Palabras clave: cefalometría; crecimiento facial; maxilares

Artículos Originales CARACTERIZACIÓN CEFALOMÉTRICA DE LA RELACIÓN SAGITAL DE LOS MAXILARES EN ESCOLARES ENTRE LOS 5 Y LOS 6 AÑOS DE EDAD Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2012; 3 (8): 83-93 *Andrés Giraldo Mejía **Ricardo Arbeláez Sabogal Jorge William Gómez Valencia *Ortodoncista, docente del Posgrado de ortodoncia de la Universidad Autónoma de Manizales. ** Residentes del Posgrado de Ortodoncia de la Universidad Autónoma de Manizales. CEPHALOMETRIC CHARACTERIZATION OF SAGITTAL RELATIONSHIP OF MAXILLARY TEETH IN SCHOOL CHILDREN BETWEEN 5 AND 6 YEARS OLD Resumen Objetivo. Caracterizar los valores cefalométricosde ANB, APDI, Wits modificado y AF-BFen la relación sagital de los maxilares en escolares de la ciudad de Manizales entre 5 y 6 años de edad. Métodos. Este estudio descriptivo consideró una muestra por conveniencia de 111 escolares de Manizales en el 2011, que cumplieron con los criterios de inclusión. Las variables analizadas por análisis cefalométrico fueron: ánguloanb, APDI, apreciación de Wits modificada y la medida AF- BF. Se determinaron frecuencias, relaciones con chi2. Resultados. El 59,5 % registró un APDI correspondiente a clase II yel 36,9 % a clase I; el ángulo ANB mostró el 86,5 clase II mientras que la clase I se presentó en 13,5%, La apreciación de Wits presentó mayor proporción en la clase II (46%),seguido de clase III(40,5%).La medida lineal AF-BF clasificó la muestra en clase I en un 50,45%,clase II 46,8% y clase III 2,7%. Conclusiones. La relación esquelética de clase II fue la que se presentó con mayor frecuencia para ANB, APDI y Wits. Las medidas -AF-BF clasificó más de la mitad de la muestra en clase I esquelética. La proporción de clase III según Wits modificado fue similar a la de clase II lo que indica la importancia del tipo facial. Hubo relación entre APDI con las variables ANB, Wits y AF-BF s para clase II esquelética. Palabras clave: cefalometría; crecimiento facial; maxilares Recibido 12 de Junio 2012/Enviado para modificación 2 de Agosto 2012/Aceptado 18 de Agosto 2012

84 Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2012; 3 (8) ABSTRACT Objective. To characterize the cephalometric values of ANB, APDI, modifiedwits appraisal and AF-BF measurements in the sagittal relationship of the maxillary teeth in school children of Manizales between 5 and 6 years old. Methods. This descriptive study considered a convenience sample of 111 school children of Manizales in 2011, who met the inclusion criteria. The analyzed variables were ANB angle, APDI, modifiedwits appraisal and AF-BF measurements. Data were analyzed by frequencies and relationships for the test X2. Results. 59.5% reported an APDI corresponding to class II and 36.9% to class I. The ANB angle showed 86.5 class II, while class I showed/appeared in 13.5%. The modifiedwits appraisal showed a higher proportion in class II (46%) followed by class III (40.5%). The linear AF-BF measurement classified the sample in class I in 50.45%, class II in 46.8% and class III in 2.7%.Conclusions. 1. Class II skeletal relationship was the most frequent for ANB, APDI and Wits measurements. AF-BF measurements classified more than half of the sample in skeletal class I. 2. The proportion of class III according to modified Wits appraisal was similar to that of class II indicating the importance of the facial type. 3. There was a relationship between APDI with the ANB, Wits and AF-BF variables for skeletal class II. Keywords: Cephalometry; facial growth; jaw INTRODUCCIÓN En ortodoncia han sido descritos un gran número de enfoques para la evaluación de la relación sagital de los maxilares. El análisis de los problemas sagitales: overjet, relación canina y molar, y las posiciones dentarias en sentido mesiodistal de los sectores laterales, toma como plano de referencia el plano transversal. Un primer paso hacia la descripción de la relación sagital de los maxilares fue la introducción de los puntos A y B por Downs en 1948 (1) quien sugirió la relación del plano A-B al plano facial, como la relación de las bases dentales entre sí y con