Sumario 1. Versiones 2. Vergencias 3. Posiciones diagnósticas de mirada 4. Músculos sinergistas y antagonistas contralaterales 5. Anomalías de la convergencia (Forias y estrabismos) 6. Introducción al tratamiento de las anomalías binoculares 5-1
1.Versiones Versión El ángulo entre los ejes visuales no cambia 1 Ley de igual inervación de Hering: En todo movimiento binocular coordinado, el influjo nervioso es enviado en igual cantidad a los músculos extraoculares de los dos ojos. Versiones sacádicas: La versión se produce mediante movimientos sacádicos en los dos ojos. 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. 5-2
Clasificación 1 1.Versiones Dextrosupraversión Supraversión Levosupraversión Dextroversión Levoversión Dextroinfraversión Infraversión Supraversión Levoinfraversión Supraversión Dextrocicloversiones Levocicloversiones http://eyeontechs.com/n ew/?p=221 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. 5-3
2. Vergencias El ángulo entre los ejes visuales varía Objetivo: Conseguir fijación bifoveal Consecuencia principal: gran sensibilidad estereoscópica (percepción tridimensional del objeto) También da información sobre la distancia al estímulo visual Los movimientos oculares de convergencia son más suaves que los sacádicos Los movimientos para conseguir la fijación por medio de las vergencias vienen determinados por los movimientos de seguimiento 5-4
2. Vergencias Tipos 1 Convergencia ( ángulo EV) Divergencia ( ángulo EV) Ciclovergencias (compensan mov. cabeza): Inciclotorsión o Inciclovergencia Exciclotorsión o exciclovergencia Con vergencia 1 2 Supraversión Dive rgencia 2 Supraversión 1 Inciclovergencia Exciclovergencia 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. http://eyeontechs.com/new/?p=221 5-5
2. Vergencias En general los movimientos binoculares son mezclas de vergencias y versiones Al pasar del punto A al B se pueden realizar las combinaciones de la figura 1. Los movimientos vergenciales suelen ir acompañados de pequeñas torsiones: Cuando se produce un convergencia también se produce una ligera exciclotorsión. 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. 5-6
2. Vergencias Componentes de la vergencia 1. Vergencia Acomodativa: Se produce al variar la acomodación y es la que más contribuye de todas Experiencia de Muller 1 Oclus or Movimiento del ojo ocluído EXP B A También se puede realizar la experiencia con lentes negativas 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. 5-7
2. Vergencias 2. Vergencia fusional Es la componente de la vergencia inducida por la disparidad objeto. La disparidad objeto produce una diferencia de convergencia entre dos puntos (disparidad binocular) y que produce a la vez dos imágenes retinianas diferentes de un mismo objeto, una debida al OD y la otra al OI (disparidad retiniana). Si deja de verse fusionado (de forma haplópica), la diplopía actúa como estímulo para la vergencia, que se producirá en la dirección adecuada para favorecer la haplopía. 5-8
2. Vergencias 2. Vergencia fusional Ejemplo 1 : La pareja de círculos concéntricos 1 tienen el mismo centro. La pareja de círculos concéntricos 2 y 3, situados en cada ojo a la misma distancia, presentan un pequeño desplazamiento de los centros (disparidad objeto, ) que produce una diferencia de convergencia del mismo punto objeto (disparidad binocular, ) y que produce a la vez dos imágenes retinianas diferentes (disparidad retiniana Para no ver doble, los ojos vergerán adecuadamente y conseguirán de forma simultánea una sensación de profundidad relativa entre ambos círculos (estereopsis). 1 2 3 Este tipo de tests se denominan estereogramas EXP 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. 5-9
2. Vergencia fusional 2. Vergencias La disparidad binocular se relaciona directamente con la disparidad objeto (separación entre centros) y la distancia de observación d 2 d rad En la figura 1 los círculos son concéntricos por lo que no existe disparidad retiniana, en el centro los círculos se han desplazado 2 mm hacia dentro, lo que genera una disparidad convergente de 0.01 rad a 40 cm. En la tercera figura, los círculos pequeños se han desplazado 2 mm hacia fuera generando una disparidad divergente de 0.01 rad Q R 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. 5-10
