Edición noviembre 2009. R.P.S.: 357/04 Ver condiciones generales de la póliza. Edición: diciembre 2009. GIPUZKOA 902 20 21 50 donostia@imq.es www.imq.es

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RELACIÓN DE PROFESIONALES Arrasate-Mondragón Lorenzo Martín, RafaelZarugalde, 16-1º 943 77 12 63 Bergara Clínica Dental Bergara Bidekurutzeta, 36 943 76 05 77 Donostia Basaldúa García, Silvia Berio, 13-1º B 943 21 02 62 Gómez Montalvo, Gorka Plaza Txalupagillene, 5-1º B (Centro Dental Donosti) 943 21 11 54 Gómez Sánchez, Sheila Sancho el Sabio, 19-1º (Clínica Dental Odontos) 943 44 41 91 Larrinaga Urtizberea, Ainara Loyola, 8-1º izda. 943 42 80 06 Larrinaga Urtizberea, Cristina Loyola, 8-1º izda. 943 42 80 06 López Lanchares, Jorge Sancho el Sabio, 11-1º C (Clínica Dental Lanchares) 943 45 09 67 Pérez Lievano, Gustavo Sancho el Sabio, 19-1º (Clínica Dental Odontos) 943 44 41 91 Stricker, Genevieve Boulevard, 3-1º D (Clínica Dental Boulevard) 943 42 38 94 Zubillaga Azpiroz, Gabriel Camino,6 - entlo. izda. (Plaza Gipuzkoa) 943 43 10 95 Eibar Echaniz Schultz, Javier Luis Julian Etxeberria, 12-1º dcha. 943 20 85 52 Irún Guridi Ugalde, Nerea Fueros, 1-1º D 943 62 11 26 Herbella Martín, Mª Pilar San Pedro, 9-4º C (C.D.I.) 943 62 26 91 Torrecilla Letamendia, Ana Juan de la Cruz, 5 (Teknia Centro Médico) 943 66 01 50 Pasajes Antxo Pérez Liébano, Gustavo Gure Zumardia, 3 - bajo 943 34 40 29 Rentería López Lanchares, Jorge Viteri, 13-1º B 943 51 19 93 Tolosa Francisco Javier Sanz Céspedes Rondilla, 48-1º B (Clínica Dental Sanz) 943 65 33 39 Zarautz Larrañaga Bilbao, Juan Carlos Trinidad, 6-3º 943 83 57 97

COBERTURAS Y FRANQUICIAS ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Consulta Revisión Consulta urgente Limpieza de boca. Tartrectomía (ambas arcadas) Educación bucodental Fluorizaciones. Sesión Selladores oclusales (por pieza) 6 Tratamiento con Férula Blanda 54 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Ortopantomografía (Panorámica Dental) (1) 11 Telerradiografía Lateral o frontal de Cráneo (1) 11 Resonancia Magnética, 1 región anatómica (1) 194 Radiografías Odontológicas Estudio Tomográfico (TAC) una Arcada 126 Estudio Tomográfico (TAC) dos Arcadas 167 Radiografía Transcraneal boca cerrada y abierta 59 OBTURACIONES Obturación de Amalgama 31 Obturación de Composite 38 Restauración de Ángulos 38 Reconstrucción Coronaria Total (Tornillos, Pines incluidos) 47 Reconstrucción Coronaria total con Postes de Carbono o Fibra de Vidrio 56 ENDODONCIAS PULPECTOMÍAS Endodoncias Unirradiculares 64 Endodoncias Birradiculares 81 Endodoncias Multirradiculares 90 Endodoncias en diente temporal (Pulpotomía) 41 Reendodoncias 110 PERIODONCIA Limpieza de Boca. Tartrectomía (ambas arcadas) Periodontograma Injerto Libre de encía 130 Curetaje por cuadrante (raspado y alisado radicular) 30 Alargamiento Coronario 130 Colgajo reposición apical (por cuadrante) 175 Widman modificado (por cuadrante) 140 Ferulización de dientes (por arcada) 140 Ferulización de dientes (por diente) 24 Mantenimiento periodontal (por arcada) 33 Mantenimiento periodontal postquirúrgico 33 Cirugía a colgajo (por diente) 40 Gingivectomía parcial (por cuadrante) 27