relación al perfil. Riedel en 1952(2), introdujo el ángulo ANB que se ha convertido en el parámetro más comúnmente utilizado en ortodoncia para determinar la relación sagital que existe entre la maxila y la mandíbula, indicando la presencia de clase esqueléticoi, II o III. Independiente del hecho de que existan muchos factores distorsionantes que afectan la veracidad de dicho ángulo como son la rotación del plano Silla-Nasion, el largo del plano Silla-Nasion y la rotación de los maxilares, este, se utiliza muy frecuentemente en los análisis cefalometricos (3-5). Tanto el ángulo SNA como el SNB pueden estar afectados por la longitud e inclinación de la línea Silla Nasion, pero pueden dar un estimado razonable del prognatismo o retrognatismo de los maxilares. Jacobson en 1975(6) también reconoció los problemas potenciales que pueden surgir cuando se utilizan puntos craneales remotos de la maxila y de la mandíbula por los factores antes mencionados y que pueden afectar este ángulo, por lo cual introdujo la predicción dewitsbasado en el plano oclusal funcional, el cual es más cercano a las bases dentales y es utilizado para evaluar el ángulo ANB.Esta predicción es un método indicador de discrepancia maxilar. Kim y Vietas en 1978(7) correlacionan el desplazamiento molar con una combinación de medidas cefalométricas, el indicador de displasia anteroposterior (APDI) que

Giraldo -- Caracterización cefalométrica de la relación sagital de los maxilares 85 incluye el ángulo facial, sumado o restado del ángulo del plano A-B y sumado o restado del ángulo del plano palatino. Las desviaciones esqueléticoes antero posteriores también fueron examinadas probando variedades de parámetros cefalométricos y se reportó que el APDI tenía el valor de correlación más alto entre 14 mediciones examinadas. Sin embargo Yang y Suhr en 1995(8)muestran que el APDI, originalmente descrito como la suma de tres ángulos, es equivalente a los ángulos entre plano A-B y el plano palatino, y resume en una medida la de los tres. Nanda y Merrill en 1994(9) recomiendan el plano palatino como un plano de referencia para la evaluación de relaciones sagitales de la mandíbula.las principales ventajas del plano palatino fueron vistas como la independencia del nasion y su estabilidad relativa durante el crecimiento.9 Además, el empleo de una medida lineal fue preferido a una medida angular debido al hecho fundamental que una medida lineal es afectada por menos variables que una angular, que implica al menos tres puntos con seis grados de libertad (10,11). Es importante obtener estándares cefalométricos en escolares, en la relación sagital de los maxilares, con los cuales se podrán determinar cambios anormales en el crecimiento craneomandibular para facilitar un diagnóstico y tratamiento precoz, evitando o disminuyendo alteraciones posteriores mayores que requieran de un tratamiento más complejo.el presente estudio suministrará datos longitudinales y estándares cefalométricos en niños entre los 5 y los 6 años para varias medidas angulares y lineales de la relación sagital de los maxilares, angulares como el ANB y el APDI; y lineales como la predicción de Witts,y AF-BF. MATERIALES Y MÉTODO Este estudio descriptivo consideró una muestra por conveniencia de 111 escolares que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: niños entre 5 y 6 años de edad (60 a 71 meses) escolarizados en la zona urbana de la ciudad de Manizales, no presentar caries dental interproximal, ni historia de haber recibido tratamiento de ortopedia funcional de los maxilares, ni ortodoncia, tener dentición temporal o mixta temprana completa, sin pérdida prematura de dientes temporales o presencia de anomalías dentales de número y forma, no tener entre sus antecedentes médicos las siguientes patologías: alteraciones craneofaciales, alteraciones musculares y enfermedades sistémicas como: diabetes, alteraciones hormonales o enfermedades que comprometan el sistema inmunológico. La investigación cumplió con la norma 8430 del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia que rige la investigación en salud. Fue además aprobada para su ejecución en el acta 