Guía para la realización de. pruebas rápidas de detección del vih con consejería

Guía para la realización de pruebas rápidas de detección del vih con consejería

Guía para la realización de pruebas rápidas de detección del VIH con consejería Primera edición, 2013 D.R. Fundación Mexicana para la Salud A.C. México, D.F. Impreso y hecho en México Printed and made in Mexico ISBN 978-607-7897-12-5 Elaborada por: Ofelia Aguilar Hernández y Susana Rodríguez Velázquez Diseño editorial: Delné Arriaga Hidalgo Ilustración: Miguel Ayala Rodríguez Supervisión técnica: Hilda Pérez Vázquez, funsalud Censida, Secretaría de Salud de México Este documento es parte del proyecto Fortalecimiento de las estrategias nacionales de prevención y reducción de daños dirigidas a hsh, hsh/ts y personas udi financiado por el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria. Disponible en www.funsalud.org.mx

Índice Introducción...7 i. Objetivos de esta guía...9 ii. Objetivo general... 9 Objetivos específicos... 9 Antecedentes...11 Síntesis cronológica de la respuesta ante el vih y el sida en México... 11 Marco Normativo Nacional...13 Pruebas de detección del vih... 14 iii. La detección como prevención... 17 Detección en el ámbito de la respuesta comunitaria... 19 iv. Generalidades de la consejería en la realización de las pruebas rápidas de vih... 21 Características de la consejería...23 Cómo se hace consejería?...24 v. Quiénes pueden hacer consejería?... 29 Capacidades y habilidades de las personas que realizan la función de consejería en las intervenciones de detección de vih...29 vi. Fases de la intervención de detección y consejería...35 Algoritmo de diagnóstico presuntivo con pruebas rápidas...36 vii. Verificación de condiciones y materiales de las pruebas rápidas... 39 Manejo de la prueba rápida antes de ser realizada...39 5

Guía para la realización de pruebas rápidas de detección del vih con consejería Condiciones de lugar donde se realiza la prueba... 40 Verificación, disposición y manejo de materiales... 41 viii. Consejería Pre- prueba... 43 Pasos fundamentales de la consejería pre- prueba...44 Procedimiento para obtener el consentimiento informado... 49 ix. Realización de la prueba rápida de detección de vih... 51 Toma de muestra y lectura de la prueba...51 Manejo de residuos...52 x. Consejería Post prueba...55 xi. Referencia cuando hay resultados reactivos...61 xii. Apoyo para las personas consejeras... 63 xiii. Anexos... 65 Abreviaturas y acrónimos... 83 Glosario... 85 Bibliografía...89 6

Introducción La presente Guía para la realización de pruebas rápidas de detección del vih con consejería es una herramienta de consulta para las personas que dan consejería y realizan pruebas rápidas de detección de vih. Se fundamenta principalmente en la nom-010-ssa2-2010 y en la Guía para la aplicación de la prueba rápida (censida 2006) y constituye un documento que recupera las experiencias que se han desarrollado para abordar el proceso de detección y consejería, con la finalidad de complementar, fortalecer y facilitar el acceso a la información de las personas consejeras involucradas en este trabajo. Para la realización de esta guía se consultaron documentos técnicos nacionales; normas oficiales de salud y de tratamiento de desechos biológicos; manuales, y guías relacionadas con la realización de la prueba. Además, se contó con el apoyo técnico de la Clínica Especializada Condesa del Distrito Federal, de Aids Health Care Fundation (ahf) y del Centro de Atención Profesional a Personas con sida (cappsida), instituciones con experiencia en la prevención y detección del vih y en la realización de las pruebas rápidas, además se contó con la revisión y recomendaciones del Centro Nacional para la Prevención y Control del vih/sida (censida); lo que representa una muestra de los resultados que se pueden generar a partir de la sinergia entre las instituciones gubernamentales y las organizaciones de la sociedad civil, que brindan servicios de prevención y que trabajan en un objetivo común: prevenir nuevas infecciones y detectar el vih en etapas tempranas en que las personas lo han adquirido. 7

Guía para la realización de pruebas rápidas de detección del vih con consejería La detección oportuna del vih tiene como beneficio que las personas al conocer su estado serológico de vih, podrán tomar acciones sobre su salud y sobre sus prácticas de riesgo y con esto, contribuir a la disminución de transmisión del vih. Constituyendo una estrategia que interviene de manera directa en la prevención y en la reducción del daño. En los casos reactivos, el diagnóstico y el tratamiento oportuno marcan la diferencia en la esperanza y en la calidad de vida. Esta Guía forma parte del proyecto Fortalecimiento de las estrategias nacionales de prevención y reducción de daños dirigidos a hsh, hsh/ts y personas udi mex-910-go1-h, financiado por el Fondo Mundial de lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, Ronda 9; que tiene como una de sus actividades sustantivas la detección oportuna del vih, a través del acceso a pruebas rápidas de vih y consejería en las poblaciones hsh, hsh/ts y personas udi. La presente Guía brinda la información básica que se requiere para la realización de la prueba rápida de vih, desde la consejería pre prueba, la realización de la prueba y la consejería post prueba, hasta llegar a hacer una referencia y contra referencia. Se espera que esta Guía sea una herramienta útil de apoyo técnico para las personas consejeras que realizan pruebas rápidas de tamizaje, cumpliendo con la normatividad específica del país. 8

i. Objetivos de esta guía Objetivo general Proveer a las personas consejeras de información y conocimientos básicos, para brindar el servicio de detección y consejería en prueba rápida de vih. Objetivos específicos Proveer información, conocimientos básicos y herramientas para que las personas consejeras lleven a cabo la detección y la consejería pre y post con calidad y cumpliendo los estándares establecidos en la normatividad mexicana. Proveer información y conocimientos básicos, para que las personas consejeras establezcan una relación ética y profesional con las personas usuarias. Fortalecer la comprensión sobre la importancia de la canalización y acompañamiento a los servicios gubernamentales de detección para la obtención de resultados confirmados y la atención de personas diagnosticadas con vih. 9

