ESTUDIO LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL EN COLOMBIA EN LOS ALBORES DEL SIGLO XXI

Ministerio de la Protección Social DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADÍSTICA DIRECCIÓN DE CENSOS Y DEMOGRAFÍA - DCD CONVENIO INTERADMINISTATIVO 0163 DANE MINPROTECCION SOCIAL ESTUDIO LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL EN COLOMBIA EN LOS ALBORES DEL SIGLO XXI ESTIMACION DEL SUBREGISTRO DE NACIMIENTOS Y DEFUNCIONES Y ESTIMACIONES AJUSTADAS DE NACIMIENTOS, MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL POR DEPARTAMENTOS JUNIO 2006

Redacción del informe Procesamiento de datos Asesor en Epidemiología Magda Ruiz Salguero Cecilia Hincapié Celis Cecilia Hincapié Celis Pablo Chaparro Narváez Directora de Censos y Demografía-DANE Carmela Serna Ríos Coordinadora Demografía Myriam Cifuentes N. Grupo de Estadísticas Vitales Esneda Linares Arias Clara Inés González B. Amparo Guerrero C. Doris Cecilia Sánchez P. Harvey Triana C. Jorge Andrés Lara U Diseño de la muestra de MEF Eddy Lucy Sierra Torres Diseño de la muestra de otras actividades Cecilia Hincapié, Magda Ruiz 2

Contenido INTRODUCCIÓN... 5 1. ANTECEDENTES... 6 2. DISEÑO METODOLÓGICO... 8 2.1 Primera parte: evaluación del registro y estimación de la mortalidad materna y de la mortalidad perinatal.... 8 Objetivos... 8 Metodología... 8 Resultados esperados... 9 2.2 Segunda parte: diseño del sistema de mantenimiento... 10 Objetivos... 10 Metodología... 10 Resultados esperados... 10 2.3 Tercera parte: investigación epidemiológica... 11 Objetivos... 11 Metodología... 11 Resultados esperados... 11 2.4 Muestra para recolección de la información... 12 Universo... 12 Tipo de muestra... 12 Tamaño y precisión de la muestra... 12 Distribución de la muestra... 13 Municipios de certeza... 13 Municipios de no-certeza... 14 Procedimientos de estimación... 14 Variabilidad de las estimaciones... 14 Muestra para Accesibilidad de MEF... 14 Muestra de Mortinatos... 15 Muestra de Neonatales precoces... 15 3

Muestra de Nacimientos... 15 Muestra de Parteras... 15 2.6 Procedimientos para la recolección de información... 16 Para el estudio de calidad de los certificados y accesibilidad a los servicios de salud... 17 Para el análisis de cobertura de las estadísticas de nacimientos y defunciones... 17 Para evaluación de flujos y procesos... 18 Muestra seleccionada para cada hecho vital... 20 2.7 Instrumentos de recolección... 20 Formatos para el estudio epidemiológico y de accesibilidad a servicios de salud... 21 Formatos para medición de cobertura... 21 Formatos para listado de parteras y encuesta... 21 Formatos para la evaluación de flujos y procesos del Sistema... 21 3. Estimación de cobertura de nacimientos y defunciones... 21 3.1 Cobertura de nacimientos... 21 Cobertura de nacimientos según el serial del certificado... 22 Cobertura de nacimientos según el certificado estándar... 24 Cobertura de nacimientos según información de parteras... 24 Consolidación de resultados... 24 3.2. Metodología para estimación de cobertura de defunciones... 26 Cobertura de defunciones a partir del serial... 26 Cobertura de defunciones a partir del certificado estándar... 26 Consolidación de resultados... 27 3.3 No cobertura de las muertes maternas por enmascaramiento u ocultación... 28 3.4 Cobertura de las defunciones perinatales... 30 4. Análisis de la estimación de cobertura obtenida... 33 4.1 Cobertura de nacimientos versus cobertura de defunciones... 33 4.2 Cobertura de nacimientos versus cobertura según ENDS2005... 34 4.3 No cobertura de defunciones perinatales versus defunciones generales... 35 5. Análisis de la estimación de mortalidad materna y perinatal obtenida... 36 6. Clasificación de los departamentos según calidad y cobertura del sistema... 39 7. Recomendaciones para el mantenimiento del Sistema de Estadísticas Vitales... 40 4

INTRODUCCIÓN El presente informe se enmarca en el desarrollo del Convenio Interadministrativo de cooperación técnica No. 0163, suscrito entre el Ministerio de la Protección y el DANE en diciembre de 2003, cuyo objeto es realizar el diseño, desarrollo y aplicación de metodologías para evaluar, ajustar y analizar los datos de natalidad y mortalidad materna y perinatal, así como realizar los ajustes de tamaño y estructura piramidal de las proyecciones de población municipal para los años 2003 y 2004 Como parte del Convenio, el Departamento Administrativo Nacional de Estadística - DANE y el Ministerio de la Protección Social realizaron el estudio La Mortalidad materna y perinatal en Colombia en los albores del siglo XXI, cuyos objetivos generales son la estimación de la mortalidad materna y de la mortalidad perinatal por departamento, la evaluación de las estadísticas vitales provenientes del nuevo sistema de estadísticas vitales, el diseño de un sistema de mantenimiento y la investigación epidemiológica y de accesibilidad a los servicios de salud. El estudio incluye un trabajo de campo para la recolección de los datos, como es la obtención de las fotocopias de las historias clínicas, aplicación de encuestas de autopsia verbal y de accesibilidad a los servicios de salud, la obtención de los seriales de nacimientos y defunciones en las diferentes instituciones (salud, registro civil, medicina legal, licencias de inhumación), encuestas a parteras y encuestas a las Direcciones Locales de salud. Este trabajo se realizó en una muestra de municipios representativa por departamentos con el apoyo operativo de las Direcciones Territoriales de Salud. En la etapa inicial se llevó a cabo el diseño metodológico de la investigación y de los instrumentos de recolección, para la cual fue fundamental el apoyo financiero recibido del Fondo de Población de las Naciones Unidas. Posteriormente siguió su desarrollo mediante un Convenio de cooperación técnica suscrito entre el Ministerio de la Protección Social y el DANE, durante el cual se desarrollaron las etapas de diseño muestral, prueba y ajuste de instrumentos, capacitación, recolección, depuración y análisis descriptivo de la información recolectada. Durante el desarrollo del estudio se presentaron tres informes de avance del proyecto: febrero de 2005, julio de 2005 y diciembre de 2005 en los que se hizo referencia a la justificación y antecedentes del estudio, el diseño metodológico, los objetivos, los