2. Vergencias 2. Vergencia fusional Experiencia de Rashbas y Westheimer (1961): Con las demás componentes vergenciales constantes, la vergencia fusional convergente o divergente es proporcional a la disparidad objeto, y por tanto a la disparidad retiniana. Se demuestra que la velocidad de vergencia fusional es de 5-10 deg/s por grado de disparidad retiniana. El tiempo de reacción de la vergencia fusional son 160 ms y el tamaño mínimo de disparidad retiniana para iniciar la vergencia debe ser de 6, y para disparidades superiores a 4 deg la velocidad decae progresivamente con el tamaño de la disparidad ante la imposibilidad de fusionar. 5-11
2. Vergencias 3. Vergencia tónica Nivel de vergencia medido en ausencia de estímulos visuales (oscuridad) 3º de convergencia (objeto a 110 cm ) 4. Vergencia proximal Inducida por la consciencia de que un objeto está cerca, incluso con instrumentos ópticos cuyo imagen la producen en infinito 5-12
3. Posiciones diagnósticas de mirada Los movimientos oculares serán distintos si parten de la posición principal de mirada o no Si colocamos el ojo de forma que coincide el eje visual con la línea de acción muscular tendremos que en esa posición la acción principal del músculo será máxima (campo exclusivo muscular) y simple (ya que se anulan las acciones secundarias). Esta posición será la posición diagnóstica 5-13
3. Posiciones diagnósticas de mirada Rectos interno y externo 1 : Como el eje visual está contenido en el plano de acción las posiciones diagnósticas son: Músculo R. Int. Acción principal Adducción Acción secundaria Recto Interno: R. E. Abducción OD: hacia nasal; OI: hacia nasal OD Recto Externo: OD: hacia temporal; OI: hacia temporal Abducción Adducción Recto interno 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. Recto externo https://zebra.cpd.ua.es/vertice/17590 5-14
3. Posiciones diagnósticas de mirada Recto Superior OD 1 : Si hacemos girar el globo ocular 23º temporalmente, el eje visual estará contenido en el plano de acción muscular y las acciones secundarias (intorsión y adducción) se anularán, quedando sólo la acción de elevación. Esta es su posición diagnóstica. Posición diagnóstica: Arriba-Derecha (23º) Músculo R. S. R. Inf. OD 23º Acción principal Elevación Descenso Acción secundaria Adducción e intorsión Adducción y extorsión Supraducción Intorsión Adducción 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. Recto superior https://zebra.cpd.ua.es/vertice/17589 5-15
3. Posiciones diagnósticas de mirada Recto Superior OI 1 : Si hacemos girar el globo ocular 23º temporalmente, el eje visual Músculo R. S. Acción principal Elevación Acción secundaria Adducción e intorsión estará contenido en el plano de acción muscular y las acciones secundarias (intorsión y adducción) R. Inf. OI Descenso Adducción y extorsión Supraducción se anularán, quedando sólo la acción de elevación. Esta es su posición diagnóstica. 23º nariz Intorsión Posición diagnóstica: Arriba- Izquierda (23º) Adducción 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. https://zebra.cpd.ua.es/vertice/17575 5-16
3. Posiciones diagnósticas de mirada Recto Inferior OD 1 : Músculo Acción principal Acción secundaria Si hacemos girar el globo ocular 23º temporalmente, el eje visual estará contenido en el plano de acción muscular y las acciones secundarias R. S. R. Inf. Elevación Descenso OD Adducción e intorsión Adducción y extorsión (extorsión y adducción) se anularán, quedando sólo la acción de descenso. 23º Esta es su posición diagnóstica. Posición diagnóstica: Abajo-Derecha Adducción (23º) Exto ión rs Recto inferior Infraducción 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. https://vertice.cpd.ua.es/vertice/17573 5-17
3. Posiciones diagnósticas de mirada Recto Inferior OI 1 : Si hacemos girar el globo ocular 23º temporalmente, el eje visual estará contenido en el plano de acción muscular y las acciones secundarias (extorsión y adducción) se anularán, quedando sólo la acción de descenso. Esta es su posición diagnóstica. Posición diagnóstica: Abajo-izquierda (23 º) Músculo R. S. R. Inf. OI 23º Acción principal Elevación Descenso Adducción Acción secundaria Adducción e intorsión Adducción y extorsión Recto inferior Infraducción 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. https://zebra.cpd.ua.es/vertice/17574 5-18