ii. Antecedentes Síntesis cronológica de la respuesta ante el vih y el sida en México Se conocen los primeros casos de vih en México. 1981 1985 Se identifican los factores de riesgo, teniendo como resultado la implementación del Programa Nacional de Prevención y Control del sida 1990-1994, para establecer medidas de intervención, con lo cual se incrementan las acciones dirigidas a la reducción de conductas de riesgo, detección oportuna y tratamiento médico. 1988 Debido al aumento de casos de sida en México, se crea el Consejo Nacional para la Prevención y Control del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (conasida), como un organismo desconcentrado de la Secretaría de Salud, cuya finalidad es la coordinación y promoción de acciones tendientes a la prevención y control del vih. 1989 Se crean los Consejos Estatales para la Prevención del sida (coesida). 11

Guía para la realización de pruebas rápidas de detección del vih con consejería Se descentraliza conasida y se propone el Modelo de atención médica para pacientes con vih, el cual se compone de un equipo multidisciplinario para la atención integral de las personas con vih. 1997 a 2000 2001 Se reestructura el conasida y se crea el Centro Nacional para la Prevención y Control del vih/sida y otras its (censida), como un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud con el objetivo de normar y coordinar los programas de prevención y control del vih/sida y otras its en el Sistema Nacional de Salud. Con el establecimiento de los Centros Ambulatorios de Prevención y Atención en Sida e Infecciones de Transmisión Sexual (capasits), se crearon las unidades médicas para el diagnóstico, apoyo farmacológico y atención psicológica, definiendo programas para reducir la prevalencia del vih en poblaciones de mayor riesgo. 2003 El censida abre la primera convocatoria pública para el fortalecimiento de la respuesta de la sociedad civil en prevención del vih. 2006 12

ii. Antecedentes Marco Normativo Nacional México es un país que presenta una epidemia concentrada que requiere de estrategias para evitar el aumento y la generalización del Virus de Inmunodeficiencia Humana y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Esto hace indispensable unificar y establecer criterios de atención integral, a través de la nom-010-ssa2-2010. Esta norma tiene por objeto establecer y actualizar los métodos, principios y criterios de operación de los componentes del Sistema Nacional de Salud, respecto de las actividades relacionadas con la prevención y control que abarcan la detección, el diagnóstico oportuno, la atención y el tratamiento médico de la infección por el vih. El país cuenta con otras normas oficiales de salud, algunas de ellas relacionadas directamente con el tema, pero dado que la nom-010- ssa2-2010, es la más específica en la materia, el presente documento se fundamenta en ella. En relación a las pruebas rápidas de detección del vih, la nom-010-ssa2-2010 establece los métodos, principios y criterios que se deben seguir. Para efectos de esta guía, se destacan los siguientes lineamientos: La realización de la prueba debe ser voluntaria, es decir, sin existir presión por instituciones o personas (pareja, jefe, agrupaciones, etc.), o como condición para el otorgamiento de bienes o servicios (trabajo, escuela, registro civil, etc.) y por lo tanto, la persona puede negarse a su realización. (Ver numeral 6.3.3) La detección del vih deberá ser solamente con fines de protección de la salud de la persona que se la realiza. (Ver numeral 6.3.2) La detección del vih no debe constituir un elemento que afecte los derechos humanos o las garantías individuales. (Ver numeral 6.3.4) Las pruebas rápidas no se consideran definitivas en el diagnóstico del vih y deberá realizarse una prueba de tipo confirmatorio, para corroborar el resultado. (Ver numeral 6.3.1.2) Se deberá ofrecer información suficiente y realizarse con consentimiento informado por escrito. (Ver numerales 6.3.5 y 6.3.5.3) El consentimiento informado se refiere a la explicación a las personas usuarias, 13

Guía para la realización de pruebas rápidas de detección del vih con consejería por parte del personal de salud capacitado, acerca de las características de la prueba que se va a realizar, el procedimiento que se seguirá, el significado del resultado, así como información relacionada con las infecciones de trasmisión sexual, sus causas, consecuencias, formas de transmisión y acciones preventivas, además de los tratamientos a los que se puede acceder. El personal de salud está obligado a garantizar el respeto a la vida privada y la confidencialidad con respecto al resultado y a los datos del expediente. (Ver numeral 6.3.5.4) La persona que se realice la prueba tiene derecho a recibir consejería previa a la prueba y consejería para la entrega de resultado. (Ver numeral 6.3.7) La entrega de resultado deberá ser con consejería individual por personal capacitado. (Ver numeral 6.4.1) La consejería que reciba la persona usuaria a la entrega del resultado deberá ser empleada para reforzar actitudes de autocuidado, para evitar futuras infecciones o reinfecciones del vih. (Ver numeral 6.4.3) Pruebas de detección del vih Como resultado de estudios realizados acerca del vih, desde 1985, se han desarrollado diversos tipos de pruebas para su detección, lo que ha permitido: Vigilar el avance de la epidemia; Diagnosticar los casos de infección en etapas tempranas, y Asegurar que los suministros de sangre estén libres de vih. Las pruebas de detección de vih tienen como principales objetivos: El análisis sistemático de la sangre donada para reducir la transmisión del virus a través de las transfusiones. La vigilancia de la prevalencia o de las tendencias del vih a lo largo del tiempo en una población determinada. El diagnóstico de la infección con vih en las personas usuarias. 14

