ACTUALIZACIÓN Tratamiento de la Hidatidosis 1
INTRODUCCIÓN La hidatidosis es una enfermedad parasitaria, que se comporta como un tumor: comprime, capáz de producir metástasis ; de resolución quirúrgica en la mayor parte de los casos. No existe un único tratamiento, debe adaptarse a cada individuo y cada quiste: Teniendo en cuenta: : morfología, ubicación y tamaño, para poder clasificarlo desde el punto de vista ecográfico y así unificar el diagnóstico y el tratamiento. 2
TIPOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CLÁSICO PAIR: PUNCIÓN-ASPIRACIÓN-INSTILACIÓN- REASPIRACIÓN (técnica de drenaje) FARMACOLÓGICO: BENZIMIDAZÓLICOS 3
CLASIFICACIÓN por ECOGRAFÍA Rev. Chilena de Cirugía. 2008. 60 (6) 561-566 4
Rev. Chilena de Cirugía. 2008. 60 (6) 561-566 5
Quirúrgico Hidatidosis Hepática Tres opciones: 1. Procedimientos clásicos abiertos. 2. Procedimientos laparoscópicos. 3. Procedimientos mínimamente invasivos. 6
Tratamiento quirúrgico clásico INDICACIONES Quistes multivesiculares > de 5 cm. Quistes infectados. Quistes comunicados al árbol biliar. Quistes que ejercen presión en órganos adyacentes vitales. CONTRAINDICADO Quistes múltiples. Quistes muertos. Quistes parcial o totalmente calcificados. Quistes múltiples muy pequeños (< 3-4 cm). 7
Pasos a seguir en el QH hepático 1. Inactivación de los escolex y prevención de la filtración del contenido quístico. Aspirar el contenido. Introducir cloruro de sodio al 30% y dejarlo tres minutos. Colocar gasas o compresas empapadas en agua oxigenada alrededor del quiste o quimioprofilaxis con Albendazol (10 mg/kg/día) un mes antes de la intervención. 2. Exploración de la cavidad residual. 8
3. Clasificación de la técnica de acuerdo al manejo de la cavidad residual Conservadoras: Se extirpa solamente la membrana parasitaria. Radicales: Se extirpa la membrana parasitaria y la adventicia. Ventajas : Reduce la posibilidad de formación de fístula biliar No deja cavidad residual. 9
Recomendación de técnicas Marsupialización: es ideal para quistes infectados, convalecencia larga por sus múltiples complicaciones. Periquistectomía parcial: Es aquella en que se deja pequeñas áreas de periquística cercanas a vasos sanguíneos y conductos biliares. Se utiliza en quistes univesiculares tipo I y III. Resección total periquística: Se utiliza en los quistes multivesiculares tipo II. Resecciones hepáticas: infrecuentes y se utiliza cuando el quiste ha destruido completamente un lóbulo o un segmento hepático, o cuando lo comprometen varios quistes. 10
Rupturas intrabiliares En el preoperatorio es importante detectarlas dado que están asociadas a una alta morbimortalidad. Hay dos tipos de ruptura intrabiliar: Ruptura oculta: la más frecuente y está asociada a: 1. Elevación bilirrubina total. 2. Elevación fosfatasas alcalinas. 3. Quiste hidatídico mayor de 14 cm. Ruptura franca, solución de continuidad mayor de 5 mm y se asocia a: 1. Ictericia 3. Quiste de diámetro mayor de 10 cm. 4. Quiste tipo IV (multivesicular) 5. Quiste ubicado cerca del hilio hepático 11
SUGERENCIAS Debe realizarse siempre una tomografía abdominal :ubicación, relación con estructuras vasculares y biliares, estado evolutivo y plan terapéutico. Los quistes asintomáticos tipo IV y V no deben operarse, pero deben controlarse anualmente. El seguimiento será entre 60 meses y hasta 17 años. El l 95% continuaban asintomáticos y en el 93% no habían variaciones en la tomografía. wait and see. Los escolicidas deben ser usados únicamente en quistes (univesiculares). Si existe alteración del funcional hepático o ictericia, sospechar una comunicación biliar. Líquido hidático: teñido de bilis = comunicación con el árbol biliar y no usar escolicidas por el riesgo de colangitis esclerosante. En los quistes univesiculares (quistes jóvenes,especialmente en niños) no es necesario realizar la extirpación total de la adventicia. 12
