Guía para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio en Medicina General/Familiar
HAPPY AUDIT 2008. Un proyecto europeo financiado por la Unión Europea (work package 5): Material de intervención para profesionales Coordinador del work package: Unidad de Investigación de Atención Primaria de la Universidad del Sur de Dinamarca y Audit Project Odense Impreso por: Clausen Offset Aps, Cikorievej 20. 5220 Odense, Dinamarca Number printed: 1.400
Happy Audit Guía para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio en Medicina General/Familiar Contenido contenido Introducción página 4 Faringitis aguda página 6 Resfrío común página 9 SINUSITIS página 10 Otitis media aguda página 12 Bronquitis aguda página 14 Neumonía página 15 Exacerbación aguda de EPOC página 17 Prueba rápida de PCR página 19 StrepA página 21 3
Introducción Introducción Aproximadamente 90% de todos los antibióticos son prescriptos por médicos generalistas y 60% de éstos son para pacientes con infecciones del tracto respiratorio. Se prescriben antibióticos en aproximadamente la mitad de las consultas referidas a infecciones respiratorias, pero la frecuencia y el tipo de antibiótico difiere significativamente entre países. Generalmente, la Penicilina V es el antibiótico predominante en los países nórdicos, mientras que la amoxicilina y las combinaciones de amoxicilina son los antibióticos preferidos en los países del sur de Europa. Resistencia a los antibióticos Un alto consumo de antibióticos conduce a un aumento en el número de infecciones causadas por bacterias resistentes asociadas con el incremento de la mortalidad, hospitalización prolongada y aumento de costos. La historia nos enseña que este problema no se resolverá con la provisión de antibióticos más potentes por la industria farmacéutica sino todo lo contrario. Un consumo cada vez mayor de antibióticos potentes inevitablemente llevará a un aumento de la resistencia bacteriana. Etiología microbiológica Las infecciones del tracto respiratorio con frecuencia son inofensivas, autolimitadas y en la mayoría de los casos los pacientes mejoran sin ningún tratamiento específico. La mayoría (90%) de las infecciones del tracto respiratorio son causadas por virus y los antibióticos son, por lo tanto, improbables de tener algún beneficio clínico. Solamente una pequeña proporción de casos son de gravedad y requieren un tratamiento antibiótico inmediato. La tasa de prescripción relativamente alta de antibióticos en la práctica general se presenta por el temor a estos casos que son pocos, pero que revisten gravedad. El Streptococo B hemolítico y el Neumococo son las bacterias más importantes en las infecciones del tracto respiratorio y están correlacionadas frecuentemente con enfermedades graves. El Streptococo B hemolítico es siempre sensible a la Penicilina V y en los países nórdicos la mayoría de los neumococos son susceptibles a la Penicilina V. 4
El control de la resistencia bacteriana debería ser resuelta por otras iniciativas. Un esfuerzo fundamental en el control de la resistencia antibiótica es mejorar la calidad de prescripción antibiótica en la Atención Primaria de Salud, puesto que alrededor del 90% de los antibióticos son prescriptos por Médicos Generales/Familiares. Introducción Objetivo Un criterio importante para mejorar la prescripción de antibióticos es una buena investigación diagnóstica que brinde una mejor distinción entre infecciones virales y bacterianas. El objetivo de estas guías es ayudar al Médico General/ Familiar a mejorar la calidad de procedimientos diagnósticos y tratamientos de pacientes con infecciones del tracto respiratorio. Pormenores en el uso de antibióticos para pacientes con infecciones del tracto respiratorio: La mayoría de las infecciones del tracto respiratorio son causadas por virus. La mayoría de las infecciones respiratorias no son peligrosas. Muy pocas infecciones respiratorias son graves o ponen en peligro la vida. Solamente pocas infecciones respiratorias necesitan tratamiento agudo. La mayoría de las prescripciones son hechas por miedo a infecciones graves por las dudas. El uso excesivo de antibióticos pueden conducir a un aumento de la resistencia bacteriana. 5