ii. Antecedentes Pruebas de tamizaje convencionales (elisa o eia, serodia) Se realizan en sangre extraída de una vena de la persona usuaria para analizar la presencia de anticuerpos contra el vih, se utilizan en grandes bancos de sangre, en estudios de vigilancia o para la detección del vih en las unidades médicas de las instituciones de salud. Detectan anticuerpos contra el vih, los cuales se encuentran en el suero de la sangre. Requiere de personal técnico experimentado y equipo especializado. Pruebas rápidas Se realizan con gotas de sangre total por punción de una zona con gran irrigación (dedos de la mano) o con líquido crevicular de la saliva. Son aquellas que no requieren de equipo de laboratorio especializado. También detectan anticuerpos contra el vih. Se obtienen los resultados en pocos minutos y su eficacia es similar a las realizadas por métodos convencionales. Pruebas que no usan sangre, plasma o suero Son aquellas en las que se identifica el vih en saliva u orina, son más prácticas porque no se requiere de sangre y de punción directamente en la vena o en pulpejos de los dedos y pueden realizarse fuera del ámbito clínico hospitalario, como en comunidades de población de difícil acceso. Estas pruebas a pesar de ser lo suficientemente sensibles como las pruebas realizadas en la sangre, también requieren la confirmación de resultados. Pruebas confirmatorias Son pruebas específicas para confirmar sin lugar a dudas, la presencia del vih. Se utilizan después de un resultado reactivo al vih en una prueba rápida o en una prueba convencional (elisa o eia). Estas pruebas detectan los anticuerpos contra las proteínas específicas del vih, son más costosas y requieren tanto de equipo especializado como de personal capacitado, una de las más comunes es la Western Blot. Pruebas para detectar directamente el virus Estas pruebas detectan partes del vih (ácidos nucleídos, antígenos específicos) o el virus completo (cultivo viral). Son las pruebas más adecuadas para diagnosticar 15

la transmisión de la madre al niño durante el embarazo, debido a que la madre le puede transmitir anticuerpos contra el vih al bebé y su presencia no basta para determinar que se encuentra infectado. Este tipo de pruebas determinan claramente la presencia del virus. Son útiles para vigilar la cantidad de virus que circula en la sangre (carga viral) de las personas que están siguiendo un tratamiento con antirretrovirales. Son más costosas y requieren de equipos y personal especializado.

iii. La detección como prevención Apesar de los esfuerzos realizados, a finales de 2009, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el vih/sida (onusida) estimó que a nivel mundial existen 33.3 millones de personas que viven con el virus de inmunodeficiencia humana y que cada día 7,100 personas se infectan por el vih. En cuanto a México, censida estima que hasta finales de 2010 habría 225,000 personas que viven con vih, de las cuales 9,880 son nuevas infecciones por vih 1. Cabe resaltar que más del 50% de las personas se detectan en etapas muy tardías, debido a diversas causas: Dificultad de acceso a los centros que ofrecen servicio de detección de vih Falta de información de la existencia de esta prueba Manejo de información errónea y tabúes Altos costos de la prueba en laboratorios privados Temor de realizarse la prueba por miedo al resultado Largos tiempos de espera para el conocimiento de los resultados Falta de aceptación y discriminación hacia las personas con vih Rechazo social hacia las poblaciones clave No percibirse en riesgo a pesar de sí realizar prácticas de riesgo La educación para la prevención y la detección oportuna del vih en poblaciones clave, adquiere mayor relevancia en países con epidemias concentradas como 1. Secretaría de Salud / Centro Nacional para la Prevención y el Control del vih/sida (censida). El vih/sida en México 2010. 1ª Edición, México 2010. págs. 3 y 10. 17

Guía para la realización de pruebas rápidas de detección del vih con consejería México, en virtud de la oportunidad que esta estrategia preventiva representa para evitar nuevas infecciones y proporcionar tratamiento oportuno en las poblaciones más afectadas por el vih y el sida. Toda detección de vih independientemente de su resultado, proporciona los siguientes beneficios: Contribuye a disminuir la transmisión. La información acerca de ser o no una persona con vih permite incorporar cambios de comportamiento que promueven la disminución del riesgo de infectarse o infectar a otras personas. Permite sensibilizar a la persona usuaria. Es decir, que reflexione acerca de sus comportamientos de riesgo. Ser una persona que vive con vih, posibilita identificar las conductas que deben modificarse para evitar reinfecciones y evitar trasmitir el virus. En el caso de un resultado negativo, posibilita establecer las medidas de prevención que se deberán tomar para seguir manteniendo esta condición. Posibilita la detección en etapa temprana y la atención médica oportuna. Permite que la persona con vih sea canalizada a un centro de atención especializado, donde se le brinde el tratamiento adecuado, así como las intervenciones que garanticen una atención de calidad. Propicia que la persona usuaria atienda sus condiciones físicas y psicológicas. En el caso de un resultado positivo confirmado, facilita que la persona usuaria se integre oportunamente a un programa para recibir atención médica y psicológica adecuada, que le permita disminuir el posible impacto negativo del vih y continuar con calidad de vida en su medio personal, familiar, social y productivo. La realización de pruebas rápidas es considerada una estrategia efectiva para reducir la transmisión a través de la detección oportuna del vih, sobre todo cuando el resultado de una prueba rápida conduce a la persona a obtener un resultado con prueba confirmatoria. Al conocer su estado serológico, las personas usuarias tienen la posibilidad de actuar para recibir el tratamiento específico y la consejería adecuada, disminuir los niveles de carga viral, y por lo tanto, mejorar su salud y disminuir la capacidad de transmisión; además de interrumpir la cadena de transmisión pues hay evidencia de que la mayoría de las personas que saben que tienen vih incorporan el uso del condón a sus prácticas sexuales, contribuyendo a detener la transmisión del vih. 18

