia Comisión de Tumores y del Plan Estratégico del Cáncer del Departamento. Asimismo, es miembro de la Comisión de Tumores en virtud de su cargo como coordinador de su Grupo de Trabajo. Reglamento Interno de los Grupos de Trabajo Cada uno de los grupos de Trabajo deberá tener un Reglamento Interno.
En este Reglamento se determinarán todo lo relacionado con el funcionamiento del Grupo y las relaciones entre los miembros. Los apartados mínimos que deben constar en el reglamento son: Miembros del Grupo. Cargos dentro del Grupo. Altas y Bajas Reuniones, lugar, horario y periodicidad. Asistencia. Convocatoria y estructura de las reuniones. Sistema de Actas y control de participación. Cartera de Servicios: tumores sobre los que se tiene responsabilidad. Sistemas de información del Grupo. Manejo de Historias Clínicas. Mecanismos de registro, presentación y evaluación de pacientes. Sistema de toma de decisiones.