Faringitis aguda Faringitis aguda Definición Infección de amígdalas causada por virus o bacteria. Síntomas y hallazgos Los síntomas están caracterizados por dolor de garganta, dolor al tragar, decaimiento del estado general y pueden estar acompañados de fiebre. Los hallazgos varían desde cambios casi no visibles a un agrandamiento tonsilar pronunciado, eritema faríngeo, adenomegalia dolorosa cervical anterior. Probable infección viral Los pacientes con dolor de garganta, acompañado de síntomas que indican una infección viral (por ejemplo: tos, coriza, ronquidos, linfoadenopatía generalizada, vesículas en el paladar) y/o la presencia de solamente uno de los criterios de Centor, con más probabilidad tendrán una infección viral. En estos pacientes no se recomienda una prueba de Strep A por el riesgo aumentado de resultados falsos positivos. Diagnóstico Alrededor de 2/3 de los casos son causados por virus y 1/3 por bacterias. El propósito del procedimiento es identificar y tratar pacientes con una etiología bacteriana. Streptococo del Grupo A (Streptococcus pyogenes, S.p.) es la única bacteria que requiere tratamiento antibiótico. En países con endemia de Difteria (ej. Kaliningrado) el estudio bacteriológico de fauces es obligatorio. Pacientes mayores de 4 años En pacientes de más de 4 años el examen clínico debería centrarse en la presencia de los criterios diagnósticos Centor : Fiebre >= 38.5 grados C Ganglios cervicales sensibles Exudado en amígdalas Ausencia de tos 6
Probable infección bacteriana Los pacientes que presentan 2 a más Criterios de Centor pueden, probablemente, tener una infección bacteriana, pero el examen clínico por sí sólo no puede determinar la etiología. Por lo tanto, estos pacientes deberían ser examinados con una prueba de Strep A y los antibióticos deberían ser indicados únicamente si el resultado fuera positivo. La prueba de Strep A tiene una sensibilidad de alrededor de 95% y una especificidad de alrededor de 98%. Una buena técnica del test es crucial y el hisopo debería frotar ambas amígdalas. Faringitis aguda Criterios diagnósticos (criterios de Centor) en pacientes mayores de 4 años Fiebre 38,5ºC Adenopatías laterocervicales dolorosas Exudado amigdalar Ausencia de tos 1 de 4 criterios diagnósticos o presencia simultánea de tos, coriza o ronquera 2 de 4 criterios diagnósticos Probable infección viral Probable infección bacteriana No test Prueba de Strep A Criterios suplementarios: 1. S. pyogenes en el medio ambiente 2. Paroniquia 3. Impétigo 4. Lengua en frambuesa 5. Rash escarlatiniforme Neg No tratamiento antibiótico Pos Tratamiento antibiótico: Penicilina V 7
Faringitis aguda Pacientes hasta 4 años En niños de hasta 4 años la etiología viral es muy común. Los síntomas que indican un origen viral típicamente incluyen rinorrea, tos y dificultades para comer; en estos pacientes no hay necesidad de una investigación bacteriológica. La prevalencia de portador de streptococo es alta entre niños pequeños y la identificación de streptococos por una prueba de Strep A puede carecer de significado etiológico. Si se presentan los criterios suplementarios (de Centor) la prueba de Strep A debiera ser considerada. Tratamiento de faringitis Recomendación en caso de falla o reincidencia El fracaso del tratamiento puede deberse a: problemas de cumplimiento, re-infección o presencia de bacterias productoras de ß-lactamasa. El fracaso del tratamiento nunca depende de la resistencia a la penicilina. En los pacientes con reincidencia es importante identificar algunas posibles fuentes de infección en el ambiente y eliminar casos sospechosos. La familia entera debería