conceptos básicos, los aspectos más relevantes de la ejecución del proyecto, el análisis descriptivo en los diferentes temas de la información obtenida y los anexos en cada caso. Estos últimos contienen los cuadros con los resultados de la recolección, las ayudas de memoria y los formatos de recolección. Para ello, con el apoyo del Fondo de Población de las Naciones Unidas, se ha contado durante los primeros seis meses del 2006, con la asesoría de la experta demógrafa que ha venido acompañando el diseño y desarrollo de la investigación hasta la fecha. 1. ANTECEDENTES El DANE, cuya misión es garantizar la disponibilidad y calidad de la información estadística estratégica y la existencia del sistema de información nacional para el desarrollo económico y político del país, es la entidad estatal responsable del sistema de Estadísticas Vitales del país y por lo tanto de la producción de la información de nacimientos y defunciones provenientes de los certificados de nacido vivo y defunción, de conformidad con el decreto 1151 de 2000 que define la estructura y funciones del DANE. La información que es generada a través del DANE es la que se emplea oficialmente para generar indicadores de gestión y evaluación de las intervenciones en salud orientadas en las metas del Plan Estratégico Sectorial que pretende reducir la mortalidad materna e infantil, modificar factores de riesgo en salud sexual y reproductiva e incrementar las coberturas de vacunación, entre otros logros. Adicionalmente, en cumplimiento de lo previsto en la Ley 715 de 2001, los parámetros para la asignación de recursos dentro del Sistema General de Participaciones, que debe certificar el Ministerio de la Protección Social ante Planeación Nacional, se establecen con base en la información demográfica del DANE 1 Teniendo en cuenta los anteriores motivos, entre otros, se suscribió el convenio interadministrativo de cooperación técnica 0163 entre el Ministerio de la Protección social 1 Convenio interadministrativo de cooperación técnica 0163 de 2003 Ministerio de la Protección Social DANE -FONDANE- 6

y el DANE, el que tiene por objeto realizar el diseño, desarrollo y aplicación de metodologías para evaluar, ajustar y analizar los datos de natalidad y mortalidad materna y perinatal, así como realizar los ajustes de tamaño y estructura piramidal de las proyecciones de población municipal para los años 2003 y 2004. Como parte del objeto se incluyó el estudio de La mortalidad materna y perinatal en Colombia en los albores del siglo XXI, cuyos resultados contribuyen al desarrollo del Plan de Choque para la Reducción de la Mortalidad Materna en Colombia, lanzado por Presidencia de la República, el cual contempla una línea estratégica para el mejoramiento de la cobertura y calidad de la información sobre los registros de mortalidad y que desde luego se soportará sobre los resultados del estudio de campo antes mencionado. El estudio se ha desarrollado con el apoyo técnico de las Direcciones Territoriales de Salud, las que han tenido a cargo el operativo de recolección de la información, igualmente de las Territoriales del DANE, las que realizaron el plan de contingencia para la obtención de información complementaria. 7

2. DISEÑO METODOLÓGICO 2 2.1 Primera parte: evaluación del registro y estimación de la mortalidad materna y de la mortalidad perinatal. Objetivos a) Medir la cobertura del registro de defunción en sus componentes materna, fetal tardía y neonatal precoz por departamentos b) Establecer en qué medida las reformas al certificado y procedimientos de recolección, codificación y control de calidad están repercutiendo en mejoramiento de la calidad del registro de muertes maternas, fetales tardías y neonatales tempranas pero identificando las debilidades actuales c) Analizar la cobertura y oportunidad del registro de nacimientos por departamentos. Metodología Para medir la cobertura del registro de defunciones y del certificado de nacido vivo se optó por hacer un seguimiento al proceso de recolección de los insumos en cada departamento del país con el fin de establecer el cumplimiento de las normas establecidas en el sistema de estadísticas vitales. El propósito es establecer una calificación para los departamentos de manera que se identifiquen cuáles tienen registros aceptables, cuáles regulares y cuáles continúan con malos registros o no han entrado correctamente en el sistema. En esta fase se recurrió a la documentación disponible en el sector salud y los Comités de Estadísticas Vitales en cada departamento. En los departamentos considerados con regulares y malos registros se hará una exploración para establecer los faltantes de cobertura. En algunos casos se deberá recurrir a métodos estadísticosdemográficos para su cuantificación. 2 La metodología aquí descrita se tomó del documento La mortalidad materna y perinatal en Colombia en los albores del siglo XXI Informe de avance, redactado por Magda Ruiz Salguero, con la colaboración del Grupo de Estadísticas Vitales y el Grupo de Muestras del DANE. 8

Para el análisis de calidad del registro de muerte materna se utiliza la metodología aplicada en el país en el año 1986 (Pabón y Ruiz 1986) consistente en obtener una muestra de las defunciones ocurridas en instituciones (en este caso del año 2002) y comparar el certificado de defunción del DANE con el obtenido de la historia clínica de la paciente. Lo anterior, con el propósito de identificar y cuantificar los casos en los que no se ha consignado el antecedente obstétrico -lo cual redunda en codificación errónea y no identificación de una muerte materna- así como los casos contrarios, en los que se ha asignado una muerte materna sin que corresponda. Para el análisis de la calidad de las muertes fetales tardías y neonatales tempranas se propuso una metodología similar a la de muertes maternas adaptándola a las definiciones propias de estas defunciones. En el caso de los nacimientos, el análisis de calidad también confronta la información de la historia clínica con la contenida en el certificado antecedente expedido por el sector salud y que llega al DANE para efectos estadísticos. Para el análisis de cobertura de la información estadística de los nacimientos se hizo el seguimiento al número serial que identifica los certificados y que han sido expedidos en las instituciones hospitalarias. Evidentemente esta es una evaluación parcial pues se parte de que el certificado fue expedido y se busca identificar las pérdidas entre la institución hospitalaria y el DANE. Para los nacimientos no institucionales se hizo el mismo procedimiento visitando notarías y registradurías. El componente de la no cobertura más difícil de identificar es cuando no hubo ni certificado antecedente ni registro civil de nacimiento. En este caso se hizo a través de las parteras y otras personas del sector salud que atienden los partos no institucionales. En todo caso se espera que este componente sea pequeño puesto que la proporción de nacimientos no institucionales era de 12 por ciento en el período 1995-2000 según la ENDS-2000 y de 6 por ciento en el año 2000 según el DANE. Es decir, que si se acepta el resultado de la ENDS-2000 se tendría un faltante de nacimientos cercano al 6 de nacimientos no institucionales no certificados. Resultados esperados Con base en las evaluaciones de cobertura y calidad del certificado de muerte materna, mortinato, muerte neonatal precoz y del certificado de nacidos vivos se producirán los siguientes resultados: 9

