ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Mordeduras y picaduras. MORDEDURAS Y PICADURAS Laura Martínez Calvo Plácido Mayán Conesa Ana Carracedo García Las mordeduras y picaduras de animales son una patología frecuente en los servicios de urgencias, aumentando el número de consultas en la época estival. En España la mayoría de los casos son leves y producen únicamente sintomatología local, aunque en ocasiones pueden producir síntomas sistémicos que suponen una urgencia vital. MORDEDURAS DE MAMÍFEROS La mayoría de las mordeduras son producidas por perros (80%), gatos y humanos. Un pequeño porcentaje son producidas por roedores, cerdos, caballos, murciélagos, animales exóticos y salvajes. Perros: las producidas por perros domésticos son las más frecuentes. Habitualmente se producen en extremidades con predominio de las superiores. En niños son frecuentes en cara, cabeza y cuello debido a la estatura. Pueden ser abrasiones, heridas punzantes y laceraciones y presentan una incidencia de infección baja (5-20%). Gatos: suponen el 5-10% de las mordeduras. Son heridas superficiales o punzantes y se localizan con mayor frecuencia en extremidades superiores. La tasa de infección es más alta. Hombre: representan el 2-3% del total. Se suelen localizar en extremidades superiores, cara y tronco. En ocasiones se producen automordeduras por caídas o convulsiones. Su tasa de infección varía entre el 10 y el 50%. Ante una mordedura humana se debe descartar la existencia de maltrato. Roedores: suelen aparecer en poblaciones marginales o en trabajadores de laboratorio. Presentan baja incidencia de infección pero son transmisoras de enfermedades. Actitud ante una mordedura Debemos evaluar: 1. Características del animal: tipo de animal y estado de vacunación. 2. Antecedentes de la víctima: estado de vacunación y enfermedades. 1
Mordeduras y picaduras. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias 3. Grado de severidad de las mordeduras: sangrado, afectación de órganos y estructuras óseas, tendinosas, cartilaginosas o articulares. 4. Localización, tipo y número, tiempo de evolución, valoración de infección. 1. Limpieza de la herida: lavar con agua y jabón, irrigar con suero salino a presión y antiséptico local. 2. Desbridamiento: retirar cuerpos extraños y tejidos desvitalizados. 3. Sutura: el cierre primario o por segunda intención ha estado en discusión durante años por la posibilidad de aumento del riesgo de infección. Muchos cirujanos recomiendan por motivos estéticos suturar de primera intención sobre todo en cara y cuello. NO DEBEN SUTURARSE: Heridas punzantes o profundas. Mordeduras en manos y pies. Heridas que reciben cuidados después de 8-12 horas. Heridas con presencia o riesgo de infección (desaconsejada sutura en mordedura humana o de gato). Heridas sospechosas de transmitir la rabia. Heridas en pacientes inmunodeprimidos. 4. Profilaxis antitetánica: las mordeduras son heridas tetanígenas por lo que habrá que preguntar por el estado vacunal y actuar en consecuencia (ver capítulo de profilaxis antitetánica). 5. Profilaxis antirrábica: dada la situación epidemiológica de la rabia en España, es excepcional la necesidad de inmunización tras mordeduras caninas. El origen más frecuente es el grupo de animales carnívoros de especies silvestres. INDICACIONES DE PROFILAXIS DE RABIA POSTEXPOSICIÓN. Tipo de animal Evaluación Profilaxis recomendada Animales domésticos Sin circunstancias de riesgo No necesaria profilaxis (perros y gatos) Con circunstancias de riesgo: 1. Animal de zona enzoótica 2. Persona mordida en zona enzoótica 3. Animal sospechoso de rabia Vacunación inmediata y notificación urgente a las autoridades sanitarias (SAE) *. Continúa 2
ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Mordeduras y picaduras. Animales salvajes (murciélagos y zorros) Ganado, roedores pequeños, conejos, liebres *SAE: Sistema de Alerta Epidemiológica. Considerar como rabioso hasta que se demuestre que es negativo Considerar individualmente Vacunación inmediata y notificación urgente a las autoridades sanitarias (SAE) * Consultar autoridades sanitarias Realizar abundante irrigación de las heridas con suero salino y povidona yodada reduce el desarrollo de la rabia hasta en un 90%. La profilaxis antirrábica consiste en inmunización pasiva con inmunoglobulina humana antirrábica (20 UI/kg: la mitad alrededor de la herida y la otra mitad intramuscular), e inicio de la vacunación antirrábica (5 dosis im de 1ml los días 0-3-7-14-28). La vacunación depende del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva. 6. Profilaxis antibiótica: el uso de antibióticos como profilaxis es controvertido, sin existir claras indicaciones clínicas. Se recomienda en heridas con mayor riesgo de infección: -Mordeduras por humano, gato o mono: se recomienda por su alta incidencia de infección. -Heridas que se cierran prematuramente. -Heridas punzantes o profundas. -Mordeduras con daño significativo y/o edema. -Heridas que afecten a hueso, tendones o articulaciones. -Mordeduras de cara, manos, pies y área genital: está recomendado por ser regiones con mayor posibilidad de infección -Pacientes inmunodeprimidos, esplenectomizados y lactantes. El tratamiento de elección en mordeduras por humanos, perro, gato, murciélago y rata es amoxicilina/clavulánico 875/125mg/8h vo durante 7 días. Como tratamientos alternativos: -Humanos: ciprofloxacino 750mg/12h vo o clindamicina 300-600mg/6-8h vo. -Gato: cefuroxima axetilo 500mg/12h vo, doxiciclina 100mg/12h vo. -Murciélago y rata: doxiciclina 100mg/12 h vo. 7. Aspectos legales: ante una mordedura se debe realizar parte judicial y si se trata de animal sospechoso de tener la rabia notificarlo a las autoridades sanitarias competentes (Sistema de Alerta Epidemiológica). 3
Mordeduras y picaduras. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias MORDEDURAS DE SERPIENTE Las mordeduras de serpiente presentan una mortalidad elevada sobre todo en países tropicales. En España se estima que la incidencia es de 3-5 muertes al año. Las especies venenosas con distribución en España comprenden tres víboras (V. aspis, V. seoanei, V. latasti) y dos culebras (bastarda y cogulla). Las víboras y las culebras se distinguen por: Víboras: dos colmillos anteriores grandes en forma de gancho, cabeza triangular, escamas pequeñas, nariz respingona, pupila vertical, cuerpo robusto, cola corta y menores de 1 metro de longitud. La mordedura presenta dos incisiones paralelas separadas entre sí 6-10 mm. El veneno tiene efectos proteolíticos, anticoagulantes, hemolíticos y excepcionalmente neurotóxicos. Culebras: dos colmillos en la parte posterior del maxilar superior, cabeza oval y corta, escamas grandes, pupila redondeada, cuerpo esbelto y alargado, en ocasiones sobrepasan los 2 metros de longitud. Al morder marcan una hilera de dientes. El veneno produce adormecimiento de la zona lesionada e inflamación local, siendo raros los efectos generales. La sintomatología está en relación con la cantidad, potencia y naturaleza del veneno así como del tipo de serpiente. Existe una clasificación que define el grado de envenenamiento: Grados Local Sistémico Actitud Grado 0 Señales dentarias. No. Alta. Leve (grado 1) Edema, dolor y equimosis delimitada a la zona de la mordedura. No. Observación 24 horas Moderado (grado 2) Grave (grado 3) Edema, dolor y equimosis que progresa. Puede afectar a toda la extremidad. Síndrome compartimental, edema extenso que puede afectar a tórax y abdomen. Leve: náuseas, vómitos, parestesias locales. Complicaciones sistémicas: signos de shock, coma y muerte. Derivación a hospital: ingreso. Derivación a hospital:ingreso en UCI. Las mordeduras más graves son las que afectan a niños menores de 5 años y las localizadas en cara, cuello y tronco. 4
ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Mordeduras y picaduras. Elaphe scalaris (culebra de escalera). Malpolon monspessulanus (culebra bastarda) Vipera aspis (víbora áspid) Vipera latastei (víbora hocicuda) 1. Mantener la calma y tranquilizar al paciente. 2. Identificar la especie venenosa. 3. Limpieza y desinfección: irrigar con suero salino y aplicar desinfectante incoloro que permita controlar la evolución de la lesión. 4. Inmovilización y elevación del miembro afecto en posición funcional. 5. Analgesia. 6. Profilaxis antitetánica. 7. Profilaxis antibiótica: es controvertida. Se recomienda en mordeduras de culebra por su elevada frecuencia de infección. Se rea- 5
Mordeduras y picaduras. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias lizará vía oral con amoxicilina/clavulánico 875/125mg/8h; se utilizarán clindamicina o eritromicina si existen alergias. 8. Antídoto específico: suero antiofídico si es por víbora. Se aplicará en el grado 3 y en el 2 si afecta a más del 50% del miembro afecto. 9. No aplicar hielo, ya que puede agravar la isquemia. 10. No realizar incisiones o succionar el veneno. 11. Si el paciente se encuentra a más de una hora del hospital, se puede aplicar un torniquete de banda ancha en zona proximal a la herida. Se deben vigilar pulsos y aflojar el torniquete durante 2 minutos y cada 15 minutos. 12. Si la mordedura es de víbora se debe derivar a un centro hospitalario aunque el paciente se encuentre asintomático. PICADURAS DE INSECTOS Himenópteros (abejas, avispas y abejorros): generalmente producen sintomatología leve. Producen una pápula de 2cm, calor, prurito y dolor intenso en la zona de la picadura. En ocasiones pueden producir reacciones locales aumentadas, con mayor inflamación, incluso de toda una extremidad. En algunos casos pueden ser graves. Dípteros (moscas, mosquitos, tábanos): ocasionan pápulas urticariformes con bullas o pústulas. Pueden ser vectores de enfermedades infecciosas. Lepidópteros (orugas): causan pápulas muy pruriginosas. Pueden dar lugar a rinitis y conjuntivitis. Miriápodos (ciempiés): producen lesión rodeada de halo rojo con dolor, prurito y edema. En ocasiones espasmos musculares y adenopatías. Las picaduras de insecto pueden producir síntomas locales y generales: Reacciones locales: delimitadas en el lugar de la picadura en forma de pápulas eritematosas. Son las más frecuentes y suelen ser leves. Reacciones locales extensas: casi siempre son autolimitadas. Pueden llegar a medir más de 10 cm de diámetro y se pueden confundir con celulitis. En caso de nueva picadura vuelven a desarrollar una reacción local grande. Aumentan de tamaño de 24 a 48 horas y tardan en resolverse entre 5 y 10 días. Se debe 6
ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Mordeduras y picaduras. prestar especial atención a las picaduras en faringe y cuello por riesgo de afectación respiratoria por el edema local. Reacciones anafilácticas: están mediadas por anticuerpos IgE y suelen producirse a los pocos minutos de la picadura. Provocan una urticaria generalizada y en ocasiones síntomas respiratorios (disnea, sibilancias) y cardiovasculares (hipotensión, taquicardia) que agravan el pronóstico. Pueden desencadenarse por una sola picadura. Reacciones tóxicas: consecuencia de múltiples picaduras, suelen cursar con síntomas generales (vómitos, fiebre, cefalea, hipotensión, convulsiones). Los síntomas son similares a una reacción anafiláctica y son más graves en niños. Reacciones tardías: se producen una o dos semanas después de la picadura y son muy poco frecuentes. Cursa con urticaria, artralgias, fiebre, glomerulonefritis, vasculitis. 1. Limpieza y desinfección, con agua y jabón. 2. Extracción del aguijón, con pinzas o rasurado con maquinilla de afeitar. 3. Frío local. 4. Aplicación de corticoides tópicos para el prurito. 5. Analgesia, antihistamínicos, pauta corta de corticoides vo en caso de reacciones locales intensas. 6. Actualización del estado de inmunización antitetánica. 7. En caso de sobreinfección, administrar antibiótico sistémico si hay celulitis importante. 8. Reacción anafiláctica: ver capítulo correspondiente. PICADURAS DE ARÁCNIDOS Arañas: en general las arañas de nuestra geografía (marrón, viuda negra y tarántula) suelen producir picaduras con efecto local. La picadura suele pasar desapercibida inicialmente, apareciendo una placa urticariforme, halo eritematoso y dos puntos de inoculación. Posteriormente puede aparecer una placa necrótica. En las primeras 12 horas pueden aparecer manifestaciones generales (dolor abdominal, calambres, convulsiones, etc.) aunque es excepcional en los casos de picadura por las especies existentes en nuestro país. 7