3. Posiciones diagnósticas de mirada Oblicuo Superior OD 1 : Si hacemos girar el globo ocular 53º nasalmente, el eje visual estará contenido en el plano de acción muscular y la acción secundaria de abducción se anulará, quedando sólo la acción de descenso e intorsión. Esta es su posición diagnóstica. Posición diagnóstica: Abajo-Izquierda (53º) Músculo O. S. O. I. 53º Oblicuo Superior OD 51º Acción principal Intorsión y descenso Extorsión y elevación Abducción Acción secundaria Abducción Abducción Intorsión 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. https://zebra.cpd.ua.es/vertice/17572 Infraducción 5-19
3. Posiciones diagnósticas de mirada Oblicuo Superior OI 1 : OI: Si hacemos girar el globo ocular 53º nasalmente, el eje visual estará contenido en el plano de acción muscular y la acción secundaria de abducción se anulará, quedando sólo la acción de descenso e intorsión. Esta es su posición diagnóstica. Posición diagnóstica: Abajo-Derecha (53º) Músculo O. S. O. I. OI 53º Acción principal Intorsión y descenso Extorsión y elevación Oblicuo Superior Acción secundaria Abducción Abducción Intorsión Abducción Infraducción 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. https://vertice.cpd.ua.es/vertice/19145 5-20
3. Posiciones diagnósticas de mirada Oblicuo Inferior OD 1 : Si hacemos girar el globo ocular 53º nasalmente, el eje visual estará contenido en el plano de acción muscular y la acción secundaria de abducción se anulará, quedando sólo la acción de elevación y extorsión. Esta es su posición diagnóstica. Posición diagnóstica: Arriba-Izquierda (53º) Músculo O. S. O. I. 53º Oblicuo Inferior OD Acción principal Intorsión y descenso Extorsión y elevación Acción secundaria Abducción Abducción Supraducción Abducción Extorsión 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. https://vertice.cpd.ua.es/vertice/17571 5-21
3. Posiciones diagnósticas de mirada Oblicuo Inferior OI 1 : Si hacemos girar el globo ocular 53º Músculo Acción principal Acción secundaria nasalmente, el eje visual estará contenido en el plano de acción muscular y la acción secundaria de abducción se anulará, O. S. O. I. Intorsión y descenso Extorsión y elevación Abducción Abducción quedando sólo la acción de elevación y extorsión. Esta es su posición diagnóstica. OI Supraducción Posición diagnóstica: Arriba-Derecha (53º) 53º Oblicuo Inferior Extorsión Abducción 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. https://zebra.cpd.ua.es/vertice/17586 5-22
3. Posiciones diagnósticas de mirada Posiciones diagnósticas de la mirada 1 Test para comprobar la acción máxima de 1 músculo extraocular Arriba-derecha RSD OID OII RSI Arriba-izquierda OD OI RED RInt.D RInt.I REI Abajo-derecha RInf.D OD OSD OSI OI RInf.I Abajo-izquierda 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. https://zebra.cpd.ua.es/vertice/17587 5-23
Qué músculo o músculos se analiza su funcionamiento cuando miramos hacia: Arriba-derecha, arriba-izquierda, abajo-derecha, abajo-izquierda? 5-24
3. Posiciones diagnósticas de mirada posiciones diagnósticas de mirada https://zebra.cpd.ua.es/vertice/17587 http://eyeontechs.com/new/?p=221 5-25
3. Posiciones diagnósticas de mirada Simulador de anomalías binoculares http://cim.ucdavis.edu/eyes/version15/eyesim.html 5-26
3. Posiciones diagnósticas de mirada CUESTIÓN:Utilizando el simulador de anomalías musculares (http://cim.ucdavis.edu/eyes/version15/eyesim.html) averigua lo siguiente: a) Que músculo o músculos no funcionan correctamente se si ve afectado el par craneal IV del ojo Izquierdo b) Que músculo o músculos no funcionan correctamente se si ve afectado el par craneal VI del ojo Izquierdo c) Que músculo o músculos no funcionan correctamente se si ve afectado el par craneal IV del ojo Derecho d) Que músculo o músculos no funcionan correctamente se si ve afectado el par craneal VI del ojo Derecho La respuestas tienen que ser razonadas, es decir, hay que explicar qué posición diagnóstica utilizas para averiguarlo. 5-27
