2002; 93 (2): 14-18 Revisión Bibliográfica Manejo Odontológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica Dental management of the patient with chronic renal failure Autores: Dra. Sandra Montero R. 1-2 Dra. Adriana Basili E. 1-2 Dra. Loreto Castellón Z. 1-2 1. Servicio de Cirugía Máxilo-Facial. Hospital San Juan de Dios. 2. Asignatura de Cirugía. Facultad de Odontología, Universidad Mayor. Dirección postal: Av. Libertador B. O Higgins 2001. Resumen La presente revisión describe la etiopatogenia, manifestaciones sistémicas y las consideraciones médicas que debe tener un odontólogo en la atención de un paciente con insuficiencia renal crónica que recibe diálisis o trasplante renal. Summary This article describes the pathogenesis, systemic manifestations and medical considerations of the dental treatment of patients with chronic renal failure who are under dialysis or renal transplantation. Key Words: Renal failure, Dialysis, Renal transplantation Introducción El riñón juega un papel fundamental en la mantención del volumen normal de los fluidos del organismo (1), balance electrolítico, regulación del equilibrio ácido-base y excreción de los desechos y compuestos farmacológicos. Se suman a estas funciones, la producción y metabolismo de hormonas, vitamina D y prostaglandinas (2). Ambos riñones corresponden sólo al 0,5% del peso corporal total y reciben cerca del 25% del gasto cardíaco total (2). Existen aproximadamente un millón de Nefrones funcionando en cada riñón adulto. El nefrón corresponde a la unidad funcional del riñón y está compuesto de un glomérulo y túbulos aferentes, por donde circula la sangre. (1) Cuando un nefrón es destruido, este no se regenera. Sin embargo, el riñón compensa esta pérdida, a través de la hipertrofia de los nefrones que permanecen funcionando, esta compensación continúa hasta que aproximadamente la mitad de los nefrones han sido destruidos. (1-4) Es en este momento cuando se comienzan a presentar los signos y síntomas de una insuficiencia renal. El paciente en un comienzo puede no manifestar síntomas, y sólo es posible detectar anormalidades en los exámenes de laboratorio, con una disminución en la tasa de filtración glomerular. (2) Los signos y síntomas de uremia aparecen cuando la tasa de filtración glomerular (GRF) alcanza 5-10 ml/minuto. (4) Los primeros síntomas se relacionan con aumento en la cantidad de productos nitrogenados en la sangre, disminución en la concentración de orina y comienzos de anemia. (1,2) Una vez producida la falla renal, se manifiesta con acidosis metabólica, hipocalemia e hipofosfatemia, que derivan en el estado final de la enfermedad renal, que se conoce como síndrome urémico. (1-3) Este último es consecuencia de la retención y acumulación de productos tóxicos del metabolismo y de la disminución de las funciones metabólicas y endocrinas del riñón. Además, se detectan cambios importantes a nivel muscular, neurológico, pulmonar, génito-urinario, dermatológico, cardiovascular y alteraciones hematológicas. A continuación se enumeran las manifestaciones más importantes de la insuficiencia renal crónica a nivel de los distintos sistemas del organismo. Principales Manifestaciones Sistémicas de la Enfermedad (1,2,3,5) 1. Cardiovascular. Es posible observar una falla cardíaca congestiva, hipertensión pulmonar y edema periférico, debido a la retención de sal y la hipervolemia. Sin embargo, la hipertensión arterial es la complicación más común, llegando a ser la causa de aproximadamente el 33% de todas las muertes en pacientes con insuficiencia renal crónica. También es posible encontrar en menor frecuencia ateroesclerosis con importantes manifestaciones a nivel Volumen 93. Nº2 - Página 14 coronario, cerebral y en la circulación vascular periférica. 2. Hematopoyéticas Es común encontrar anemia del tipo normocrómica y normocítica, provocada por la disminución de eritropoyesis en la médula ósea, debido a la baja producción de eritropoyetina, a causa de una función renal alterada, ya que en condiciones normales, estimula la producción de glóbulos rojos desde la médula. Sin embargo, esta anemia también es causada por un aumento de la uremia e hipofosfatemia, que en conjunto con la diálisis producen destrucción de glóbulos rojos. 3. Hematológicas La causa de estos es una adhesión y agregación anormal de las plaquetas, defectos cualitativos en el factor de von Willebrand y anormalidad del tromboxano y prostaciclina. Debido a estas alteraciones se producen sangramientos excesivos y un aumento en la susceptibilidad de la producción de hematomas.