Mordeduras y picaduras. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias 1. Limpieza y desinfección. 2. Analgesia. 3. Corticoides tópicos. 4. Antihistamínicos vo si reacción local extensa. 5. Gluconato cálcico, si espasmo muscular. 6. En nuestro entorno es innecesario el antiveneno específico. Escorpiones: los escorpiones que se encuentran en nuestro hábitat sólo suelen producir cuadros locales. Mejoran en 48 horas y son excepcionales los cuadros sistémicos. El tratamiento es similar al de las arañas. Garrapatas: Se adhieren a piel y cuero cabelludo. Pueden transmitir enfermedades infecciosas (fiebre botonosa, enfermedad de Lyme). Producen una pápula pruriginosa que suele desaparecer en 48 horas o producir una escara necrótica. 1. Extracción de la garrapata, adormecerla o matarla con alcohol o aceite y retirarla con tracción suave sin dejar las pinzas bucales dentro de la piel. 2. Desinfectar con agua, jabón y antiséptico. 3. No es necesaria profilaxis antibiótica. PICADURAS DE ANIMALES MARINOS Celentéreos (medusas): poseen nematocistos que inoculan tóxico originando una lesión por contacto incluso después de muerto el animal. La lesión producida es urticariforme, pruriginosa y dolorosa con distribución lineal tipo zóster. Pueden aparecer vesículas y escaras necróticas. Las reacciones sistémicas son raras. 1. Lavado de la zona con agua de mar o suero fisiológico. 2. Retirada de los filamentos adheridos con pinzas o cuchilla de afeitar. 3. Analgésicos tópicos (lidocaína, benzocaína) u orales. 4. En casos graves administrar corticoides tópicos y antihistamínicos orales. 8
ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Mordeduras y picaduras. 5. No está indicada la profilaxis antibiótica. Equinodermos (erizos de mar): provocan heridas punzantes y dolorosas por sus espinas, que si se enclavan pueden dar lugar a granulomas de cuerpo extraño. Se deben extraer las espinas con unas pinzas con la piel todavía mojada. Peces: pueden producir lesiones por espinas, por aguijón o mordedura. -Por espinas (pez araña, pez escorpión): se entierran en la arena e inoculan el veneno a través de sus espinas dorsales al pisarlos. Producen eritema, edema local y dolor intenso irradiado que puede durar 12-24 horas. -Por aguijón (raya, anguila): se encuentran semienterradas en la arena y pueden producir lesión punzante por el aguijón de la cola. El mecanismo lesivo es doble: físico por el aguijón y químico por el veneno. La picadura provoca dolor agudo y punzante que puede durar 48 horas. Ocasionalmente se pueden producir síntomas generales (hipotensión, paresia, convulsiones). -Por mordedura (morena, congrio): la lesión puede producir desgarros. 1. Limpieza con agua salada o suero fisiológico. 2. En el caso de los peces que inoculan veneno, sumergir la zona afectada en agua caliente (a temperatura de 45 ºC durante 30-90 minutos o hasta que desaparezca el dolor) ya que las toxinas son termolábiles. 3. Analgesia local (lidocaína, benzocaína) u oral. 4. No se aconseja el uso rutinario de antibióticos excepto en las heridas por mordedura con importantes desgarros. 5. Profilaxis antitetánica. BIBLIOGRAFÍA Asociación española de Pediatría; 2010. Asociación española de pediatría [internet][acceso 1/07/2011]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/index.htm Bobé Armant F; Gens Barberá, M; Palacios Llamazares, L. Urgencias en la playa FMC. 2002, 9(6): 393-408. 9
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