4. Músculos sinergistas y antagonistas contralaterales Ley de igual inervación de Hering: En todo movimiento binocular coordinado el influjo nervioso es enviado en igual cantidad a los músculos extraoculares de los dos ojos responsables del movimiento. Cuando se produce una versión, el movimiento de los ojos debe ser coordinado en ambos por la ley de Hering de igual inervación, existiendo una serie de músculos que actúan cooperativamente en el movimiento binocular y otros que ser relajan. 5-28
4. Músculos sinergistas y antagonistas contralaterales Músculos sinergistas contralaterales: El músculo o músculos del ojo contrario que actúan simultáneamente para realizar un movimiento binocular. Es decir, los músculos sinergistas contralaterales reciben idéntica estimulación nerviosa. Músculos antagonistas contralaterales: Es el antagonista homolateral del sinergista contralateral, es decir el que hace la acción contraria al sinergista contralateral. Se trata del músculo que se relaja en el ojo contrario cuando se produce el movimiento de versión. 5-29
4. Músculos sinergistas y antagonistas contralaterales A partir de las acciones principales y secundarias de los músculos y utilizando el diagrama de Márquez 1, los músculos sinergistas contralaterales serán aquellas líneas que sean paralelas y del mismo sentido en le OD y en el OI, y los músculos antagonistas homolaterales las líneas paralelas pero de sentido contrario en el ojo contrario al estudiado. OD OI OBLICUO INFERIOR OBLICUO INFERIOR RECTO SUPERIOR RECTO EXTERNO REC TO INTERNO OBLICUO SUPERIOR RECTO INFERIOR 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. 5-30
4. Músculos sinergistas y antagonistas contralaterales EJEMPLO 1 OD OI OBLICUO INFERIOR OBLICUO INFERIOR RECTO SUPERIOR RECTO EXTERNO REC TO INTERNO OBLICUO SUPERIOR RECTO INFERIOR Versión Ojo Izquierdo Par muscular Sinergista/s Contralateral/es Antagonista/s Contralateral/es Levo-versión R.E.I R.Int.D. R.E.D Dextro-versión R.Int.I R.E.D R.Int.D Supra-versión R.S.I y O.I.I R.S.D. y O.I.D. O.S.D y R.I.D. Infra-versión O.S.I y R.Inf.I O.S:D y R.Inf.D R.S.D y O.I.D 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. 5-31
4. Músculos sinergistas y antagonistas contralaterales CUESTIÓN: Obtén los músculos sinergistas y antagonistas contralaterales para el ojo derecho en las siguientes versiones 1. OD OI OBLICUO INFERIOR OBLICUO INFERIOR RECTO SUPERIOR RECTO EXTERNO REC TO INTERNO OBLICUO SUPERIOR RECTO INFERIOR Versión Ojo Derecho Par muscular Sinergista/s Contralateral/es Antagonista/s Contralateral/es Levo-versión Dextro-versión Supra-versión Infra-versión 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. 5-32
4. Músculos sinergistas y antagonistas contralaterales Atendiendo a la acción exclusiva y máxima de un músculo extraocular podemos definir los músculos sinergistas y antagonistas contralaterales para las posiciones diagnósticas de mirada. Según el diagrama los músculos sinergistas contralaterales están representados por líneas paralelas con las flechas en el mismo sentido. Los músculos antagonistas contralaterales se obtienen a partir de dos flechas paralelas escogiendo aquella del ojo contrario que es perpendicular a esa dirección. 5-33
4. Músculos sinergistas y antagonistas contralaterales EJEMPLO 1 RSD OID OII Sinergista contralateral RSI RED RInt.D RInt.I REI Antagonista contralateral RInf.D OD OSD OSI OI RInf.I 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. 5-34
4. Músculos sinergistas y antagonistas contralaterales 1 RSD OID OII RSI RED RInt.D RInt.I REI Versión RInf.D OD Ojo Izquierdo OSD OSI RInf.I Par OI muscular Sinergista Contralateral Antagonista Contralateral Levo-versión R.E.I R.Int.D. R.E.D Dextro-versión R.Int.I R.E.D R.Int.D Supra-Levo-versión R.S.I O.I.D. O.S.D Supra-dextro-versión O.I.I. R.S.D R.Inf D Infra-levo-versión R.Inf.I. O.S.D. O.I.D Infra-dextro-versión O.S.I. R.Inf.D. R.S.D LECTURA:Convergencia R.Int.I R.Int.D R.E.D LECTURA: Descenso O.S.I. O.S.D. O.I.D 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. 5-35
4. Músculos sinergistas y antagonistas contralaterales 1 CUESTIÓN: Completa la tabla siguiente atendiendo a la acción exclusiva y máxima de un músculo extraocular. RSD OID OII RSI RED RInt.D RInt.I REI Versión RInf.D OD Ojo Derecho OSD OSI OI Par muscular Sinergista Contralateral RInf.I Antagonista Contralateral Levo-versión Dextro-versión Supra-Levo-versión Supra-dextro-versión Infra-levo-versión Infra-dextro-versión 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. 5-36