4. Inmunológico. La elevación de la uremia suprime la respuesta linfocitaria, produce disfunción de los granulocitos y disminución de la inmunidad celular, acortando la vida de los linfocitos. Esta alteración predispone a los enfermos renales a infecciones de diversos orígenes y corresponde a la segunda causa de muerte en ellos. 5. Dermatológico. La manifestación más frecuente es un prurito generalizado, y su etiología corresponde a una secuela de la microcristalización del calcio en los pacientes en el estado final de la enfermedad. Otras manifestaciones son la palidez de piel y mucosas debido a la anemia y la presencia de una hiperpigmentación cafesosa como consecuencia de la retención de pigmentos del tipo caroteno y urocromos, que son normalmente excretados por el riñón. Manifestaciones Orales Los pacientes con insuficiencia renal crónica (CRF), presentan un número considerable de manifestaciones orales, las cuales no son patognomónicas de la enfermedad y tampoco son determinantes en el diagnóstico de ésta (1). Según Rossi y col., más del 90% de los pacientes con afección renal presentan signos y síntomas orales de la enfermedad (3). Uno de los primeros síntomas que se presentan es el fetor urémico, debido a una mayor concentración de urea en la saliva, y su posterior metabolismo a amonio (2,3,6). La presencia de urea salival y los niveles de nitrógeno úrico de la sangre (BUN) se Tratamiento Médico (4) 1. Tratamiento conservador de la insuficiencia renal crónica (2-5) Se basa en medidas destinadas a prevenir y corregir las alteraciones metabólicas de la insuficiencia renal y preservar el resto de la función remanente. (4) a. Modificación de la dieta, que ayuda a controlar las anomalías metabólicas y, a veces, a retrasar la progresión de la insuficiencia renal. b. Tratamiento farmacológico de la hipertensión secundaria. c. Tratamiento de la acidosis y tratamiento de la anemia, este último suele iniciarse cuando el hematocrito es inferior al 30%. Por lo tanto, el hematocrito debe medirse por lo menos una vez al mes, en los pacientes con insuficiencia renal crónica tratados con eritropoyetina. (4) 2. Tratamiento de sustitución renal (2-4,8) En aquellos pacientes en que se produce correlacionan entre sí. Una elevación de BUN, puede generar una estomatitis urémica que se caracteriza por la presencia de una mucosa enrojecida cubierta por una delgada pseudomembrana. Esta estomatitis desaparece cuando el BUN recupera sus niveles normales (2,3,6). Los pacientes presentan Xerostomía, como consecuencia de alteraciones a nivel de las glándulas salivales, deshidratación y respiración bucal originada generalmente por alteraciones a nivel de la perfusión pulmonar (2,6). Las mucosas se presentan pálidas debido a la anemia y existe pérdida del límite de la unión mucogingival (2,6,7). un progreso de la enfermedad, y no es posible el control de las anomalías metabólicas con las medidas conservadoras. (4) Constituyen esta etapa del tratamiento la diálisis o el trasplante renal. Diálisis La diálisis es un tratamiento que permite de manera artificial la remoción de nitrógeno y otros productos tóxicos del metabolismo, desde la sangre. Se dispone de dos tipos de diálisis: a) Hemodiálisis (2-4) Es la remoción de solutos de bajo peso molecular, como productos tóxicos y nitrogenados del metabolismo, a través de una membrana semipermeable. El líquido se extrae por ultrafiltración. En