SÍFILIS Y EMBARAZO Dra. Carmen J. Castillo Ávila Servicio de Dermatología y Venereología Hospital San Juan de Dios
SÍFILIS Y EMBARAZO EN UNA EMBARAZADA CONTAGIADA DE SÍFILIS, EL TREPONEMA PALLIDUM ATRAVIESA LA BARRERA PLACENTARIA, DESDE LOS 1eros., HASTA LOS ÚLTIMOS MESES DEL EMBARAZO. EN EL FETO EN GESTACIÓN SE PRODUCE UNA DISEMINACIÓN HEMATÓGENA DEL TREPONEMA, LO QUE ORIGINA UN COMPROMISO MULTISISTÉMICO (SEPSIS). POR ESTA CAUSA EN LOS R.N. QUE LOGRAN SOBREVIVIR, SE OBSERVA QUE LAS MANIFESTACIONES DE SÍFILIS CONGÉNITA CUANDO ESTÁN PRESENTES, SON SIMILARES A LAS ETAPAS 2rias. y 3rias. DE LA SÍFILIS ADQUIRIDA Y NO HAY LESIÓN INICIAL (CHANCRO PRIMARIO).
LA PESQUISA DE SÍFILIS EN LA EMBARAZADA ES UNA NECESIDAD CATEGÓRICA Y SE REALIZA MEDIANTE EL EXAMEN SEROLÓGICO VDRL. 1er. VDRL = 1er. CONTROL DE EMBARAZO 2do. VDRL = 28 SEMANAS DE GESTACIÓN 3er. VDRL = 32-34 SEMANAS DE GESTACIÓN 4to. VDRL = DÍA DEL PARTO
CRITERIOS DE RIESGO EN EMBARAZADAS SEGÚN NORMAS MINISTERIALES AÑO 2000 - VDRL(s) ADICIONALES 1.- ANTECEDENTES DE ETS PREVIOS 2.- DROGADICCIÓN Y/O ABUSO DE ALCOHOL 3.- MÁS DE UNA PAREJA EN EL ÚLTIMO AÑO OTRAS RECOMENDACIONES: ADOLESCENCIA PAREJA CON FACTOR DE RIESGO: a) ES DROGADICTO, O ALCOHÓLICO, O HA ESTADO DETENIDO O PROMISCUO b) TIENE OFICIO O TRABAJO QUE LA PONE EN RIESGO DE ETS: i) CHOFER (TAXISTA, LOCOMOCIÓN COLECTIVA, CAMIONES) ii) SU TRABAJO LO HACE ESTAR FUERA DEL HOGAR POR PERÍODOS PROLONGADOS: MARINOS, MINEROS, TEMPOREROS, VENDEDORES VIAJEROS) c) ES UNA RELACIÓN DE PAREJA INESTABLE EMBARAZO CON EVOLUCIÓN ANORMAL (SÍNTOMAS DE ABORTO, AMENAZA DE PARTO PREMATURO, FETO DE BAJO PESO)
MANEJO DE LA MUESTRA DE SANGRE PARA VDRL MUESTRA DE SANGRE Temperatura ambiente VDRL =FALSO (+) MUESTRA DE SANGRE Temperatura 8 Celsius VDRL = RESULTADO CONFIABLE
LA INFECCIÓN POR TREPONEMA PALLIDUM EN EL R.N., EN LA GRAN MAYORÍA DE LOS CASOS, NO DARÁ SIGNOS NI SÍNTOMAS. LA SEVERIDAD DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL R.N., CUANDO ÉSTAS SE PRESENTAN, DEPENDE DE: 1 EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA SÍFILIS EN LA MUJER 2 MOMENTO DE CONTAGIO DE SÍFILIS EN LA EMBARAZADA
1 EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA SÍFILIS EN LA MUJER: a) MENOS DE 1 AÑO DE EVOLUCIÓN (CON GRAN CANTIDAD DE ESPIROQUETAS Y MUY CONTAGIOSA - SÍFILIS PRECOZ) MAYOR DAÑO EN EL R.N. b) MÁS DE 1 AÑO DE EVOLUCIÓN (CON MENOR CANTIDAD DE ESPIROQUETAS Y POCO CONTAGIOSAS - SÍFILIS TARDÍA) MENOR DAÑO EN EL R.N. Ej.: 1 EMBARAZO = ABORTO 2 EMBARAZO = LÚES PRENATAL 3 EMBARAZO = HIJO SANO O APARENTEMENTE SANO