iii. La detección como prevención Realización de pruebas rápidas de detección de vih con consejería La realización de pruebas rápidas de detección de vih con consejería, es una estrategia de gran alcance para contribuir a reducir el número de infecciones, por ser una manera fácil y rápida para que las personas usuarias inicien el proceso para conocer su estatus respecto al vih, constituye una herramienta de gran utilidad porque no requiere de laboratorios, es económica y los resultados se obtienen en un tiempo máximo de 20 minutos. Esta estrategia favorece el tratamiento oportuno cuando las personas con resultados reactivos continúan con el protocolo de detección y reciben un resultado positivo en prueba confirmatoria. También favorece la reducción de conductas de riesgo para aquellas personas usuarias con resultados no reactivos. Otros beneficios que tiene esta estrategia son: Detección oportuna del vih en mujeres embarazadas que obtienen un resultado reactivo a la prueba rápida, lo que da la oportunidad de que se realicen la prueba confirmatoria y en caso de resultado positivo recibir de manera inmediata el tratamiento preventivo de antirretrovirales, para evitar la transmisión perinatal y de este modo el nacimiento de niños con vih. Reducción del porcentaje de personas usuarias que no regresan por su resultado, eliminando una de las barreras por la cual algunas personas con vih llegan a los servicios de salud en fase avanzada de sida. Cuando las personas son diagnosticadas en etapas tempranas, se incorporan de forma oportuna a la atención médica y en caso necesario al tratamiento de antirretrovirales, por lo que su esperanza y calidad de vida aumenta de manera considerable. Detección en el ámbito de la respuesta comunitaria La detección del Virus de Inmunodeficiencia Adquirida a través de pruebas rápidas debe considerar los lineamientos que para ello establece la Norma Oficial Mexicana, nom-010-ssa2-2010. Las pruebas solamente deben utilizarse para la protección de 19

Guía para la realización de pruebas rápidas de detección del vih con consejería la salud, no deben ser condición para obtener bienes o servicios y su realización debe ser voluntaria y confidencial. Las organizaciones comunitarias, generalmente no cuentan con la infraestructura necesaria para realizar el protocolo completo de detección que incluye pruebas de tamizaje y confirmatorias. Sin embargo, las pruebas rápidas han propiciado el incremento de la participación de dichas organizaciones en los servicios de detección, logrando que se atienda de manera oportuna y significativa a un mayor porcentaje de la población. La realización de la prueba rápida para la detección oportuna del vih en el ámbito comunitario tiene las siguientes ventajas: Incrementa de forma notable la cobertura, al ofrecerse en sitios y horarios de gran afluencia de las poblaciones clave. Aumenta el acceso al servicio de detección para personas que de otra manera, serían difíciles de atender por los servicios gubernamentales. Permite que la persona usuaria conozca si es reactiva o no al vih, de manera prácticamente inmediata. Brinda a la comunidad, incluso en los sitios más alejados, una alternativa inmediata y accesible a la prueba, en su ambiente habitual. Evita el traslado a instituciones, que puede implicar la realización de trámites complicados, largos tiempos de espera, así como la necesidad de volver para conocer su resultado. Proporciona a la población en general, pero en especial a la población con mayor riesgo, el conocimiento oportuno e informado de su condición de salud con respecto al vih. Fomenta la cultura de responsabilidad y prevención de forma tal, que las personas usuarias que se realizan la prueba, pueden promover en su entorno social, los beneficios que da el conocer el estado serológico. Como en cualquier otro centro de atención, la realización de la prueba rápida de vih en el ámbito comunitario, debe garantizar condiciones de higiene y de privacidad, tanto en la aplicación de la prueba como en el proceso de consejería. 20

iv. Generalidades de la consejería en la realización de las pruebas rápidas de vih 2 Al inicio de la epidemia de vih se preparaba a las personas usuarias para realizarse la prueba desde un enfoque clínico, en el que solamente se les proporcionaba información acerca de los efectos que causa el vih en el organismo. A partir de los años 90 se incorpora la consejería como un mecanismo para establecer una relación de participación y apoyo, para promover la reducción de prácticas de riesgo, la importancia del tratamiento oportuno y su adherencia a él, del cual depende tanto la esperanza, como la calidad de vida. La consejería es un componente fundamental en la realización de pruebas de detección de vih. De acuerdo a la nom-010-ssa2-2010 Toda persona que se someta al análisis tiene derecho a recibir consejería en el momento de acudir a hacerse la prueba y consejería a la entrega del resultado (Numeral 6.3.7). La consejería se puede definir como: El diálogo confidencial entre la persona usuaria y la persona consejera con la finalidad de que la persona consejera proporcione información técnica y fidedigna relacionada con el vih, así como aclarar dudas y eliminar mitos sobre el vih y el sida. 2. Gran parte de la información de esta sección se retoma del Manual de Consejería en vih/sida e its de censida. 21

Guía para la realización de pruebas rápidas de detección del vih con consejería Es una relación de interacción en la cual la persona consejera ofrece a la persona usuaria el tiempo, la atención y el respeto para explorar, descubrir y evaluar las prácticas de riesgo y acompañar a la persona usuaria en la toma de decisiones. Es el encuentro entre quien realiza la consejería y una persona usuaria, en el cual se le escucha, informa y asesora, permitiendo descubrir elementos que favorecen la exposición al vih y en el que se fortalece la toma de decisiones responsables. La consejería en vih/sida e infecciones de transmisión sexual (its) puede tener como propósito: Prevenir las its y el vih Proporcionar información sobre el vih, its y sida Identificar las conductas y prácticas de la persona usuaria que aumentan el riesgo de adquirir el vih, otras its, o la posible reinfección Romper la cadena de transmisión del vih e its 22

