Cirugía Implantológica y Reconstructiva Autor: Prof. Dr. Julio Cesar Fernández Cirujano Jefe de Equipo Maxilofacial e Implantológica Colaboradores: Dres. Néstor Rossi, Sergio Demichelis Equipo docente del curso anual de implantológica del Colegio de Odontólogos de la Provincia de Buenos Aires. Distrito I. Niveles I, II y III Alta complejidad. Resumen: Reportamos un caso clínico quirúrgico de cirugía implantológica con reconstrucción inmediata y RTG tanto de partes duras como blandas. Abstract: Dental implants report with guided tissue regeneration. Key words: Guided tissue regeneration, dental implants. Introducción: En cirugía implantológica y en particular en reconstrucción inmediata de los defectos maxilares se imponen las regeneraciones tisulares guidas previas o simultáneas a la colocación de implantes sean estos los clásicos de titanio o los nuevos de zirconio, implantes endo óseos blancos. (2, 3.) En la actualidad contamos con métodos muy predecibles y confiables que ayudan al cirujano a obtener resultados en tiempos más acotados. Es de destacar la utilización del plasma rico en plaquetas en sus diferentes tipos solo o combinado con injertos óseos o sustitutos óseos formando así el verdadero coagulo blanco, o mejor aún complementándolo con una barrera autógena de plasma para guiar el crecimiento óseo y evitar que las partes blandas le ganen cronológicamente a la ontogénesis. (4) Esta barrera o membrana autógena confeccionada con el mismo plasma del paciente, es lo biológicamente ideal, de no ser así utilizar membranas comerciales de colágeno, titanio, teflón y oro, ya sean reabsorbibles o no según preferencia del colega, siempre que se pueda fijándolas con microtornillos y corticalizando previamente las loges quirúrgicas receptoras. Destacamos la importancia de corticalizar los lechos óseos a implantar, lo que venimos haciendo en cirugía maxilofacial por más de tres décadas, hoy cobra interés en implantología oral avivando así las loges quirúrgicas de esta manera estimulando a la medula ósea la formación de
factores de crecimiento y a las proteínas morfo genéticas tan útiles en la reconstrucciones óseas, sean estas simples o complejas. (1.5.) Las reconstrucciones implantológicas serán funcionales y estéticas aún en sectores posteriores de la cavidad bucal, ya que hoy por hoy contamos con todos los recursos e insumos necesarios para tal fin desterrando la frase que hace muchos años escuchaban nuestros pacientes: Usted no tiene hueso no se puede implantar. Descripción y tratamiento del caso que presentamos: La paciente es derivada a nuestro curso de implantológica del Colegio de Odontólogos. Mujer de 50 años de edad ubicada en tiempo y espacio, sin factores de riesgo, sistémicos, ni loco regionales para cirugía implantológica de profesión bioquímica, con antecedentes de varias cirugías implantologicas en el maxilar superior, área de molares y premolares derechos con resultados negativos y con secuelas severas de tejidos duros y blandos, con el agregado de una hiperplasia fibromatosa del reborde residual. Desdentada unilateral posterior. Luego de los estudios de rutina hematológicos se chequean Osteocalsina BGP y N. Telopeptido NTX CTX, como medidores biológicos de la reabsorción ósea para descartar osteopatías. Se solicitan también estudios radiográficos computarizados como: Ortopantomografía, TAC 3D, modelos de estudios, guías quirúrgicos, encerados de estudio y simulación computarizada de la cirugía a realizar. Se medica a la paciente con ATB, ATT y AINE. En quirófano, bajo anestesia loco regional y pre medicación con sulfato de atropina 1 al milésimo más 01gr de benzodiacepina y ATB 45 minutos previos a la cirugía. Se aborda el reborde alveolar del maxilar superior con una incisión para colgajo mucoperiostico y dejando expuesto el reborde alveolar óseo cargado con múltiples defectos óseos, por curetaje se eliminó todo el tejido de granulación para luego proceder a las múltiples perforaciones óseas con fresas quirúrgicas tanto por vestibular como por palatino además de sobre la cresta alveolar corticotomia estimuladora recordar que las corticales ósea no se revascularizan nunca. Preparando así el lecho receptor para recibir el injerto autólogo mezclando con sustituto óseo y coagulo de la propia paciente. Para en forma simultánea colocar 4 implantes cilíndricos huecos roscados con superficie tratada y grabado acido mojándolos con plasma rico en plaquetas a cada implante antes de su inserción en el lecho implantario potencializando así la oseointegracion. Sutura mucoperiostal espera de la oseointegracion.
