ENTREVISTA CON PIERRE MARTY 1 Eduardo FERNÁNDEZ Mientras algunos augures daban por enterrado ese campo ambiguo que venimos denominando psicosomática, entre otros esfuerzos, un grupo de psicoanalistas franceses fue madurando un pensamiento original en este terreno. Entre estos autores, conocidos en un principio como Escuela de París y agrupados posteriormente en torno al IPSO (Instituto de Psychosomatique), Pierre Marty ha llevado la reflexión sobre psicosomática a un punto en que no puede ser ignorado ni por el psicoanálisis ni por la medicina. Quienes le conocen comprenderán que resulta imposible transcribir una entrevista con Pierre Marty sobre su producción teórica y sus realizaciones sin mencionar la atracción que su persona ejerce. Impresiona su afabilidad, la ausencia del narcisismo que acompaña a tantas figuras de la medicina y el psicoanálisis y, en especial, el gusto y el compromiso con la vida en que Marty envuelve su actividad. Nacido en 1918, comienza su labor como médico en 1939, movilizado por el ejército francés. Especialista en neuropsiquiatría, en 1948 inició su trabajo con los profesores Delay y David. Jefe de clínica en el Hospital Sainte-Anne. Jefe de laboratorio en el Hospital de la Pitié. Posteriormente, consultor de psicosomática en diversos hospitales de París, médico jefe del Centro de Psicosomática de la Prefectura del Sena y, después, de la Prefectura de París. Fundador del IPSO (1972). Fundador y médico jefe del Hospital de Psicosomática de la Póterne des Peupliers desde 1978. Presidente de la Sociedad Psicoanalítica de París (1971-73). Miembro del Consejo Permanente de Higiene Social del Ministerio de Salud (1978-81). Miembro electo del Consejo de Administración de Salud del distrito XIII. Publica numerosos trabajos sobre psiquiatría, psicoanálisis y psicosomática. Su producción psicosomática se encuentra fundamentalmente en varios libros: «La investigación psicosomática», en colaboración con Mi. de M'Uzan y Ch. David, edición española de Luis Miracle, Barcelona; «Los movimientos individuales de vida y muerte», edición española de Toray-M'asson, y «L'Ordre Psychosornatique», Payot- Paris, en preparación la edición española. 1 Entrevista realizada en París, primavera de 1985.
Eduardo Fernández.- Sorprende a la mayoría de los médicos, e incluso a muchos psicoanalistas, su afirmación sobre el carácter psicosomático de todas las enfermedades. Qué quiere decir exactamente, que todas las enfermedades son psicosomáticas? Pierre Marty.- La psicosomática es un punto de vista sobre las enfermedades somáticas. Un punto de vista que podemos aplicar a todas las enfermedades somáticas. A partir de 1935-40, a raíz de los estudios americanos, se ha venido hablando de enfermedades psicosomáticas o enfermos psicosomáticos. Los primeros trabajos considerables de los americanos enfocaron las cosas de la manera más sencilla. Han considerado determinadas características de personalidad que se encontraban frecuentemente entre los enfermos que padecían determinadas enfermedades y han llamado a esto enfermedades psicosomáticas: el asma, la úlcera de estómago, etc. Son los trabajos de Englis, Flanders, Dumbar, Alexander, French, por citar los principales. Quiero subrayar, en primer lugar, que estos trabajos americanos están en la base de la evolución de la psicosomática y son muy importantes, pero presentan dos defectos esenciales: en primer lugar, una descripción demasiado estática de los enfermos en relación con la enfermedad; dicho de otra manera, la descripción de los perfiles de personalidad correspondientes a enfermos que padecen determinadas enfermedades lo que estaba muy bien para la época no da cuenta de la dinámica de estas enfermedades. La segunda crítica es que estaban muy sometidos a la nosografía médica; consideraban el asma y la úlcera, mientras que sabemos que hay cantidad de formas de asma y de úlcera. He respondido de la manera más sencilla posible. E.F.- De la Escuela de Chicago y los trabajos que menciona a su concepción psicosomática hay un cambio de paradigma, de describir la dinámica de una enfermedad determinada a valorar el conjunto del individuo, inscribiendo la misma enfermedad en dos procesos diferentes: la regresión y la desorganización progresiva. P.M.- Las enfermedades somáticas aparecen cuando hay una insuficiencia del individuo para digerir, para absorber únicamente por la vía mental las dificultades de la vida los traumatismos. Volveremos sobre la noción de traumatismo. Existen dos polos esenciales en el proceso de somatización: Primer polo. Cuando existe solamente un desbordamiento de las posibilidades mentales para digerir los traumatismos. Es decir, a usted o a mí nos ocurre alguna cosa muy difícil en la vida, que no puede ser suficiente y rápidamente elaborada por la vía de la elaboración mental, es decir, mediante las asociaciones de ideas, la vuelta a los problemas de la infancia... Si no se da un agotamiento de los conflictos por este medio de la elaboración mental, esencialmente preconsciente elaboración favorecida cuando existen tendencias mentales neuróticas o psicóticas ya organizadas, entonces se produce un exceso de excitación inconsciente, y este exceso de lo que puede ser