051 del Comité de Ética de la Universidad Autónoma de Manizales. Se solicitó autorización a los secretarios de Salud y de Educación de la ciudad y a los rectores de las instituciones escolares oficiales. Para la selección de los escolares se aplicó una tabla de números aleatorios inicialmente a las instituciones escolares hasta seleccionar 10, y luego, a las listas de clase. Se solicitó consentimiento informado por escrito a los padres o acudientes de los escolares. La toma de la radiografía cefalométrica digital fue realizada por una auxiliar de radiología debidamente calibrada por capacitación suministrada por el fabricante. El equipo utilizado fue un Panorex digital marca ORTHOPHOS XG 5 DS/Ceph, posee registros en la hoja de vida de mantenimiento de su calibración respectiva. La toma de la radiografía cefalométrica se realizó ubicando al paciente en posición fisiológica de reposo, mentón y frente en apoyos y manos sujetas en los apoyos respectivos, el paciente permaneció con la cara hacia delante, se introdujeron las olivas para los oídos en los conductos auditivos externos, se ajustó la cabeza respecto al plano horizontal de Frankfort con el localizador luminoso, se ajustó el apoya nariz en el inicio del tabique nasal, se seleccionaron los valores de: 73 kv/17 ma y se dispararó. Todas las radiografías de perfil se

86 Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2012; 3 (8) trazaron manualmente por un estudiante del posgrado, con un grado de concordancia Kappa intraexaminador de 0.89 y de 0.79 interexminadro con el patrón realizado por el investigador principallas variables analizadas fueron: Angulo ANB (Riedel): Midió la relación anteroposterior entre la maxila y la mandíbula, se tomó a partir de los planos N-A y N-B: Las desviaciones esqueléticoes anteroposteriores se obtuvieron de las variaciones en la medida del ángulo, cuyo valor normal es 2 +/-2 (2). APDI (Kim):Determinó las desviacionesesqueléticoes anteroposteriores,se obtuvo de tres ángulos: ángulo facial(de Down),ángulo A-B de Down yángulo del plano palatino en relación al plano de Frankfurt.(FH-PP);el ángulo facial de Down fue el ángulo formado por la intersección de los planos de Frankfurt y el plano N-Pg, el ángulo A-B de Down fue el ángulo formado por la intersección de los planos N-Pg. El valor de APDI se obtuvo con la siguiente fórmula : ángulo facial(de Down) más o menos (+ ó - ) el valor del ángulo A-B de Down y nuevamente más o menos (+ ó -) el valor del ángulo del plano palatino en relación al plano de Frankfurt.(FH-PP),el valor de APDI considerado normal fue de 81,4 +/-3,7 (7). La distancia AF-BF fue considerada positiva cuando el punto AF estaba adelante del punto BF y AF-BF, se leyó como negativa si el punto AF estaba localizado detrás del punto BF.El valor considerado normal de esta medida fue de 3,4 +/-2.5 mm(13). El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSSS versión 19. Se consideraron las frecuencias para cada una de las variables y de esta forma se clasificaron en clase I, clase II y clase III, luego se realizó el cruce de variables de la siguiente forma: Genero con APDI, ANB, Wits y AF-BF ; APDI con Wits ; APDI con ANB, APDI con AF-BF, usando la prueba X2. RESULTADOS En este estudio se consideraron 111 escolares, entre 5 y 6 años de edad. Los resultados de las desviaciones esqueléticas anteroposteriores con respecto al género aparecen en la tabla 1. Apreciación de Wits modificado: Midió el grado de desarmonía anteroposterior de los maxilares. Se trazaronlos planos palatino y mandibular. Del ángulo obtenido de la intersección de estos dos planosse tomó la bisectriz y se dibujaron perpendiculares de los puntos A y B a la bisectriz;para obtener el valor se midió la distancia entre estos dos puntos. El valor promedio de la apreciación de Wits considerada fue de -1mm (12). Distancia AF-BF: Se evaluó la relación antero posterior de los maxilares, basado en la distancia lineal entre los puntos A y B proyectados en el plano horizontal de Frankfort. Los puntos de contacto de las perpendiculares en el plano horizontal de Frankfort de los puntos A y B son medidos como AF y BF respectivamente.