general se efectúan tres sesiones de diálisis por semana, cuya duración se ajusta para lograr una reducción mínima del 65% de la urea durante A nivel óseo se presentan otras manifestaciones importantes; estas son una demineralización con pérdida del trabeculado óseo, apariencia de vidrio esmerilado, pérdida total o parcial de lámina dura, lesiones de células gigantes, calcificaciones o lesiones fibroquísticas radiolúcidas caracterizadas por depósitos de hemosiderina, movilidad dentaria y aumento de la sensibilidad pulpar (1-3,6,7). La etiología de estas manifestaciones es la osteodistrofia renal, la cual es el resultado de desórdenes en el metabolismo del calcio y el fósforo, metabolismo anormal de la vitamina D y el aumento en la actividad paratiroídea (2,3). el tratamiento. La mayoría de las sesiones dura 3-4 horas. b) Diálisis peritoneal (2-4) Consiste en la ubicación de un catéter a través del abdomen dentro de la cavidad peritoneal, con el objeto de utilizar el peritoneo como membrana, los solutos se eliminan por difusión en el dializado. Trasplante renal (2-4,8) Hoy en día el trasplante de riñón ofrece una calidad de vida cercana a lo normal y mejora la supervivencia en aquellos pacientes con falla renal irreversible, y donde la diálisis ya no es efectiva. Las tasas de sobrevivencia alcanzan el 80% al año del trasplante en el caso de un donante no consanguíneo y de un 90% cuando el donante es consanguíneo. Al cabo de 5 años existe una expectativa de vida de aproximadamente un 60-70% de los pacientes trasplantados. (3) Consideraciones en el Tratamiento Dental Los pacientes con insuficiencia renal crónica requieren de consideraciones específicas previo al tratamiento odontológico, especialmente en relación con el excesivo sangramiento, riesgo de infección y medicamentos que se utilizarán. (3) Por lo general, en todos aquellos tratamientos odontológicos en que se produce sangramiento se producen bacteremias que involucran a diferentes gérmenes presentes en la cavidad bucal como los estafilococos, estreptococos, etc.; incluso existen reportes de bacteremias asintomáticas después de un cepillado dental. (5,7) Por lo tanto, es esencial una evaluación oportuna del estado de salud oral en estos pacientes, con el fin de eliminar todos aquellos focos potenciales de infección de la cavidad bucal. Es de fundamental importancia conocer los di- Volumen 93. Nº2 - Página 15
ferentes estados de la enfermedad renal y el tratamiento específico que recibe el paciente, para adoptar las consideraciones adecuadas previo a realizar algún procedimiento odontológico. I. Pacientes bajo tratamiento médico conservador El cuidado odontológico en esta etapa está destinado a restaurar la salud bucal y eliminar los potenciales focos de infección, así como familiarizar al paciente con la importancia de las técnicas de higiene oral, y como prevenir los síntomas bucales que se relacionan con estados más avanzados de la enfermedad. (2) El manejo del paciente prediálisis y pretrasplante depende del estado y control de su enfermedad. Cuando la enfermedad se encuentra controlada realizamos un tratamiento odontológico convencional. Sin embargo, en aquellos pacientes sin un control adecuado, es necesario una interconsulta con su médico tratante. Previo al inicio del tratamiento odontológico debemos pedir un hemograma completo y pruebas de coagulación. Es fundamental la monitorización de su presión arterial por la labilidad que presentan los pacientes. Algunos autores preconizan el uso de terapia antibiótica profiláctica (9) en esta etapa del tratamiento. II. Paciente dializado En los pacientes que reciben diálisis aumenta considerablemente el riesgo de sangramiento e infección. (3) El excesivo sangramiento en estos pacientes se atribuye a una combinación de factores dentro de los que se incluyen el uso de anticoagulantes como la heparina, utilizada durante el proceso de la diálisis. (7) Además, los pacientes que reciben diálisis, presentan un hematocrito promedio