elaborado mentalmente se vierte para extenderse en sistemas totalmente abiertos, sistemas regresivos que existen de una manera fisiológica en el bebé, por ejemplo. Se vierten, por ejemplo, en la vía muscular estriada o lisa; vemos al bebé agitarse o tener reacciones intestinales cuando hay un desbordamiento de las excitaciones. En el adulto sucede lo mismo, pero mientras en el bebé, en el niño pequeño, es un sistema de expresión, de respuesta directa, en el adulto es un sistema regresivo. Teóricamente, el adulto debería poder elaborar mentalmente los traumatismos sin que provoquen trastornos somáticos. En un gran número de casos, incluso entre las personas mejor mentalizadas fuera de organizaciones neuróticas o psicóticas, hay un vertimiento del exceso de excitación en un cierto número de sistemas somáticos. He ahí un polo descrito esquemáticamente. Segundo polo. El exceso de excitación no sólo va a desbordar el aparato mental, sino que va incluso a desorganizar este aparato mental, las asociaciones de ideas, los sueños, las decisiones, no pueden emprenderse las actividades consecuentes a las decisiones..., aparece entonces lo que llamamos la depresión esencial. Y en este momento en que el aparato mental no puede funcionar la desorganización de éste se continúa en la desorganización de un cierto número de aparatos somáticos y aparecen enfermedades somáticas bastante graves, en general, en este caso. Estos son los dos polos descritos esquemáticamente. E.F.- Para que un acontecimiento determinado resulte traumático, sobre qué estructura debe incidir? P.M.- Un traumatismo no es un acontecimiento exterior. Un acontecimiento exterior, en una neurosis obsesiva o en una psicosis organizada, paranoica, por ejemplo, entra en un sistema del individuo y no desborda ese sistema; permanece dentro de él, reforzando los sistemas de defensa obsesivos, fóbicos o delirantes; no se puede hablar apenas de traumatismo en este caso. Un traumatismo sólo se juzga por la calidad del aparato mental que lo recibe. Es decir, si existe un aparato mental sólido, el traumatismo sólo desborda por un tiempo este aparato mental y dará los resultados somáticos que indiqué al hablar del primer polo. Si este aparato mental es débil espero responder a su pregunta, va a desorganizarse, y veremos entonces aparecer enfermedades somáticas mucho más graves. E.F.- Qué quiere decir un aparato mental débil? Usted habla de la existencia de una estructura psicosomática diferente a la psicótica, a la neurótica o a la perversa, que se compense con mecanismos de comportamiento o neurosis de carácter. P.M.- Es necesario distinguir de todas maneras que es un asunto de construcción del aparato mental. Usted sabe que hay aparatos mentales muy sólidos, incluso demasiado sólidos ante la sorpresa del entrevistado P. Marty puntualiza : las enfermedades mentales son tan sólidas que usted puede hacer todo lo que quiera, que no llega a cambiarlas.
Existen otros que no son tan sólidos, y entre los que son menos sólidos hay que distinguir dos tipos de personalidad. Los aparatos mentales que son relativamente sólidos, que se han desbordado, y los que son menos sólidos, que se han desorganizado, son problemas que actúan en un sentido contraevolutivo de todas maneras. En concreto, cuál era su pregunta? E.F.- Si se puede considerar que el psicosomático importante tiene una estructura de personalidad diferenciada. P.M.- Sí. Hay que distinguir dos categorías para quienes son objeto de enfermedades graves: De una parte, las personas que nunca han estado organizadas sólidamente en el plano mental, lo que denominamos neurosis de carácter mal mentalizadas o neurosis de comportamiento, es decir, personas que responden a los problemas exteriores habitualmente, verdad no por una elaboración mental, sino por el comportamiento. La segunda categoría incluye las personas que han estado relativamente bien organizadas, pero que como consecuencia, en primer lugar, de dificultades en la construcción de su aparato mental y, en segundo lugar, de la suma, de la repetición de traumatismos, se desorganizan. Son, pues, dos categorías diferentes de personalidad, y en estas dos últimas categorías vemos aparecer las enfermedades somáticas más graves. E.F.- En qué consisten esas dificultades de la construcción del aparato mental? Usted dice que en el psicosomático las dificultades de la estructuración de la primera tópica impiden organizar adecuadamente la segunda tópica. A su juicio, de qué depende que un individuo con lagunas importantes en su capacidad de simbolización se convierta en psicosomático en vez de psicótico? P.M.