ser examinada. La tonsilectomía debería ser considerada en infecciones recurrentes. Nótese que la prueba de Strep A puede dar un resultado falso positivo después del tratamiento antibiótico debido a antígenos bacterianos remanentes, es por eso que el cultivo es preferible en estos casos. Recomendación de tratamiento antibiótico en infección primaria Antibiótico Dosis Duración >=12 años: Penicilina V <12 años: Penicilina V 1,5 millones UI x 2 50.000 UI/Kg/ día x 3 dosis 7 días 7 días Recomendaciones de tratamiento antibiótico en pacientes con fallo en el tratamiento o reincidencia Antibiótico Dosis Duración Amoxicilina/Ac. clavulánico 500mg/125mg 1x 3 7-10 días Clindamicina 600 mg x 2 7 días Recomendación de tratamiento antibiótico en caso de alergia a penicilina Antibiótico Dosis Duración Eritromicina Roxitromicina Claritromicina Niños: Eritromicina 500 mg PO x 4 150 mg PO x 2 250 mg PO x 2 40 mg/kg/día x 4 7 días 7 días 7 días 7 días 8
Resfrío común Definición: Infección localizada en la cavidad nasal (rinitis), la mayoría de las veces es causada por virus, usualmente rinovirus. La etiología bacteriana es menos frecuente pero la portación en niños es común. Síntomas: Secreción nasal y estornudo, seguido frecuentemente de hinchazón rinofaríngea y dolor de garganta de pocos días de duración. Las membranas mucosas en los senos estarán también inflamadas causando dolor facial, malestar al inclinarse y secreción mucosa. La secreción se tornará amarilla, algunas veces verde después de unos pocos días debido a la respuesta inflamatoria, sin tener en cuenta el agente etiológico. A un resfrío común puede seguir una otitis media aguda en niños o una rinosinusitis aguda en adultos. Resfrío común Diagnóstico: El diagnóstico está basado primariamente en los síntomas, signos y antecedentes. Tratamiento: En general, un resfrío común se resuelve espontáneamente en una semana, pero puede durar más tiempo. Los antibióticos no afectan la duración o gravedad de los síntomas en niños. En adultos, éstos tienden a tener más efectos negativos que positivos, debido a los efectos colaterales. Las gotas astringentes, analgésicos o corticoides locales pueden reducir los síntomas, pero no afectan la causa natural del resfrío. 9
SINUSITIS Rinosinusitis aguda Definición Inflamación de los senos paranasales causada por virus, bacteria o alergia. Las bacterias predominantes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. El diagnóstico puede estar dividido en Sinusitis Maxilar Aguda, Sinusitis Etmoidal, Sinusitis Esfenoidal o Sinusitis Frontal dependiendo del sitio más prominente de inflamación. Sinusitis maxilar bacteriana Definición La rinosinusitis está localizada en los senos maxilares. Diagnóstico En la práctica general el diagnóstico está primariamente basado en los síntomas, signos y antecedentes. Sin embargo, no hay síntomas o hallazgos que establezcan o excluyan el diagnóstico con alguna certeza. El punto de referencia para establecer el agente etiológico es la punción del seno y cultivo del aspirado, pero este método no está recomendado para su uso en Atención Primaria. Una radiografía de senos maxilares indica un nivel líquido prominente, o senos totalmente llenos que se muestran en hallazgos bacterianos de aproximadamente 60 % de casos. Algunos Centros de Atención Primaria usan Ultrasonido para detectar líquido en los senos maxilares. Eritrosedimentación elevada o PCR alta después de 10 días de síntomas sugiere Sinusitis purulenta. VSG normal (Hombres <10 mm, Mujeres <20 mm) o PCR < 10 mg/l en pacientes con una historia de 10 días de sospecha de Sinusitis aguda descarta una etiología bacteriana. Síntomas y hallazgos Los síntomas típicos son dolor facial, dolor unilateral, dolor en los dientes superiores, secreción purulenta de la nariz, cambio en el sentido del olfato, sensación de malestar general y algunas veces fiebre. Una Sinusitis Maxilar Aguda puede continuar a un Resfrío Común, algunas veces con dos fases de comienzo, pero usualmente tiene 7 a 10 días de evolución. El hallazgo clínico asociado con Sinusitis bacteriana es secreción purulenta en el meato medio o en la nasofaringe. Sinusitis localizada en el seno maxilar. El drenaje entre el seno y la cavidad nasal está obstruido Infección en el seno maxilar 10