iv. Generalidades de la consejería en la realización de las pruebas rápidas de vih Características de la consejería La consejería debe ser: 1. Cara a cara. Debe realizarse en persona, para facilitar la interacción. 2. Confidencial. Se requiere de un espacio físico que permita la confidencialidad para que la persona usuaria pueda expresar sus emociones. Además, lo que se hable durante la sesión no debe comentarse a otras personas. 3. NO directiva. La persona consejera debe conducir la sesión de forma sutil, buscando conocer la demanda real de la persona usuaria, favoreciendo un ambiente que facilite el diálogo entre ambas. 4. Sin juicios. La persona consejera no debe juzgar, es necesario evitar enjuiciar, etiquetar y regañar a la persona usuaria, lo que permitirá crear una atmósfera de cordialidad, entendimiento y respeto. 5. Focalizada. Se trabaja un solo tema con el fin de identificar la problemática. 6. Informativa. Se debe proporcionar información veraz, clara y suficiente, de acuerdo a la necesidad y conocimientos de la persona usuaria. 7. Con tiempo acotado. La consejería no debe exceder de 45 minutos. 8. Profesional. La consejería no deberá confundirse con una charla de amigos. Finalmente, es importante considerar que la consejería no es una sesión de psicoterapia 3, más bien debe entenderse como una sesión de asesoría para la toma de decisiones informadas sobre un aspecto especifico, en este caso, la realización de la prueba de detección de vih. 3. Se entiende por psicoterapia un tratamiento de naturaleza psicológica que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas del sufrimiento humano, promueva el logro de cambios o modificaciones del comportamiento, la adaptación al entorno, la salud psíquica y física, la integración de la identidad psicológica y el bienestar bio-psico-social de las personas y grupos tales como la pareja o la familia. 23

Guía para la realización de pruebas rápidas de detección del vih con consejería Cómo se hace consejería? Temas de la consejería Los temas que debe cubrir una consejería previa a la prueba de vih son: Exploración de emociones y sentimientos en torno al proceso de realizarse la prueba Formas de transmisión Formas de prevención Período de ventana Significado de un resultado negativo, positivo e inválido. Síntomas para detectar las its Identificar las necesidades o inquietudes de la persona usuaria Prácticas sexuales no protegidas Riesgo ocupacional Trabajo sexual Usuario de drogas inyectables y no inyectables Parejas serodiscordantes La persona consejera debe considerar las características y contextos de experiencia de la persona usuaria, ya que la información que comparte durante la consejería tiene relevancia significativa en relación a su pertenencia a alguna de las poblaciones clave. Consejería por prácticas sexuales no protegidas Señalar que es indispensable el uso de medidas de prevención independientemente del estilo de vida u orientación sexual. Señalar que existen diferentes prácticas sexuales como penetración: peneano, pene-vagina, pene-boca, boca-genitales externos; con las que, sin el uso adecuado de medidas de protección, el riesgo de infección por vih e its se incrementa. Hay casos de personas usuarias que continúan teniendo prácticas sexuales no protegidas pese haber recibido consejería, por lo que será necesario canalizarlos a psicoterapia. 24

iv. Generalidades de la consejería en la realización de las pruebas rápidas de vih Ejemplo: Hombre usuario: reporta que su pareja hombre vive con vih, él considera estar sano porque sólo él es el que penetra (sin condón), cree no estar expuesto y tampoco usa condón con su esposa. Persona consejera: le informará que independiente del tipo de práctica sexual, al no utilizar condón, se está exponiendo él y a su vez a su esposa, por lo que enfatiza sobre la importancia realizarse la prueba de vih. Ejemplo: Hombre usuario: solicita prueba para vih porque el fin de semana se emborrachó junto con su mejor amigo y tuvieron sexo oral, dice que no le gustan los hombres, aunque esto ha ocurrido en otras ocasiones y es la primera vez que lo platica. La persona consejera: le aclarará que con el sexo oral también hay riesgo de adquirir vih y otras its, le habla del periodo de ventana y de medidas de prevención. Si la persona usuaria lo desea, lo canalizará a servicios de educación o de apoyo psicológico para abordar temas de diversidad sexual. Consejería en violación sexual La consejería para hombres de las poblaciones clave hsh, hsh-ts y udi que hayan sufrido una violación sexual, se tiene que enfocar en hablar sobre la importancia de realizarse una valoración médica, ya que existe la posibilidad de haber adquirido una its o el vih, en el caso de mujeres, además de lo anterior, hay que incluir información sobre la posibilidad de un embarazo no deseado. Es de vital 25

Guía para la realización de pruebas rápidas de detección del vih con consejería importancia informar que existe un tratamiento de profilaxis post exposición para vih y la anticoncepción de emergencia. Es necesario: referir a la persona usuaria a una agencia especializada en delitos sexuales; referir a algún centro de atención especializada en vih, y enfatizar sobre el uso del condón de manera correcta y consistente con la o las parejas que tenga, durante el tiempo de seguimiento serológico. Ejemplo: Hombre usuario: Acude a solicitar la prueba de vih por haber sufrido asalto a mano armada y violación el día anterior. Persona consejera: Le informa de las posibilidades que existen de haber adquirido una its o el vih y sobre la existencia de un tratamiento profiláctico para evitar que adquiera el vih después de esa exposición al riesgo. Le sugiere el uso consistente del condón en cualquier relación sexual y lo canaliza para valoración médica y atención psicológica a un centro especializado. Consejería a usuarios de drogas inyectables La consejería para las personas usuarias de drogas inyectables debe informar acerca de: La conveniencia de evitar el uso de drogas cuando haya relaciones sexuales. El aumento del riesgo por uso de drogas y por tener relaciones sexuales no protegidas. La necesidad de utilizar protección en las relaciones sexuales. Hacer énfasis en usar jeringas y agujas propias, en caso de no ser así, explicar con detenimiento el procedimiento para la esterilización de las mismas. Indagar si ha considerado dejar de usar drogas inyectables para canalizarla a instituciones de rehabilitación. 26

iv. Generalidades de la consejería en la realización de las pruebas rápidas de vih Ejemplo: Hombre usuario: Acude a solicitar la prueba de detección de vih, él no cree estar infectado ya que asegura que siempre usa condón. Persona consejera: le pregunta si ha compartido las jeringas que utiliza para administrarse la sustancia adictiva, si ha tenido la precaución de desinfectar las jeringas que usa; así como también investigará si usa de manera correcta y consistente el condón en sus prácticas sexuales, aun con la conciencia alterada por los efectos de la droga. Consejería para parejas serodiscordantes: En la consejería que se proporciona a las personas usuarias que tienen pareja sexual que vive con vih, es importante tomar en cuenta sus temores y fantasías ante la experiencia de convivir sexual, erótica y afectivamente con alguien que vive con la infección. En estos casos la consejería se tiene que enfocar a motivar a la persona usuaria a conocer su estado serológico y reconocer las prácticas que son de riesgo, además de conocer acerca de las coinfecciones como la Tuberculosis y la Hepatitis b. 27