CGiraldo -- Caracterización cefalométrica de la relación sagital de los maxilares 87 Tabla 1. Desviaciones esqueléticoes anteroposteriores (medidas por APDI), Relación anteroposterior entre la maxila y la mandíbula (medida por ANB), Desarmonía anteroposterior de los maxilares (según Wits modificado) y Relación antero posterior de los maxilares (medida por AF-BF), según género. GÉNERO TOTAL VARIABLES FEMENINO MASCULINO Clase I 22 19 41 % 19,8 17,1 36,9 APDI Clase II 36 30 66 % 32,5 27 59,5 Clase III 1 3 4 % 0,9 2,7 3,6 Clase I 5 10 15 % 4,5 9 13,5 ANB Clase II 54 42 96 % 48,6 37,9 86,5 Clase III 0 0 0 % 0 0 0 Clase I 9 6 15 % 8,1 5,4 13,5 WITS Clase II 29 22 51 % 26,2 19,8 46 Clase III 21 24 45 % 18,9 21,6 40,5 Clase I 32 24 56 % 28,9 21,6 50,5 AF-BF Clase II 25 27 52 % 22,5 24,3 46,8 Clase III 2 1 3 % 1,8 0,9 2,7 TOTAL N 59 52 111 % 53,2 46,8 100

88 Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2012; 3 (8) El 32,5 % del género femenino presenta un APDI correspondiente a clase IIesquelético y el 19,8% clase I. El 27% del género masculino se ubica en clase II esquelético, un 19% corresponde a clase I y solo un 2,7% se ubica en clase III. El 48,6 % del género femenino presenta un ángulo ANB correspondiente a clase II, seguido de clase I en un 4,5%, sin clases III. El valor de ANB, en el sexo masculino registró en un 37.9 % clase II y un 9% clase I, sin presencia de casos clase III. Con referencia a la apreciación de Wits, el 26,2 %del género femenino fue clase II, seguido de la clase III en un 18,9 % y de la clase I en un 8,1%, En este género respecto a la medida lineal AF-BF, el 28,9% se ubicó en la clase I seguida de la clase II con un 22,5 %. En el género masculino, la medida de AF-BF correspondió en un 24,3 % a clase II, seguido de la clase I en un 21,6% (tabla 1). Tabla 2. Relación de la desarmonía anteroposterior de los maxilares (según Wits modificado) y las desviaciones esqueléticas anteroposteriores (medida por APDI). WITS Clase I % Clase II % Clase III % n % Chi cuadrado de Pearson Clase I 4 3,6 10 9 27 24,3 41 36,9 APDI Clase II 11 9,9 40 36,1 15 13,5 66 59,5 0.90 Clase III 0 0 1 0,9 3 2,7 4 3,6 TOTAL 15 13,5 51 46 45 40,5 11 100 La relación entre la desarmonía anteroposterior de los maxilares y las desviaciones esqueléticas anteroposteriores registró que el 36,1% de los escolares que fueron clase II para Wits, también fueron clase II para APDI (Tabla 2). Tabla 3.- Relación anteroposterior entre la maxila y la mandíbula(medida por ANB), Según las desviaciones esqueléticos antero - posteriores (medida por APDI) ANB Clase I % Clase II % Clase III % n % Chi cuadrado de Pearson Clase I 8 7,2 33 29,7-0- -0-41 36,9 APDI Clase II 3 2,7 63 56,8-0- -0-66 59,5 0.00* Clase III 4 3,6 0 0-0- -0-4 3,6 TOTAL 15 13,5 96 86,5-0- -0-111 100 *Estadísticamente significativo El 56,8% de los escolares clase II para ANB fueron clase II para APDI (Tabla 3).

Giraldo -- Caracterización cefalométrica de la relación sagital de los maxilares 89 Tabla 4.- Relación antero posterior de los maxilares (medida por AF-BF) según las desviaciones esqueléticoes antero - posteriores (medida por APDI) AF-BFTotal Clase I % Clase II % Clase III % n % Chi cuadrado de Pearson Clase I 33 29,7 6 5,4 2 2 41 36,4 APDI Clase II 20 18,1 46 41,4 0 0 66 59,5 0.00 Clase III 3 2,7 0 0 1 1 4 3,6 TOTAL 56 50,5 52 52 3 3 111 100 El 41,4% de los escolares clase II para AF- BF fueron clase II para APDI.Aunque AF-BF es una medida lineal y APDI es una medida angular, ambas muestran la clasificación esquelética clase II como la más predominante, coincidiendo con los otros cruces de variables, lo que indica que la mayor proporción de la población en este estudio es clase II esquelética. Los resultados establecen una correlación (chi2 de Pearson < 0,05) entre APDI y ANB. Estas medidas muestran una clase II esquelético seguida de una clase I. La apreciación de Wits presenta en primer lugar una clase II pero varia del APDI y ANB en que en segundo lugar se encuentra un porcentaje muy alto de clase III.La medida lineal AF-BF difiere de las variables anteriores, presentando en primer lugar una clase I esquelético seguida de la clase II,pero en esta variable al tomarse los valores de cada género,se encuentra que el masculino si presenta la misma tendencia en los resultados del APDI y ANB, estando la clase II en mayor proporción, lo que muestraque el género femenino difiere en los resultados.se encontró una tendencia a la relación entre AF-BF y APDI (chi2 de Pearson <0.05). Esta tendencia nos demuestra la correlacion entre las relaciones d elos maxilares con la base del craneo, corrovorando que los dos metodos de medida son aceptables para el correcto diagnostico de las discrepancias anteroposteriores de los pacientes entre edades de 5 a 7 años. DISCUSIÓN En el presente estudio la relación entre maxilar superior e inferior se realizó en niños escolares sin importar el tipo de oclusión; siendo esta relación un factor determinante para el diagnóstico, planeación y tratamiento en ortodoncia. Debido a la dificultad para lograr la aceptación por parte de los padres de la toma de radiografías en los niños sólo con fines investigativos y considerando el costo de las mismas, esta investigación no pudo aplicar un diseño de muestra probabilístico para determinar inferencias, por