Tratamiento Generalmente, el efecto de los antibióticos es limitado y las complicaciones de la Sinusitis Maxilares son muy raras y no pueden ser prevenidas por el tratamiento antibiótico. Los pacientes con < 10 días de síntomas, rinorrea purulenta y dolor leve a moderado en el área maxilar se benefician muy poco con antibióticos y debería ser recomendado únicamente el tratamiento sintomático. Los antibióticos pueden ser prescriptos en pacientes con: Secreción purulenta en el meato medio o nasofaringe. 10 días de rinitis purulenta o antecedente de evolución en dos etapas. Dolor pronunciado en los dientes superiores y cara y hallazgos de secreción purulenta en la cavidad nasal. Ultrasonido o hallazgos radiográficos de opacidad en la cavidad sinusal o niveles de líquido. Los vasoconstrictores locales y buches salinos proveen alivio sintomático pero no influyen en la curación. No hay evidencia ni documentación adecuada que justifique el uso de los descongestivos orales y los corticoides tópicos. Evaluación de efectos La respuesta al tratamiento es más lenta en otras infecciones del tracto respiratorio superior (Faringitis y Otitis) y la evaluación de los efectos del tratamiento debería retrasarse por lo menos cinco días. Ante el fracaso del tratamiento se debería realizar rápidamente una re-evaluación del diagnóstico. Si el diagnóstico se confirma, el antibiótico se debería cambiar. El dolor severo puede requerir una derivación para la punción del seno afectado. SINUSITIS Indicación de tratamiento antibiótico Mirar el texto Elección de antibiótico, dosis y duración Tratamiento de primera elección Adultos: Amoxicilina 500 PO x 3 diarios por 7 días Niños: Amoxicilina 75 mg/kg/día PO por 7 días Si hay alergia a la Penicilina Eritromicina 500 mg PO x 4 por 7 días Roxitromicina 150 mg x 2 por 7 días Claritromicina 250 mg x 2 por 7 días Fallo en el tratamiento o recurrencia Amoxicilina/Acido clavulánico 500/125 mg x 3 por 10 días Los pacientes con un comienzo repentino de dolor agudo severo en los senos, hinchazón y congestión alrededor de los ojos, edema facial y fiebre alta deberían ser evaluados inmediatamente para lograr un diagnóstico correcto, tratamiento antibiótico o derivación. 11
Otitis media aguda Otitis Media Aguda Definición Infección del oído medio causado por bacterias o virus. Síntomas y hallazgos Los síntomas están caracterizados por dolor de oído repentino, frecuentemente asociado con una infección del tracto respiratorio. Durante los primeros días son comunes el dolor de oídos, la fiebre, mialgias, irritabilidad e insomnio. Los síntomas pueden estar acompañados de fiebre. La supuración del oído indica que el tímpano se ha perforado. La Otitis Aguda usualmente afecta a niños y es más común en menores de 2 años. Diagnóstico El diagnóstico está basado en los antecedentes y examen clínico incluyendo otoscopia. El dolor de oídos tiene un alto valor predictivo positivo para Otitis Aguda, particularmente en niños menores de 2 años. El hallazgo de un tímpano rojo y abombado confirma el diagnóstico. La movilidad del martillo puede evaluarse con un otoscopio neumático o una timpanometría para establecer si hay líquido en el oído medio. Un martillo móvil sugiere que hay aire en el oído medio y confirma la ausencia de infección. En pacientes con Otitis Media Aguda los virus se hallan en el oído medio en hasta el 50% y las bacterias, en el 50-70%. Los virus predominantes son Virus Sincicial Respiratorio e Influenza. Las bacterias predominantes son neumococo, Streptococco Grupo A, H. influenzae y Moraxella catarrhalis. Organigrama de diagnóstico de Otitis Media Aguda Secreción purulenta Tímpano perforado Tímpano abombado Tímpano inflamado e inmóvil Sí Sí Sí No Otitis aguda media confirmada Probable otitis media aguda Ausencia de otitis aguda media 12