2 MOMENTO DE CONTAGIO DE SÍFILIS EN LA EMBARAZADA (SÍFILIS ADQUIRIDA DURANTE EMBARAZO v/s TIEMPO DE GESTACIÓN) a) AL INICIO DEL EMBARAZO: - MUERTE FETAL (12-16 SEMANAS) - R.N. GRAVEMENTE ENFERMO b) AL FINAL DEL EMBARAZO: - R.N. APARENTEMENTE SANO (CON MANIFESTACIONES DE SÍFILIS MESES O AÑOS DESPUÉS) * VDRL SANGRE PERIFÉRICA (+) * VDRL SANGRE PERIFÉRICA (-)
CONDUCTA FRENTE A UNA EMBARAZADA CON VDRL (+) VDRL (+) TRATAMIENTO SÍFILIS SEROLOGÍA INESPECÍFICA MESENQUIMOPATÍAS INSUFICIENCIA HEPÁTICA INSUFICIENCIA RENAL NEOPLASIAS SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS INFECCIONES AGUDAS VIRALES GENERALMENTE VDRL (+) < 1:8 INFECCIONES AGUDAS BACTERIANAS
TRATAMIENTO DE SÍFILIS EN LA EMBARAZADA 1.- TODA EMBARRAZADA VDRL (+) A CUALQUIER TÍTULO DEBE SER TRATADA CON PNC BENZATINA 2.400.000 I.M. POR 2 VECES, CON UN INTERVALO DE 1 SEMANA ENTRE LAS 2 DOSIS (INVESTIGAR PREVIAMENTE ALERGIA A PNC). 2.- SI LA EMBARAZADA ES ALÉRGICA A LA PNC SE INDICARÁ ERITROMICINA 500 mgr. C/6 HORAS, POR 15 DÍAS. 3.- EL TRATAMIENTO ES OPORTUNO SÓLO SI SE EFECTÚA AL MENOS 30 DÍAS ANTES DEL PARTO. 4.- LA PAREJA DE LA EMBARAZADA DEBE SER SOMETIDA SIMULTÁNEAMENTE A TRATAMIENTO CON PNC BENZATINA EN IGUALES DOSIS Y TOMA DE MUESTRA PARA VDRL. 5.- LA EMBARAZADA DEBE SER CONTROLADA CON VDRL MENSUAL HASTA EL MOMENTO DEL PARTO.
TRATAMIENTO DE SÍFILIS EN LA EMBARAZADA CONSIDERACIONES ESPECIALES 1.- SI LA EMBARAZADA TIENE UNA SÍFILIS CON TÍTULO DE VDRL ELEVADO (GENERALMENTE SOBRE 1:32) Y SE LE ADMINISTRA PENICILINA (1era. DOSIS), PUEDE PRESENTAR UNA REACCIÓN DE HERXHEIMER. Y LA REACCIÓN DE HERXHEIMER A SU VEZ, PROVOCAR DISTRESS FETAL y/o AMENAZA DE PARTO PREMATURO. 2.- SI LA EMBARAZADA TIENE UNA SÍFILIS DE MÁS DE 1 AÑO DE DURACIÓN O DE DURACIÓN INDETERMINADA, ÉSTA DEBE TRATARSE COMO LÚES TARDÍA (PNC BENZATINA 2.400.000 U.I. I.M. POR 3 VECES CON UN INTERVALO DE 1 SEMANA ENTRE CADA DOSIS).
TABLA DE DILUCIÓN EXAMEN SEROLÓGICO VDRL REACTIVO: DÉBIL 1:16 1:1 (SIN DILUIR) 1:32 1:2 1:64 1:4 1:128 1:8 1:256 DESCENSO ESPERADO EN LOS TÍTULOS DE Ac EN LA EMBARAZADA TRATADA POR SÍFILIS (VDRL MENSUAL) 2 DILUCIONES O MÁS Ejemplo: 1 VDRL - 3er. Mes Emb. 1:32 = P. BENZATINA 2 VDRL - 4to. Mes Emb. 1:16 3 VDRL - 5to. Mes Emb. 1:8 4 VDRL - 6to. Mes Emb. 1:4 5 VDRL - 7mo. Mes Emb. 1:2 6 VDRL - 8vo. Mes Emb. 1:2
CARNET MATERNAL SI UNA EMBARAZADA TIENE UN VDRL REACTIVO CUALQUIERA SEA EL TÍTULO, DEBERÁ REGISTRARSE EN SU CARNET MATERNAL LA SIGUIENTE INFORMACIÓN: 1.- FECHAS Y TÍTULOS DE LOS VDRL SOLICITADOS A LA EMBARAZADA 2.- FECHAS Y DOSIS DE LOS TRATAMIENTOS INDICADOS A LA EMBARAZADA (PNC BENZATINA O ERITROMICINA) 3.- FECHAS Y TÍTULOS DE LOS VDRL SOLICITADOS A LA PAREJA DE LA EMBARAZADA 4.- FECHAS Y DOSIS DE LOS TRATAMIENTOS ADMINISTRADOS A LA PAREJA DE LA EMBARAZADA OBJETIVO: TOMA DE DECISIONES EN RELACIÓN AL R.N. EN PUERPERIO INMEDIATO (DIAGNÓSTICO, HOSPITALIZACIÓN O NO, ESTUDIO, TRATAMIENTO).