Número de muertes maternas, muertes fetales tardías, muertes neonatales tempranas y nacimientos ocurridos en el país y sus departamentos en el año 2002. Estimación de la cobertura del certificado de defunción materna, fetal, neonatal precoz y de nacimientos. Tipificación de los problemas que afectan actualmente la certificación de los hechos vitales y la producción estadística y propuesta de soluciones. Clasificación de los departamentos según la calidad de sus estadísticas vitales. Estimación de la tasa de mortalidad materna por edad de la mujer y causas específicas de muerte para los departamentos del país en 2002. 2.2 Segunda parte: diseño del sistema de mantenimiento Objetivos Identificar las fortalezas y debilidades del sistema actual de estadísticas vitales, en particular, nacimientos, defunciones maternas, defunciones fetales tardías y neonatales tempranas con el fin de diseñar mecanismos para la corrección de los problemas y la estandarización y generalización de procedimientos exitosos de tal manera que se disminuyan los diferenciales de calidad y cobertura existentes hasta ahora. Metodología Con base en la información recolectada en la primera parte se identificarán los problemas más significativos en cada departamento y para aquellos más generalizados o más graves se establecerán las posibles soluciones y las posibles formas de identificación en el futuro (señales de alerta). Así mismo se identificarán las fortalezas del sistema y los departamentos que se están beneficiando de ellas para exportar su experiencia. Resultados esperados Problemas más relevantes del sistema de Estadísticas Vitales. Fortalezas del sistema que deben garantizarse en todos los departamentos para disminuir las diferencias de calidad y cobertura de las estadísticas vitales. Propuestas de mecanismos de control de calidad a nivel municipal, departamental y nacional para detectar tempranamente y corregir problemas que afectarán la calidad. 10

Impulso del uso de indicadores de hechos vitales para períodos de tiempo menores de un año a nivel local. 2.3 Tercera parte: investigación epidemiológica Objetivos Identificar las condiciones de accesibilidad y atención de salud en que ocurren las muertes maternas en el país con el fin de establecer asociaciones entre la mortalidad materna y la prestación de los servicios de salud y buscar soluciones. Metodología En una muestra de las defunciones maternas seleccionadas se realizó una visita y entrevista a la familia de la mujer para identificar las condiciones en que ocurrió la muerte. La muestra será tanto de muertes institucionales como no institucionales. En el caso de las muertes institucionales, se recogió de la historia clínica la información pertinente de la estancia en el hospital como días de permanencia, diagnósticos clínicos de ingreso, tipo de servicio por el que ingresó, evolución de la enfermedad. Para las no institucionales, las razones por las que no se accedió a los servicios de salud. Se hizo una selección de los casos de manera que queden todos los departamentos y municipios con los que se estratifique la muestra de defunciones maternas y en cada caso una institucional y una no institucional de mujeres que murieron en el mismo municipio donde residían. Resultados esperados Identificación de los factores riesgo presentes en los embarazos de las mujeres que murieron. Oportunidad y frecuencia de los controles prenatales si los hubo. Correspondencia entre el nivel de atención necesario y el nivel de atención efectivamente recibido. Circunstancias en que se dieron las complicaciones y acciones de los familiares de la mujer y del sector salud. 11

2.4 Muestra para recolección de la información La muestra responde a dos objetivos: el estudio de calidad y el de cobertura de los certificados. El de calidad, tanto para defunciones como para nacimientos, se aborda comparando los certificados que reposan en los archivos del DANE con los certificados estándar elaborados con base en la información de la historia clínica que se solicitada a las instituciones de salud o con la información recolectada en la autopsia verbal. El de cobertura se realiza con base en el análisis de la series estadísticas producidas por el DANE y las producidas por otras instituciones como las secretarías de salud de algunas ciudades, el seguimiento a los seriales de los certificados de defunción y la identificación de los casos, que no tuvieron registro, atendidos por parteras u otro personal. Universo El universo del estudio esta conformado por las defunciones de mujeres en edad fértil (de15 a 44 años de edad) ocurridas en el año 2002. Tipo de muestra El diseño de la muestra para este estudio es probabilístico y estratificado de elementos. Probabilístico: cada unidad del universo estudiado tiene una probabilidad de selección conocida y superior a cero. Estratificado: para cumplir el requerimiento de representatividad a nivel departamental se conformaron grupos en dos sentidos, uno geográfico y otro por volumen de defunciones ocurridas. Considerando municipios de certeza aquellos donde el número de defunciones registradas fue de 20 o más y aquellos municipios donde ocurrieron entre 1 y 19 defunciones son de no-certeza. Tamaño y precisión de la muestra El tamaño de la muestra además de los requisitos de precisión también estuvo condicionado por la logística y los recursos disponibles. Para los efectos se decidió un tamaño de alrededor de 3500 certificados de defunción distribuidos en 1118 municipios, 22 departamentos, 2 grupos para los antiguos territorios nacionales, uno para San Andrés y Providencia y uno para Bogotá D.C. 12

La precisión de los resultados depende en gran medida de la frecuencia y variabilidad del fenómeno que se estudia. En la tabla 2.4.5 se presentan los errores de muestreo esperados para diferentes tamaños de muestra y proporciones que dan la idea de la precisión de las estimaciones que surjan de los análisis de las variables de estudio. El cálculo se realizó utilizando fórmulas, para un muestreo aleatorio simple de elementos. Tabla 2.1 Errores de muestreo para diferentes proporciones y tamaños de muestra Proporciones n 0.01 0,05 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 25 0.020 0,044 0,060 0,080 0,092 0,098 0,100 50 0.014 0,031 0,042 0,057 0,065 0,069 0,071 100 0.010 0,022 0,030 0,040 0,046 0,049 0,050 200 0.007 0,015 0,021 0,028 0,032 0,035 0,035 300 0.006 0,013 0,017 0,023 0,026 0,028 0,029 500 0.004 0,010 0,013 0,018 0,020 0,022 0,022 1000 0.003 0,007 0,009 0,013 0,014 0,015 0,016 Según la tabla 2.4.5 un fenómeno que ocurre en el 50 y que se encuentra en un subuniverso de 100 personas genera un intervalo de confianza con un 95 de seguridad así: p - 2(ES) < P < p + 2(ES) 0.50-2(.05) < P < 0.50 + 2(.05) 0.40 < P < 0.60 Es decir el verdadero valor de p esta entre 40 y 60 con un nivel de significancia del 95. El error estándar relativo se define como ESrel = ES / p Para el caso anterior sería 0.05 / 0.50 = 0.10 es decir el 10 lo cual significa una inferencia de aceptable precisión, la cual podrá mejorar por el efecto de la estratificación. Distribución de la muestra Municipios de certeza Para cada uno de los 49 municipios de certeza, teniendo en cuenta su proporción dentro del departamento, se aplicó una fracción de submuestreo con el fin de determinar la cantidad de certificados a incluir en la muestra. 13