Tratamiento Tratamiento sintomático: Analgésicos (paracetamol) y elevación de la cabeza. Las gotas nasales no son beneficiosas pero pueden aliviar la congestión nasal. Aproximadamente un 80% de los pacientes se curan espontáneamente sin necesidad de dar antibióticos en los primeros 3 días y los antibióticos sólo tienen un efecto relativo en los niños. Prescripción tardía: Como la mayoría de los pacientes con Otitis Aguda se recupera espontáneamente en pocos días, y los antibióticos tienen solamente un efecto relativo, al paciente sin tratamiento antibiótico se lo puede seguir por unos días. En muchos casos los síntomas desaparecerán espontáneamente. Una prescripción tardía puede efectuarse si el niño presenta malestar general. Si los síntomas persisten dos días después del comienzo de los mismos, el paciente puede comenzar el tratamiento sin un nuevo examen. Si el niño empeora debería ser examinado con más celeridad. La membrana timpánica es abultada. Acumulación de líquido en el oído medio. Otitis media aguda Recomendaciones de tratamiento antibiótico: Indicación de tratamiento antibiótico Elección de antibiótico, dosis y duración Todos los niños < 6 meses Todos los niños < 2 años con infección bilateral Todos los niños con secreción ótica sin tener en cuenta la edad Todos los pacientes con síntomas severos y generalizados. Tratamiento de primera elección Amoxicilina 500 PO x 3 diarios por 7 días Si hay alergia a penicilina Eritromicina (40 mg/kg/día) divida en 4 dosis por 7-10 días. Roxitromicina (6 mg/kg/día) divida en 2 dosis por 7 días Claritromicina (15 mg/kg/día) dividida en 2 dosis por 7 días Ante el fallo de tratamiento o recurrencia Amoxicilina/Ac. clavulánico (60/15 mg/kg/día) dividida en 3 dosis por 10 días (niños < 2 años solamente 40/10 mg/kg/día) 13
Bronquitis aguda Bronquitis aguda Definición Inflamación aguda en la tráquea, más frecuentemente causada por virus. Síntomas y hallazgos Los síntomas están caracterizados por tos seca o húmeda posiblemente acompañada de fiebre. Diagnóstico La mayoría de los casos son causados por virus, pero las sobreinfecciones bacterianas pueden ser vistas en pacientes con síntomas prolongados. La PCR puede ayudar para hacer el diagnóstico diferencial entre bronquitis y neumonía. Tratamiento Como la infección es causada por virus, los antibióticos no beneficiarán al paciente. El tratamiento antibiótico puede iniciarse en aquellos enfermos con síntomas prolongados. 14
Neumonía Definición La Neumonía es una infección en el alvéolo pulmonar. La enfermedad puede poner en peligro la vida. La mortalidad de pacientes adultos internados con Neumonía es del 5-10%. En la práctica general la Neumonía es más frecuente en pacientes < 5 años y > 65 años. Las causas bacterianas de Neumonía en adultos son los neumococos, mientras que en niños < 3 años la causa predominante son los virus, en particular el VSR. Tratamiento El tratamiento antibiótico iniciado tempranamente (< 4 horas) en pacientes añosos reduce la mortalidad y acorta la internación hospitalaria. Como los Neumococos son los más serios causantes de neumonía bacteriana, la primera droga de elección debe ser efectiva. La primera dosis puede ser por vía parenteral. Neumonía Síntomas y hallazgos Los síntomas pueden aparecer en forma aguda o desarrollarse gradualmente en varios días e incluyen fiebre, tos, expectoración, disnea y posiblemente dolor punzante en el tórax. Los hallazgos típicos incluyen frecuencia respiratoria aumentada (adultos > 20/min), crepitación o dolor en el pulmón afectado, aleteo nasal (en niños) y fiebre (puede estar ausente en las personas mayores). Bronquitis Diagnóstico El diagnóstico en la práctica general está basado en la historia y examen clínico. Los síntomas severos requieren tratamiento antibiótico de inmediato (nunca esperar por los resultados de las pruebas diagnósticas). La Rx de tórax es útil para ratificar el diagnóstico. Una PCR elevada puede confirmar el diagnóstico y una PRC menor a 50 mg/l indica que no hay etiología bateriana. El resultado de PCR nunca debería anular los hallazgos clínicos. Inflamación pulmonar 15