MINISTERIO DE SALUD SERVICIO METROPOLITANO OCCIDENTE DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD CONTACTO NOMBRE N DE FICHA RUT EDAD FONO DIAGNÓSTICO EXAMEN VIH FECHA EXAMEN FECHA TÍTULO VDRL TRATAMIENTO FECHA TRATAMIENTO 1 DOSIS 2 DOSIS 3 DOSIS
SÍFILIS CONGÉNITA
EPIDEMIOLOGÍA TASA INCIDENCIA LUÉS CONGÉNITA RANGO DE VARIACIÓN PERÍODO: 2002-2006 CASOS POR 1.000 Nac. Vivos CHILE 0,18 0,3 HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS 0,24 1,49 Recomendación O.P.S. Cifra = Igual o Menor a 0,5
SÍFILIS CONGÉNITA DEFINICIÓN ES LA INFECCIÓN POR TREPONEMA PALLIDUM, ADQUIRIDA POR EL FETO IN ÚTERO VÍA TRANSPLACENTARIA, DE UNA MADRE ENFERMA, QUE NO HA SIDO TRATADA ADECUADA Y OPORTUNAMENTE. LA SÍFILIS PROVOCA: ABORTOS MORTINATOS PARTOS PREMATUROS NIÑOS CON LÚES PRECOZ SINTOMÁTICA NIÑOS ASINTOMÁTICOS CON VDRL (+) (PUEDEN DESARROLLAR POSTERIORMENTE LÚES CONGÉNITA TARDÍA) NIÑOS SANOS (HIJOS DE MADRES CON ENFERMEDAD DE LARGA EVOLUCIÓN)
SÍFILIS CONGÉNITA SEGÚN EDAD DE APARICIÓN DE LA CLÍNICA SE DIVIDE EN: 1.- LÚES PRENATAL PRECOZ: AQUELLA QUE SE MANIFIESTA HASTA LOS 2 AÑOS DE EDAD. 2.- LÚES PRENATAL TARDÍA: AQUELLA QUE SE PRESENTA DESPUÉS DE LOS 2 AÑOS DE EDAD. 3.- ESTIGMAS: SON AQUELLAS CICATRICES Y CAMBIOS ANATÓMICOS DE LÚES PRENATAL QUE PERSISTEN EN EL TIEMPO.
LÚES PRENATAL PRECOZ LA LÚES PRENATAL PRECOZ PUEDE SER: ASINTOMÁTICA = 60% o MÁS SINTOMÁTICA LOS R.N. QUE PRESENTAN CLÍNICA FLORIDA, TIENEN UN PRONÓSTICO VITAL POBRE, GENERALMENTE SON: R.N. PRET - PEG HEPATOMEGALIA HIDROPS - FETALIS PLACENTA INFILTRADA 50% MORTALIDAD
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LÚES PRENATAL PRECOZ (I) COMPROMISO CUTÁNEO MUCOSO: 75% PIEL: DESCAMACIÓN: FACIAL - EXTREMIDADES EXANTEMAS: MÁCULO-PAPULAR, PAPULO-ESCAMOSO, ROSÉOLA, PETEQUIAS. CAMBIOS DE PIGMENTACIÓN: PALIDEZ TERROSA, ICTERICIA AMPOLLAS PALMO-PLANTARES R.N. MUCOSAS: RINITIS 30% PLACAS MUCOSAS FISURAS PERIORIFICIALES CONDILOMAS PLANOS
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LÚES PRENATAL PRECOZ (II) ÓSEO OSTEOCONDRITIS 15% - 40% (PSEUDOPARÁLISIS DE PARROT) PERIOSTITIS OSTEOMIELITIS (DACTILITIS) SIGNO PATOGNOMÓNICO DE LÚES PRENATAL A LA Rx (SIGNO DE WEINBERGER) ES LA OSTEOCONDRITIS DE LA TIBIA, QUE DEJA MUESCA EN SU BORDE INTERNO, EN LA PORCIÓN PROXIMAL, SEMEJANDO UNA LLAVE INGLESA.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LÚES PRENATAL PRECOZ (III) COMPROMISO VISCERAL: HEPATOESPLENOMEGALIA : 50% - 90% ESPLENOMEGALIA : 72% - 90% MICROPOLIADENIA : 50% HEMATOPOYÉTICO : - ANEMIA HEMOLÍTICA - LEUCOCITOSIS - MONOCITOSIS - TROMBOPENIA - VHS LEVEMENTE ELEVADA PULMONAR: NEUMONIA ALBA - NEUMONITIS RENAL: SÍNDROME NEFRÓTICO - SÍNDROME NEFRÍTICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LÚES PRENATAL PRECOZ (IV) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: 40 60% DE LOS CASOS COMPROMISO MAYORITARIAMENTE ASINTOMÁTICO L.C.R. LEVEMENTE ALTERADO MANIFESTACIONES a) MENINGITIS SIFILÍTICA b) SÍFILIS MENINGOVASCULAR ALTERACIONES L.C.R. * Proteínas (>40 mgr/ml) * Células (pleocitosis mononuclear) * VDRL (+) o VDRL (-)