- No se sabe. No se sabe porque en las psicosis y en las neurosis se ven tanto organizaciones mal mentalizadas, mal estructuradas, como organizaciones bien estructuradas. En los esquizofrénicos, por ejemplo, se ven organizaciones mal estructuradas que son psicosis de comportamiento, y también se ven organizaciones que secundariamente llegan a constituir delirios organizados de los que se puede pensar que están bien estructurados. Usted me pregunta por una ciencia extraordinaria que no poseo. Le doy esquemas de aproximación según mi concepción, no le doy respuestas divinas. E.F.- En la determinación de las dificultades en la construcción del aparato mental parece jugar un papel esencial la primera relación madre-hijo, la función maternal, la urdimbre afectiva de Rof Carballo o como quiera que lo denominemos. P.M.- Absolutamente. Las malas organizaciones mentales, es decir, las neurosis de comportamiento y las neurosis de carácter mal mentalizadas, conciernen, en general, a individuos que han tenido grandes dificultades durante la primera infancia, antes de los dos años, incluso antes de un año. A esta edad se plantean numerosos problemas. El bebé tiene desde su nacimiento una personalidad que se va a adaptar más o menos bien a la personalidad de la madre me refiero a la madre no sólo en cuanto tal madre, sino
en cuanto a su personalidad, los consejos que recibe de su propia madre o de su propia familia, o de su pediatra, etc. Pero también la madre es una mujer que tiene relaciones con su marido en primer lugar muy importante, o el hombre con el que vive, y con los otros niños. Así, pues, el problema es complejo. Cuando decimos la madre, no es una acusación respecto a la madre, sino un tener en cuenta los problemas de la madre a quien nosotros consideramos en la edad adulta en el momento en que el niño ha sido criado en su primer o en sus dos primeros años. Hablemos, por ejemplo, del duelo de la primera infancia, del primer año. No es necesario que el niño haya perdido a su madre durante ese primer año; lo más frecuente es que su madre haya sufrido un duelo importante y durante el tiempo de la pérdida de este objeto, mientras no se ha recuperado de esa pérdida, no ha podido ocuparse de la manera que se ocupaba en el momento del nacimiento, no ha podido ocuparse suficientemente de su niño. He ahí un tipo de problemas considerables. E.F.- Usted ha dicho que el desarrollo de la medicina psicosomática depende del desarrollo de una ciencia psicosomática. En España, Rof Carballo, en sus escritos, intenta resumir los conocimientos actuales sobre distintas materias: genética, endocrinología, neurología, inmunología, etc., estudios que ponen de manifiesto la prematuridad somática con que nace el ser humano. Existe en Francia algún proyecto que vaya en el sentido de englobar estas disciplinas en una reflexión común? P.M.- Es muy difícil englobar todos estos datos y hacer una reflexión común a priori, porque cada uno tiene su propia vocación. Rof Carballo es neurofisiólogo esencialmente. Yo procedo del psicoanálisis. No tenemos, pues, el mismo punto de vista ni la misma vocación, pero una cierta reunión de vez en cuando de distintos puntos de vista es muy necesaria. Yo trabajo habitualmente con cancerólogos que tienen puntos de vista y orígenes diferentes a los míos. Yo he dicho que no intervengo sobre la forma de las enfermedades somáticas. La forma de las enfermedades somáticas está determinada por la doble realidad de la congenialidad, es decir, de la vida intrauterina y los fenómenos del nacimiento y, posteriormente, por el pasado psicosomático he dicho psicosomático, ni somático ni psíquico de la primera infancia y de la infancia, condicionado por la relación con la madre, en unas condiciones que son bastante más complejas que la persona de la madre en sí misma, como he señalado hace un momento. Y, por último, de los agentes exteriores, dotados de un peso considerable en el momento de enfermar. La forma de las enfermedades depende de este conjunto. Pero hay otra cuestión: el desencadenamiento y mantenimiento de las enfermedades. El desencadenamiento y mantenimiento de las enfermedades están determinados por la organización psicoafectiva del individuo. He hecho claramente la diferencia entre la forma de la enfermedad, de la que no puedo hablar, y el desencadenamiento y el mantenimiento de la misma enfermedad. No creo que me corresponda a mí entrar en el dominio físico, químico, biológico, fisiológico; hay personas que lo conocen bien. Pero me corresponde a mí señalar a estas personas los momentos en que se desencadenan y aquello que mantiene las enfermedades en la organización psicosomática de los enfermos en cuestión.
