5. LINEA BASE ENERGÉTICA. Otros. Calefacción Humidificación Cocina Lavanderia. Otros. Capacidad nominal (BHP): Combustible: Potencia eléctrica (kw):

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Solicitud No. 5.1 Consideraciones generales: 5.1 Limites aplicados al proyecto: PROGRAMA BANCÓLDEX DE EFICIENCIA ENERGÉTICA PARA HOTELES, CLÍNICAS Y HOSPITALES PROYECTOS DE CALDERAS DATOS DE IDENTIFICACIÓN INTERNA DEL PROYECTO (para uso exclusivo de Bancóldex) 5. LINEA BASE ENERGÉTICA Fecha de la solicitud: dd mm aa 5.2 Periodo de referencia seleccionado: 5.3 Fuentes de información empleadas: 5.2 Definición de las condiciones existentes en el sitio: 5.1 Información de las condiciones existentes en el sitio 5.3.4 4 Función del Función del Función del Función del Otros Otros 5.3 Identificación de equipos existentes (agregar las filas requeridas según los equipos que se vayan a relacionar): 5.3.1 1 5.3.2 2 5.3.3 3 Usos de combustible en: Usos del vapor en: Calderas Secadores Cocinas Chimeneas Incineradores Calefacción Humidificación Cocina Lavanderia Hornos Producción de frío Calefactores Cuáles? Cuáles? 1/7

El proponente podrá adicionar cuantos campos, para la identificación de los equipos existentes, considere necesarios, incluyendo la información en la hoja adjunta "ANEXO CAL" en el numeral 5.3. Diligencia información en el numeral 5.3 de la hoja "ANEXO CAL"? Si No 5.4 Datos de operación del equipo existente: 5.4.1 Campaña de monitoreo: 5.4.2 (valor real) Periodo de monitoreo (Los periodos de monitoreo pueden ser anuales, mensuales, diarios, horarios, o un periodo diferente que sea representativo de la operación normal en el sitio) Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4 Periodo 5 Periodo 6 Periodo 7 Periodo 8 Periodo 9 Periodo 10 Temperatura del agua de alimentación C Presión de operación de la caldera psi 3. Temperatura del vapor generado C 4. Caudal de vapor generado en caldera kg/h 5. Eficiencia de la caldera 6. Método directo o indirecto (para el cálculo de la eficiencia) 7. Porcentaje de carga de la caldera - 8.Tiempo de operación de la caldera h/periodo 9. 10. Capacidad nominal (BHP): Se podrán incluir todos los parámetros adicionales que el proponente haya considerado necesarios para el desarrollo de su campaña de monitoreo y no esten incluidos en los parámetros mínimos requeridos. Así mismo el proponente técnico podrá adicionar cuantos periodos de monitoreo considere necesarios, incluyendo la información en la hoja adjunta "ANEXO CAL" en el numeral 5.4. Diligencia información en el numeral 5.4 de la hoja "ANEXO CAL"? 5.5 Datos del equipo nuevo para el proyecto: Tipo de combustible requerido: Presion de operación: Porcentaje de carga (): Eficiencia del equipo (): Horas de operación mensual: Tasa de consumo de combustible: Si No Descripción de cambios asociados a la 2/7

asociados a la tecnología: PROGRAMA BANCÓLDEX DE EFICIENCIA ENERGÉTICA PARA HOTELES, CLÍNICAS Y HOSPITALES 5.6 Línea base energética existente Los periodos de monitoreo (referencia) pueden ser anuales, mensuales, diarios, horarios, o un periodo diferente que sea representativo de la operación normal en el sitio. Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4 Periodo de referencia (monitoreado) Periodo 5 Periodo 6 Periodo 7 Periodo 8 Periodo 9 Periodo 10 Demanda de vapor monitoreado Consumo de combustible monitoreado Índice energético existente kg de vapor/h (m 3 -o- l -okg)/h (m3 -o- l -okg)/kg vapor 5.7 Línea base energética proyectada Los periodos de operación (proyectado) pueden ser anuales, mensuales, diarios, horarios, o un periodo diferente que sea representativo de la operación normal que habra en el sitio. Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4 Periodo de operación (proyectado) Periodo 5 Periodo 6 Periodo 7 Periodo 8 Periodo 9 Periodo 10 Demanda de vapor proyectada Consumo de combustible proyectado Índice energético proyectado kg de vapor/h (m 3 -o- l -okg)/h (m3 -o- l -okg)/kg vapor 5.8 Escenario energético esperado Los periodos de operación (esperado) pueden ser anuales, mensuales, diarios, horarios, o un periodo diferente que sea representativo de la operación normal que habra en el sitio. Periodo de operación (esperado) Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4 Periodo 5 Periodo 6 Periodo 7 Periodo 8 Periodo 9 Periodo 10 Demanda de vapor esperada kg de vapor/h Consumo de combustible esperado (m 3 -o- l -okg)/h Índice energético esperado (m3 -o- l -okg)/kg vapor 3/7