5. Anomalías de la convergencia Ley de igual inervación de Hering: En todo movimiento binocular coordinado el influjo nervioso es enviado en igual cantidad a los músculos extraoculares de los dos ojos. Es decir, los músculos sinergistas contralaterales reciben idéntica estimulación nerviosa. Si los dos músculos sinergistas contralaterales son normales, responderán de la misma forma y los movimientos oculares serán estrictamente coordinados. En los casos patológicos se contraen de forma desigual y los movimientos oculares no son coordinados Anomalías movimientos binoculares 5-37
5. Anomalías de la convergencia 1. Anomalías de movimientos oculares Asociados a movimientos oculares como los vestibulares, sacádicos, de seguimiento, etc Nistagmus patológicos 2. Anomalías de la convergencia Movimiento fundamental para la fusión Las anomalías de convergencia se traducen en desalineamiento de los ojos forias y estrabismos Estado normal de visión binocular Emetropía AV monoculares > 1 Ortoforia: coordinación motora y sensorial perfecta 5-38
5. Anomalías de la convergencia Forias No se nota a simple vista, se trata de una desviación de los ejes visuales no manifiesta Se detecta al ocluir un ojo, al destapar recupera la posición de fijación bifoveal Causas: Refractivas: miopía o hipermetropía Anatómicas: posiciones anómalas de las inserciones oculares Neurológicas: disfunciones de los nervios o rutas oculo-motoras Patológicas: conjunción de causas anatómicas y neurológicas 5-39
5. Anomalías de la convergencia Ejemplo 1 : Al tapar el OD este se desvía hacia lado temporal puesto que no tiene estímulo de fusión, es decir se sitúa en su posición natural. Al destaparlo se observaría un movimiento nasal, puesto que vuelve a tener estímulo de fusión. Se trata de una exoforia T Ángulo de foria Tapadera Q I Q D T I = fóvi fóv D 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. 5-40
5. Anomalías de la convergencia Clasificación: TIPO Movimiento ojo tapado Movimiento al destapar Abreviaturas comunes Endoforia Adducción (N) Abducción (T) Endo, Eso, SOP Exoforia Abducción (T) Adducción (N) Exo, XOP Hiperforia Elevación Descenso Hiper Hipoforia Descenso Elevación Hipo 5-41
5. Anomalías de la convergencia Tropias o Estrabismos Se nota a simple vista (ojo desviado), son desviaciones manifiestas Causas: refractivas anatómicas neurológicas patológicas 5-42
5. Anomalías de la convergencia Ejemplo 1 : Al tapar el OD, el ojo desviado (OI) corrige su posición para fijar, lo cual produce a la vez por la ley de Hering un movimiento versional en el ojo tapado. Se trata pues de una Exotropia en OI. T Tapadera Q I T I = fóvi Ángulo de estrabismo Q D fóv D 1 Fundamentos de visión Binocular. Pons A. Martínez-Verdú, FM. Universitat d Alacant. 2004. 5-43
5. Anomalías de la convergencia Clasificación TIPO Endotropía Exotropía Hipertropía Hipotropía POSICIÓN RELATIVA DEL OJO DESVIADO Adducción Abducción Elevación Descenso ABREVIATURAS COMUNES EndoT, EsoT, SOT ExoT, XOT HiperT (I ó D) HipoT (I ó D) 5-44
5. Anomalías de la convergencia Test de anomalías vergenciales http://eyeontechs.com/new/?p=230 5-45
6. Introducción al tratamiento de las anomalías de la visión binocular Reglas básicas de tratamiento: Compensación de cualquier error refractivo (OF-I, Opto-I, Tecno-I) Prescripción de prismas (OF-II, Tecno-I, Opto-II) Ortóptica o terapia visual (Opto-II, etc) Cirugía (máster) Fundamentos de diseño de tests clínicos Sinergia Convergencia - Acomodación (Tema 6 y 7) 5-46
6. Introducción al tratamiento de las anomalías de la visión binocular Síntomas óptico-sensoriales de las anomalías visuales SÍNTOMAS / SIGNOS CAUSA TIPO VISIÓN MONOCULAR Visión borrosa de lejos Visión borrosa de cerca Desenfoque Desenfoque a varias distancias Ametropías Presbicia VISIÓN BINOCULAR Visión borrosa, diplopía, etc Diplopía, confusión y supresión, disminución de la agudeza visual (ambliopía), fijación excéntrica y correspondencia retiniana anómala Descoordinación oculomotora y Sensorial Forias Estrabismos 5-47
Resumen de los movimientos oculares estudiados http://www.youtube.com/watch?v=6gliscgkpz4 5-48