Su guía para comprender PNH (hemoglobinuria paroxística nocturna) Respuestas. Apoyo. Esperanza. www.aamds.org Combatiendo enfermedades relacionadas con insuficiencia de la médula ósea mediante la investigación y el apoyo a los pacientes desde 1983
La Aplastic Anemia & MDS International Foundation es una organización independiente sin fines de lucro. Nuestra misión es brindar apoyo a pacientes, familias y cuidadores que deben hacer frente a: Anemia aplásica Síndromes mielodisplásicos (MDS) Hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH) Enfermedades relacionadas con la insuficiencia de la médula ósea Esta guía para pacientes le ofrece información sobre la PNH y cómo se diagnostica y trata. La información de esta guía para pacientes ha sido sometida a una revisión médica exhaustiva independiente para asegurar su exactitud, pero no está destinada a sustituir la consulta al médico. Usted siempre debe consultar a un médico calificado. Para obtener más información, visite nuestra página web: www.aamds.org. Queremos agradecer en especial a los siguientes profesionales médicos y personas que han ayudado en la revisión y la edición de esta guía para pacientes: Carlos de Castro, MD Profesor de Medicina Centro Médico de la Universidad Duke Colaboradores y editores anteriores: David Araten, MD Profesor Adjunto Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York Jaroslaw Maciejewski, MD Presidente del Departamento de Investigación Traslacional de Hematología y Oncología Instituto Oncológico Taussig de la Cleveland Clinic Esta es una traducción al español de la información original de AA&MDSIF. Parte del contenido se modificó en función del estado y uso de los medicamentos utilizados en el tratamiento de la PNH fuera de los Estados Unidos. Esta información no está destinada a sustituir la consulta al médico. Para obtener más información sobre la PNH, consulte a su equipo de atención médica. Combatiendo enfermedades relacionadas con insuficiencia de la médula ósea mediante la investigación y el apoyo a los pacientes desde 1983 Copyright 2014, Aplastic Anemia & MDS International Foundation
Índice Busque en este índice las secciones que desee leer. Uso de esta guía para pacientes...2 Información general de la PNH...3 Información detallada de la PNH...5 De dónde proviene el nombre?...5 Lo que hay que saber sobre la sangre...5 Qué es el sistema del complemento?...6 Cuáles son las causas de la PNH?...6 Cuáles no son las causas de la PNH?...7 La gran pregunta...7 Cuáles son los síntomas de la PNH?...8 Hemólisis...8 Trombosis...9 Recuentos bajos de las células sanguíneas... 10 La PNH se relaciona con otras dos enfermedades asociadas con la insuficiencia de la médula ósea... 12 Cómo se diagnostica la PNH?... 13 Tres tipos de células sanguíneas de la PNH... 13 Cómo clasificó mi médico mis células sanguíneas en estos tres grupos?... 13 Qué otros análisis me pueden realizar?... 13 Acerca de los ensayos clínicos... 24 Cuestiones especiales de las personas que tienen PNH... 25 Viajes en avión y grandes altitudes... 25 Embarazo... 25 Cirugías... 26 Cinco pasos para participar activamente en su propio cuidado... 27 Busque un experto en PNH con quien pueda trabajar... 27 Aprenda todo lo que pueda sobre la PNH y las opciones posibles de tratamiento... 27 Hable con su médico y otros profesionales de la salud... 27 Escriba su información médica... 28 Trabaje con su médico para hacer un plan de tratamiento... 28 Vivir bien con PNH... 29 Cuidar su cuerpo... 29 Cuidar su mente... 30 Buenas preguntas para hacerle a su médico (hoja desprendible)... 32 Formas de tratamiento de la PNH... 14 Tratamiento de hemólisis y anemia... 14 Tratamiento de coágulos de sangre... 18 Tratamiento de insuficiencia de la médula ósea... 19 Trasplante de celulas madre... 20 Conociendo la PNH 1
Uso de esta guía para pacientes Descubrir que uno tiene PNH puede ser demasiado para que uno lo asuma de una sola vez. PNH es la abreviatura de hemoglobinuria paroxística nocturna. La lectura de esta guía para pacientes le ayudará a usted y a su familia a obtener las respuestas que necesitan. Algunas personas la leerán de principio a fin. Otras leerán solamente las secciones que necesiten ahora y volverán a consultar la guía en otro momento, cuando quieran saber más. Se utilizan diversos términos médicos cuando se habla sobre PNH. En esta guía para pacientes, le explicaremos lo que significan. Para obtener más información sobre la PNH y las enfermedades relacionadas, visite nuestra página web: www.aamds.org. Esta guía para pacientes le ofrece información sobre la PNH y cómo se diagnostica y trata. La información de esta guía para pacientes ha sido sometida a una revisión médica exhaustiva independiente para asegurar su exactitud, pero no está destinada a sustituir la consulta al médico. Usted siempre debe consultar a un médico calificado. Para obtener más información, visite nuestra página web: www.aamds.org. Esta guía para pacientes explica muy bien la PNH. Hice copias para todos mis familiares y amigos porque quieren brindarme su apoyo de la mejor manera posible. Hernán 2 Conociendo la PNH
Información general de la PNH La PNH es una enfermedad de la sangre grave poco frecuente que genera la descomposición de glóbulos rojos. Puede causar síntomas diferentes en cada persona. Quién padece PNH? PNH: Puede aparecer a cualquier edad, pero es más común en adultos jóvenes. No se transmite de padres a hijos a través de los genes. No se transmite entre las personas a través de gérmenes. Tiene una estrecha relación con enfermedades de la médula ósea como la anemia aplásica. Cuáles son las causas de la PNH? La PNH es causada por un cambio (también conocido como mutación) de un gen específico, llamado gen PIG-A. Los pacientes que padecen PNH desarrollan una gran cantidad de células anormales sanguíneas y de la médula ósea con esta mutación del gen PIG-A. Este grupo de células se denomina clon PNH. Los médicos desconocen con exactitud por qué esta población de células anormales se expande en pacientes con PNH. Algunos médicos creen que tiene que ver con la insuficiencia de la médula ósea y la anemia aplásica. Cuáles son los síntomas de la PNH? La PNH puede generar diversos síntomas. Estos síntomas pueden variar mucho de una persona a otra. Estos pueden ser: Mucho cansancio. Sentir dolor; muchas personas tienen espasmos en el esófago, el órgano que conecta la boca con el estómago. Otros pueden sentir dolor en el área del estómago o la panza. Puede tener: Un recuento bajo de los glóbulos rojos; se denomina anemia. Coágulos de sangre en una vena; se denomina trombosis. Episodios de orina oscura. Puede tener problemas para: Tener o mantener una erección (impotencia). Tragar. Conociendo la PNH 3