Variación del consumo con respecto a la linea base Ecuación que relaciona el consumo energético con la producción-ocupación Coeficiente de determinación R 2 6.1 Resultados esperados en términos de ahorro energético para el programa: 6. AHORRO ENERGÉTICO Contenido energético del combustible (PCI): kj/(m3 -o- l -o- kg) Fuente: Periodo de ahorro (Elperiododeahorrolodefineelproponentetécnicoen funciónde suscompromisosdereporte conel clienteynosonnecesariamentelos mismos definidos para la construcción de la linea base energética o el escenario energético esperado (pueden ser anuales, semestrales, mensuales, o un periodo diferente acordado por las partes). Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4 Periodo 5 Periodo 6 Ahorro de combustible promedio por hora en el periodo Ahorro de combustible en el periodo (m3 -o- l -okg)/h (m3 -o- l -okg) Ahorro de energético en el periodo kj 6.2 Resumen de resultados: Determinar los resultados esperados por el proyecto en el semestre, indicando, en el recuadro de comentarios, las características de la producción y las horas de operación utilizadas para calcular dichos resultados. Para dos o más energéticos llevarlos a la misma base. Unidad Valor actual Valor esperado Capacidad Instalada Habitaciones - o - Camas Cantidad de usuarios atendidos Huespedes -o-pacientes Consumo de combustible por hora en el semestre Consumo de combustible en el semestre (m 3 -o- l -o- kg)/h (m 3 -o- l -o- kg) Indicadores de consumo Combustible consumido / huéspedes o pacientes Combustible consumido / habitaciones o camas Combustible consumido / kg de vapor producido Ahorro de combustible Porcentaje de ahorro de combustible (m 3 -o- l -o- kg)/(huéspedes o pacientes) (m 3 -o- l -o- kg)/(habitaciones o camas) (m 3 -o- l -o- kg)/kg vapor (m 3 -o- l -o- kg)/semestre Si se acuerda con el cliente el desarrollo de indicadores adicionales, incluirlos en la siguiente Tabla: Unidad Valor actual Valor esperado Indicadores de consumo 7. SISTEMA DE MONITOREO PROPUESTO 4/7

7.1 Variables a monitorear (adicionar cuantas filas se requieran): Variable a monitorear Fuente de los datos Gestión del monitoreo Medido Equipo de monitoreo: Frecuencia de monitoreo Calibración Medido Equipo de monitoreo: Frecuencia de monitoreo Calibración 3. Medido Equipo de monitoreo: Frecuencia de monitoreo Calibración 4. Medido Equipo de monitoreo: Frecuencia de monitoreo Calibración 5. Medido Equipo de monitoreo: Frecuencia de monitoreo Calibración 8. GESTIÓN DE RESIDUOS PROPUESTA 8.1 Residuos a ser generados (adicionar cuantas filas se requieran): Identificación de residuos Clasificación 3. 4. Gestión de los residuos 5. 5/7