lo que se trabajó con un muestreo por conveniencia. La descripción de las relaciones sagitales de los niños indica que un 59,5% de la muestra presenta valores de APDI correspondientes a clase II esquelético, mientras que un 39,5% se ubica en el rango correspondiente a clase I y un 3,6% corresponde a clase III, a diferencia de lo encontrado por Tanakay Sato(14) que registraron41% eran clase I, el 37% clase II, y el 22% clase III.La diversidad en la clasificación esquelética según APDI se podría atribuir al estado en que se encuentra la dentición de la muestra.según esto los planos oclusales presentan cambios debido al recambio dental. Uno de estos cambios es la erupción del primer molar superior antes que el inferior lo que llevaría a una tendencia de clase III esquelético.si por el contrario erupciona primero el molar inferior habrá una tendencia a clase II esquelético. Por tal razón, se podría estimar que el tipo de

90 Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2012; 3 (8) oclusión depende de la dimensión vertical y de los cambios en el plano oclusal durante el crecimiento y desarrollo, como lo afirman Kim y Akimoto(15).Un cambio en la posición del punto Nasion implica un cambio en los valores angulares de SNA, SNB Y ANB(16,17). Con respecto al ANB, se afirma como lo reporta Jefferson (18) que existen diferentes factores que influyen en el resultado final de este ángulo. Estos factores son: ubicación vertical y horizontal del punto nasion (N), prognatismo facial, edad y rotación mandibular en relación a los planos de referencia craneales, lo que estaría directamente relacionado con el tipo facial(19,20).por esta razón, se sugiere comparar la clasificación esquelética con el patrón facial con el objetivo de direccionar adecuadamente el diagnóstico y el tratamiento. Los resultados de este estudio son similares a los presentados por Flores (21), donde las medidas cefalométricas y en especial el ANB registraron un promedio de 5,1 +/- 1,6 para una clase II esquelética en los preescolares cuya edad promedio fue de 5,6 años, igualmente coincide con el estudio de Rocha (22) que mostró valores promedio para el ANB de 4,20 lo que corresponde a clase II esquelética para el promedio de la muestra. Así mismo, coincide con Palacino y Arias (23) en el que encontraron un valor promedio para el ANB de 5,48 +/- 1,35 mm para una clase II esqueletica en niños de 5 años de Envigado Colombia. Riolo y colaboradores (24) encontraron un valor promedio para ANB de 5,3 +/- 2,2 mm en niños de 6 años y de 4,7 +/- 2,2 en niñas de 6 años. Estos dos estudios específicos para este tipo de población coinciden con el valor de ANB mayor a 4mm que mostro el 86,5 % de la muestra en esta investigación. Con respecto a la apreciación de Wits, lapoblación de este estudio no presentaba un plano oclusal establecido por la falta de erupción de los incisivos permanentes, razón por la cual se decidió trabajar con el Wits modificado (25,5,12,26). Lo que implicó trazar una bisectriz al ángulo formado entre el plano maxilar y el plano mandibular, sobre esta bisectriz se proyectaron perpendiculares desde A y B que sirvieron como referencia lineal; aquí se debe considerar el patrón facial como un factor que afecta el ángulo maxilomandibular(18).varios estudios han demostrado la correlación entre Wits y el ANB (28-29),pero lo importante es considerar que cuando existen pacientes con relaciones esqueléticas clase III con tendencia de rotación mandibular en sentido de las manecillas del reloj es de mayor confiabilidad la medida angular de ANB que la lineal de Wits (30). Los valores negativos de Wits son de poca relación con ANB (31), lo que hace pensar la importancia de realizar futuras investigaciones donde se considere el patrón facial, Wits modificado y el ANB. Ante la dificultad que presentan algunas medidas como el ANB, que puede variar por la posición del punto Nasion, se estableció la medida lineal AF-BF para evaluar la relación antero posterior de los maxilares. Esta es considerada más exacta ya que no toma el punto Nasion como referencia, por lo que es establecida como la medición más confiable de la relación anteroposterior de los maxilares (25). En este estudio se encontró que tanto en el género femenino como el masculino,los valores de esta medida se ubicaron en su mayor proporciónen clase II, similar a lo encontrado por Judy(30) que reportóuna mayor proporción del sexo femenino con valores entre 6 y 8 mm (Clase II),mientras que en el sexo masculino los valores fueron entre 7 y9mm (Clase II). Este autor igualmente estableció que esta medida presenta una tendencia a una ligera disminución relacionada con la edad, aunque no estadísticamente significativa, en pacientes conoclusión normal entre 8 y 18 años de edad. Lux y col (13) encontraron que los valores de AF-BF no presentan cambios significativos en las edades entre 7 y 15 años, igualmentese evidencia como lo establece Lux que esta medida puede ser afectada por los errores que se puedan presentar alidentificar el plano de Frankfort. Aunque existe un gran número de estudios sobre las relaciones sagitales maxilomandibulares son muy pocos los que se enfocan en la medida lineal AF-BF, lo cual podría ser un punto de partida importante en futuros estudios sobre las discrepancias maxilo-mandibulares.