Neumonía su hogar. Recomendaciones de tratamiento antibiótico para Neumonía Antibiótico, dosis y duración Tratamiento de primera elección: < 65 años: Amoxicilina 1000 mg PO x 3 diarios por 7 días > 65 años: Amoxicilina /Clavulánico 875/125 mg PO 2 diarios por 7 días o Amoxicilina/Sulbactam 875/125 mg PO 2 diarios por 7 días Niños: Amoxicilina 75 mg/ Kg/ día PO x 3 diarios por 7 días Si hay alergia a penicilina o infección verificada de Micoplasma: Eritromicina 500 mg PO x 4 por 7 días* Roxitromicina 150 mg x 2 por 7 días* o Claritromicina 250 mg x 2 por 7 días* o En caso de fallo de tratamiento/recurrencia: debería realizarse la internación hospitalaria y el diagnóstico microbiológico. *Las infecciones por Legionella y Chlamydia deberían ser tratadas por 10 a 14 días. En casos severos y en adultos con un riesgo de pobre absorción enteral, el tratamiento puede iniciarse por vía intramuscular. La internación hospitalaria debería ser considerada. Control El efecto y el plan de tratamiento deberían ser re-evaluados después de 3 días. En caso de Neumonía neumocócia con un tratamiento satisfactorio con penicilina, la temperatura debería descender en el curso de 2 a 4 días, pero el aumento de la temperatura secundaria se presenta frecuentemente. Neumonías virales pueden durar varias semanas. Signos de alerta en Neumonía: Frecuencia respiratoria > 30/minute Presión arterial diastólica < 60 mmhg Presión arterial sistólica < 90 mmhg Septicemia, meningitis, fallo orgánico Confusión y trastornos de conciencia Derivación al hospital: Pacientes muy debilitados en forma aguda (signos de alerta). Indicación de terapia de Oxígeno, antibiótico intravenoso y tratamiento líquido. Si el paciente se deteriora durante el inicio del tratamiento antibiótico. Si el paciente no puede ser cuidado satisfactoriamente en 16
Exacerbación aguda de EPOC Definición La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar caracterizada por una obstrucción crónica al flujo de aire que interfiere con una respiración normal y no es completamente reversible. Los pacientes con EPOC pueden experimentar un rápido, algunas veces repentino y prolongado empeoramiento de los síntomas (disnea aumentada, expectoración purulenta y tos). Esto lo conocemos como EPOC reagudizado. Los pacientes con EPOC tienen un promedio de 2 a 4 episodios de exacerbación aguda por año. Más de la mitad de todas las exacerbaciones son debidas a infecciones virales. La infección viral del tracto respiratorio puede predisponer a desarrollar posteriormente una exacerbación bacteriana. Síntomas Los síntomas de EPOC reagudizado son los síntomas comunes, pero agravados e incluyen una mayor falta de aire y chillido, tos aumentada con o sin esputo y un cambio en el color o cantidad del mismo. Además se podrían presentar fiebre, insomnio, fatiga, depresión y confusión. Diagnóstico Está dado por la combinación de disnea aumentada, expectoración y purulencia en un paciente con EPOC. Secreción sonora, crepitación y ronquidos son comunes, pero no hallazgos específicos. La auscultación frecuentemente refleja el cuadro clínico. embargo, PCR elevada y leucocitosis son indicadores de una infección bacteriana. La Rx de tórax puede ayudar a diferenciar entre un EPOC reagudizado y neumonía. Tratamiento En casos leves que no afectan el estado general, los pacientes no se beneficiarán con tratamiento antibiótico. El tratamiento con antibióticos debería ser considerado en pacientes con los siguientes 3 