Municipios de no-certeza Teniendo como base la estimación de la muestra total del departamento se procedió a estimar el complemento, para lo cual se ordenaron los municipios en orden descendente según la cantidad de defunciones ocurridas, y utilizando el método de coordinado negativo se determinaron los municipios a ser incluidos en la muestra Procedimientos de estimación Con el fin de obtener las estimaciones de las características del universo estudiado, es necesario ponderar los datos básicos de cada elemento investigado por el recíproco de la probabilidad final de selección (1/p = F). Para este caso se producen dos tipos de probabilidades diferentes, según se trate de unidades de certeza o no. Variabilidad de las estimaciones Por ser este estudio basado en una muestra y no en la población total, sus resultados están sujetos al denominado Error de Muestreo el cual es posible calcular dado el carácter probabilístico de la muestra utilizada. El error estándar de un porcentaje o promedio es una medida de la variación de esa estimación en todas las muestras posibles, o lo que es lo mismo el grado de precisión con que la estimación basada en una muestra se aproxima al resultado obtenido si se hubiese encuestado a toda la población. Para el efecto se aplicarán las formulas adecuadas al muestreo estratificado. Por el procedimiento descrito hasta este punto se seleccionaron las defunciones institucionales de mujeres en edad fértil. La muestra para los demás hechos vitales a estudiar se escogió según el número de eventos certificados en cada uno de los municipios seleccionados. Muestra para Accesibilidad de MEF En la muestra de MEF resultaron incluidos algunos casos de muertes maternas institucionales y no institucionales. De éstas se seleccionaron los casos en que coincidió el municipio de ocurrencia con el de residencia y además en las no institucionales donde el sitio de defunción haya sido el domicilio, dada la necesidad de aplicar la encuesta de accesibilidad en el domicilio de las fallecidas. 14

Muestra de Mortinatos Se parte de las defunciones fetales de 22 semanas y más con lugar de residencia de la madre en los municipios de la muestra, tanto institucionales como no institucionales. Para la selección, se aplica un algoritmo que consiste en tomar todos los casos del municipio cuando son menores o iguales a tres; en caso contrario, por muestreo se selecciona el 10 por ciento, exceptuando la capital, donde se toma el 3 por ciento. En el caso de San Andrés se trabaja con el 10 por ciento. De esta muestra, se tomó el 10 por ciento de los casos en que el municipio de ocurrencia coincidió con el de residencia y además que en los no institucionales el sitio de defunción haya sido el domicilio, dada la necesidad de aplicar la encuesta de accesibilidad en el domicilio. Muestra de Neonatales precoces Se aplica el mismo procedimiento que en mortinatos. De esta muestra, se tomó el 10 por ciento de los casos en que el municipio de ocurrencia coincidió con el de residencia y además que en los no institucionales el sitio de defunción haya sido el domicilio. Muestra de Nacimientos Para la selección, se aplica un algoritmo que consiste en tomar todos los casos del municipio cuando son menores o iguales a dos; en caso contrario, por muestreo se selecciona el 2 por mil, exceptuando la capital, donde se toma el 1 por mil. En el caso de San Andrés se trabaja con el 2 por mil. Muestra de Parteras Primero se obtuvo la frecuencia de nacimientos, que según el certificado fueron atendidos por parteras, en cada uno de los municipios de la muestra. Con base en estos datos se calculó el número estimado de parteras en cada municipio suponiendo que atienden 9 partos al año en promedio. Se obtuvo el tamaño de muestra por municipio, teniendo en cuenta que se podría entrevistar una de cada tres parteras. Según los datos trabajados, saldrían seleccionadas 326 parteras para entrevista. Pueden ser más pues algunos municipios que en la base de datos están con cero pueden tener casos de parteras, por lo que habría que entrevistarlas según la fracción de muestreo mencionada. 15

2.6 Procedimientos para la recolección de información Para cada uno de los hechos vitales se analizó la calidad interna del certificado y la cobertura por departamento tanto cuando ocurrió en institución de salud como fuera de la institución. Además, para las muertes maternas y las defunciones perinatales no institucionales se hizo la reconstrucción de la enfermedad que llevó a la muerte (autopsia verbal) y se recogió información de las condiciones de accesibilidad a los servicios de salud en que ocurrió la muerte. Para los nacimientos no institucionales también se recogió información de la accesibilidad y las razones por las que no nació en institución de salud. Para la cobertura de nacimientos y defunciones se hizo un seguimiento al número serial de los certificados. A las parteras que atienden los partos no institucionales se les hizo una encuesta sobre el número de partos que atienden, la capacitación que han recibido y los procedimientos que siguen para la certificación del nacimiento y de los mortinatos y muertes neonatales en caso de ocurrir. A continuación se describe cada una de estas actividades, dependiendo de si el evento es institucional o no institucional Tabla 2.2 Actividades de recolección de información Actividades H.Cl. : Recolección Fotocopia H.Clínica A.V. : Recolección Autopsia Verbal Acc.: Recolección Accesibilidad a servicios de salud MEF Hecho vital Institucional Mate r Morti Neop re Naci m H.Cl. H.Cl. H.Cl. H.Cl. H.Cl. Acc. 1 Acc. 2 Acc. 2 MEF A.V. 1 (a) Hecho vital no institucional Mate r A.V. 1 Acc. 1 Morti A.V. 2 Acc. 2 Neop re A.V. 3 Acc. 2 Naci m Acc. 3 Serial: Listado del serial de certificados emitidos por el Sector Salud (D: Def; N: Nac.) Seri al D Seri al D Seri al D Seri al D Seri al N Serial: Listado del serial de certificados emitidos en Oficinas de Registro Civil y Licencia de Inhumación (D: Def; N: Nac.) Recuento: recuento de parteras del municipio u otro personal que atienda el parto no institucional. Seri al D Seri al D Seri al D Seri al D Seri al N 16