LAPAROSCOPÍA VENTAJAS Disminución de los días de internación. Prevención de la infección de la herida operatoria. Mejor examen de la cavidad quística post evacuación. Acortamiento del íleo operatorio. DESVENTAJAS Área quirúrgica limitada. Dificultad para controlar la filtración durante la punción. Dificultad para aspirar contenidos espesos. Quistes ubicados a más de 1 cm de la superficie hepática o quistes en segmentos posteriores. 13
LAPAROSCOPIA Criterios de inclusión Quistes tipo I Localización accesible Criterios de exclusión Múltiples cirugías previas Sospechaa de comunicación con la vía biliar Quistes > 5 cm, tipos IV y V Localización cercana a la vena cava QH intrparenquimatosos que no alcanzan la superficie hepática 14
PAIR Para QH hepáticos P: : punción de QH bajo pantalla A: : aspiración de líquido hidático I: : Inyección de agente escolicida R: : reaspiración de la solución sin aspiración de la membrana parasitaria 15
PAIR En QH < 6 cm Anestesia local. Punción del QH transcostal. Aspiración de la mitad del contenido, se realiza determinación de bilirrubinas y viabilidad de la larva. Inyección de parasiticida, aprox 1/3 del volumen quístico. Reaspiración del contenido quística luego de 20 minutos. 16
Evacuación percutánea contenido quístico (PEAVAC) QH > 6 cm Luego de la inyección del parasiticida se introduce un cateter a la cavidad quística y se deja drenando por 24 hrs Se realiza una cistografía a través del catéter para visualizar eventual comunicación con la vía biliar Si no hay comunicación se inyecta alcohol absoluto y se mantiene 20 minutos Se aspira el volumen introducido COMPLICACIONES MENORES: hipotensión, urticaria, y fiebre. MAYORES: hemorragia, anafilaxia, infección, fístula biliar. 17
INDICACIONES Criterios de inclusión (Pair-Pevac) QH tipos I y III; los tipo II sólo si las vesículas ocupan una pequeña porción del QH. Criterios de exclusión (Pair-Pevac) QH tipo II con múltiples vesículas; los tipos IV y V, quistes con sospecha de comunicación con vía biliar y QH infectados. 18
Importancia del tratamiento médico La mortalidad quirúrgica varia entre el 0.9 y 3.6%. El pronóstico empeora en la segunda operación, aumentando la mortalidad a 6% y a 20% en la tercera. La morbilidad postoperatoria alcanza a cifras de hasta 57,1%. La recidiva de la enfermedad (debido a ruptura espontánea o traumática, filtración durante el acto operatorio o debido a su incompleta extirpación), es de un 10-30% dependiendo del período de seguimiento. La negativa de los pacientes a someterse a cirugía. Imposibilidad de cirugía. 19
BENZIMIDAZÓLICOS 1980 s El tratamiento médico se inicia en 1977 con la publicación de los cuatro primeros casos tratados exitosamente con Mebendazol. Han modificado notoriamente el manejo de las hidatidosis. Han mejorado la sobre vida de los pacientes con hidatidosis alveolar. Como único tratamiento son potencialmente letales para las larvas y en teoría conllevan a la cura de la enfermedad. Actualmente se sigue en la búsqueda de un tratamiento farmacológico satisfactorio para los 2 tipos más frecuentes de hidatidosis. 20
Mecanismo de acción en el QH Actúan a nivel de la membrana germinativa, produce alteraciones funcionales y morfológicas, que se traducen en modificación de la presión osmótica, reducción del tamaño y finalmente la muerte del quiste inhibición de la tubulina, obstaculizando la absorción de la glucosa, lo que provoca una depleción del glucógeno y posteriormente alteraciones degenerativas del retículo endoplásmico y mitocondrias de la capa germinativa del quiste. 21