síntomas: 4) disnea aumentada 5) expectoración aumentada con alto volumen de esputo 6) purulencia de esputo aumentada Anthoniessen et al. halló que en un 68% de pacientes tratados con antibióticos los 3 criterios estaban presentes (criterios de Anthoniessen) comparado con un 55% del grupo placebo. Los antibióticos podrían aumentar el intervalo de la próxima exacerbación. La internación debería ser considerada si el paciente tiene un severo o muy severo EPOC y si está al borde de una insuficiencia respiratoria. No existe un fundamento para la elección del antibiótico pues no hay evidencia del efecto relevante de los antibióticos. En los países nórdicos, los neumococos son casi siempre penicilina sensibles (< 2% han reducido la sensibilidad a la penicilina) mientras que se ha encontrado una prevalencia aumentada de cepas resistentes en otros países. Haemophilus influenzae es in vitro sensible a la penicilina, pero se requieren altas concentraciones en vivo para contener la infección bacteriana. La Moraxella catarrhalis es casi siempre es resistente a la penicilina debido a la producción de B-lactamasa. Exacerbación aguda de EPOC La prueba rápida de PCR no puede contribuir con certeza a identificar pacientes con una etiología bacteriana. Sin 17
Exacerbación aguda de EPOC Recomendaciones para el tratamiento antibiótico Indicación de tratamiento antibiótico Elección de antibiótico, dosis y duración Disnea, volumen y purulencia del esputo aumentados. En el caso de que el tratamiento no sea efectivo dentro de los 2 días, la continuidad del tratamiento antibiótico debería ser precedida por cultivo de esputo o secreción traqueal. La derivación al hospital debería ser considerada si se presenta: disnea pronunciada y sospecha de fallo cardíaco taquipnea (> 20/min) labios apretados durante la espiración confusión aguda aparición de cianosis marcado descenso del nivel funcional respiratorio Tratamiento de primera elección: Amoxicilin/Ac. clavulánico 500/125 mg x 3 por 7 días Si hay alergia a Penicilina: Levofloxacina 500 mg PO x 1 por 7 días Ante fallo del tratamiento/recurrencia Levofloxacina 500 mg PO x 1 por 7 días 18
Prueba rápida de PCR en el diagnóstico de infecciones del tracto respiratorio Qué es la prueba de PCR? PCR es una proteína de fase aguda formada en el hígado por cualquier tipo de daño tisular, por ej.: inflamación, infección, necrosis o cáncer. PCR es la proteína de fase aguda más sensible. PCR es un indicador de inflamación y el aumento en la concentración sanguínea corresponde a la actividad del proceso de la enfermedad. La respuesta de la PCR comienza dentro de las 6 a 12 horas y usualmente alcanza su máximo después de 48 a 72 horas. La concentración de PCR se duplica cada 8 horas y puede alcanzar un nivel hasta 1000 veces la concentración normal. La PCR tiene un período corto de vida media (20 horas) y se puede normalizar en 7 a 8 días posteriores al comienzo de la infección aguda. Cuando el estímulo se detiene, la PCR cae rápidamente y es, por lo tanto, apropiada para el seguimiento del efecto del tratamiento. Las infecciones bacterianas están típicamente asociadas con más inflamación y niveles más altos de PCR comparado con las infecciones virales. La concentración de PCR en suero es normalmente < 10 mg/l. Por qué medir PCR? La medición de PCR puede ser relevante en casos clínicos cuando hay dudas si se trata de una infección bacteriana o viral y cuando ya no existen otras pruebas más específicas. En caso de una PCR baja en un paciente no muy afectado es aconsejable esperar y no recetar antibióticos. La prueba puede repetirse después de algunos días y un incremento puede indicar una infección bacteriana. La medición de PCR es una herramienta diagnóstica, la cual por sí sola no tiene valor, pero puede ayudar a respaldar el proceso de decisión clínica. Prueba rápida de PCR Modelo Velocímetro para interpretar resultados de la PCR: Zona roja: Más probable virus - No indicar antibiótico Zona roja/verde: Esperar y ver / Nuevo control Zona verde: Más probable bacteria - Antibiótico 19