Hecho vital Institucional Hecho vital no institucional Actividades Mate Neop Naci Mate Neop Naci MEF Morti MEF Morti r re m r re m Encuesta: a parteras u otro Enc uest Enc uest Enc uest Enc uest personal que atienda el parto no a a a a a a a a institucional part eras part eras part eras part eras (a) Si al aplicar la Autopsia Verbal se identifica una muerte materna, realizar además la encuesta sobre Accesibilidad. Para el estudio de calidad de los certificados y accesibilidad a los servicios de salud Para el estudio de calidad de los certificados de nacimientos y defunciones se solicitó la historia clínica de cada una de las defunciones seleccionadas en la muestra. Esto es, historias clínicas de defunciones de mujeres en edad fértil, de defunciones neonatales tempranas y de mortinatos ocurridas en instituciones de salud o un resumen de la misma en caso de no poderse obtener la fotocopia. Un procedimiento similar se aplicó a la muestra de nacimientos. Para las defunciones de mujeres en edad fértil, de defunciones neonatales tempranas y de mortinatos ocurridas fuera de instituciones de salud se hizo una entrevista a los familiares de la persona fallecida y se recogió información, mediante autopsia verbal, sobre las circunstancias en que ocurrió la muerte. En una submuestra de los casos de muertes maternas institucionales y no institucionales, muertes neonatales tempranas y de mortinatos se aplicó una encuesta sobre la accesibilidad a los servicios de salud. Para los nacimientos ocurridos fuera de instituciones de salud se aplicó la encuesta de accesibilidad. Para el análisis de cobertura de las estadísticas de nacimientos y defunciones Para el análisis de cobertura se realizó un seguimiento a los seriales de los certificados de nacimiento y de defunción. El objetivo era contabilizar cuántos de los que han sido emitidos por el sector salud o por las oficinas de registro civil, las notarías u otras autoridades competentes han llegado al DANE y han sido objeto de procesamiento. Para cada municipio de la muestra se seleccionó un período del año 17

2002 (según el tamaño del municipio se solicitaba el serial de todo el año, un semestre, tres meses o un mes) para el cual se haría la recolección del serial de los certificados de nacimientos y defunciones diligenciados en las instituciones en esos meses. Para complementar la evaluación de cobertura se solicitó la elaboración de un listado de las parteras de los municipios seleccionados y sobre ese listado se hizo una selección para aplicarles una encuesta. El listado permitirá estimar el número de parteras que atienden partos fuera de las instituciones de salud y la encuesta permitirá deducir cuántos partos en promedio atiende cada una anualmente. De la autopsia verbal de muertes de mujeres en edad fértil se pudieron deducir muertes perinatales las cuales se confrontaron con la base de datos para identificar otros faltantes de cobertura. Así mismo, de la autopsia verbal de perinatales se podían deducir muertes maternas. Para evaluación de flujos y procesos Para cada municipio de la muestra se solicitó la aplicación del Formato 10 Evaluación del funcionamiento del Sistema de Registro Civil y Estadísticas Vitales, bien sea en las Secretarías Municipales de Salud o en los Hospitales que tienen a cargo el funcionamiento de las estadísticas vitales en el municipio. La evaluación se enfocó en los siguientes aspectos: Distribución y recolección de formularios: determina si la cantidad de formatos (certificados de nacido vivo y de defunción, licencias de inhumación y certificados de enmienda estadística) está acorde con las necesidades del municipio; qué dificultades existen al interior del municipio para la distribución de los formularios; la periodicidad de envío de los formularios; si el municipio lleva control de la distribución y la recolección de certificados Revisión del diligenciamiento y mecanismos de corrección de errores: si se hace la precrítica en los municipios antes de enviar los certificados a las Secretarías departamentales y los mecanismos de corrección. 18

Capacitación en el Sistema de Registro Civil y Estadísticas Vitales: si la Secretarís Municipal de Salud ha organizado talleres en los años 2002 y 2003 y qué personal ha sido capacitado. Trabajo intersectorial: si las registradurías y notarías diligencian certificados cuando el hecho vital ha ocurrido sin contacto con el Sector salud. También conocer qué institución expide la Licencia de Inhumación en el municipio y si existen controles en los cementerio para la inhumación. Funcionamiento de los Comités de Estadísticas Vitales: si existe Comité en el municipio, cuántas reuniones se efectuaron en los años 2003 y 2004, y cuáles son sus integrantes. Retroalimentación de la información: si el municipio recibe información de estadísticas vitales por parte de la Secretaría departamental de salud, el uso dado a esta información y si esta es socializada con otros sectores en el municipio. 19