5. PROGRAMA BANCÓLDEX DE EFICIENCIA ENERGÉTICA PARA HOTELES, CLÍNICAS Y HOSPITALES $ Costo de operación $ $ Costo de mantenimiento $ $ Costo de monitoreo $ $ Otros costos $ $ Costo total OPEX $ $ Recursos propios del cliente: Crédito bancario: Crédito proveedor y/o proponente: VI. PROPUESTA ECONÓMICA El proponente técnico deberá presentar los costos que han sido estimados para el desarrollo del proyecto en términos del CAPEX (costos de inversión) y del OPEX (costos de operación). Para costos en otras monedas convertir el valor de origen a pesos colombianos utilizando la TMR vigente reportada por el Banco de la República de Colombia a la fecha de presentación de la propuesta). Costo del diagnóstico Costo de equipos Costo de ingeniería Otros costos Costo total CAPEX Otro: Cuál? Tasa de cambio representativa del mercado (TRM) empleada: Costos CAPEX en pesos colombianos Valor total del proyecto (en pesos colombianos): Fuente de los recursos requeridos Resultados financieros del proyecto Ahorro energético anual proyectado, especificar unidad de consumo: Valor del ahorro anual proyectado en pesos colombianos: Costos de energéticos: Electricidad ($/kwh): Combustible ($/(m3 -o- l -o- kg)): Periodos de reporte de ahorros acordados con el cliente (dias o meses o años): Actividad Fecha Responsable Aprobación del diagnóstico energético Adquisición de equipos y servicios principales Implementación/construcción del proyecto Puesta en servicio del proyecto Visita de verificación de ICONTEC Entrega del primer reporte de resultados al cliente Finalización del proyecto estipulado entre las partes POR EL PROPONENTE TÉCNICO EL FORMULARIO ES DILIGENCIADO POR: $ $ Valor del proyecto Plazo de acuerdo comercial de ahorros con el cliente (dias o meses o años): Cuál? Costos OPEX en pesos colombianos VII. CRONOGRAMA PROPUESTO El proponente técnico deberá presentar un estimado general de tiempos y responsables para las actividades señaladas en el formato(la fecha a consignar corresponde a la terminación de cada actividad). Es de resaltar que la fecha puede corresponder a una actividad ya causada (por ejemplo la fecha de aprobación del diagnóstico energético ). Este cronograma general será la base para la planificación de las actividades posteriores de validación y verificación del proyecto en el marco del programa. En caso de tener un cronograma más detallado, se puede entregar como anexo al presente formato. Declaro que la información suministrada en este documento es veraz y autorizo al programa para que la valide y constate, de manera tal que ante el incumplimiento en su veracidad se tome por cancelada (no cumple) la validación de la propuesta dentro del programa. Firma Otros Fecha: dd mm aa POR EL CLIENTE EL FORMULARIO ES APROBADO POR: Declaro que conozco y estoy conforme con la información suministrada en este documento y autorizo al programa para que la valide y constate, de manera tal que ante el incumplimiento en su veracidad se tome por cancelada (no cumple) la validación de la propuesta dentro del programa. Firma Fecha: dd mm aa General VALIDACIÓN DE LA PROPUESTA TÉCNICO - ECONÓMICA (Para uso exclusivo del ICONTEC) CRITERIOS DE VALIDACIÓN La información suministrada por el proponente técnico será evaluada por ICONTEC a fin de establecer si se cumple con todos los criterios definidos por el programa de financiación de Bancóldex. La propuesta técnico - económica deberá cumplir TODOS los requisitos para ser aprobada. Cumple No cumple 6/7

La información requerida del cliente al cual se le desarrollará el proyecto propuesto se presenta de forma completa. Se consideran todos los usos de energía en la descripción del proyecto Propuesta técnica Cumple No cumple El periodo de referencia seleccionado para la construcción de la línea base energética es consistente con un ciclo de operación normal y representativo. 3. 4. La información de las condiciones y equipos existentes permite determinar la línea base energética de conformidad con los requerimientos del programa. En la campaña de monitoreo realizada se monitorearon todos los parámetros mínimos requeridos de acuerdo con el formato técnico definidos por el programa. Los equipos nuevos propuestos en el proyecto permitirían suplir la demanda de la línea base y alcanzar los ahorros esperados. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1 La línea base energética existente se realizó consistente a la información obtenida en la campaña de monitoreo. La línea base energética proyectada se realizó conforme a la información obtenida en la campaña de monitoreo y al procesamiento de dicha información. El escenario energético esperado se construye con datos y supuestos que corresponden a la información y condiciones del cliente, considerando la tecnología propuesta. Los poderes caloríficos de los energéticos empleados son correctos y de fuentes comprobadas. Los resultados esperados en términos de ahorros energéticos son consistentes con los datos energéticos medidos y proyectados. Se calcularon los indicadores requeridos por el programa. La descripción de la campaña de monitoreo se ajusta a los requisitos del programa 1 El sistema de monitoreo permite monitorear las variables requeridas para el cálculo de los ahorros energéticos por las actividades de proyecto. 13. La identificación de los residuos y la gestión propuesta es consistente y correcta para la actividad del proyecto. Propuesta económica Los ahorros energéticos y económicos propuestos son alcanzables y coherentes con la información y cálculos presentados en la propuesta técnica. Cumple No cumple El cronograma no presenta condiciones que afecten el desarrollo del proyecto. RESULTADO DE LA VALIDACIÓN CONCEPTO DEL VALIDADOR El ICONTEC expresa que tras evaluar la información suministrada en la propuesta técnico - económica, encuentra que ésta: SI CUMPLE NO CUMPLE Con la totalidad de los criterios del programa de financiación de Bancóldex. Nombre del validador: Fecha: dd mm aa Firma Notas legales y del programa 7/7