FARMACOCINÉTICA El Mebendazol es insoluble en agua, éter, alcohol y cloroformo, lo que determina un bajo nivel de absorción intestinal, 20%, por tanto se deben usar altas dosis para conseguir niveles plasmáticos óptimos. La absorción del Albendazol es mayor, pues aunque es insoluble en agua sí lo es en solventes orgánicos. El principio activo es el Albendazol Sulfóxido, (uno de sus metabolitos activos) cuya [plasmática] es 10 veces superior a la del Mebendazol. 22
FARMACOCINÉTICA Los niveles plasmáticos de los benzoimidazoles oscilan entre un 5-10% de la dosis ingerida. Las [intraquísticas] corresponden al 10% del nivel plasmático en el caso del Mebendazol y al 20% en el caso del Albendazol 23
ISOQUINOLEINAS PRAZIQUANTEL Produce una rápida contracción del parásito debido a un aumento de la permeabilidad de la membrana celular al Ca +. Provoca una contractura y parálisis de la musculatura parasitaria, lo que favorece su expulsión. 24
FARMACOCINÉTICA Es rápidamente absorbido después de su administración v/o y es metabolizado y eliminado por los riñones. En el plasma alcanza [1,3 1,8 mg/l], con dosis de 50 mg/kg/d, semanalmente, quincenalmente o mensualmente. Efecto 10 veces mayor que el Albendazol, [20 mg/l] de Praziquantel son equivalentes a [250 mg/l] de Albendazol. En combinación con Albendazol potencia el efecto de este último en caso de filtración de contenido quístico. 25
FARMACOCINÉTICA Se eliminan entre 10 y 24 horas por el tubo digestivo sin sufrir alteraciones. Se absorbe un bajo % es metabolizado a nivel renal y excretado por la orina en 24-48 horas, como tal o como derivados descarboxilados. 26
ADMINISTRACIÓN VÍA ORAL Mebendazol: 50-70 mg/kg/d, repartido en tres dosis. Albendazol: 10-15 mg/kg/d, repartido en dos dosis, acompañado de 14 días de descanso entre cada ciclo. También tratamientos continuos con mejores resultados, sin aumentar los efectos 2 rios. Praziquantel: 25-50 mg/kg/d, o una vez a la semana o cada 15 días. La absorción de los benzoimidazoles y la isoquinoleinas se ve aumentada con el uso de Cimetidina y con la administración de comidas ricas en grasa. 27
EFECTOS ADVERSOS Benzoimidazoles Alteración de las enzimas hepáticas. 10-20% de los pacientes aumentan las transaminasas. Este aumento es leve, moderada, autolimitada y reversible con la suspensión del tratamiento. El incremento de las transaminasas se correlaciona con la efectividad de la terapia y con la temprana ocurrencia de modificaciones degenerativas del quiste. La causa de esta elevación estaría dada por la inflamación de la periquística, secundaria a la reacción inmune del huésped, lo que se traduciría en liberación de material tóxico por parte del hígado. Hepatotoxicidad directa. 28
Aplasia medular de causa desconocida: Excepcionalmente se manifiesta con una severa pancitopenia, agranulositosis o neutropenia. Alopecia. Es más frecuente, 2.8%, pero menos grave y se recupera al suspender el tratamiento. El Praziquantel es generalmente bien tolerado, los efectos adversos son usualmente suaves y transitorios. Nauseas, vómitos, dolor abdominal y vértigo. 29
INDICACIÓN Preoperatorio objetivos Reducir la presión intraquística y facilitar su remoción. Disminuir el número de protoescolex vivos. Disminuir el riesgo de siembra en caso de filtración. La duración de la terapia no se ha definido claramente, pero se sugiere que en quistes pequeños, menores de 5 cm, de pared delgada, univesiculares, el tratamiento sea de 6 semanas. En quistes grandes, mayores de 5 cm, de pared gruesa, multivesiculares, la terapia debe prolongarse a 8 semanas. 30
INDICACIÓN Postoperatorio orientado Evitar o disminuir el crecimiento del quiste en caso de filtración. Destruir quistes pequeños que hayan pasado inadvertidos durante el acto quirúrgico. Se sugiere un tratamiento no menor de 8 semanas e idealmente asociado a Praziquantel a dosis de 40 mg/kg una vez a la semana. 31