En el Hospital de la Póteme des Peupliers tenemos un sistema de marcaje doble: por una parte, el del desencadenamiento y mantenimiento de la enfermedad, y por otra parte, el de la evolución del enfermo antes y durante su enfermedad, lo que nos permite comparar las dos cosas y, de esta manera, referirnos no al perfil psicosomático que manejaban los americanos, sino a una dinámica psicosomática que pone en paralelo, por una parte, la evolución de la enfermedad, y por otra parte, sobre la base de la estructura y las características habituales del enfermo, la evolución de las características del enfermo, que han coincidido con la evolución de la enfermedad. Esto lo cambia todo, pues al poner en primer lugar la clasificación psicosomática, es decir, estructura, características y evolución de las características psicosomáticas del enfermo, contamos con algo que no se refiere en absoluto a la nosografía médica. Los enfermos graves de los que estamos hablando cáncer, enfermedades autoinmunes graves y el SIDA que estamos empezando a ver entran en una clasificación psicosomática equivalente, mientras que las enfermedades han cambiado. Yo estoy convencido de que anteriormente, en la evolución de tuberculosis graves, encontraríamos el mismo esquema de dinámica psicosomática que encontramos actualmente en enfermedades corno el cáncer. E.F.- También en las enfermedades leves, en una estructura vulnerable, sería muy importante valorar el proceso subyacente, pues una enfermedad leve inscrita en un proceso de desorganización progresiva puede acabar en una enfermedad grave. P.M.- Lo que usted dice es muy importante, porque es preciso no fiarse nunca de que una organización momentánea o una enfermedad momentánea son leves y puede dejárselas correr, puesto que se ven con bastante frecuencia procesos de somatización del primer tipo, descrito anteriormente, convertirse progresivamente en desorganizaciones físicas y acabar en enfermedades muy graves. Por el contrario, en el curso de las psicoterapias que hacemos, a veces espontáneamente, vemos el proceso inverso, vemos cómo se reorganiza el aparato mental y podemos ver al enfermo desembarazarse de enfermedades graves que padecía gracias a la vuelta a un funcionamiento mental superior al que tenía en el momento de la aparición de la enfermedad. E.F.- El concepto freudiano de pulsión de muerte ha dividido tradicionalmente a los psicoanalistas. A mi entender, el proceso de desorganización que usted describe resulta difícilmente concebible sin la noción de pulsión de muerte. Qué me dice al respecto? P.M.- Diré cosas bastante sencillas. La organización individual se construye durante el desarrollo individual, durante un gran número de años, y es constituido por un cierto número de organizaciones sucesivas. El proceso inverso es el proceso de desorganización que conduce a la muerte; dicho de otra manera, un proceso de construcción que va hacia la organización de la vida en la edad adulta y un proceso inverso que va hacia la desorganización y hacia la muerte. Las organizaciones se puede hablar de libido son aglomeraciones, uniones progresivas de un cierto número de funciones cada vez más amplias no hay más que ver la embriología o la primera infancia basadas en funciones anteriores más restringidas que dan como resultado el individuo adulto, lo que en psicoanálisis entendemos como la constitución máxima del individuo en nuestra civilización occidental.
Catherine Parat lo ha denominado la organización genital del estadio edípico, que es una organización post-puberal. Bueno, esto es el desarrollo máximo del hombre tal como lo concebimos en Occidente. A partir de aquí se producen, en razón de un cierto número de acontecimientos exteriores, de una parte, y de acontecimientos interiores, de otra parte, fenómenos de desorganización. Es decir, según la calidad de la construcción de un individuo, esto va a funcionar mejor o peor, va a estar más o menos sometido a los acontecimientos exteriores. Entonces llamamos a los procesos de unión, de construcción, de reconstrucción, instintos de vida; pensamos que están sometidos a los instintos de vida y pensamos que los procesos de desorganización están sometidos a los instintos de muerte; pero todo esto son especulaciones, es teórico; los instintos, las pulsiones, tuve ocasión de decirlo ayer 2, no se les ve, sólo se aprecian a través de los fenómenos de construcción y de reconstrucción después de la cicatriz, de las dificultades, para los instintos de vida, y para los instintos de muerte, las desorganizaciones, sobre todo cuando las desorganizaciones conducen a la muerte, desorganización mental, después somática. E.F.- Algunos analistas, entre ellos analistas kleinianos, critican su concepción psicosomática, argumentando que para ver solamente el punto de vista económico y estructural, sin interpretar la dinámica, las fantasías inconscientes subyacentes a la enfermedad, no necesitaríamos el psicoanálisis. Qué responde a esta crítica? P.M.- Responderé que para hacer psicosomática es necesario ser psicoanalista, porque no se pueden ver los movimientos mentales de un individuo sin ser psicoanalista. El psicoanálisis, Freud en particular, más que Melaníe Klein, ha descrito los fenómenos de la organización mental progresiva, y es necesario conocerlos para interesarse por la psicosomática, donde se consideran los movimientos de desorganización más o menos importantes del sistema mental del individuo; dicho de otra manera, es necesario conocer a fondo los problemas mentales para poder interesarse por las características y la dinámica mentales de los enfermos que tienen enfermedades somáticas. Es verdad que los enfermos somáticos son diferentes a los neuróticos y a los psicóticos, pero se trata de otra cosa. Entonces, si los psicoanalistas, sean kleiníanos, lacanianos o incluso si son freudianos, quieren aplicar el esquema del psicoanálisis que ellos tengan a los enfermos somáticos, que lo hagan, no veo en eso inconvenientes, salvo para los enfermos, porque los enfermos somáticos son víctimas la mayor parte del tiempo como he dicho hace un momento, ya sea de un desbordamiento de su capacidad mental de absorción de los traumatismos, que en estas condiciones se vierten sobre sistemas somáticos patológicos, ya sea que son víctimas de desorganizaciones mentales pesadas, y son abocados en estas condiciones a enfermedades somáticas graves. Es decir, que mientras se trate de disarmonías o distorsiones que permanecen en el nivel mental, muy bien por el psicoanalista; pero a partir del momento en que existe una desorganización mental más o menos importante, donde no se trata del aparato mental de los neuróticos, para quienes está hecho el psicoanálisis, si el psicoanalista quiere 2 Se refiere a la cuarta jornada de estudios del Instituto de Psicosomática. celebrada en París en el mes de marzo, bajo el título «Pulsiones de muerte y desorganizaciones contraevolutivas».