de 25% y el conteo plaquetario disminuye aproximadamente en un 17 a 20%. (3) Por lo tanto, es común encontrar en estos pacientes hemorragias gingivales espontáneas, así como úlceras y petequias. (2) Un tratamiento odontológico debe realizarse entre diálisis, ya que en este momento nuestro paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto a hidratación, balance electrolítico y niveles de urea. (2) A esto último se agrega que se encuentra libre de heparina, ya que la vida media de este fármaco es de aproximadamente 4 horas y por lo tanto, los procedimientos quirúrgicos deben realizarse por lo menos 8 horas después de la diálisis. Sin embargo, antes de realizar procedimientos invasivos es importante solicitar un hemograma completo, con el fin de conocer el estado hemostático y la condición anémica del paciente. (2,3,7) El uso de estrógenos conjugados, que mejora la hemostasia y prolongan su efecto cerca de dos semanas. También se plantea el uso de ácido tranexámico, un anti-fibrinolítico en forma de enjuague bucal, que reduce el sangramiento postoperatorio. Finalmente una técnica quirúrgica meticulosa, buen cierre primario y la ayuda de agentes hemostáticos locales, tales como colágeno microfibrilar, celulosa regenerada oxidada, ayudarían a reducir el sangramiento asociado con la cirugía oral y tratamiento periodontal. (1-3,7) Los pacientes que se encuentran en tratamiento de diálisis también son más susceptibles a desarrollar procesos infecciosos debido a su estado de debilidad general, depresión del sistema inmune y el enmascaramiento de signos y síntomas de infección por parte de las drogas que utilizan. (7) Estas infecciones son la causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con síndrome urémico y por lo tanto, siempre debemos prescribir una profilaxis antibiótica. Existe potencial de desarrollar episodios de endocarditis bacteriana, la cual no corresponde a una complicación aislada, ya que ocurre entre un 2,7 y 9% de pacientes. (3) Manton and Midda, (3) plantean que los cambios en el volumen de los fluidos y la hemodiálisis por sí misma afecta el comportamiento del corazón, creando un mecanismo de estrés que podría tener un papel en el desarrollo de la endocarditis. Por lo tanto, cuando consideramos que el tratamiento odontológico será invasivo provocando un sangramiento, es importante proteger al paciente con una terapia antibiótica, y los antibióticos de elección serán aquellos que actúen sobre la flora microbiana de la boca. Se recomienda el uso de penicilina o amoxicilina, en pacientes no alérgicos a ellas, o por el contrario clindamicina o azitromicina en pacientes alérgicos a penicilina. (2,3,5,7) Por otro lado, los pacientes a menudo son tratados con medicamentos antihipertensivos, por lo cual es importante tener precaución al excesivo estrés durante la atención odontológica, que podría elevar la presión sistólica. El uso de un monitor de presión antes y durante la atención odontológica es de importancia y considerar el uso de sedación para evitar variaciones de la presión arterial causadas por estrés. (3) Debido a que los pacientes bajo diálisis son expuestos a un gran número de transfusiones e intercambios sanguíneos, así como la inmunosupresión en relación con su falla renal, existe un mayor riesgo a contraer infecciones como hepatitis b y c, tuberculosis y VIH. Por lo tanto, es importante un monitoreo de estas periódicamente. (2,3,7) III. Paciente Trasplantado Renal Cuando realizamos el tratamiento odontológico a un paciente trasplantado, la consideración más importante es eliminar los focos infecciosos activos y disminuir la posibilidad de infección después del trasplante. (2,8) Todos los pacientes trasplantados, con excepción de quienes reciben el órgano de un gemelo idéntico, requieren de terapia inmunosupresora de por vida. En general, esta terapia suprime todas las respuestas inmunes, incluidas las dirigidas contra bacterias, hongos, e incluso tumores malignos. Además, esta terapia