COBERTURAS Y FRANQUICIAS Colocación de materiales biológicos (Hueso Liofilizado y otros Biomateriales) 232 Regeneración Tisular Guiada con Membrana Reabsorbible 221 Obtención y Aplicación de Plasma rico en Plaquetas 180 ODONTOPEDIATRÍA Tratamiento con Mantenedor de espacio fijo 56 Tratamiento con Mantenedor de espacio móvil 45 Selladores oclusales (por pieza) 6 Obturación de Amalgama 31 Obturación de Composite 38 Apicoformación. (por sesión) 19 Endodoncia en diente temporal (Pulpotomía) 41 Colocación Corona preformada de metal 54 Reimplantación de piezas (por pieza) 68 Ferulización de Dientes (por diente) 24 ORTODONCIA Estudio Ortodoncia (fotografías, modelos, estudio cefalométrico) 43 Visitas periódicas de revisión Ortodoncia 28 Tratamiento Ortodóncico con aparatología fija (cada arcada) 260 Tratamiento Ortodóncico con aparatología móvil (cada aparato) 195 Colocación de aparatos auxiliares (quadhelix, bihelix, botón de nance, barra palatina, mentoneras, anclajes extra orales, bumper, máscara facial...) (cada aparato) 76 Tratamiento Ortodoncico con Brackets Autoligables (cada arcada) 700 Colocación de Microimplantes (por unidad) 108 Reposición de Brackets (unidad) 2 Reposición de Brackets estéticos (unidad) 5 Reposición de Brackets Autoligables (unidad) 8 Colocación de Placas retención, férula o hawley, (unidad) 71 Renovación. Aparatología móvil, cambio, pérdida o rotura 130 Compostura en aparatología móvil o fija 32 Cajitas de Ortodoncia Recargo brackets estéticos (por arcada) 162 PRÓTESIS FIJA (* Ver nota) Preparación, Prescripción y Colocación de: Mantenedor de espacio fijo 56 Corona provisional acrílico 19 Casquillos de metal como provisional 9 Corona metal colada 97 Muñón colado (corona aparte) 54 Corona metal porcelana 178 Puente fijo porcelana (por pieza) 178 Reparaciones o Composturas de porcelana (por pieza) 49 Pegar coronas o puentes Puente Maryland (pieza y dos apoyos) 273 Corona cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress 324 Puente cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress (unidad) 324

Corona de Zirconio 432 Puente fijo Zirconio (por pieza) 432 PRÓTESIS REMOVIBLE ACRÍLICA (* Ver nota) Preparación, Prescripción y Colocación en su caso de: Mantenedor de espacio móvil 45 Prótesis removible completa (superior o inferior) 250 Prótesis parcial removible acrílico, hasta 6 piezas, total, (incluidos los ganchos o retenedores) 181 Prótesis parcial removible acrílico, de 7 a 10 piezas, total, (incluidos los ganchos o retenedores) 232 Prótesis parcial removible acrílico de 11 piezas en adelante, total (incluidos los ganchos o retenedores) 243 Reparaciones o Composturas (ganchos, refuerzos, retenedores, agregar piezas...) 30 Rebases (cada arcada) 32 Rebases blandos 54 Recargo Resina Hipoalergica (cada arcada) 41 PRÓTESIS REMOVIBLE FLEXIBLE (* Ver nota) Preparación, Prescripción y Colocación de: Prótesis Valplast o Flexite de 1 a 2 piezas 443 Prótesis Valplast o Flexite de 3 a 5 piezas 464 Prótesis Valplast o Flexite más de 6 piezas 502 Preparación y Colocación de Reparaciones o Composturas 65 Por piezas añadidas (cada una) 65 Neobase (hasta 5 piezas) 73 Neobase (más de 5 piezas) 151 Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas, de 1 a 5 piezas. 486 Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas de 6 o más. 540 PRÓTESIS ESQUELÉTICOS (* Ver nota) Preparación, Prescripción y Colocación de: Esquelético (Estructura base para una o varias piezas) 125 Esquelético (Terminación en acrílico por pieza) 43 Soldar sochapas (cada una) 33 Piezas sochapadas (cada una) 33 Composturas (ganchos, refuerzos, retenedores, agregar piezas...) 30 Sujetadores de precisión (attaches) (cada unidad) 86 Ganchos estéticos (resina acetálica) (cada uno) 78 Reposición de sistemas retención (caballitos o teflones) 45 CIRUGÍA ORAL Exodoncia Simple - Extracción Pieza Dentaria (1) 12 Cordal Incluido. Extracción una Pieza con y sin Quiste (1) 65 Otras piezas dentarias incluidas. Extracción una pieza con o sin quiste (1) 65 Restos Radiculares con Cirugía (1) 65 Extracción dental con hemisección u odontosección (1) 27 Quiste Odontogénico (1) 54 Cordal no incluido. Extracción una Pieza con o sin Quiste (1) 54