Muestra seleccionada para cada hecho vital La muestra para cada uno de los eventos y modalidades, por departamentos y municipios está contenida en la tabla 2.6.2. Tabla 2.3 Número de municipios seleccionados y tamaño de muestra por evento vital, por departamento. Departamentos MEF MORTINATOS NEONATALES NACIMIENTO S Actividades Actividades Actividades Actividades Histor Histo Autop Acc Histor Auto Histo Autopsi Acce Acce ia ria sia esib ia psia ria Accesi a sibili sibilid Clínic Clíni Verba ilida Clínic Verb Clínic bilidad Verbal dad ad a ca l d a al a Encuest as a Partera s MU NICI PIO S Nacimie ntos esperad os según serial Defunci ones esperad as según serial MUESTRA 2.094 1.099 97 373 246 53 347 65 30 678 144 320 290 125.199 23.412 ANTIOQUIA 141 107 2 38 29 4 31 6 2 75 6 6 23 10.054 1.899 ATLANTICO 127 50 7 13 6 2 15 2 2 44 6 10 6 5.860 1.288 BOGOTA, D.C. 275 89 14 23 7 3 33 3 2 115 7 9 1 11.142 3.138 BOLIVAR 98 37 7 11 7 2 13 1 1 26 4 2 6 6.352 1.129 BOYACA 72 25 1 21 6 2 26 4 2 21 10 5 29 5.505 684 CALDAS 76 44 3 8 10 2 15 2 1 17 8 11 13 3.696 949 CAUCA 45 46 1 12 12 2 9 4 0 13 5 20 11 2.817 412 CESAR 53 27 5 12 9 2 12 2 1 16 4 14 9 3.658 467 CORDOBA 89 35 3 10 8 2 13 1 1 22 4 8 8 4.478 661 CUNDINAMARCA 58 34 2 17 12 2 15 4 1 34 5 3 14 7.100 1.011 CHOCO 22 26 4 5 4 1 4 2 1 6 4 8 7 977 177 HUILA 83 35 3 19 9 2 13 1 1 22 6 39 12 4.400 769 GUAJIRA 19 10 1 8 4 2 6 0 0 9 4 3 6 1.867 132 MAGDALENA 66 43 6 14 6 2 10 1 1 15 4 2 9 3.787 544 META 69 29 2 11 8 2 5 4 1 14 4 16 9 3.488 633 NARIÑO 108 40 7 16 9 2 18 1 1 19 4 14 15 4.375 737 N SANTANDER 79 72 4 7 14 2 12 5 1 21 7 21 12 5.112 831 QUINDIO 59 23 1 9 7 2 7 0 1 10 4 2 7 2.213 450 RISARALDA 75 53 3 8 8 2 8 1 1 17 4 2 5 3.176 776 SANTANDER 114 46 1 19 8 1 13 3 1 36 6 10 14 7.095 1.387 SUCRE 42 24 3 10 5 1 10 2 1 12 4 3 13 3.093 380 TOLIMA 76 47 5 21 15 3 11 2 1 21 8 33 16 4.729 855 VALLE 176 111 6 33 18 4 26 8 3 64 8 14 15 13.705 3.421 SAN ANDRES 2 4 1 2 3 1 2 0 0 3 0 0 2 966 81 ORINOQUIA 22 21 2 9 6 2 6 2 1 13 8 38 10 2.375 226 AMAZONIA 48 21 3 17 16 1 14 4 2 13 10 27 18 3.183 376 2.7 Instrumentos de recolección Con el fin de obtener la información requerida para las diferentes actividades se diseñaron varios tipos de formatos, los cuales se listan a continuación. Su descripción detallada se encuentra tanto en los manuales de recolección como en el Informe de actividades entregado al Ministerio de la Protección Social en diciembre de 2004. 20

Formatos para el estudio epidemiológico y de accesibilidad a servicios de salud Formato 1: Mujeres en Edad Fértil No Institucionales - Autopsia Verbal Formato 2: Mortalidad Fetal No Institucional - Autopsia Verbal Formato 3: Mortalidad Neonatal Precoz no Institucional - Autopsia Verbal Formato 4: Mortalidad Materna Accesibilidad Formato 5: Mortalidad Perinatal - Accesibilidad Formato 6: Nacimientos no Institucionales - Accesibilidad. Formatos para medición de cobertura Serial N Certificados de Nacido Vivo (Formato 8) Serial D de Certificados de Defunción (Formato 9) Formatos para listado de parteras y encuesta Tabla 4 : Censo de Parteras Formato 7: Encuesta a Parteras Formatos para la evaluación de flujos y procesos del Sistema Formato 10: Guía para la evaluación del funcionamiento del Sistema de Registro Civil y Estadísticas Vitales 3. Estimación de cobertura de nacimientos y defunciones 3.1 Cobertura de nacimientos La cobertura de las estadísticas de nacimientos se estimó mediante tres componentes: el primero por las diferencias entre los seriales de certificados diligenciados por el sector salud, en las Instituciones de Salud y en las oficinas de registro o notarías y los seriales que entraron a la base de datos del DANE. El segundo, por los certificados estándar elaborados, unos, con base en las historias clínicas de las defunciones de mujeres en edad fértil que tenían consignado un nacimiento además de la defunción; otros con base en las autopsias verbales de las mujeres que mencionaron haber tenido un hijo nacido vivo en el año de la referencia; otros, por los elaborados de autopsias verbales de perinatales en los que se identificaron nacidos vivos. El tercero, de la información suministrada por las parteras u otras personas que atendieron partos sin ser del sector salud (para efectos de simplificar se llamarán parteras ). 21

Cobertura de nacimientos según el serial del certificado En el formato 8 se listaron 145.321 nacimientos de los cuales 136.850 corresponden a nacimientos ocurridos en el año 2002. La digitación de la información del serial, en cuanto a las variables número de certificado y documento de identidad, fue verificada en la totalidad de los casos para asegurar la calidad. Posteriormente esta información fue sometida a un proceso de depuración para identificar duplicados dentro del mismo departamento y en el consolidado nacional. Por medio de programación SAS se compararon, para cada municipio de la muestra y por Sector Salud y Registro Civil, los registros provenientes del serial y los nacimientos de la base de nacimientos del DANE del año 2002, primero por número de certificado y luego por número de documento de identidad, con el fin de obtener la cantidad de registros que no encuentran correspondencia entre los dos archivos. La información no coincidente fue sometida a un proceso de verificación buscando que corresponda realmente a nacimientos que no se encuentran en la base de 2002. Algunas veces en los libros o planillas de las IPS pequeñas no hay registros y éstos se encuentran en los hospitales de referencia a donde fueron enviados los certificados diligenciados. Por esta razón fue necesario comparar la información del serial de cada municipio con la base del departamento. También se observa que información enviada por las notarías y registradurías se corresponde con certificados de otros municipios o departamentos diferentes al sitio de registro civil, situación que se presenta cuando el registro no se realiza en el mismo municipio de nacimiento; en esos casos se incrementa el riesgo de que el nacimiento tenga dos certificados. En el DANE se evidencia cada año este problema al realizar la depuración de la base de nacimientos; en promedio se revisan y verifican alrededor de 10.000 casos de certificados duplicados que provienen de diferentes departamentos y territoriales. La información del serial que no tuvo equivalencia en la base de nacimientos de 2002, de cada municipio y sector, se comparó por número de certificado con la base de nacimientos de los años 2001 y 2003. Algunos nacimientos ocurridos al inicio o al final del año 2002 se encuentran en los registros de las IPS de los años adyacentes. 22