Cómo se diagnostica la PNH? Si usted padece algunos de estos síntomas o si padece determinadas enfermedades de la médula ósea, es posible que su médico le quiera realizar un análisis de PNH. El médico le tomará una pequeña muestra de sangre y la enviará al laboratorio para realizar algunos análisis: El hemograma completo (CBC) le brinda información sobre la cantidad y la calidad de cada tipo de célula en la sangre. La citometría de flujo brinda información sobre las células de la médula ósea. Otra prueba que utiliza la citometría de flujo es la prueba de FLAER. El nivel de LDH brinda información sobre la cantidad de enzima LDH que contiene su sangre. Un nivel elevado puede ser un síntoma de PNH. LDH significa lactato deshidrogenasa. El recuento de reticulocitos brinda información sobre la cantidad de glóbulos rojos muy jóvenes en su sangre. Un nivel elevado de reticulocitos puede ser un síntoma de PNH. Formas de tratamiento de la PNH Existen varios tratamientos para la PNH. Algunos de ellos son los siguientes: Transfusiones de sangre (vea la página 14) Diluyentes de la sangre (vea la página 18) Eculizumab (Soliris ) (vea la página 17) Factores de crecimiento (vea la página 16) Agentes inmunosupresores (vea la página 20) Trasplante de celulas madre (vea la página 20) Cinco pasos para participar activamente en su propio cuidado Si usted es como la mayoría de las personas con PNH, querrá tener el control de todo lo posible. Hay algunas formas de participar activamente en el cuidado propio. 1. Buscar un experto en PNH con quien pueda trabajar. 2. Aprender todo lo que pueda sobre la PNH y las opciones posibles de tratamiento. 3. Hablar con su médico y otros profesionales de la salud. 4. Escribir su información médica en una libreta o una computadora. 5. Trabajar con su médico para hacer un plan de tratamiento. 4 Conociendo la PNH
Información detallada de la PNH Acabo de enterarme de que tengo PNH, y tengo muchas preguntas. Quiero saber por qué tengo la enfermedad. Quiero saber qué me ocurrirá. Quiero saber por qué mi médico cree que tengo PNH. Y principalmente, quiero saber qué puedo hacer para estar de la mejor manera posible. Tomás La PNH es una enfermedad de la sangre grave poco frecuente que genera la descomposición de glóbulos rojos. Los médicos denominan hemólisis a esta descomposición. Se produce porque las células sanguíneas pierden las proteínas que las protegen de una parte de su sistema inmunológico denominado el sistema del complemento. Cuando se descomponen los glóbulos rojos, se libera la hemoglobina que se encuentra dentro de ellos. La hemoglobina es la parte roja de los glóbulos rojos. Tiene como finalidad transportar el oxígeno a todo el cuerpo. La liberación de hemoglobina causa la mayor parte de los síntomas de PNH. De dónde proviene el nombre? El nombre hemoglobinuria paroxística nocturna proviene de: Paroxística que significa repentino e irregular. Nocturna que significa de noche. Hemoglobinuria que significa hemoglobina en la orina. Hace que la orina tenga aspecto oscuro. Por lo tanto, hemoglobinuria paroxística nocturna significa episodios repentinos e irregulares de excreción de orina de color oscuro, en especial por la noche o temprano en la mañana. Es importante recordar que muchas personas que padecen PNH no tienen orina oscura, pero tienen otros síntomas de PNH. Lo que hay que saber sobre la sangre Para comprender la PNH, es importante conocer ciertos datos de la sangre. De qué está hecha la sangre? La sangre está compuesta por células sanguíneas que flotan en plasma. El plasma está compuesto principalmente por agua con elementos químicos. Estos elementos químicos incluyen proteínas, hormonas, minerales y vitaminas. Cuáles son los tres tipos básicos de células sanguíneas? 1. Los glóbulos rojos normalmente componen casi la mitad de la sangre. Están llenos de hemoglobina, la parte roja de los glóbulos rojos. 2. Los glóbulos blancos combaten las enfermedades e infecciones atacando y matando a los gérmenes que entran al cuerpo. Existen varias clases de glóbulos blancos y cada una de ellas combate un tipo de germen diferente. 3. Las plaquetas son pequeños fragmentos de células que ayudan a coagular la sangre y detener las hemorragias. Conociendo la PNH 5
Cómo se forman las células sanguíneas? Los tres tipos de células sanguíneas provienen de las células madre en la médula ósea. La médula ósea es un tejido esponjoso ubicado dentro de ciertos huesos. Las células madre de la médula ósea producen copias de sí mismas todo el tiempo. Estas células madre finalmente se convierten en células sanguíneas maduras. Cuando las células sanguíneas están desarrolladas por completo y en funcionamiento, dejan la médula ósea y entran a la sangre. Qué es el sistema del complemento? El sistema del complemento es un grupo de proteínas de la sangre. Ayudan a respaldar (complementar) la tarea de los glóbulos blancos al combatir infecciones. Estas proteínas están siempre activas en un nivel muy bajo. Pero cuando las bacterias, los virus y otras células anormales o extrañas ingresan al cuerpo, estas proteínas se tornan más activas. Trabajan en conjunto para atacar y destruir las células anormales del cuerpo. Los glóbulos rojos normales tienen un escudo de proteínas. Este escudo protege las células de ser atacadas por el sistema del complemento. Uno de los genes a cargo de formar este escudo protector se denomina gen PIG-A. Cuáles son las causas de la PNH? La PNH se produce debido a un cambio (mutación) en el gen PIG-A de una única célula madre en la médula ósea. A continuación, se describen los pasos que conducen a la PNH: 1. La célula madre anormal realiza copias de sí misma (clones). Esto produce una población completa de células madre con PIG-A mutante. Los médicos denominan a esta población de células anormales clon PNH. 2. Las células madre anormales se convierten en glóbulos rojos maduros con PIG-A mutante. Se denominan glóbulos rojos con PNH. 3. Los glóbulos rojos con PNH carecen del escudo de proteínas que protegen a los glóbulos rojos normales del sistema del complemento. Por lo tanto, pueden ser atacadas y destruidas por las proteínas del sistema del complemento. La médula ósea sana contiene células madre. Las células madre de la médula ósea maduran y se convierten en glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Células madre Glóbulos rojos (RBC) Médula ósea Glóbulos blancos (WBC) Plaquetas 6 Conociendo la PNH
