El uso de niveles de referencia en el radiodiagnóstico médico Touzet, R.E. Presentado en el 47 Congreso Argentino de radiología, diagnóstico por imágenes y terapia radiante, Buenos Aires, Argentina, 5-7 setiembre 2001
EL USO DE NIVELES DE REFERENCIA EN EL RADIODIAGNÓSTICO MÉDICO Touzet, R.E. Autoridad Regulatoria Nuclear Argentina El USO DE LAS RADIACIONES EN EL DIAGNÓSTICO MÉDICO tiene dos facetas que están muy estrechamente relacionadas con la salud del hombre. En primer lugar, y lo que es más importante, se ha constituido en una herramienta dúctil, rápida y eficaz para el diagnóstico, lo que ha permitido mejorar la salud y por ende la calidad de vida de la población, constituyéndose en la gran mayoría de los casos, en una opción insustituible para evaluar correctamente un determinado caso clínico. En segundo lugar, se ha transformado en LA FUENTE ARTIFICIAL MÁS IMPORTANTE DE IRRADIACIÓN DEL HOMBRE con todos los riesgos que esto implica. En los países desarrollados las dosis recibidas por Radiodiagnóstico Médico equivalen en promedio a la mitad de las dosis recibidas por la irradiación natural y en los casos individuales las superan ampliamente. Algunas prácticas, como la Tomografía Computada, tienen actualmente un desarrollo vertiginoso por lo que las dosis colectivas de la población siguen en permanente en aumento. Es conveniente por lo tanto determinar de que forma podemos minimizar los riesgos debidos a la radiación sin perder ninguno de los beneficios que implica su uso en el Radiodiagnóstico El objetivo a lograr es justificar las prácticas y luego lograr que las dosis sean tan bajas como sea razonablemente lograble, sin afectar, obviamente, la Calidad del Diagnóstico que se va a realizar. Los Niveles de Referencia constituyen una herramienta a disposición del profesional responsable para optimizar los procedimientos y las condiciones de irradiación de sus pacientes, a fin de lograr los objetivos señalados. Las propuesta de establecer Niveles de Referencia surgió de la evidencia, a través de encuestas hospitalarias en diferentes regiones, de que para obtener un mismo objetivo de diagnóstico se recibían dosis muy variadas que diferían en algunos casos hasta en un factor diez..! Es obvio por lo tanto, que es importante saber cuales son las dosis requeridas para obtener una determinada imagen y cuales son las dosis innecesarias que contribuyen solamente a aumentar los riesgos radiológicos de la población. La propuesta de establecer Niveles de Referencia aparece en un documento de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) y a partir de esta recomendación varias asociaciones y organismos de la Comunidad Europea y de los Estados Unidos evaluaron la situación y establecieron los primeros valores para la técnicas de uso más difundido. Definición y criterio de aplicación: El Nivel de Referencia NO ES UN LÍMITE sino un valor de comparación que le permite al profesional conocer que valores de dosis son inherentes a una determinada practica. Son por lo tanto valores alcanzables que es conveniente lograr para mejorar la protección del paciente dado que NO DEBIERAN AFECTAR LA CALIDAD DE LA IMAGEN objetivo de la práctica. Los Niveles de Referencia son aplicables, de acuerdo al criterio del especialista, en aquellos casos en que los objetivos de diagnóstico y las características de la técnica son efectivamente comparables con las condiciones en que se estableció el nivel de referencia. Por esta razón es 719
muy importante definir el objetivo de diagnostico, las partes anatómicas involucradas, la técnica a utilizar, el equipamiento y sus condiciones de trabajo. Los Niveles de Referencia para aplicar en el país debieran ser establecidos por los especialistas de las diferentes ramas del radiodiagnóstico en eventual colaboración con especialistas en Protección Radiológica, Dosimetría y el equipamiento específico. Los valores ya establecidos por algunas instituciones internacionales pueden ser de gran utilidad para el logro de esta tarea. Se han establecido Niveles de Referencia para las principales actividades: Radiología Radiología pediátrica Fluoroscopía Tomografía Computada Medicina Nuclear Son valores flexibles que deben ser adaptados a las circunstancias del caso considerado. Cuando los valores obtenidos en un servicio de salud son significativamente distintos a los Niveles de Referencia se debe activar un proceso de análisis de las causas para determinar si existen condiciones de trabajo que pueden estar siendo inadecuadas y que pueden ser optimizadas. Son en definitiva una herramienta de control de calidad. NO SON UN REQUISITO REGULATORIO en el sentido de un límite pre-establecido que no se debe franquear, son sólo una recomendación de estudiar las causas y realizar eventualmente una interconsulta entre pares en aquellos casos en que aparezcan diferencias muy significativas. Los Niveles de Referencia pueden ser expresados como un valor único o como un par de valores que representan un máximo y un mínimo. La Sociedad Argentina de Radiología es el organismo idóneo que puede determinar en el país la forma en que se deben establecer y aplicar los Niveles de Referencia en Radiología, Fluoroscopía y Tomografía Computada. Es importante que para cada valor de referencia esté claramente definido el objetivo clínico del Radiodiagnóstico y el área anatómica afectada, aunque en algunos casos el objetivo médico puede ser de carácter general sin estar dirigido específicamente a un propósito determinado (como por ejemplo una radiografía de tórax no específica) La mayor especificidad se logra definiendo el Protocolo a utilizar, caso en el cual no puede quedar espacio para las