continuar aplicando su esquema, se equivoca gravemente y pone en peligro a sus enfermos. E.F.- Cuestión polémica, sin duda, usted ha descrito la dinámica de ciertos trastornos, por ejemplo, las cefaleas. A partir de qué punto en la evolución del individuo los trastornos somáticos pueden ser comprendidos o interpretados? P.M.- Como interpretables, no diría interpretables a la manera psicoanalítica clásica, sino más bien interpretables en la comprensión del terapeuta, quedó aquello que corresponde al primer polo que he descrito, y que en cierta medida puede acercarse a las conversiones histéricas sin ser conversiones histéricas, no nos equivoquemos. Es decir, todo lo que está sostenido por una organización mental con representaciones, pero, no nos olvidemos, representaciones que quedan desbordadas. En la cefalalgia, las representaciones están desbordadas, porque están detenidas precisamente por el fenómeno de la cefalalgia, que es una inhibición mental. En las raquialgías, en las colopatías, ocurre lo mismo: el sistema mental está desbordado, pero se puede entender lo que está desbordando, es decir, cuáles son las organizaciones internas representativas del individuo que son rebasadas. A ese nivel podemos entenderlo, pero cuando se trata de desorganizaciones, yo no veo cómo estos asuntos pueden ser interpretables, porque pasan como he subrayado hace un momento a un terreno completamente diferente, que concierne a la forma de la somatización, que depende de un pasado psicosomático, los procesos genéticos, intrauterinos, los fenómenos del nacimiento y los agentes patógenos actuales. Cuanto más evolucionado sea el individuo, más interpretable resultará, aunque los fenómenos anteriores a un año de edad no son ni comprensibles ni interpretables. E.F.- Podemos cambiar el tercio, si le parece bien. Hablar de la práctica concreta del IPSO, primera institución en el mundo, creo, que se dedica exclusivamente a los enfermos psicosomáticos. P.M.- El IPSO, el Instituto de Psicosomática, tiene dos filiales: un hospital, el Hospital de la Poterne des Peupliers, y el Centro de Enseñanza e Investigación. El Hospital de la Poterne, que acaba de abrir un hospital suplementario en otro lugar de París, es un hospital de día, sin camas, a donde los enfermos vienen para las sesiones de psicoterapia, y en el que se trata exclusivamente a enfermos somáticos únicamente con psicoterapia, apoyada en ocasiones con relajación. Los enfermos son, pues, enfermos de un hospital general que son enviados por sus médicos con una observación clínica para que los tomemos en tratamiento. Hay enfermos de diversas categorías. En este momento, lo que más tratamos son cánceres. Puede causar extrañeza que se traten los cánceres con psicoterapia. Los cancerosos son enviados por cancerólogos que ven cada vez más la necesidad de seguir o acompañar sus tratamientos habituales: radioterapia, quimioterapia, cirugía, etc., de un tratamiento psicoterapéutico. Tenemos dos clases de enfermos, enfermos que al mismo tiempo siguen un tratamiento en el exterior, un tratamiento médico clásico, y otros cuya asistencia nos es confiada completamente por los médicos. No creo que haya un solo enfermo de úlcera de estómago y tenemos muchos que continúe siendo asistido por el médico que nos
lo envía. Los asmáticos nos son confiados completamente, excepto ciertos asmáticos corticodependientes, cuyos médicos están encantados de enviárnoslos, especialmente si son jóvenes, a causa de los peligros de la corticoterapia, para que les ayudemos a abandonar progresivamente la corticoterapia y sea sustituida por la psicoterapia, y, por supuesto, para que desaparezcan las crisis de asma. En los casos en que son tratados en el exterior al mismo tiempo, mantenemos una relación con el médico del exterior para que todo evolucione lo más armoniosamente posible. E.F.- Creo que actualmente está en marcha una experiencia de trabajo con el Hospital Saint-Louis sobre cánceres de mama. Es así? P.M.- Sí, pero el trabajo que estamos haciendo con el Hospital Saint-Louis no funciona muy bien. Se trata de hacer una experiencia para ver la evolución de los cánceres al cabo de un cierto número de años entre un grupo testigo, tratado solamente mediante las terapéuticas clásicas, y el grupo que nosotros trataríamos, pero parece que en este trabajo se plantean numerosos problemas, y en particular dificultades por parte de cierto número de cancerólogos o, digamos mejor, de servicios de cancerología, para enviarnos enfermos a tratamiento psícoterapéutico. Dicho de otra manera, la alianza con la psicosomática es menos factible en servicios cancerológicos, donde hay numerosos individuos con ideas diferentes, que con un cancerólogo o un determinado número de