Algunas personas sanas y normales tienen muy poca cantidad de células madre con PIG-A mutante. Sin embargo, no tienen ninguna evidencia clínica de PNH. Pero en el caso de las personas con PNH, se produce una condición que permite a las células madre de PNH expandirse en cantidad de manera que los glóbulos rojos maduros de la sangre sean anormales. Algunos médicos creen que esto ocurre porque las personas con PNH tienen una médula ósea más débil de lo normal. La médula ósea de una persona puede debilitarse porque padece anemia aplásica o por cualquier otra enfermedad relacionada con la insuficiencia de la médula ósea (para obtener información sobre la anemia aplásica, vea la página 12). La médula ósea debilitada también puede ser el resultado de una forma leve de otra enfermedad relacionada con la médula ósea, como la anemia aplásica o los síndromes mielodisplásicos que nunca se diagnosticaron. En general, cuantas más células de PNH tenga, peores serán los síntomas. Si 10 de cada 100 glóbulos rojos en su cuerpo son células de PNH, puede tener algunos síntomas de PNH, aunque incluso los pacientes con una poca cantidad pueden desarrollar síntomas. Cuáles no son las causas de la PNH? Tengo 3 hijos y 5 nietos. Estoy preocupado. Ellos pueden heredar la PNH? Y en el caso de mi esposa? Puedo transmitirle la enfermedad cuando la beso? Rogelio La PNH no se transmite de padres a hijos a través de los genes. No se transmite de persona a persona. La gran pregunta P: Tengo PNH. Qué me sucederá a medida que pase el tiempo? Y cuánto tiempo voy a vivir? R: El curso de la PNH varía mucho de una persona a otra. Puede tener tan solo síntomas leves. O puede tener síntomas graves y necesitar medicamentos o transfusiones de sangre. Algunas personas con PNH pueden vivir durante décadas. Las personas que desarrollan coágulos de sangre en partes clave de su cuerpo, síndromes mielodisplásicos (MDS) o leucemia mieloide aguda (AML), quizás vivan menos tiempo. La buena noticia Hay nuevos tratamientos disponibles. Están ayudando a las personas con PNH a vivir más tiempo. Es posible que haya leído publicaciones anteriores en donde se señala que los pacientes con PNH viven en promedio 15 a 20 años. Las investigaciones más recientes han demostrado que la expectativa de vida ha aumentado de manera constante durante los últimos 20 años. Incluso es posible que los pacientes con PNH tengan pronto una expectativa de vida normal en comparación con las personas de su edad. Para saber más acerca de las formas de tratamiento de la PNH, vea la página 14. Repaso La PNH es una enfermedad de la sangre grave poco frecuente que genera la descomposición de glóbulos rojos. La sangre está formada por glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas que flotan en plasma. Las células madre de la médula ósea pueden crecer hasta convertirse en los tres tipos de células sanguíneas. El sistema del complemento es un grupo de proteínas en la sangre que trabajan en conjunto para atacar y destruir células anormales en su cuerpo. Los glóbulos rojos normales tienen un escudo de proteínas que protege a las células del ataque del sistema del complemento. El gen a cargo de construir este escudo protector se denomina PIG-A. La PNH se produce debido a un cambio en el gen PIG-A de una única célula madre en la médula ósea. Conociendo la PNH 7
Cuáles son los síntomas de la PNH? Mi piel luce pálida. Me siento cansada todo el tiempo. Me mareo y me quedo sin aire con facilidad. El Dr. Ludwig dice que esto ocurre porque estoy anémica. Gloria La PNH puede causar diversos síntomas. Puede tener muchos de estos síntomas, o solo uno o dos, o incluso ninguno. Y se le puede manifestar un síntoma nuevo en cualquier momento del curso de la enfermedad. Algunas personas tienen más síntomas graves que otras. Todos los síntomas que padece a raíz de la PNH son ocasionados por una de las siguientes causas: Hemólisis: descomposición o destrucción de glóbulos rojos. Trombosis: coágulos de sangre. Recuento bajo de células sanguíneas: no tener la cantidad suficiente de un tipo de célula sanguínea. Hemólisis La hemólisis es la descomposición de los glóbulos rojos. Cuáles son las causas de la hemólisis? La hemólisis se produce cuando el sistema del complemento se torna más activo y ataca los glóbulos rojos con PNH. El sistema del complemento generalmente ataca solo los objetos extraños, como virus y bacterias. Pero como las células de la PNH están dañadas, el sistema del complemento las ve como extrañas y también las ataca, provocando su descomposición. hemólisis? Cuando se descomponen los glóbulos rojos con PNH, se libera hemoglobina en el plasma. La liberación de hemoglobina puede generar diversos síntomas: La orina se puede oscurecer. O en algunos casos no se oscurece en absoluto. Es posible que tenga un recuento bajo de glóbulos rojos (anemia). Como consecuencia, puede tener: Mucho cansancio Dolores de cabeza Problemas para respirar cuando haga ejercicio Ritmo cardíaco irregular Para obtener más información sobre los síntomas de la anemia, vea la página 11. Cuáles son los síntomas de la hemólisis severa? Si padece hemólisis severa, hemoglobina se podrá liberar rápidamente en su torrente sanguíneo. La hemoglobina se puede unir al óxido nítrico y lo quita de su sistema. El óxido nítrico ayuda a los músculos a estar lisos y relajados. La falta de esta sustancia puede causar espasmos musculares en determinadas partes de su cuerpo. Es posible que genere diversos síntomas: la Cuáles son los síntomas de la 8 Conociendo la PNH