Ejemplo: Hombre usuario: acude a solicitar orientación debido a que su pareja vive con vih y padece infecciones como Tuberculosis y Hepatitis b. El expresa su temor a infectarse ya que comparte utensilios como cucharas, vasos y platos. Ya se realizó la prueba de vih y es negativo. Persona consejera: le pregunta acerca de cuándo fue su última práctica sexual de riesgo y cuándo se realizó la prueba de vih, si lo considera necesario, le sugiere realizarse nuevamente la prueba. Le preguntará si se ha vacunado contra la tuberculosis (tb) y la hepatitis b, de no ser así, le sugiere hacer pruebas para descartarlas. Se recomendará que mientras la pareja no esté dada de alta por su médico en relación a la tb y hepatitis, evite compartir utensilios.

v. Quiénes pueden hacer consejería? Capacidades y habilidades de las personas que realizan la función de consejería en las intervenciones de detección de vih Las personas que brindan consejería deben tener una amplia capacidad de servicio, comprensión y sensibilidad, para no emitir juicios ni consejos, sino entender la realidad de la persona usuaria desde el marco de referencia del mismo, de forma tal que ésta pueda expresar con libertad sus sentimientos y dudas. Dada la trascendencia que tiene la consejería en la realización de la prueba del vih, es necesario que el personal que realiza esta actividad, reciba capacitación para desarrollar las siguientes habilidades: Comunicación efectiva. Para establecer un ambiente de interacción personal utilizando técnicas de comunicación verbal y no verbal (postura, mirada, gesticulaciones, uso del silencio) que transmitan atención, interés y confianza. Es decir, prestar atención, escuchar lo que se está diciendo y percibir el tono en el que se dice. Se demuestra que se está escuchando mirando a la persona usuaria a los ojos, siendo cordial, respetando los momentos de silencio, no distrayéndose en hacer otras cosas y dando el tiempo necesario para que la persona usuaria se exprese. Resonancia y parafraseo. Resumir y repetir con otras palabras los mensajes de la persona usuaria, permite facilitar la clarificación de ideas y la compresión adecuada Ejemplo: Ah! lo que usted me quiso decir es que está enojado? 29

Guía para la realización de pruebas rápidas de detección del vih con consejería Empatía. Para situarse en lugar de la persona usuaria. Facilita la expresión de lo que siente con franqueza, promueve la confianza y lo lleva a reconocer sus sentimientos: coraje, tristeza, confusión etc. La mayoría de las veces cuando una persona usuaria identifica la razón del problema, se tranquiliza y se siente mejor consigo misma, lo cual le ayuda a encontrar alternativas a seguir. Informar objetiva y claramente. Es probable que muchas de las inquietudes de las personas que se realizan la prueba de vih surjan por la falta de información o porque manejan datos equivocados, es muy importante que en esos casos se les brinde información necesaria, veraz y científica. Se sugiere que se utilicen palabras de fácil comprensión. Es decir, evitando tecnicismos o si se mencionan, que se expliquen ya que algunos son necesarios para promover el uso correcto del lenguaje. Ejemplos: contagio por infección o transmisión; enfermedad de transmisión sexual por infección de transmisión sexual. Es necesario considerar que podemos tener personas usuarias de diferentes niveles sociales, económicos, académicos, etc; por lo que el lenguaje no puede ser el mismo para cada caso, y la persona consejera debe decidir si los mensajes auditivos o los visuales son más efectivos para propiciar el aprendizaje en la persona usuaria. En caso de que no se cuente con la información veraz y necesaria sobre algún tema consultado, se sugiere que se responda que se investigará para proporcionar la respuesta en una próxima sesión. Es preferible reconocer que en ese momento no se cuenta con toda la información y que se comprometan a obtenerla, para no proporcionar datos equivocados que puedan confundir y dar lugar a decisiones inadecuadas. Resumir. Para tener claridad en lo que se ha dicho hasta determinados momentos es recomendable que antes de que concluya la sesión, se realice un breve resumen de la conversación sostenida, que debe ser la síntesis de los aspectos abordados durante la sesión, para clarificar e identificar los elementos fundamentales tratados y propiciar en la persona usuaria la modificación de conceptos erróneos. Administración del tiempo. Para lograr que haya un desarrollo de la sesión adecuado, con un inicio y un fin. El tiempo promedio de una sesión de consejería 30