Segunda etapa post oseointegracion. Cirugía de partes blandas gingivectomia con gingivoplastia ampliada mucoperiostal resección de la hiperplasia fibromatosa del reborde residual con un espesor de mas de 7mm la que se remitió a biopsia diferida, verificación del estado de los implantes y del reborde óseo reconstruido el cual fue optimo. Se procede a la regeneración tisular guiada del lecho expuesto por cicatrización por segunda intención y apósito con cemento quirúrgico con recambios semanales para luego del proceso cicatrizal comenzar el protocolo protético que consistió en 4 coronas de porcelana sobre metal cementadas sobre 4 emergentes macizos de titanio con hexágonos externos. Conclusiones: Por tratarse de un caso complejo con varias experiencias negativas y fracasos implantologicos se impone una cirugía y reconstrucción segura y predecible sobre un terreno muy alterado.5. Consideramos actualmente la viabilidad del injerto autologo como primera elección el intraoral, menor grado de reabsorción, mayor accesibilidad, y que el injerto extraoral el que consideramos de segunda elección en reconstrucciones óseas pre o yuxta implantologicas.1.3. Al enriquecer el injerto con mezcla con sustituto óseo mas plasma rico en plaquetas combinado con membrana autologa plasmática destacando en todos los casos la estimulación del lecho quirúrgico con corticotomias múltiples asegurando así los factores de crecimiento y la proteína morfo genética fundamentales en cualquier reconstrucción ósea actúa Para concluir queremos destacar la importancia, en este caso, de una resección gingival mucoperiostal amplia guiada en forma simple y económica con cemento quirúrgico complementada por la cicatrización por segunda intención luego de haberse logrado la oseointegracion de los implantes.1.5. Aportamos esta técnica no como única ni tampoco como propia sino como una opción valida viable simple sencilla y hasta económica, además de predecible.
Bibliografía 1. Atlas de cirugía de cabeza y cuello José Yoel Ed Salvat pág. 805. 1986 2. Sistema Branemark de reconstrucción oral R.A.Rasussen Ed.Espaxs. pag.305.1992 3. Implantes y oseointegración fundación Roemmers actas del simposio internacional.pag.150. Buenos aires. 2000. 4. Implantología oral André Schroeder Ed. Panamericana.pag.376 1993 5. Tesis de doctorado. Cirugía oncológica y reconstructiva bucomaxilofacial. Julio Cesar Fernández F.O.L.P. U.N.L.P.1987.
Iconografía afía Foto 1 Aspecto clínico intraoral. Nótese las irregularidades del reborde residual Traducen los defectos óseos subperiosticos. Foto 2 Decolado colgajo mucoperiostico, avistaje del implante mplante mesial Foto 3 Pieza operatoria. Gingivectomia mucoperiostal. Nótese espesor de más dee 7mm. 7mm Hiperplasia fibromatosa
Foto 4 Exposición de los implantes con sus tapas de cierre cierre. Nótese la alineación implantológica en forma de S o trípode Foto 5 Exposición de los implantes con sus hexágonos externos externos. Nótese la discrepancia de espesor de la fibromucosa palatina y la regeneración ósea lograda. Foto 6 Ortopantomografia rtopantomografia postoperatoria
Foto 7 Regeneración tisular guiada.cemento quirúrgico recambio cada 72 hs. Foto 8 EEpitelización optima de la regeneración tisular gu guiada también en partes blandas y así poder emular una emergencia ideal de las coronas. Salud de tejidos perimplantarios a 90 días. Salud Foto 9 Emergentes de titanio macizos paralelizados en laboratorio. laboratorio Línea de implantes en forma de s para una mejor distribución y absorción de las cargas.
Fotoo 10 Prótesis fija definitiva implantosoportada en coronas de porcelana sobre metal. Vista oclusal y vestibular, colapso tabla vestibular no compensado.