cancerólogos aislados que a priori confían en nosotros y nos envían enfermos. Parece que nuestra relación con el Hospital Saint-Louis para este propósito se halla agotada. Por el contrario, ha nacido algo que es mucho más importante, relacionado con los servicios cancerológicos del Hospital Paul Brousse y, sobre todo, con el servicio del profesor Jasmin y un cierto número de cancerólogos y ginecólogos que trabajan habitualmente con el profesor Jasmin. Se trata en este caso de una experiencia totalmente diferente. Un cierto número de cancerólogos han visto que la evolución de los enfermos era en su conjunto más optimista de lo que esperaban; por otra parte, han visto que contábamos con este sistema de doble clasificación de los enfermos y hemos tenido en común la idea nos vemos frecuentemente de hacer una especie de apuesta. A saber, lo que hacemos tenemos un contrato : debemos ver doscientas mujeres enfermas, portadoras de tumores de mama no diagnosticados, es decir, antes de la mamografía y de los exámenes citológicos, así, pues, muy rápidamente. Un cancerólogo o un ginecólogo ven a una mujer con un bulto en la mama y antes de nada la envían a mí o a uno de mis colegas somos seis quienes nos ocupamos de esto. Vemos a la enferma en el plano psicosomático y decimos: esto es un cáncer o no es un cáncer, mediante el sencillo examen sencillo, sí se puede decir, porque en realidad es muy complicado de la organización y de la evolución psíquica de la paciente. Entonces respondemos a un organismo central, que es el Centro de Estadística de Paul Brousse, mediante una pequeña ficha donde damos las características de la enferma y el pronóstico que hacernos, pronóstico inmediato, por una parte, pero con una perspectiva de dos años. Y en cuánto tiempo, antes de dos años, comenzaremos a examinar los resultados de nuestros aciertos y los resultados de nuestros errores, porque vamos a equivocarnos en un cierto número de casos, pero no hemos hecho este contrato para tener razón, aunque tengamos nuestras ideas, sino también para precisar las razones de nuestros errores y para valorar con los cancerólogos cuál es la importancia de los factores psicoafectivos en la determinación de los cánceres, paralelamente a otros factores que ellos conocen y nosotros no conocemos.
E.F.- Cómo valora usted los resultados terapéuticos obtenidos en el Hospital de la Póteme? P.M.- Le voy a contestar como lo hice a propósito del cáncer. Es difícil saber exactamente en qué consiste la curación no de la enfermedad, sino del enfermo. Es un hecho que podemos considerar que curamos una enfermedad y el enfermo hace otra enfermedad y se muere de esta otra enfermedad. Entonces esto entra en los resultados positivos del primer médico, porque la enfermedad ha sido curada, y en los resultados negativos del segundo médico, que no ha podido curar la enfermedad. De todas maneras, entra en los resultados negativos de la sociedad y de la medicina. Tratamos de evitar que esto suceda; para ello, seguimos a tos enfermos durante mucho tiempo, durante el tiempo que vienen al hospital y después también, ya que tenemos medios de seguimiento y les decimos a los enfermos que a la menor alarma, no importa de qué enfermedad se trate, pueden volver al hospital a ver a su terapeuta particular. Tengo que decir que en conjunto, si se cree en las estadísticas que hago yo mismo y, por tanto, soy responsable de ellas, así que le hablo con toda sinceridad, pues si no hablase sinceramente parecería un imbécil, tenemos un cincuenta por ciento de resultados muy positivos. Se trata de que el enfermo saiga del hospital con un mínimo de riesgos no digo sin riesgo, no se sabe nunca de que recidive en la enfermedad que tiene o en otra enfermedad. Nos hacemos cargo de todo, del individuo, así pues, si padece otra enfermedad. A mi juicio, esto es muy importante, lo más importante. Le voy a contar otra cosa de interés para usted y para todo el mundo. Los poderes públicos ejercen una vigilancia extrema sobre nosotros y se preguntan «qué es la psicosomática, quiénes son estas personas que vienen a crear una nueva organización médica que cuesta cara», porque resulta caro mantener un hospital como el de la Póteme des Peupliers; «vamos a vigilarles de cerca; se deja hacer la experiencia y vamos a vigilarles de cerca». Cada tres años encargan a un laboratorio especializado que realice exámenes comparativos de los gastos, del coste sanitario, de los enfermos que atendemos. Entonces, con gran sorpresa por mi parte, porque yo no pensaba en esto, no solamente los pacientes en el hospital obtienen resultados positivos considerables en lo concerniente al tratamiento de su enfermedad y a su reorganización general, porque éstos son los dos objetivos, sino