v. Quiénes pueden hacer consejería? es de 40 a 45 minutos (incluyendo consejería antes de la prueba, realización de la prueba y consejería post). No obstante hay que considerar que en ocasiones la angustia que genera la realización de la prueba, provoca impaciencia en la persona usuaria y es necesario destinar un tiempo adicional. Cuando la persona consejera percibe que la persona usuaria tiene inquietud respecto al tiempo, se sugiere que la consejería se realice en menos tiempo. Evitar expresar juicios de valor, negar o compadecer. Para propiciar un ambiente de cordialidad, entendimiento y respeto que favorezca que la persona usuaria se exprese. Los juicios, la descalificación y/o la lástima afectan de manera negativa la comunicación y confianza de las personas usuarias. Así como hay actitudes en la consejería que facilitan la comunicación, también puede haber actitudes que la dificultan y que pueden obstruir la comunicación e impedir que las personas usuarias que acuden a la sesión se sientan a gusto y en confianza. Juzgar, se refiere a desaprobar y calificar los actos de las personas usuarias que se realizan la prueba de vih, es expresar juicios de valor sobre ella. A nadie le gusta que lo censuren. Al juzgar se hace ver que sólo se consideran aceptables los valores personales, creencias o puntos de vista y que se desprecian los de los otros. Negar, se refiere a no querer tratar algún tema o situación que nos molesta, incomoda, desagrada o desconocemos. Es necesario mostrar interés por lo que le está preocupando a la persona usuaria en ese momento. Compadecer o tener lástima es una actitud que indica menospreciar la capacidad que tienen las personas usuarias, para resolver sus problemas. Las personas usuarias que acuden a realizarse la prueba de vih no merecen recibir lástima, sino el respeto necesario para interesarse por sus problemas y apoyarlos para encontrar alternativas a seguir. Identificar emociones. La identificación de las emociones de la persona usuaria, en su comunicación verbal y no verbal y por medio del apoyo, del dialogo y la confianza, permite que la persona usuaria acepte, reconozca y valide sus sentimientos para clarificarlos y comprenderlos. 31

Guía para la realización de pruebas rápidas de detección del vih con consejería Facilitar el manejo de emociones. Para guiar a las personas usuarias que presentan una carga emocional negativa que las dispone al daño. Es importante identificarlo para evitar posibles acciones auto agresivas o de daño hacia las personas que los rodean, incluso hacia la pareja o ex pareja de la persona usuaria, por quien puede sentir resentimiento al suponer o saber que fue quien le transmitió el virus. La persona consejera deberá guiar a la persona usuaria en la búsqueda de los aspectos positivos de su vida, en su capacidad para sobreponerse al dolor emocional, como pueden ser sus proyectos de vida, terminar una carrera, conseguir una casa y/o tener alguien por quien seguir viviendo, por ejemplo si tiene hijos pequeños o jóvenes, o una pareja estable. Si a pesar de todo, la persona consejera percibe que la persona usuaria no responde a estos estímulos para una actitud constructiva, será necesario hacer la referencia a servicios especializados de psicología y/o psiquiatría, para atender los factores relacionados con el manejo de su estado emocional. Apoyar en la toma decisiones. Para propiciar que la persona usuaria decida de manera personal y racional, y con ello, que asuma la responsabilidad por sus acciones, realice lo que desea hacer, que no retroceda ante las dificultades y que acepte sus propios sentimientos. Para que la persona usuaria esté en posibilidades de tomar decisiones debe contar con información clara y completa acerca de las pruebas rápidas de detección del vih, las conductas de riesgo, los hábitos de protección y el tratamiento en resultados reactivos. Respetar el punto de vista de las personas usuarias es una condición fundamental debido a que propicia seguridad y confianza, lo que le ayudará a elegir sus acciones. La consejería constituye un apoyo guiado hacia el bienestar de la persona usuaria desde su contexto. Ayudar a la clarificación de los valores, con el apoyo de la consejería, para que la persona usuaria reconozca y elija aquellas alternativas más adecuadas a su forma de vida. La consejería debe enfatizar a la persona usuaria los derechos que le corresponden, tales como: tratamiento gratuito, estatus confidencial, recibir bienes y 32

v. Quiénes pueden hacer consejería? servicios sin condicionamientos, entre otros, para que tenga una mayor capacidad de elegir las alternativas a seguir. La consejería tiene como finalidad apoyar a la persona usuaria con alternativas que lo lleven a tomar decisiones libres y conscientes para su beneficio, de tal manera que la persona consejera de ninguna forma debe tomar decisiones sobre la persona usuaria, ya que constituye una falta de respeto hacia su libertad. 33

vi. Fases de la intervención de detección y consejería En un esfuerzo por brindar lineamientos claros sobre el procedimiento a seguir por todos los servicios que proveen pruebas de vih, el órgano normativo de la respuesta en vih y sida, el censida, diseñó un algoritmo basado en la normatividad vigente en el país. 4 Este algoritmo se presenta aquí con una actualización sustentada en lo que establece la propia nom-010-ssa2-2010: si el resultado de la primera prueba de anticuerpos es no reactivo, se informará dicho resultado. Si el resultado es reactivo, en poblaciones de hsh, hsh-ts y udi se puede realizar una segunda prueba usando antígenos y/o plataforma diferente a la primera prueba. Una segunda prueba con resultado positivo, o repetidamente reactivo, se considera que indica un resultado positivo verdadero en poblaciones con prevalencia de vih de 5% o más (numeral 4.4.3) 4. Secretaría de Salud / censida. Guía para la aplicación de la prueba rápida. México 2006. p18. 35

Guía para la realización de pruebas rápidas de detección del vih con consejería Algoritmo de Diagnóstico Presuntivo con Pruebas Rápida Consejeria pre pueba Informar y obtener firma del consentimiento informado Primera prueba rapida (Prueba de tamizaje) Resultado reactivo Resultado no reactivo Consejeria post para entrega de resultado reactivo Consejeria post para entrega de resultado no reactivo En poblaciones con prevalencia de 5% o más (hsh, hsh-ts, udi), realizar la segunda prueba. Si se tiene disponibilidad una de diferente marca. Referencia a un centro especializado en la deteccion del vih, para segunda prueba de tamizaje y prueba confirmatoria Resultado reactivo Resultado no reactivo Consejería para entrega del 2º resultado Referencia a un centro especializado en vih 36