Giraldo -- Caracterización cefalométrica de la relación sagital de los maxilares 91 Los pacientes clase II esquelética son los que con mayor frecuencia asisten a la consulta de ortodoncia (33) en las sociedades europeas y de Norteamérica. Es importante determinar el patrón esquelético para las poblaciones de niños en esta región de Suramérica, ya que si se conoce la tendencia de los patrones esqueléticos de los niños se puede ofrecer tratamiento más acertado. Razón por la cual es importante realizar estudios que puedan complementar lo encontrado por Palacino y Arias en población colombiana.para todas las variables analizadas en este estudio el patrón esquelético de mayor frecuencia fue la clase II esquelética, coincidiendo con lo ya demostrado en otras investigaciones donde se ha llegado a la conclusión de que existe una deficiencia en el tamaño mandibular, mientras el maxilar registra normalidad en el tamaño durante el periodo circun-puberal y esto se mantiene hasta llegar a la etapa del crecimiento cráneo facial activo (34,35). La tendencia a la clase II en la relación de variables fue la que mas predominó, seguida por la clase I y III. No se han encontrado estudios que correlacionen el Wits modificado con otras medidas angulares y lineales, lo que podría ser un tema importante de investigaciones futuras. Conclusiones 1.-La relación esquelética de clase II es la más frecuente en este estudio, esto coincide con la clasificación esquelética que más se presenta en la población colombiana a estas edades que es la clase II. 2-La medida AF-BF no coincide con las demás medidas en la apreciación de la clase II, ya que esta medida presenta en mayor proporción una clase I. 3-La medida AF-BF puede ser uno de los mejores parámetros para determinar la discrepancia sagital de los maxilares ya que no utiliza Nasion como punto de referencia, pero se requiere que el plano de Frankfort sea tomado con precisión para evitar alteraciones en los resultados 4-La apreciación de Wits modificado percibe más patrones clase III que las otras medidas lo que puede ser causado por los planos de referencia tomados, lo que indicaría que es una medida menos confiable, pero ante los pocos estudios existentes con base esta medida puede ser importante realizar futuros estudios que permitan determinar la verdadera importancia de este instrumento de medición. REFERENCIAS 1. Downs W. Variations in facial relationships: their significance in treatment and prognosis. A. J. of Ortho. 1948;34:812-840. 2. Riedel R. The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in normal occlusion. Angle Orthodontist. 1952;22:142-145. 3. Taylor W, Hitchcock H. The Alabama analysis. American Journal of Orthodontics. 1966;52:245-265. 4. Freeman R. Adjusting ANB angle to reflect the effect of maxillary position. Angle Orthodontist. 1981;51:162-172. 5. Oaklay H. A comparison of ANB,WITS,AF-BF,and APDI measurements. Am. J OrthodDento facial Orthop. 1991;99:122-128. 6. Jacobson A. The "Wits" appraisal of jaw disharmony. American Journal of Orthodontics. 1975;67:125-138. 7. Kim Y, Vietas J. Anteroposterior dysplasia mediator: an adjunct to cephalometric differential diagnosis. American Journal of Orthodontics. 1978;73:619-633. 8. Yang S, Suhr C. F-H to AB plane angle (FABA) for assessment of anteroposterior jaw relationships. Angle Orthodontist. 1995;65(3):223-232. 9. Nanda R, Merrill R. Cephalometric

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