En algunos municipios, se obtuvo información del serial de nacimientos pero sin los datos de certificado ni de documento, razón por la cual no fue posible su evaluación mediante el programa SAS. En estos casos se comparó el volumen de información de cada institución restituida al año con la de la base de datos de 2002. El total de nacimientos provenientes del serial y el número de registros que no encontraron recíproco por municipio y sector, se restituyeron al año aplicando un factor equivalente al cociente entre 12 y el período en meses para el que se recibió información. Si se había solicitado lo de un trimestre se ponderó por cuatro, si lo de un mes se ponderó por doce y si se solicitó lo de un año, la ponderación era uno. De otra parte, se realizó una estratificación de los municipios de cada departamento, tomando como base el número de nacimientos por municipio del año 2002, con el fin de aplicar un factor ponderador para cada municipio de la muestra según el estrato en que fue ubicado. Este factor se construyó con el total de nacimientos del año 2002 de los municipios del estrato y el número de nacimientos de los municipios de la muestra. Luego se aplicó a la información ya restituida al año del serial y del número de registros que no cruzaron por municipio y sector, para cada estrato. Con la información así obtenida se calcula el porcentaje de no cobertura por serial del departamento analizado como se indica en la Tabla 2.6.2. La información que está en el listado de las instituciones de salud o registro civil y que definitivamente no se encontró en la base de datos del DANE se consideró una pérdida de cobertura ocurrida dentro del sistema. Casos especiales En Bogotá el cálculo de la no cobertura de los nacimientos no se realizó comparando las bases de datos, debido a que la recolección del serial de nacimientos se efectuó en una sub-muestra de instituciones. La información obtenida se expandió por el factor correspondiente y se calculó el porcentaje de no cobertura. En Cauca, debido a que el volumen de información del serial de nacimientos recogida en este departamento fue muy bajo, - solo se recogió el 12.5 de los nacimientos esperados y el 3.8 con información de identificación para su comparación - fue necesario recurrir a 23

otro procedimiento que consistió en unir la información de los departamentos de Cauca, Nariño y Huila y aplicar el resultado a este departamento. Cobertura de nacimientos según el certificado estándar La información de los Certificados Estándar, elaborados con base en las historias clínicas de los nacimientos institucionales y en los formatos de accesibilidad a servicios de salud de los nacimientos no institucionales, se comparó con la sub-base de estos nacimientos del año 2002, denominada Certificado Original. Se encontró que un número de certificados estándar que correspondía a nacimientos vivos referenciados en las historias clínicas de muertes maternas, de mortinatos y de muertes neonatales no se encontró en esa sub-base, constituyendo otro componente de la falta de cobertura del sistema. Cobertura de nacimientos según información de parteras De la encuesta de parteras se procesó por departamento la pregunta 21 correspondiente a si el nacido vivo fue enviado a la institución de salud para que se le diligenciara el correspondiente certificado. La proporción de los que no fueron enviados se utilizó para el cálculo de un "porcentaje de no cobertura de nacimientos por parteras". Consolidación de resultados Como se observa en la tabla 3.1 en el país se contabilizaron, en el 2002, 86 de cada 100 nacimientos ocurridos, los cuales se estimaron en 817.024. Bogotá, Boyacá y San Andrés tienen las más altas coberturas de nacimientos cercanas a 94. En el otro extremo está Chocó donde solo un poco más de la mitad de los nacimientos ocurridos (57) fueron contabilizados dentro del sistema de estadísticas vitales del país. También presentan situaciones preocupantes en Córdoba, Nariño, Sucre y Bolívar donde uno de cada tres nacimientos no es contabilizado. 24

Tabla 3.1 Estimación de cobertura de nacimientos. Colombia 2002 Departamento Nacimie n-tos 2002 (base DANE) Nacimie n-tos faltantes según serial Nacimie n-tos faltantes según certifica do estánda r Nacimie n-tos faltantes según parteras Total Nacimie n-tos estimad os Faltante cobertur a Cobertu ra Factor de ajuste Kn Total 700.455 111.964 204 4.401 817.024 14,3 85,7 1,16642 Antioquia 93.799 13.942 3 288 108.032 13,2 86,8 1,15174 Atlántico 41.249 5.769 6 0 47.024 12,3 87,7 1,14001 Bogotá D. C. 124.330 6.834 24 162 131.350 5,3 94,7 1,05646 Bolivar 29.344 10.509 27 261 40.141 26,9 73,1 1,36796 Boyacá 21.251 1.230 33 9 22.523 5,6 94,4 1,05984 Caldas 15.384 1.099 6 0 16.489 6,7 93,3 1,07186 Cauca 15.837 4.955 6 126 20.924 24,3 75,7 1,32119 Cesar 18.450 2.877 9 0 21.336 13,5 86,5 1,15642 Córdoba 23.034 11.161 6 9 34.210 32,7 67,3 1,48521 Cundinamarca 28.021 2.161 9 72 30.263 7,4 92,6 1,08000 Chocó 4.222 2.857 3 288 7.370 42,7 57,3 1,74565 Huila 21.740 2.839 24 279 24.882 12,6 87,4 1,14452 La Guajira 10.269 1.914 0 225 12.408 17,2 82,8 1,20829 Magdalena 17.775 5.482 6 0 23.263 23,6 76,4 1,30872 Meta 14.405 1.925 6 45 16.381 12,1 87,9 1,13720 Nariño 20.278 8.388 0 675 29.341 30,9 69,1 1,44691 Norte de Santander 21.947 3.949 6 36 25.938 15,4 84,6 1,18185 Quindío 8.837 964 12 0 9.813 10,0 90,0 1,11050 Risaralda 14.372 1.706 3 0 16.081 10,6 89,4 1,11890 Santander 33.051 4.232 0 144 37.427 11,7 88,3 1,13239 Sucre 13.313 5.182 0 144 18.639 28,6 71,4 1,40009 Tolima 23.231 2.402 3 459 26.095 11,0 89,0 1,12327 Valle 59.363 4.910 3 225 64.501 8,0 92,0 1,08656 San Andrés y Provid. 980 63 3 1.046 6,3 93,7 1,06689 Amazonia 14.182 3.379 3 351 17.915 20,8 79,2 1,26320 Orinoquia 11.791 1.236 3 603 13.633 13,5 86,5 1,15625 AMAZONIA: Amazonas(91), Caquetá(18), Guaviare(95), Putumayo(86), Vaupés(97) ORINOQUIA: Arauca(81), Casanare(85), Guainía(94), Vichada(99) 25