que un enfermo que viene al Hospital de la Póteme des Peupliers, en definitiva, cuesta solamente un tercio de lo que cuesta cuando es tratado en otra parte, incluidos enfermos cancerosos, diabéticos insulinodependientes, enfermedades cortico-dependientes que son atendidas en otro lugar al mismo tiempo. Dicho de otra manera: tomemos un canceroso que se le trata en Paul Brousse y en la Póteme des Peupliers al mismo tiempo; un diabético insulinodependiente que se le atiende en el Hotel Dieu y en la Póteme. Resultado final: dos tercios de gastos menos; cuestan solamente un tercio cuando vienen a la Póteme des Peupliers. Es decir, que los enfermos que nosotros atendemos no solamente obtienen resultados médicos positivos propios, sino que no andan corriendo de consulta en consulta, en pruebas de laboratorio de derecha e izquierda, en curas termales a derecha e izquierda, y el conjunto de los
resultados es asombroso, pasmoso. Era algo que no estaba en absoluto previsto, que ha sido visto cuando la Seguridad Social ha pedido que se establezcan los gastos de salud. E.F.- Me sorprende su extrañeza, que no hubiese contado con ello, porque... P.M.- No lo había pensado porque cuando me he organizado para fundar este hospital sólo pensaba en los enfermos, nunca en el Estado. E.F.- Esto nos lleva a un tema candente en política sanitaria: la crisis del modelo sanitario. Mientras los gastos sanitarios, bajo la presión de la tecnología sobre todo, crecen geométricamente, los recursos de la mayoría de los sistemas de seguridad social están seriamente mermados en esta situación de crisis económica. Si a esto añadimos la iatrogenia médica, la multiplicación de consultas y de pruebas, el abuso de la farmacoterapia... Y si, por último, tomamos en consideración que nuestra sociedad prima la enfermedad desde el momento en que la convierte en la única posibilidad socialmente aceptada de eludir las responsabilidades profesionales, familiares, laborales, etc., yo me pregunto, en base a estas consideraciones, si la psicosomática, si el punto de vista psicosomático no se hace necesario, no ya desde una perspectiva humana y científica, sino también económica. Cuál es su opinión? P.M.- No quiero responder de una manera demasiado apresurada. En un sistema como el del hospital de día de la Póteme des Peupliers, los enfermos no están hospitalizados, vienen en general sólo para sus sesiones, es decir que continúan trabajando; las madres de familia siguen estando en sus familias; los padres y madres continúan viviendo fuera de las sesiones su vida habitual, continúan con sus trabajos y sus ocupaciones familiares, lo que es muy importante. No respondo a lo principal de su pregunta, pero quiero decirle algo más. Ante estos resultados, el Estado, el Ministerio de la Salud, ha quedado muy «tocado» por esta política, por esta neopolítica sanitaria. Por ello, el director de Salud hace dos años ha pedido, primero, que se amplíe este hospital, y ya lo ampliamos porque abrimos un centro en Place d'ltalie que funciona hace tres meses, y en segundo lugar, que dentro del plan decenal de la política sanitaria francesa hagamos dos hospitales en la región parisina como el de la Póteme des Peupliers y dos hospitales en provincias. Esto está en marcha: habrá un hospital en Toulouse en cuatro a cinco años idéntico al de la Póteme. El verdadero problema no es multiplicar hospitales como el nuestro; el auténtico problema es la formación de psicosomáticos edificados para que los hospitales que se van a crear puedan obtener resultados tan significativos como los de la Póteme des Peupliers. Así, pues, el porvenir está en el Centro de Investigación y Enseñanza del Instituto de Psicosomática. E.F.- El IPSO, además de ocuparse de la formación de especialistas en psicosomática, se preocupa de alguna manera de introducir sus nociones sobre psicosomática entre medios generales y estudiantes? Qué futuro le ve a la psicosomática en relación con la concepción anatomoclínica actual de la medicina? P.M.- Seguro. Esto es un problema de formación que debe ser considerado en el interior de las facultades de medicina. Le señalo el esfuerzo que hace el ÍPSO conjuntamente con las universidades. Por un lado, en el diploma de estudios superiores