vi. Fases de la intervención de detección y consejería El procedimiento de la realización de prueba rápida voluntaria con consejería, inicia en el momento en que la persona usuaria solicita o acepta su ejecución. En el establecimiento o el lugar móvil en el que se realice el trabajo de detección, se deberá contar con un espacio adecuado para la consejería, lo que significa que debe ser un espacio que garantice la privacidad de la persona consejera y la persona usuaria, en el caso de un establecimiento puede ser un consultorio o habitación pequeña y con puerta; en el caso de espacios externos, lo más recomendable son las carpas. Es importante resaltar que la consejería debe entenderse de manera integral, pero se distinguen momentos clave que tienen una lógica y no pueden ser omitidos. Dentro de la consejería pre prueba, uno de los momentos relevantes es el paso del consentimiento informado. Una vez que la persona usuaria ha dado el consentimiento informado, se procede a realizar la primera prueba rápida de vih en sangre o saliva, conforme a las indicaciones de la marca y guardando los lineamientos que se explican más adelante. Los resultados de las pruebas rápidas se obtienen después de 10 a 20 minutos según la marca de la prueba. Ese tiempo se aprovecha para atender algunas dudas o profundizar la información a la persona usuaria que se realizó la prueba. Los resultados se entregan en una sesión de consejería post prueba, en la que se hace énfasis a la información que se proporciona de acuerdo al tipo de resultado, es decir, se da una consejería para resultado no reactivo cuando ese sea el resultado, o bien, se da consejería para un resultado reactivo. Solamente en el caso de las poblaciones hsh, hsh-ts y udi, de contar con una prueba de marca diferente, se continúa el procedimiento realizando la segunda prueba rápida. Cuando no se cuenta con pruebas de marca diferente, después de la primera prueba con resultado reactivo, se canaliza a la persona usuaria para que acuda a un servicio de salud donde le realicen la segunda prueba. De acuerdo a lo que establece la normatividad mexicana, deben realizarse dos pruebas de tamizaje y una prueba confirmatoria (Western Blot) antes de definir un resultado positivo. Las pruebas de tamizaje pueden ser dos pruebas rápidas de distinta marca o una rápida y una elisa en sangre. En poblaciones con prevalencia 37

Guía para la realización de pruebas rápidas de detección del vih con consejería del 5% o más (hsh, hsh-ts, udi) es válido realizar dos pruebas rápidas de diferente marca, un resultado repetidamente reactivo se considera que indica un resultado positivo en poblaciones con prevalencia de vih del 5% o más 5. En el marco del proyecto Fortalecimiento de las estrategias nacionales de prevención y reducción de daños dirigidos a hsh, hsh/ts, y personas udi, mex-910-go1-h financiado por el Fondo Mundial de lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, Ronda 9, durante el primer año y medio se realizó solamente la primera prueba de tamizaje; durante el segundo semestre de 2012, se utilizará siempre la prueba Silanes para la primera prueba rápida y la marca Neogen, para la segunda prueba. En caso de no tener disponible la segunda prueba, las personas con resultados reactivos en la primera prueba serán canalizadas a los centros especializados, imss, issste, capasits, Clínica o sais en los Estados; para la realización de una segunda prueba de tamizaje. En los casos en que se hicieron dos pruebas de distinta marca y el resultado es repetidamente reactivo, se entregará resultados con consejería como indicativo de resultado positivo. La persona usuaria deberá ser canalizada al servicio de salud local correspondiente (imss, issste, capasits, Clínica, sais) para ser atendida con el protocolo de detección-atención (confirmación de los resultados, realización de estudios complementarios, seguimiento y eventual tratamiento). En las secciones posteriores, se describe detalladamente el procedimiento a seguir para cada uno de los pasos clave del proceso de detección con prueba rápida. 5. Norma Oficial Mexicana nom-010-ssa2-2010 para la Prevención y Control de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (vih). http://www.cndh.org.mx/sites/all/fuentes/documentos/programas/vih/leyes%20y%20 normas%20y%20reglamentos/norma%20oficial%20mexicana/nom-010-ssa2-2010%20sida.pdf 38

vii. Verificación de condiciones y materiales Manejo de la prueba rápida antes de ser realizada En la actualidad existe una gran variedad de marcas de pruebas rápida y aunque tienen principios similares para detectar anticuerpos del vih, cada una de ellas tiene sus especificaciones de aplicación, por lo que se sugiere que el personal encargado de realizar la prueba revise detenidamente las indicaciones del fabricante y su correcto manejo. Las pruebas utilizadas en el proyecto mex-910-go1-h, deben guardar las siguientes condiciones de manejo: Deben almacenarse a temperatura ambiente (de 15 a 30 c), en lugar fresco y seco, lejos de los rayos directos del sol. Verificar el estado óptimo del empaque, no se deberá utilizar si está dañado o roto. Revisar el contenido de cada paquete: dispositivo de la prueba; reactivo de dilución; una pipeta de precisión con puntas desechables Verificar la vigencia de la prueba. No utilizar la prueba ni el diluyente después de la fecha de caducidad. Realizar la prueba inmediatamente después de haberla sacado de su empaque 39

Guía para la realización de pruebas rápidas de detección del vih con consejería Es muy importante no comer ni fumar en el área donde se realiza la prueba. Utilizar guantes desechables y mandil o bata. Además se requiere de papel absorbente, torundas, alcohol, cronómetro y/o reloj. Condiciones de lugar donde se realiza la prueba Las personas consejeras encargadas de la realización de la prueba, necesariamente deberán cuidar al máximo las condiciones higiénicas tales como lavarse las manos antes y después de realizar la prueba así como usar guantes. El cuidado higiénico del sitio donde se realiza la prueba, es fundamental para dar un servicio digno y evitar que el polvo interfiera en el procedimiento de la prueba. La toma de la muestra deberá realizarse en un lugar privado, de ser posible cerrado, en el cual sólo deberán estar la persona usuaria y la persona consejera que realiza la prueba, quien debe considerar la situación emocional de la persona usuaria, evitando realizar comentarios o expresiones que incrementen el grado de angustia por el que atraviesa y favorecer una ambiente cordial y empático. Aun cuando la interacción sucede entre la persona usuaria y la persona consejera, es recomendable que haya un equipo de personas capacitadas, ya que en alguna situación inesperada puede requerirse su apoyo. 40