3.2. Metodología para estimación de cobertura de defunciones Cobertura de defunciones a partir del serial En el formato 9 se recogió información de 46.577 defunciones de las cuales 46.441 corresponden a defunciones ocurridas en el año 2002. Como en el caso de los nacimientos, la información digitada del número de certificado y documento de identidad fue verificada en el cien por cien de los casos. Además se hizo un proceso de depuración que consistió en revisar duplicados buscando por número de certificado, número de documento y nombres dentro del mismo departamento y en del consolidado nacional. Por medio de programación SAS se compararon, para cada municipio de la muestra y por sector (Salud, Registro Civil, Licencias de Inhumación y Medicina Legal), los registros provenientes del serial y las defunciones no fetales de la base del DANE del año 2002, primero por número de certificado y luego por número de documento, con el fin de contabilizar los registros que no encuentran correspondencia entre los dos archivos. La información que coincidió fue sometida a un proceso de verificación buscando que realmente corresponda a defunciones que no se encuentran en la base de 2002. Esta verificación, al igual que en nacimientos, comprendió la búsqueda en las bases de otros municipios y de los años adyacentes. El número de registros que no encontraron correspondencia por municipio y sector, se restituyeron al año mediante un factor equivalente al cociente entre 12 y el período en meses para el que se recibió información. Luego se aplicó el factor ponderador por estrato. Para este fin, se utilizaron los mismos estratos de municipios construidos para los nacimientos. Con la información así obtenida se calcula el porcentaje de no cobertura por departamento según serial. Bogotá y Cauca tuvieron el mismo tratamiento que en nacimientos, derivado, en el caso de Bogotá, del procedimiento de selección y en Cauca, debido al poco número de seriales recolectados. Cobertura de defunciones a partir del certificado estándar La información de los Certificados Estándar, elaborados con base en las historias clínicas de las defunciones institucionales y en los formatos de autopsia verbal de las defunciones no institucionales, se comparó con la sub-base de estas defunciones del año 2002, denominada Certificado Original. Se encontró que un número determinado de certificados estándar no se encontró en esa sub-base y que corresponde a defunciones referenciados 26

en las historias clínicas de otros eventos como nacimientos, mortinatos, muertes neonatales, así como a historias clínicas no solicitadas. En la base de nacimientos de 2002 se encontró el 63 de estos certificados estándar, el resto se ubicó por departamento con el fin de obtener un porcentaje de no cobertura por ese concepto. Consolidación de resultados Se estima que en el país se contabilizan 90 de cada cien defunciones ocurridas. El departamento con menor cobertura es Chocó (64) y luego están Sucre y La Guajira con coberturas cercanas a 75, Bolívar, Cesar y Nariño con 80. La mejor cobertura se observa en Bogotá, San Andrés, Boyacá y Tolima con 95 (Tabla 3.2). En todos los departamentos el mayor faltante de cobertura de las defunciones se da dentro del sistema, es decir por certificados que se elaboraron pero que no llegaron a la base de datos del DANE. Departamento Tabla 3.2 Estimación de la cobertura de defunciones. Colombia 2002 Defuncione s 2002 (base DANE) Defuncion es faltantes según serial Defunciones faltantes según certificado estándar Total defuncion es estimadas Faltante cobertur a Cobertu ra Factor de ajuste Kd Total 192.262 20.945 249 213.456 9,9 90,1 1,11024 Antioquia 31.498 3.799 4 35.301 10,8 89,2 1,12073 Atlántico 8.844 960 7 9.811 9,9 90,1 1,10934 Bogotá D. C. 29.137 1.379 29 30.545 4,6 95,4 1,04833 Bolívar 5.693 1.337 33 7.063 19,4 80,6 1,24073 Boyacá 5.881 293 40 6.215 5,4 94,6 1,05673 Caldas 6.312 431 7 6.751 6,5 93,5 1,06950 Cauca 4.484 958 7 5.450 17,7 82,3 1,21534 Cesar 3.447 819 11 4.277 19,4 80,6 1,24089 Córdoba 4.167 671 7 4.845 14,0 86,0 1,16272 Cundinamarca 8.311 612 11 8.934 7,0 93,0 1,07490 Chocó 1.059 579 4 1.641 35,5 64,5 1,55000 Huila 4.691 479 29 5.199 9,8 90,2 1,10830 La Guajira 1.319 445 0 1.764 25,2 74,8 1,33739 Magdalena 3.993 552 7 4.552 12,3 87,7 1,14003 Meta 3.646 286 7 3.940 7,5 92,5 1,08059 27

Departamento Defuncione s 2002 (base DANE) Defuncion es faltantes según serial Defunciones faltantes según certificado estándar Total defuncion es estimadas Faltante cobertur a Cobertu ra Factor de ajuste Kd Nariño 5.587 1.335 0 6.922 19,3 80,7 1,23894 Norte de Santander 6.943 841 7 7.791 10,9 89,1 1,12216 Quindío 2.998 212 15 3.225 7,0 93,0 1,07559 Risaralda 5.435 356 4 5.795 6,2 93,8 1,06623 Santander 9.657 891 0 10.548 8,4 91,6 1,09224 Sucre 2.294 737 0 3.031 24,3 75,7 1,32117 Tolima 6.856 379 4 7.239 5,3 94,7 1,05588 Valle 24.179 1.621 4 25.804 6,3 93,7 1,06720 San Andrés y Provid. 159 4 4 167 4,8 95,2 1,05081 Amazonia 3.567 717 4 4.288 16,8 83,2 1,20200 Orinoquia 2.105 251 4 2.360 10,8 89,2 1,12103 AMAZONIA: Amazonas (91), Caquetá (18), Guaviare (95), Putumayo (86), Vaupés (97) ORINOQUIA: Arauca (81), Casanare (85), Guainía (94), Vichada (99) Los departamentos de la Costa Atlántica tienen en general menor cobertura que el promedio nacional. Se exceptúan Atlántico y Córdoba, éste último pertenece a la Territorial Medellín. Tolima que tradicionalmente tenía cobertura deficiente, actualmente presenta buena cobertura (95) similar a la de Caldas, Quindío y Risaralda departamentos con los que conforman la Territorial Manizales. Podría decirse que el nivel de cobertura de los departamentos está asociado con su nivel de desarrollo pero también con la regional del DANE que los cubre. 3.3 No cobertura de las muertes maternas por enmascaramiento u ocultación El enmascaramiento u ocultación de una muerte materna se da cuando el médico no diligencia el capítulo de muertes de mujeres en edad fértil o no consigna en el certificado de defunción el antecedente obstétrico y problemas de asignación de códigos. Como se mencionó anteriormente, para medir el enmascaramiento de la calidad interna del certificado de defunción, se solicitó, copia de las historias clínicas o en su defecto, un resumen de una muestra de defunciones de mujeres en edad fértil ocurridas en instituciones de salud en el año 2002 y de las cuales el DANE disponía del certificado de defunción y cuyo registro reposaba en la base de datos. Con base en la información de la 28