Prueba rápida de PCR Cuándo puede la PCR ser útil? Sinusitis aguda La PCR está significativamente asociada con secreción purulenta en los senos maxilares. Una PCR baja (< 10 mg/l) después de 7 a 10 días de síntomas indica una infección no bacteriana Los Médicos Generales/Familiares con acceso a PCR, prescriben cada vez con menos frecuencia antibióticos a pacientes con Sinusitis que aquéllos que no la usan. Infecciones respiratorias bajas Hay una relación entre valores altos de PCR y cambios en la radiografía torácica en adultos con síntomas de infección del tracto respiratorio bajo Las infecciones bacterianas en adultos resultan típica mente en valores de PCR > 50 mg/l Un valor de PCR <20 mg/l indica la ausencia de una infección bacteriana La implementación de la prueba de PCR en la práctica general puede reducir considerablemente la prescripción injustificada de antibiótico En la práctica general la PCR es la prueba más sensible para identificar pacientes con neumonía. La utilidad de la PCR en la exacerbación de EPOC no está documentada La PCR no está indicada en casos de: Faringitis aguda La Strep A es una prueba más sensible y específica para distinguir entre infecciones virales y bacterianas Otitis media Falta de estudios relevantes Pobre valor diagnóstico en estudios de pacientes hospitalarios 20
Prueba de Strep A Qué es la prueba de antígeno Streptococco A? Strep A es una prueba rápida usada para diagnosticar Streptococco del Grupo A (Streptococcus pyogenes) Por qué medir Strep A? Strep A es usado en pacientes con dolor de garganta para determinar la causa microbiológica de la infección. Un cultivo de fauces es básico para el diagnóstico de una infección por Streptococco del Grupo A, pero el resultado tarda de 24 a 48 horas. Una prueba de Strep A tarda pocos minutos en realizarse. Los Streptococcos son sensibles a Penicilina y el tratamiento antibiótico puede ser iniciado inmediatamente cuando la prueba es positiva. Prueba de Strep A Cuándo se debería realizarse la prueba de Strep A? Posible infección bacteriana: Pacientes con dolor de garganta que presenten 2 a más criterios de Centor pueden tener probablemente una infección bacteriana y deberían ser examinados por una prueba de Strep A. Criterios de Centor - Fiebre >= 38.5 grados - Ganglios cervicales sensibles - Amígdala purulenta - Ausencia de tos 21
Prueba de Strep A Cuándo no se debería hacer la prueba de Strep A? Probable infección viral: Es más probable que tengan una infección viral aquellos pacientes con dolor de garganta acompañado de síntomas que indican una infección viral (e.j. tos, coriza, ronquera, linfoadenopatía generalizada, vesícu las en el paladar) y/o la presencia de uno solo de los criterios de Centor. No debería realizarse una prueba de Strep A en estos pacientes por el alto riesgo de obtener resultados falsos positivos. Probable infección bacteriana: Los pacientes con la presencia de >=2 criterios de Centor probablemente tengan una infección bacteriana, pero sólo el examen clínico no puede determinar la etiología. Por lo tanto, estos pacientes deberían ser examinados con una prueba de Strep A y los antibióticos deberían ser indicados sólo si el resultado es positivo. Cuál es la importancia de la prueba de Strep A? Strep A tiene una sensibilidad de alrededor de 95% y una especificidad de alrededor de 98%. Pueden ocurrir resultados falsos negativos si el material (antígeno) obtenido de un exudado de fauces es insufi ciente. Pueden ocurrir falsos positivos si la garganta del paciente contiene un alto crecimiento de Staphylococcus aureus. Cómo hacer una prueba de Strep A? Una prueba de Strep A requiere una muestra de la garganta infectada del paciente. Una buena técnica es crucial y el hisopo siempre debería frotarse sobre ambas amígdalas. 22