Puede sentir mucho cansancio. Puede sufrir dolor leve a intenso en el área del abdomen o la panza. Puede tener espasmos en el esófago. El esófago es un tubo en la garganta que se desplaza desde la boca hasta el estómago. Como consecuencia de los espasmos, puede resultar difícil tragar. Los hombres pueden tener problemas para tener o mantener una erección (impotencia). Para saber más acerca de las formas de tratamiento de la hemólisis y la anemia, vea la página 14. Trombosis La trombosis es un coágulo de sangre en una vena. Generalmente se la denomina simplemente coágulo de sangre. Quién tiene coágulos de sangre? Al menos una de cada tres personas con PNH tendrá un coágulo de sangre en su vida. Una de cada cinco personas con PNH presentará inicialmente un coágulo de sangre como primera manifestación de la enfermedad. Por qué las personas con PNH son propensas a tener coágulos de sangre? Los científicos no saben con exactitud por qué las personas con PNH tienen mayor probabilidad de tener coágulos de sangre. Sin embargo, algunos consideran que los pacientes con PNH tienen plaquetas anormales que son demasiado pegajosas. Como consecuencia, las plaquetas forman coágulos con demasiada facilidad. Además, muchas personas con PNH sufren falta de óxido nítrico. El óxido nítrico ayuda a evitar los coágulos de sangre, ya que dificulta que las plaquetas se peguen entre sí. La hemólisis, otro síntoma de la PNH, puede generar falta de óxido nítrico. La hemólisis también promueve la formación de pequeñas porciones de membranas de glóbulos rojos denominadas micropartículas, que también pueden causar coágulos de sangre. Cuáles son los síntomas de los coágulos de sangre? Los síntomas de los coágulos de sangre dependen de dónde se produzcan los coágulos. Las personas saludables que no padecen PNH, en ocasiones, tienen coágulos de sangre en las venas de sus piernas. Pero las personas que padecen PNH tienen tendencia a tener coágulos de sangre en otras partes de su cuerpo, como el cerebro o el abdomen. Coágulo de sangre en el abdomen Puede tener un coágulo de sangre en el abdomen o el área de la panza. Se trata del área debajo de su pecho y por encima de la cadera. Puede tener coágulos de sangre en los siguientes lugares del abdomen: Puede tener un coágulo de sangre en el bazo. Puede tener un coágulo de sangre en la vena principal proveniente del hígado. Se denomina síndrome de Budd-Chiari. El intestino (tripa) quizás no reciba suficiente sangre. Esto se denomina isquemia. Si tiene un coágulo de sangre en el abdomen: Puede tener retención de líquido o inflamación en el área de la panza. Esto se denomina ascitis. El área donde se forma el coágulo se puede sentir caliente al tacto. Puede sentir mucho dolor en el área donde se forma el coágulo. Si el coágulo de sangre del abdomen no se trata: Se puede producir la muerte del intestino (intestino muerto). El hígado puede dañarse y dejar de funcionar. Coágulo de sangre en el cerebro Puede tener un coágulo de sangre en las venas que cubren el cerebro. En ese caso: Puede sufrir dolores fuertes de cabeza. Es posible que el cerebro no funcione como de costumbre. Puede tener problemas para hablar, ver o mover partes de su cuerpo. Conociendo la PNH 9
Coágulo de sangre en la piel Puede tener un coágulo de sangre en las venas de la piel. En ese caso: La piel en esa área puede estar roja, abultada, caliente o puede sentir dolor. Coágulo de sangre en el brazo o la pierna Puede tener un coágulo de sangre en las venas del brazo o de la pierna. En ese caso: Esa extremidad puede estar caliente, abultada, inflamada o puede sentir dolor. Coágulo de sangre en el pulmón En ocasiones, el coágulo de sangre se desprende y se desplaza hasta el pulmón. Se lo denomina embolia pulmonar. Si tiene embolia pulmonar: Puede tener un dolor intenso en su pecho. Puede empeorar cuando respira profundo. Puede tener problemas para respirar (falta de aire) o puede comenzar a respirar rápidamente. Puede sentirse ansioso de repente. Puede toser un poco de sangre. Se puede sentir mareado. Incluso se puede desmayar. Puede transpirar mucho. Recuentos bajos de las células sanguíneas Muchas personas con PNH tienen un recuento bajo de las células sanguíneas. Esto significa que no se tienen suficientes células sanguíneas de uno o más tipos. Glóbulos rojos La falta más común se relaciona con los glóbulos rojos. Un recuento bajo de los glóbulos rojos se denomina anemia. Los glóbulos rojos llevan oxígeno de los pulmones al resto del cuerpo. Un recuento bajo de los glóbulos rojos en la PNH generalmente se debe a la descomposición (hemólisis) de los glóbulos rojos. Cuando esto ocurre, generalmente se elevan los niveles de LDH y el recuento de reticulocitos. Algunos pacientes pueden desarrollar niveles bajos de hierro, ácido fólico o vitamina B12. Esto empeorará aún más el recuento bajo de glóbulos rojos. Una pequeña cantidad de personas con PNH tienen recuentos muy bajos de otros tipos de células sanguíneas. En general, es ocasionado por un defecto de producción de la médula ósea. Si cree que tiene síntomas que indiquen que podría tener un coágulo de sangre, deberá informarle a su médico de inmediato. Puede necesitar someterse a un tratamiento para salvar su vida. Cómo puedo saber si tengo un coágulo de sangre? Para diagnosticar un coágulo de sangre, su médico podrá tomar imágenes del interior de su cuerpo mediante: CT (Tomografía computada) o CAT (Tomografía axial computada) MRI (Imagen por resonancia magnética) Eco-doppler (también denominado ultrasonido) V/Q (Relación ventilación-perfusión) Su médico también podrá solicitar un análisis de laboratorio denominado Dímero D. También se lo denomina Fragmento Dímero D o fragmento de degradación de la fibrina. Para saber más acerca de las formas de tratamiento de los coágulos de sangre, vea la página 18. 10 Conociendo la PNH