COBERTURAS Y FRANQUICIAS Apicectomía 73 Diente Incluido. Fenestración (1) 68 Frenillo Lingual o Labial. Frenectomía (1) 49 Amputación radicular terapéutica (hemisección) 49 Regularización de bordes alveolares 54 Toma de biopsia Torus maxilares (1) 48 IMPLANTOLOGÍA FASE QUIRÚRGICA Colocación de un Implante 640 Revisiones Implantología 19 Elevación de Seno 300 Colocación de materiales biológicos (Hueso Liofilizado y otros biomateriales) 232 Regeneración Tisular Guiada con Membrana Reabsorbible 221 Obtención y Aplicación de Plasma Rico en Plaquetas 180 IMPLANTOLOGÍA FASE PROTÉSICA (* Ver nota) Estudio Implantológico 134 Preparación, Prescripción y Colocación de: Corona Metal Porcelana sobre implantes, (aditamentos incluidos) 308 Prótesis mesosoportada, hibrida (por arcada) 1.512 Prótesis mucosoportada sistema barra (incluye barras y caballitos) (por arcada) 702 Prótesis mucosoportada (por arcada) 702 Locators (cada uno) 280 Reposición de sistemas retención (caballitos o teflones o hembras de sobredentadura) 45 Reposiciones de completas con caballitos sobre barra. (caballitos o teflones) 351 Mantenimiento anual Implantológico. Prótesis y colocación de Tapones 22 ESTÉTICA DENTAL (* Ver nota) Preparación, Prescripción y Colocación de: Incrustación porcelana 134 Carillas de Porcelana (por pieza) 184 Corona cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress 324 Puente cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress (unidad) 324 Corona de Zirconio 432 Puente fijo Zirconio (por pieza) 432 Blanqueamiento Dental en Consulta (Lámpara Plasma, Láser...) Total 302 Blanqueamiento Dental por pieza cada sesión 49 Blanqueamiento Dental en domicilio (Férulas, Kit y Visitas incluidas) 173 Blanqueamiento Dental combinado Consulta más domicilio 410 Carillas de Composite (por pieza) 76 PATOLOGÍA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR-ATM Estudio Articulación, Anamnesis, Exploración, Toma de registros, Montaje y Análisis en Articulador. 97

Revisión periódica 32 Tallado selectivo. Ajuste oclusal (incluye montaje de modelos en articulador semiajustable)(tratamiento completo) 80 Tratamiento con férula de descarga neuromiorrelajante. Tipo Michigan 173 Tratamiento con Férula de adelantamiento mandibular 270 Reparaciones, rebases y reajustes de Férula 33 Colocación de Botones y Elásticos clase III (unidad) 135 VARIOS Recargos metal precioso o semiprecioso Seg.cot. ESTUDIOS MÉDICOS Análisis anatomopatológico (biopsia) ORTODONCIA INVISIBLE-INVISALING (sólo en clínicas autorizadas consultar disponibilidad) Tratamiento Ortodóncico con Invisaling (Entrada) 1.500 Visitas Periódicas de Revisión Ortodoncia Invisaling (por mes) 130 Estudio Invasaling 450 Renovación por pérdida de Alineador (unidad) 160 Reinicio de Tratamiento por Interrupción (nuevo estudio) 450 Corrección durante el Tratamiento (Estudio y Alineadores) 225 Fase de Retención con Retenedores Invisaling 450 (1) Estos servicios serán gratuitos a través del Cuadro de asistencia sanitaria y previa autorización de IQUIMESA. Precios 2010 salvo error tipográfico