de psiquiatría de la Universidad de Bovigny hay una unidad de valor, un certificado optativo consagrado a la psicosomática. Es decir, un cierto número de estudiantes que hace la especialización de psiquiatra en la Universidad de Bovigny viene durante cierto tiempo a la Póteme, asistiendo a determinadas actividades que deberían acabar en un examen; pero como no somos muy partidarios de los exámenes, cuando se conoce a las personas su presencia es suficiente. Esta es la primera experiencia. La segunda experiencia que realizamos en relación con otra universidad parisina, la Universidad de Cretenil, es diferente. Los estudiantes de quinto año de medicina pueden asistir, habiéndose inscrito previamente, a un cierto número de organizaciones, de actividades del Hospital de la Póteme des Peupliers, y resulta particularmente interesante lo siguiente: un enfermo que tiene cualquier cosa es examinado por los médicos y especialistas en CreteniI; es redactado el informe y el enfermo va a recibir un tratamiento clásico; entonces nos envían al enfermo a la Póteme y los estudiantes de Cretenil, que siguen la investigación televisada en la sala contigua, ven cómo este enfermo, visto por mí o uno de mis colegas no quiero ponerme por delante, ofrece un aspecto completamente diferente y se abren perspectivas terapéuticas totalmente diferentes a las que habían considerado anteriormente. Nosotros tomamos eventualmente a este paciente en tratamiento en la Póteme; esta experiencia resulta particularmente demostrativa para estos estudiantes. Esta segunda forma de difusión es mayor en mi opinión, porque son formas de difusión entre gente joven; la juventud es el porvenir; no vamos a encontrar entre los viejos profesores lo que permite emprender cualquier cosa; es necesario esperar y trabajar con los jóvenes, y así, poco a poco, esto penetrará de una manera segura en capas de la medicina habitual y abrirá seguramente horizontes psicosomáticos fructíferos. No es optimista porque es una perspectiva. Ya veremos. En todo caso, es una perspectiva abierta. E.F.- No cree que en el presente la vocación de médico de la mayoría de los estudiantes es más una vocación de ingeniero que la de alguien que busca relacionarse con personas? P.M.- No estoy seguro. Seguramente, para una parte sí es una vocación de ingeniero y no una vocación de gente que busca relaciones con los humanos, pero es necesario morder sobre la porción de los médicos que quieren relaciones para que puedan tener las mejores relaciones posibles. E.F.- Diversos autores, en Alemania, Estados Unidos y otros países, han llegado a conceptos similares al suyo de pensamiento operatorio. Puede interpretarse el pensamiento y la vida operativa, las somatizaciones, como un signo de los tiempos actuales? De la misma manera que las espectaculares manifestaciones neuróticas de finales del siglo pasado y comienzos de éste testimoniaban la rebelión del sujeto, puede entenderse que la vida operatoria y la somatización son testimonio de la adaptación del individuo a la sociedad capitalista industrial? P.M.- No creo que sea una adaptación a la sociedad capitalista industrial, porque yo creo que en los países del Este ocurre lo mismo. E.F.- Absolutamente de acuerdo.
P.M.- Así, pues, capitalista o industrial o sociedad organizada, parece que hay una evolución de las características mentales de la mayoría de la población y que, por ejemplo, se ven cada vez menos neurosis mentales tal como las ha descrito Freud. Yo, personalmente, he dicho que las neurosis mentales, las neurosis obsesiva o fóbica, las grandes neurosis, han caracterizado el final del siglo XIX y el comienzo del XX, y que, efectivamente, es algo que está desapareciendo, que se ven más en los países subdesarrollados, subdesarrollados en el sentido más discutible del término, ya que en materia de neurosis están superdesarrollados, y, por un lado, yo me congratulo de ver auténticas neurosis, que se protegen mejor contra las enfermedades somáticas que las neurosis de carácter más o menos bastardo que se ven en la actualidad, entonces subdesarrollados en el sentido industrial. Bien. Parece que hay una evolución del tipo de organización mental de la mayoría de la gente, y esta organización va, sin duda, en un sentido de empobrecimiento de la especificidad neurótica mental. Dicho de otra manera, pienso que Freud ahora tendría dificultades para encontrar enfermos como los de su época. Yo mismo he asistido en poco tiempo aunque tengo unos años y cierta experiencia a la dificultad de encontrar estos enfermos. Basta con ver a los alumnos del Instituto de Psicoanálisis: no encuentran neuróticos para hacer los controles; para asegurar sus tratamientos bajo control se ven obligados a tratar formas más o menos bastardas de neurosis. Así, pues, parece que la evolución de la sociedad, la importancia que han cobrado los «media», los modos de información, la televisión, la rapidez de los transportes, el hecho de que uno puede ver desde su sillón de noche lo que ha sucedido durante el día en América del Sur o Asia, todo esto restringe en cierta medida lo imaginario y confina a la realidad, es decir, a lo actual y a lo fáctico, que son las características de lo que hemos descrito como operatorio.