Glóbulos blancos Un recuento bajo de los glóbulos blancos se denomina leucopenia. Los glóbulos blancos combaten las infecciones del cuerpo atacando y matando a bacterias y virus. Plaquetas Un recuento bajo de plaquetas se denomina trombocitopenia. Las plaquetas ayudan a coagular la sangre y detener las hemorragias. Cuáles son los síntomas de los recuentos bajos de las células sanguíneas? Lea en la sección siguiente qué síntomas pueden esperarse de acuerdo con el tipo de células sanguíneas afectadas. Marque los signos que tenga y muéstrele la lista a su médico. Si su recuento de glóbulos rojos es bajo, es posible que tenga estos signos: Siente cansancio o mucho cansancio Tiene problemas para respirar Se siente menos atento o tiene problemas para concentrarse Tiene piel más pálida que lo normal Tiene palpitaciones y dolor de pecho; esto muy a menudo sucede solo en casos graves Tiene pérdida de apetito o pierde peso Si su recuento de glóbulos blancos es bajo, es posible que tenga estos signos: Las enfermedades le duran más tiempo y tiene tendencia a tener fiebre cuando se enferma Tiene dificultad para combatir infecciones Tiene infecciones en la piel Tiene infecciones sinusales y congestión nasal Tiene infecciones pulmonares que le dificultan la respiración Tiene infecciones de la vejiga que pueden producir dolor al orinar o necesidad de orinar con más frecuencia Tiene llagas en la boca Siente cansancio o tiene poca energía Si su recuento de plaquetas es muy bajo, es posible que tenga estos signos: Se le hacen hematomas o sangra con más facilidad, incluso debido a rasguños y golpes menores Le sangra la nariz Le sangran las encías, en especial después de trabajos dentales o de cepillarse los dientes. Asegúrese de consultar a su médico antes de someterse a cualquier trabajo dental. Se le forman pequeños puntos rojos planos en la piel, causados por sangrado. Estos puntos se denominan petequias. Se producen con más frecuencia en la parte inferior de las piernas. Si padece alguno de los síntomas anteriores, deberá informarlo a su médico. Conociendo la PNH 11
La PNH se relaciona con otras dos enfermedades asociadas con la insuficiencia de la médula ósea La PNH se relaciona con dos enfermedades que hacen que la médula ósea deje de producir células correctamente. Estas enfermedades relacionadas con insuficiencias de la médula ósea son la anemia aplásica y los síndromes mielodisplásicos (o MDS). La PNH se relaciona con la anemia aplásica: Más de 10 de cada 100 personas con anemia aplásica tienen también PNH en el momento del diagnóstico, o bien la desarrollarán más tarde. Los pacientes pueden sufrir una combinación de estas dos enfermedades, con características de las dos en diversos grados. Algunas personas con PNH contraen anemia aplásica. Los pacientes con PNH pueden compartir síntomas con los pacientes de la anemia aplásica, como el recuento bajo de las células sanguíneas. La PNH se relaciona con los MDS: Entre 1 de cada 100 y 3 de cada 100 personas con PNH desarrollan MDS. Cómo puedo saber si tengo anemia aplásica o MDS? Puede ser difícil diagnosticar estas enfermedades. Su médico puede: Realizar una biopsia de médula ósea. Solicitar análisis de sangre u otros análisis. Para obtener más información sobre la anemia aplásica y los MDS, visite nuestra página web: www.aamds.org. Repaso Todos los síntomas que padece a raíz de la PNH son ocasionados por una de las siguientes causas: Hemólisis: descomposición o destrucción de glóbulos rojos. Trombosis: coágulos de sangre. Recuento bajo de células sanguíneas: no tener la cantidad suficiente de un tipo de célula sanguínea. Cuáles son los síntomas de la anemia aplásica y los MDS? Los síntomas de la anemia aplásica y los MDS pueden variar dependiendo de qué célula sanguínea está baja. Son los mismos que los de las páginas 10-11, incluyendo: Hemorragia Escalofríos Fiebre Signos de infección Síntomas de anemia Si cree que tiene alguno de estos síntomas, deberá informarle a su médico de inmediato. 12 Conociendo la PNH
Cómo se diagnostica la PNH? Me llevó mucho tiempo saber cuál era mi problema. Para ser honesto, es un alivio saber qué tengo. Ahora puedo poner mis energías en recuperarme. Esteban La PNH es una enfermedad poco frecuente. Muchos médicos nunca han visto un caso de este tipo. Por eso, algunas personas con PNH pueden tener síntomas durante varios años antes de tener el diagnóstico correcto. Tres tipos de células sanguíneas de la PNH En el caso de la PNH, su médico generalmente divide sus células sanguíneas en tres tipos: Células PNH I o células de Tipo I Estas células responden de manera saludable al sistema del complemento. Son células normales. Células PNH II o células de Tipo II Estas células son parcialmente sensibles al sistema del complemento. Carecen de algunas de las proteínas que las protegen de ataques. Células PNH III o células de Tipo III Estas células son extremadamente sensibles al sistema del complemento. De los tres grupos de células, estas se descomponen con mayor facilidad. Carecen de todas las proteínas que protegen a las células normales de ataques. La mayoría de las personas que padecen PNH generalmente tienen células de Tipo I y Tipo III. Pero la cantidad de cada tipo de célula puede variar en gran medida. Cómo clasificó mi médico mis células sanguíneas en estos tres grupos? Su médico probablemente utilizó un análisis de citometría de flujo. Este análisis le permite ver a su médico si los glóbulos rojos carecen de proteínas. También se puede realizar con determinados glóbulos blancos denominados granulocitos. Qué otros análisis me pueden realizar? Su médico también podrá solicitar otros análisis de laboratorio. Estos incluyen: CBC (hemograma completo) Análisis de ferritina, hierro y TIBC (capacidad total de fijación del hierro) para verificar sus niveles de hierro. Examen de la médula ósea sólida (mediante una biopsia de médula ósea). Su médico además podrá buscar niveles elevados de: Un pigmento denominado bilirrubina. Una enzima denominada LDH (lactato deshidrogenasa). Glóbulos rojos jóvenes en la médula ósea denominados reticulocitos. Repaso Los análisis de PNH incluyen: La citometría de flujo brinda información sobre las proteínas de la superficie de las células sanguíneas. El CBC brinda información sobre la cantidad y calidad de cada tipo de célula en la sangre. Conociendo la PNH 13