puede enmascarar los signos y síntomas clínicos de infección, como la inflamación. (2,7) En aquellos casos que requieren un tratamiento odontológico convencional sin la presencia de focos infecciosos, no se requiere de una profilaxis antibiótica. Sin embargo, cuando el paciente presenta signos de infección, es importante eliminar estos focos de infección, previo una profilaxis antibiótica, ya sea con amoxicilina o bien eritromicina y clindamicina en casos de alergia a penicilina. Siempre se debe realizar un hemograma completo, pruebas de coagulación y monitoreo del estado de presión sanguínea. (2,5,7,8) Manejo Farmacológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica Debido a la alteración de la función renal existen cambios a nivel de la absorción, excreción y metabolismo de los diferentes fármacos. La insuficiencia renal afecta el metabolismo de los fármacos no sólo a través de la disminución de las tasas de excreción en la orina sino también por mecanismos no renales, como son las alteraciones en la unión y concentración de las proteínas plasmáticas. (2) Por lo tanto, al Volumen 93. Nº2 - Página 16 indicar una terapia farmacológica debemos considerar: la función renal, ajustes de dosis del fármaco, niveles circulantes del fármaco y utilizar aquellos conocidos en cuanto a farmacocinética, interacciones con otros medicamentos, sobrecargas metabólicas, interferencias con exámenes de laboratorio y capacidad de eliminarse por la diálisis. En relación con el uso de terapia antibiótica, al prescribir se debe tener en cuenta el efecto postantibiótico (EPA) que representa el tiempo durante el cual el crecimiento bacteriano es inhibido a pesar de que las concentraciones hayan descendido por debajo de la concentración mínima inhibitoria (CMI). (4) La existencia de EPA apoya la prolongación del intervalo posológico reduciendo el número de dosis.
El uso de aminoglucósidos (gentamicina y estreptomicina), tetraciclina y derivados de la eritromicina, son de gran eficacia pero nefrotóxicos, cuando se superan los límites tolerables. Se eliminan por diálisis, por lo tanto se recomienda administrarlos en dosis habitual al terminar la diálisis con el fin de mantener niveles terapéuticos adecuados en el período interdialítico. Las penicilinas, amoxicilina, clindamicina y cefalosporinas, pueden ser usadas en dosis habituales y son los antibióticos de preferencia. Al ser eliminados en gran porcentaje por vía renal, la vida media Conclusión plasmática de estos se prolonga en insuficiencia renal. Con estos fármacos se debe alargar el intervalo posológico, teniendo en cuenta que una de las dosis debe coincidir con la postdiálisis, debido a que la mayoría de ellos se eliminan con la diálisis. (2,3,5,7) La mayoría de los analgésicos (codeína, fentalino, morfina, naloxona, pentaxocina) son metabolizados en el hígado, por lo que no suelen requerirse modificaciones de las dosis habituales. Sin embargo, en relación con el uso de ácido acetil salicílico, las dosis de 200mg diarios ya ejercen un efecto La importancia de un tratamiento odontológico en los pacientes con insuficiencia renal crónica radica en una evaluación oportuna de la cavidad oral como fuente de infección. La detección oportuna de patologías orales y las medidas de prevención permitirían una rápida corrección con un tratamiento odontológico convencional sin la necesidad de adoptar medidas terapéuticas más complejas. Es importante considerar la tendencia al sangramiento, el riesgo de infección y el uso de medicamentos antes de tratar a estos pacientes. Esta enfermedad sistémica antiagregante plaquetario, que potencia el trastorno funcional de las plaquetas de los enfermos urémicos. (2,5,7) Los antiinflamatorios no esteroidales, como indometacina, fenilbutazona, ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco sódico, presentan un alto grado de unión a las proteínas plasmáticas y se eliminan por vía hepática. Sus dosis se deben reducir en las fases más avanzadas de la insuficiencia