CONSIDERACIONES Con el desarrollo de los métodos imagenológicos: Rx, ECO y TAC, se ha logrado obtener las bases morfológicas que determinan el éxito o el fracaso de esta terapia farmacológica. Alteración en la morfología del quiste. Alteración en la estructura intraquística. Cambio en la pared del quiste. Disminución del tamaño y deformación del quiste. Desaparición del quiste. Los resultados se evalúan de acuerdo a la respuesta clínica y quística. 32
RESPUESTA DEL QUISTE Cura: : Cuando se produce completa desaparición del quiste. Mejoría: : Cuando hay una reducción del volumen quístico mayor o igual al 25%. Sin cambios: : Cuando la variación de tamaño es menor del 25% y no hay variación en su morfología. Malo: : Cuando hay un incremento en el tamaño o aparición de nuevos quistes. 33
RESPUESTA CLÍNICA Cura: Aquellos pacientes que tienen más del 50% de sus quistes curados o bien que el 75% de ellos muestran alguna mejoría. Mejoría: Aquellos que presentan más del 25% de los quistes curados o la mejoría del 50 75% de ellos. Sin cambios: Aquellos que no presenten ninguna de las características anteriores. 34
EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO Efectivo en: Pacientes menores de 30 años, pues los quistes presentan paredes más delgadas. Quistes menores de 5 cm. Quistes múltiples (sobre 10 quistes). Quistes ubicados en hígado, pulmón y peritoneo. Menos efectivo en: Quistes viejos en pacientes mayores de 30 años. Quistes multivesiculares mayores de 10 cm. Quistes óseos. 35
DURACIÓN En general las grandes series realizan 3 ciclos de 28 30 días, seguido de 14 días de descanso. Se ha visto que con menos de 3 ciclos responde sólo el 59%, comparado con el 74% cuando se realizan entre 3 5 ciclos y del 83% cuando se realizan más de seis. Por lo tanto se aconseja realizar rutinariamente 3 ciclos y muy excepcionalmente más de seis. Clin Infect Dis 1999; 29: 304-9 36
RECURRENCIA Las recidivas varían del 3 al 30%. Las 3/4 partes de las recidivas se presentan dentro de los 2 años de finalizada la terapia (Franchi y col). Los quistes hepáticos (33.9%) presentan > N que los pulmonares (9.7% 9.7%). El tratamiento de los recurrencias responden en el 95% de los casos. 37
HIDATIDOSIS PULMONAR Indicación de la terapia Se aconseja realizarlo en pacientes con hidatidosis pulmonar múltiple e hidatidosis pulmonar única, con quistes menores de 5 cm y univesiculares. La a mejor respuesta se encuentra en quistes de 3 5 cm (71.7% 71.7%). Mala respuesta en quistes multivesiculares. 38
ELECCIÓN DE FÁRMACO Albendazol presentap una mejor absorción y mejor concentración a nivel del quiste. Los cambios degenerativos son mayores con el Albendazol (82.2%) que con el Mebendazol. Dosis: 10 mg/kg/día con descanso de 14 días. Duración: mayor de un mes. 2 5 ciclos, ya sea en forma continua, o con descanso de 141 días entre cada ciclo 39
RESULTADOS Según publicacionesp ublicaciones: Desaparición del quiste : 35% Disminución de tamaño : 24.6% Sin variación : 33.8% Mala respuesta : 7% La forma más habitual de resolución es la ruptura y posterior vómica, 48 61.5%. En el 57% los quistes desaparecen durante los tres primeros meses de finalizado o el tto y que el 30% lo hace después del año. El seguimiento es fundamental. 40
BIBLIOGRAFÍA Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la hidatidosis hepática. Rev. Chil de Cirug. 2008; 60 (6): 561-566. Albendazole. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.1998; 41, 145-147. Musculoskeletal hydatid disease: A report of 13 cases. Acta Orthop Scand 2002; 73 (2): 227 231 Expert-Rev Anti Infect 41