Formas de tratamiento de la PNH Existen muchos tratamientos para la PNH, y todos tienen sus ventajas y desventajas. El Dr. Jacob y yo los hemos analizado y estamos tratando de encontrar las mejores opciones para mi caso. Ramiro La PNH es considerada una enfermedad crónica. Significa que dura mucho tiempo. La única cura conocida es el trasplante de médula ósea. Existen otros tratamientos diseñados para aliviar los síntomas y prevenir problemas. En casos aislados, la PNH puede tener una remisión espontánea. Esto generalmente ocurre en pacientes con un clon PNH muy pequeño. Antes de someterse a cualquier tratamiento Hable con su médico acerca de los riesgos y beneficios. De esta manera, usted podrá elegir qué tratamiento es más adecuado para usted basándose en información. Tratamiento de hemólisis y anemia Para la mayoría de las personas que padecen PNH, el problema más común es la anemia causada por la hemólisis. A continuación, se describen algunos tratamientos para la hemólisis y la anemia. Transfusiones de sangre En una transfusión de sangre, se introduce en su torrente sanguíneo la totalidad o parte de la sangre de un donante. Esto puede mejorar su anemia. Su médico analizará sus síntomas para decidir si necesita una transfusión. Los dos tipos de transfusiones disponibles para los pacientes con PNH son: Transfusión de glóbulos rojos Transfusión de plaquetas Los glóbulos blancos viven muy poco tiempo. Por eso, los pacientes con un recuento bajo de glóbulos blancos rara vez reciben transfusiones de glóbulos blancos. Transfusión de glóbulos rojos Una transfusión de glóbulos rojos es el tipo de transfusión más común utilizada para el tratamiento de la anemia. Este procedimiento suele durar de dos a cinco horas. Lo que puede suceder es lo siguiente: Antes de la transfusión: Asegúrese de que la sangre haya pasado por el filtro que reduce la cantidad de glóbulos blancos. Si su sistema inmunológico no está saludable (inmunodeprimido) o si está esperando un trasplante de médula ósea, las células sanguíneas del donante se deben tratar primero con radiación. Esta irradiación previene la enfermedad injerto contra huésped (GVHD) (vea la página 21). El médico puede prescribir Tylenol y Benadryl antes de la transfusión para evitar que el paciente tenga fiebre, escalofríos y reacciones alérgicas. IMPORTANTE: Los pacientes con PNH solo deben recibir la sangre que sea totalmente compatible con su grupo sanguíneo ABO. Por ejemplo, aquellos pacientes que no padecen PNH con grupo sanguíneo AB pueden recibir sangre de un donante del tipo A o O. Un paciente que padece PNH con grupo sanguíneo AB solo puede recibir sangre de un donante del tipo AB. 14 Conociendo la PNH
Durante la transfusión: Se comprueba que la sangre del paciente sea compatible con la del donante. Esto suele tardar aproximadamente una hora. El médico revisa los signos vitales: temperatura, pulsaciones por minuto, respiraciones por minuto y presión arterial. El médico le coloca una IV (vía intravenosa) en la vena. El paciente recibe de una a tres unidades de glóbulos rojos sin plasma (concentrado de glóbulos rojos). Después de la transfusión: Si tomó Tylenol y Benadryl, puede sentir mareos. Efectos secundarios de la transfusión de glóbulos rojos La transfusión de glóbulos rojos implica el riesgo de sufrir ciertos efectos secundarios: Si le realizan varias transfusiones (más de diez), se puede acumular hierro en el cuerpo (sobrecarga de hierro). Esto puede poner en riesgo los órganos. La sobrecarga de hierro se puede tratar con quelantes de hierro. El paciente puede tener una reacción alérgica. Se pueden descomponer las células sanguíneas. En muy pocos casos, puede contraer un virus. Quelantes de hierro para tratar la sobrecarga de hierro Si le realizan transfusiones de glóbulos rojos con frecuencia, debe controlarse el nivel de hierro en sangre con regularidad. Esto se debe a que las transfusiones pueden generar la acumulación excesiva de hierro en la sangre. Esto puede generar una afección denominada sobrecarga de hierro que puede dañar su corazón y otros órganos. La sobrecarga de hierro puede comenzar a ser un problema después de tan solo diez transfusiones de sangre (20 unidades de glóbulos rojos). Si el nivel de hierro en sangre, o ferritina, es de 1000 a 2000, se considera alto y puede necesitar tratamiento. Si tiene sobrecarga de hierro, el médico puede pedirle que tome un quelante de hierro para quitar el exceso de hierro de su cuerpo. La FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos) aprobó dos quelantes de hierro para tratar la sobrecarga de hierro en los Estados Unidos. El deferasirox (Exjade ) es un comprimido que se mezcla con jugo o agua y se traga. Se toma una vez al día. Como puede tomarse de forma oral, también se dice que es un quelante de hierro oral. La deferoxamina (Desferal ) es un líquido que puede administrarse por inyección, ya sea subcutánea (bajo la piel), intramuscular (en el músculo). o intravenosa (se bombea lentamente en una vena). Suele administrarse de tres a siete veces a la semana. Transfusión de plaquetas Si no tiene suficientes plaquetas sanas en la sangre o si tiene hemorragias, puede recibir una transfusión de plaquetas. Las plaquetas solo viven de ocho a diez días; por lo tanto, la transfusión de plaquetas dura de tres a cuatro días. Conociendo la PNH 15
Efectos secundarios de la transfusión de plaquetas Las plaquetas tienen mayor probabilidad que los glóbulos rojos de generar una respuesta inmunológica y tendrá mayor probabilidad de tener efectos secundarios como escalofríos y fiebre. El cuerpo desarrolla anticuerpos con más rapidez contra las plaquetas que contra los glóbulos rojos. Esto puede hacer fracasar las transfusiones de plaquetas. Terapia con hierro La hemólisis puede generar falta de hierro en su cuerpo. Como consecuencia, la médula ósea tendrá dificultad para producir glóbulos rojos. Por lo tanto, salvo que reciba transfusiones de glóbulos rojos con frecuencia, probablemente necesitará tomar pastillas de hierro. Pregúntele a su médico qué dosis de hierro necesita usted. Efectos secundarios de la terapia con hierro Al principio, la ingesta de pastillas de hierro puede ocasionar hemólisis, que genera orina oscura. Esto ocurre porque la médula ósea produce más glóbulos rojos. Algunas se descomponen porque usted padece PNH. Las pastillas de hierro también pueden causar molestias estomacales. Si tiene un problema estomacal grave, puede recibir hierro por vía inyectable. Existe un pequeño riesgo de sufrir una reacción alérgica cuando se proporciona hierro de esta manera. Folato y ácido fólico El folato es una vitamina B que se encuentra en verduras de hoja verde frescas o