renal o evitar su uso, debido a su inhibición de las prostaglandinas, causando un efecto hipertensor. (2,5,7) tiene consecuencias que afectan la cavidad bucal de muchas formas, que llevan a una pérdida de la función, estética y confort. Por lo tanto, el odontólogo debe resguardar de la mejor manera el cuidado de la salud bucal en los pacientes que desarrollan esta enfermedad. Tabla Nº1. Principales manifestaciones sistémicas en la insuficiencia renal crónica. Cardiovascular Hematológico Inmunológico Metabólico Dermatológico Bucal Hipertensión arterial, falla cardíaca congestiva, cardiomiopatía, pericarditis, arritmias Anemia normocítica y normocrómica, alteración en la agregación y adhesión plaquetaria, alteración del factor de von Willebrand, defectos en tromboxano y prostaciclina Disminución de la inmunidad celular, linfocitopenia, disfunción de los granulocitos Osteodistrofia renal (osteomalacia, osteoporosis, osteosclerosis) Prurito, hiperpigmentación, equimosis Fetor urémico, estomatitis, hemorragia gingival, boca seca, hipoplasia del esmalte, baja incidencia en caries, tártaro, movilidad dentaria, palidez de mucosas Tabla Nº2. Profilaxis antibiótica en pacientes bajo hemodiálisis. Amoxicilina Clindamicina 3 gr. v.o. una hora antes del procedimiento odontológico; 1,5 gr. v.o. seis horas después del procedimiento 300 mg. v.o. una hora antes del procedimiento odontológico; 150 mg. seis horas después de la dosis inicial. Tabla Nº3. Guía analgésica en pacientes con insuficiencia renal crónica. Aspirina Hepático* (renal) 4 4-6 Suspender Ibuprofeno Hepático 6 6 6 Acetaminofeno Hepático 4 6-8 8-12 Paracetamol Hepático 4 6 8 Ketoprofeno Hepático 6 6 6 Diclofenaco Hepático 8 8 8 Naproxeno Hepático 8 8 8 Volumen 93. Nº2 - Página 17
Tabla Nº4. Guía antibiótica en pacientes con insuficiencia renal crónica. Penicilina G Renal* (hepático) 8 8-12 12-18 Amoxicilina Renal* (hepático) 8 8-12 12-18 Azitromicina Hepático 24 24 24 Clindamicina Hepático 8 8 8 Metronidazol Hepático* (renal) 8 8-12 12-14 Cefadroxilo Renal 12 12-24 24-48 Cefazolina Renal 8 8-12 24-48 Doxiciclina Hepático 12 12-18 18-24 Tabla Nº5. Guía farmacológica en pacientes con insuficiencia renal crónica. Acyclovir (v.o.) Renal 8 12-24 24 Acyclovir (i.v.) Renal 6 24 48 Diazepam Hepático 8 8 8 Alprazolam Hepático 8 8 8 Midazolam Hepático Normal Normal 50% dosis Ketoconazol Hepático 8 8 8 Prednisona Hepático 12 12 12 Mepivacaína Hepático* (renal) Normal Normal Normal Lidocaína Hepático* (renal) Normal Normal Normal Bibliografía 1. Ziccardi V. B. y col. Management of the Oral and Maxillofacial Surgery Patient With End-Stage Renal Disease. J. Oral Maxillofac. Surg. 1992, 50:1207-1212. 2. Naylor G y Fredericks M. Pharmacologic Considerations In The Dental Management Of The Patient With Disorders Of The Renal System. Dental Clinics Of North America. 1996, 40(3):665-683. 3. Rossi S y Glick M. Dental Considerations For The Patient With Renal Disease: receiving hemodialysis. JADA. 1996, 127:211-219. 4. Carey Ch, Lee H y Woeltje K. Manual Washington de terapéutica médica. 10ª edición. Pp. 267-274. Washington. Masson S.A. 1999. 5. Terezhalmy G. y col. The patient with chronic renal failure who is undergoing dialysis or renal transplantation: another consideration for antimicrobial prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988, 65:116-121. 6. Kho H-S y col. Oral manifestations and salivary flow rate, ph, and buffer capacity in patients with end-stage renal disease undergoing hemodialysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999, 88:316-319. 7. Eigner T, Jastak J y Bennet W. Achieving oral health in patients with renal failure and renal transplant. JADA. 1986, 113:612-616. 8. Yamalik N. y col. The importance of oral foci infection renal transplantation. Aust. Dent. J. 1993, 38(2):108-113. 9. Martin M W, Butterworth M L, Longman L P. Infective endocarditis and the dental practitioner: a reviw of 53 cases. Br. Dent J. 1997, 192:465-468. Volumen 93. Nº2 - Página 18