malas interpretaciones. Unidades usadas para los Niveles de Referencia: Se intenta que los NR estén expresados en magnitudes que se puedan ser medibles fácilmente a fin de facilitar su utilización práctica. Existe una gran variedad de magnitudes y unidades y se mencionan solamente las más frecuentemente utilizadas. Como no siempre es posible medir la dosis en el tejido del paciente, los valores de referencia se expresan habitualmente como la exposición o el kerma en aire producido por el haz antes de ingresar al paciente, lo cual es proporcional a la dosis de entrada en piel. La unidad utilizada para el kerma en aire es el mgy para una placa radiográfica o el mgy por unidad de tiempo (tasa de kerma) para un examen fluoroscópico. Los valores de kerma en aire del haz de radiación que va ingresar en el paciente pueden tener dos condiciones diferentes: 720
a) En aire libre ubicando el instrumento de medición o el dosímetro en el campo del haz de radiación en la posición en que se pondría el paciente pero sin objetos vecinos. b) En condiciones reales, con la presencia de un fantomas de agua o de plástico tejido equivalente en el lugar del paciente. En este caso se va a producir radiación retrodispersada por el fantomas que va a aumentar el kerma medido en el detector utilizado. Las condiciones en que se hace la medición para obtener los Valores de Referencia (con o sin retrodispersión) deben estar bien aclaradas para evitar comparaciones indebidas. Se da como ejemplo un Valor de Referencia de 0,4 mgy (incluyendo retrodispersión) para una placa AP de tórax con un objetivo clínico de carácter general. También se pueden expresar los Niveles de Referencia como el producto de las dosis por el área de tejido expuesto, definiendo el área anatómica a examinar usando en este caso la unidad del Gy cm 2. Por ejemplo para un examen de una enema de bario el Valor de Referencia recomendado es de 60 Gy cm 2. En Tomografía Computada se ha definido un índice de dosis (CTDI) el cual se determina midiendo la dosis en un fantomas acuoso standard de cuerpo entero o de cabeza según corresponda y determinado para cada rotación completa o corte. Si el Índice de dosis es el valor promedio durante un examen se lo denomina Índice de Dosis Ponderado (CTDI w ) En Medicina Nuclear los Niveles de Referencia se expresan en las unidades de la actividad suministrada al paciente (MBq) Las magnitudes en que se expresan los Niveles de referencia pueden estar expresadas en otras unidades prácticas sin estar limitadas a las ya señaladas. Por ejemplo en Tomografía Computada se puede definir la intensidad.tiempo o carga en ma.seg para cada protocolo específico. Cómo bajar las dosis conservando o mejorando la calidad de imagen: Resulta inconducente saber que se esta aplicando un protocolo cuyos resultados implican valores de dosis muy superiores a los Niveles de Referencia si no se dispone del conocimiento tecnológico necesario para poder optimizar aquellos parámetros o condiciones de operación que afectan la dosis sin afectar la calidad de la imagen necesaria para hacer un buen diagnóstico (que no es la mejor imagen..) En Tomografía Computada Helicoidal la tensión del tubo, la intensidad de corriente y el paso de la hélice son tres elementos que tienen un efecto directo sobre las dosis y la calidad de imagen.. Hasta que valores se puede bajar la tensión y la intensidad de corriente y/o aumentar el paso sin que la resolución de la imagen sea insuficiente para el clínico que va a interpretarla.? Depende de cual sea el objetivo de diagnóstico y de la técnica utilizada y estará determinado por la experiencia del profesional responsable. El ICRP recomienda que los Valores de Referencia a utilizar sean establecidos por especialistas de las Asociaciones Profesionales correspondientes en colaboración con expertos en Protección Radiológica. Se adjuntan al final del trabajo, algunos ejemplos de Niveles de Referencia recomendados por distintas asociaciones y organismos internacionales. Para ampliar esta información se pueden consultar los documentos referidos a Niveles de Referencia producidos por los siguientes organismos y asociaciones profesionales: Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) Instituto de Ciencias Físicas en Medicina del Reino Unido (IPSM) Asociación Americana de Física Médica (AAPM) 721
Comunidad Europea (EC) Organismo Internacional de la Energía Atómica (IAEA) Junta Nacional de Protección Radiológica de USA (NRPB) Administración de Alimentos y Drogas de USA (FDA) NIVELES DE REFERENCIA (*) Técnica Protocolo Nivel de Referencia Unidades Observaciones Radiografía Tórax (Lateral) 1,5 mgy Radiografía Abdomen (AP) 10 mgy Radiografía Espina Lumbar (Lateral) 30 mgy Radiografía Pediátrica Cráneo (Lateral) 500 µgy edad =1 año Radiografía Pediátrica Cráneo (Lateral) 800 µgy 5 a 15 años Radiografía Pediátrica Abdomen (AP) 1200 µgy 15 a/haz Vert Mamografía Mama (Lateral) 10 mgy Mamografía Mama (MLO) 10 mgy Mamografía Mama (CC) 10 mgy Fluoroscopía Modo Normal 25 mgy/min Fluoroscopía Urografía intravenosa 40 mgy cm 2 Fluoroscopía Abdomen 8 mgy cm 2 Tomografía Computada Cabeza (Rutinario) 60 (1050) mgy Tomografía Computada Trauma vertebral 70 (460) mgy Tomografía Computada Pelvis Ósea 25 (520) mgy (*) Valores extraídos de publicaciones de los siguientes organismos: Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) Comunidad Europea (EC) Instituto de Ciencias Físicas en Medicina del Reino Unido (IPSM) Asociación Americana de Física Médica (AAPM) Organismo Internacional de la Energía Atómica (IAEA) Junta Nacional de Protección Radiológica de USA (NRPB) Administración de Alimentos y Drogas de USA (FDA) 722