ligeramente cocidas. Ayuda a la médula ósea a producir células sanguíneas normales. Cuando la médula ósea tiene que producir más células, necesita un mayor suministro de ácido fólico. La mayoría de las personas reciben la cantidad necesaria de folato en su dieta. Pero dado que padece PNH, es una buena idea tomar 1 mg por día de la forma artificial de folato, denominada ácido fólico. Factores de crecimiento Los factores de crecimiento y la citocina son proteínas producidas naturalmente por el cuerpo para indicar a la médula ósea el aumento de la producción de determinadas células. Estos hacen que la médula ósea produzca células sanguíneas. Existen formas artificiales de algunos factores de crecimiento. Pueden reducir la necesidad de transfusión de glóbulos rojos. Factores de crecimiento de los glóbulos rojos La eritropoyetina, o EPO, es un factor de crecimiento producido por los riñones. Este hace que la médula ósea produzca más glóbulos rojos. Existen formas artificiales de eritropoyetina. Algunas de ellas son las siguientes: Epogen y Procrit se administran por vía inyectable una vez por semana. Se denomina inyección subcutánea. La darbepoyetina (Aranesp ) se administra por vía inyectable cada dos a tres semanas. Algunas personas con PNH tienen naturalmente niveles elevados de eritropoyetina; por lo tanto, estos medicamentos no son útiles para ellos. Además, algunos médicos creen que la EPO aumenta el riesgo de hemólisis y coagulación en pacientes con PNH porque hace que la médula ósea genere más glóbulos rojos con PNH. 16 Conociendo la PNH
Factores de crecimiento de los glóbulos blancos Si no tiene suficientes glóbulos blancos sanos, el médico puede pedirle que tome un factor de crecimiento de los glóbulos blancos para mejorar su sistema inmunológico. Los factores de crecimiento de los glóbulos blancos hacen que su médula ósea produzca glóbulos blancos. Estos son los más comunes: Los G-CSF (factores estimulantes de colonias de granulocitos) se venden con los nombres de Filgrastim y Neupogen. Los GM-CSF (factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrófagos) se venden con los nombres de Leukine y Sargramostim. Eculizumab (Soliris ) El eculizumab es el único medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) y la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos (EMEA) para el tratamiento de la hemólisis causada por la PNH. Actúa al reducir la actividad del sistema del complemento. El eculizumab ofrece diversos beneficios. Se ha determinado que: Mejora la anemia (vea la página 11). Reduce o elimina la necesidad de transfusiones (vea la página 14). Reduce la descomposición de glóbulos rojos (hemólisis) a corto y largo plazo (vea la página 8). Reduce el riesgo de coágulos de sangre (vea la página 9). Reduce la fatiga y mejora la calidad de vida. El eculizumab no ayuda a aumentar el recuento de glóbulos blancos ni de plaquetas cuando están bajos. Los pacientes que toman eculizumab ya no excretarán grandes cantidades de hierro en la orina. Eso significa que es posible que deban dejar de tomar suplementos de hierro cuando consumen este medicamento. Cómo tomarlo Su médico le aplicará una IV (vía intravenosa) en el consultorio o en un centro especial. El procedimiento suele durar unos 35 minutos. Probablemente le apliquen una IV (vía intravenosa) una vez por semana durante las primeras cuatro semanas. A partir de la 5. a semana, recibirá una dosis levemente más elevada de eculizumab cada dos semanas. Efectos secundarios comunes del eculizumab Si usted toma eculizumab, es posible que tenga estos signos: Sienta náuseas o dolor de estómago. Tenga goteo nasal o resfrío. Tenga dolor de cabeza o de espalda. Conociendo la PNH 17
Efectos secundarios poco comunes del eculizumab Si toma eculizumab, tiene un mayor riesgo de ser infectado por la bacteria que puede ocasionar uno de los tipos de meningitis. Por lo tanto, todas las personas que reciben este medicamento deben vacunarse contra la meningitis con regularidad. Si tiene dolores de cabeza, erupciones o fiebre superior a 100 F (37,7 C), debe llamar a su médico o dirigirse a una sala de emergencias. Se recomienda a los pacientes llevar una hoja informativa sobre el eculizumab para mostrar a los médicos en la sala de emergencias. Algunos médicos recomiendan llevar un frasco de ciprofloxacina, un antibiótico. Se podrá utilizar en caso de emergencia para tratar este tipo de infección. La demora en el tratamiento de este tipo de bacteria meningococo puede provocar la muerte. Cada año, aproximadamente 1 de cada 100 personas a quienes se les administra eculizumab contraen esta infección. Prednisona La prednisona es un esteroide que puede reducir la hemólisis causada por la PNH. Puede reducir la actividad del sistema del complemento. Además, en algunas personas, puede aumentar el recuento de los glóbulos blancos y plaquetas. Sin embargo, la prednisona no detiene todos los tipos de hemólisis. Y tiene muchos efectos secundarios, en especial si se toma durante mucho tiempo. Por lo tanto, los médicos no están de acuerdo sobre si debe ser administrada a personas que padecen PNH. La mayoría de las personas que toman prednisona durante mucho tiempo lo hacen día por medio. Este plan alivia los efectos secundarios más graves de la prednisona. Si su hemólisis es más grave que lo habitual, su médico podrá recomendarle tomar 60 mg durante tres a cuatro días y, luego, reducir gradualmente la dosis hasta llegar al plan regular. Tratamiento de coágulos de sangre Los coágulos de sangre son muy peligrosos. Si tiene un coágulo de sangre, debe recibir ayuda de inmediato. A continuación, se describen algunas formas de tratamiento de los coágulos de sangre. Diluyentes de la sangre Los diluyentes de la sangre son la manera más común de tratar los coágulos de sangre. Reducen la capacidad de coagulación de la sangre. Los diluyentes de la sangre también se denominan anticoagulantes o medicamentos anticoagulantes. Algunos de ellos son los siguientes: Enoxaparin (Lovenox ) se administra por vía inyectable una o dos veces por día. Es un medicamento a base de heparina de bajo peso molecular. Fondaparinux (Arixtra ) es similar a la enoxaparina. Se administra por vía inyectable una vez al día. Heparina (Calciparine o Liquaemin ) se administra por vía inyectable o por vía intravenosa. Su médico controlará la dosis para evitar hemorragias. La heparina y los medicamentos similares a la heparina pueden reducir el recuento de plaquetas y aumentar el riesgo de coagulación en algunos pacientes. Warfarina (Coumadin ) se administra por vía oral. El efecto que ejercerá la warfarina sobre su sangre dependerá de los alimentos que consume. Muchos medicamentos también pueden afectar el nivel de warfarina en su torrente sanguíneo. Su médico controlará la dosis para evitar hemorragias y para asegurarse de que la warfarina en su sangre tenga un nivel suficientemente elevado. 18 Conociendo la PNH
Al principio, la warfarina puede aumentar la posibilidad de tener un coágulo de sangre. Es por eso que, a menudo, primero se receta a los pacientes medicamentos tales como el fondaparinux o la enoxaparina para evitar la coagulación durante los primeros días de administración de la warfarina. Los médicos utilizan una prueba denominada INR o PT para controlar el efecto de la warfarina. Si usted consume warfarina, pida a su médico que le informe los resultados de estas pruebas cada vez que se le realizan análisis de sangre. Algunos médicos creen que las personas con PNH deben tomar anticoagulantes para evitar coágulos. Otros no están de acuerdo. Los médicos utilizan diversos factores para ayudarles a decidir si un paciente debe tomar anticoagulantes. Algunos de estos factores posibles son: El tamaño del clon PNH. Los factores que aumentan el riesgo de coagulación como los antecedentes familiares, una operación reciente o la fractura de un hueso. El recuento de plaquetas del paciente. Un recuento bajo de plaquetas puede aumentar el riesgo de hemorragia. Si el paciente tiene un trabajo peligroso. tpa (Activador del plasminógeno tisular) Los tpa se pueden utilizar para desintegrar un coágulo de sangre existente, en especial si se trata de un coágulo grande. Estos medicamentos generalmente funcionan mejor si se administran lo antes posible después de un coágulo. Es por eso que es importante consultar a un médico de inmediato si cree que tiene un coágulo. Estos medicamentos pueden causar hemorragias. Eculizumab (Soliris ) Los estudios han demostrado que el eculizumab también puede reducir el riesgo de coágulos de sangre. Para saber más acerca del eculizumab, vea la página 17. Otros medicamentos Algunos medicamentos, como la aspirina y el ibuprofeno, inhiben la acción de las plaquetas. Pueden ayudar a detener los coágulos de sangre. Sin embargo, los médicos no saben no saben qué tan efectivos son para prevenir o tratar los coágulos en personas con PNH. Tome estos medicamentos solo si se los ha indicado su médico. Tratamiento de insuficiencia de la médula ósea La insuficiencia de la médula ósea es una afección en la cual la médula ósea no genera suficientes células sanas. En el caso de las personas que padecen PNH, es probable que la insuficiencia de la médula ósea sea ocasionada por un factor similar que conduce a la anemia aplásica. Por lo tanto, el tratamiento de insuficiencia de la médula ósea para la PNH es el mismo que para la anemia aplásica. Conociendo la PNH 19
Terapia inmunosupresora Si padece una insuficiencia de la médula ósea causada por anemia aplásica, su médico probablemente primero intentará tratarla mediante la reducción de su respuesta inmunológica. Esto se denomina terapia inmunosupresora. Puede tomar un medicamento inmunosupresor. Algunos de estos medicamentos son: La globulina antitimocítica (ATG) se administra por IV (vía intravenosa). La ciclosporina que se administra por vía oral, en forma líquida o en cápsulas. En la actualidad, se están probando otros medicamentos tales como el alemtuzumab o eltrombopag para el tratamiento de la anemia aplásica. Sin embargo, se desconoce cómo actúan en personas con PNH. Además de los medicamentos inmunosupresores, las personas con anemia aplásica también reciben atención de apoyo para ayudar a aumentar el recuento de células sanguíneas. Estos tratamientos son: Transfusiones de sangre (vea la página 14) Factores de crecimiento (vea la página 16) Trasplante de células madre Si los tratamientos descritos en las páginas 14-19 no han podido detener la hemólisis, la coagulación o la insuficiencia de médula ósea, es posible que el paciente se deba someter a un trasplante de células madre. Con este procedimiento, se extraen células madre productoras de sangre de un donante sano. Estas se infunden en el torrente sanguíneo mediante una vía intravenosa (IV) y van a la médula ósea. Tres fuentes de células madre Las células madre de un donante pueden provenir de una de las siguientes tres fuentes: 1. Médula ósea Las células madre se extraen aspirándolas de los huesos de las caderas del donante. 2. Sangre de cordón Las células madre se obtienen del cordón umbilical y la placenta inmediatamente después del nacimiento de un bebé. Se mantienen congeladas hasta que se necesitan. 3. Sangre circulante (periférica) Se le da al donante un factor de crecimiento de glóbulos blancos (Neupogen ), que desaloja las células madre de sus nichos de la médula ósea y las hace circular en la sangre. Luego se extraen las células madre del torrente sanguíneo del donante mediante un método denominado leucocitaféresis. Debido a los avances actuales en el tratamiento de la PNH, tales como eculizumab y anticoagulantes más eficaces, el trasplante de células madre, en general, no se utiliza como tratamiento inicial para la PNH. Sin embargo, algunos pacientes quizás necesiten someterse a un trasplante; por ejemplo, los pacientes con PNH que padecen una insuficiencia de la médula ósea grave y que no responden a la terapia inmunosupresora o los pacientes con PNH que padecen trombosis mientras se les administra eculizumab. En los trasplantes de acondicionamiento de intensidad reducida se usa una forma de tratamiento de quimioterapia más suave que la de los trasplantes estándar de células madre. Esto reduce los efectos secundarios de la quimioterapia y la hace más tolerable para los adultos mayores. Sin embargo, este tipo de tratamiento no reduce el riesgo de GVHD. Los científicos están estudiando si este método puede ayudar a pacientes más jóvenes que no respondieron a los tratamientos estándar. 20 Conociendo la PNH