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LUÉS PRENATAL PRECOZ (V) MANIFESTACIONES DE NEUROLUÉS a) MENINGITIS SIFILÍTICAS: * SINTOMÁTICA MAL PRONÓSTICO * ASINTOMÁTICAS HIDROCEFALIA Y R. MENTAL b) SÍFILIS MENINGOVASCULAR: (ALT. ARTERIAS CEREBRALES) * CONVULSIONES * RETRASO MENTAL * HEMIPLEJIAS TRANSITORIAS * PARÁLISIS ESPÁSTICA
OCULAR: SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LUÉS PRENATAL PRECOZ (VI) COMPROMISO EN UN 10% RETINITIS ATROFIA ÓPTICA QUERATITIS COROIDITIS ESTADO GENERAL: DETENCIÓN CURVA PONDERAL DESNUTRICIÓN
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LÚES PRENATAL TARDÍA (I) NEUROLÚES: a) ASINTOMÁTICA: 30% - 50% VDRL EN LCR (+) o (-) CITOQUÍMICO LCR GLÓBULOS BLANCOS ALBÚMINA b) SINTOMÁTICA: RARA PARESIA JUVENIL ALTERACIONES DEL D.S.M. RETRASO MENTAL CONVULSIONES PARÁLISIS DE NERVIOS CRANEANOS SORDERA DEL 8 PAR: ADOLESCENCIA QUERATITIS INTERSTICIAL: 20% - 50% DESDE LOS 5-30 AÑOS LEUCOMAS EN LA CÓRNEA CEGUERA
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LÚES PRENATAL TARDÍA (II) GOMAS: PROCESOS GRANULOMATOSOSO DESTRUCTIVOS, SIMILARES A LOS DE LA SÍFILIS TERCIARIA DEL ADULTO. ARTRITIS DE CLUTTON: SE PRESENTA ENTRE LOS 8-15 AÑOS. SINOVITIS SIFILÍTICA DE LAS RODILLAS. HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA POR FRÍO: OCHO HORAS DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN AL FRÍO, APARECE FIEBRE, ESCALOFRÍOS, CEFALEA Y ORINAS OBSCURAS.
ESTIGMAS DE LÚES PRENATAL DIENTES DE HUTCHINSON: - 63% - SIGNO PATOGNOMÓNICO - INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES EN ATONILLADOR MOLAR DE MORA NARIZ EN SILLA DE MONTAR FRENTE OLÍMPICA DE PARROT MAXILAR SUPERIOR CORTO MAXILAR INFERIOR PROMINENTE PALADAR SUPERIOR OJIVAL PERFORACIONES PALATINAS SIGNO DE HIGOUMENAKIS RÁGADES TIBIA EN HOJA DE SABLE
DIAGNÓSTICO 1.- ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES VENÉREAS EN LOS PADRES. 2.- HISTORIA OBSTÉTRICA: INCLUYENDO ABORTOS, MORTINATOS, R.N. DE BAJO PESO, TEST SEROLÓGICOS Y TRATAMIENTOS. 3.- EXAMEN FÍSICO, MINUCIOSO. 4.- VDRL MATERNO DÍA DEL PARTO. 5.- SI EL VDRL MATERNO EN PUERPERIO ES REACTIVO, SOLICITAR: a) MHA-TP o FTA-ABS A LA MADRE b) VDRL AL R.N. DE SANGRE PERIFÉRICA c) VDRL AL PADRE (IDEAL) 6.- ULTRAMICROSCOPÍA: SI HAY LESIONES CUTÁNEA HÚMEDAS Y LESIONES MUCOSAS NO ORALES. 7.- ANÁLISIS DE LCR: a) RECUENTO DE LEUCOCITOS b) DETERMINACIÓN DE PROTEÍNAS c) VDRL 8.- Rx DE HUESOS LARGOS. 9.- Rx DE TORAX. 10.- HEMOGRAMA (LEUCOCITOSIS, CON AUMENTO DE LOS MONOCITOS Y LINFOCITOS, ANEMIA HEMOLÍTICA - COOBS (-), TROMBOPENIA). 11.- PRUEBAS HEPÁTICAS. 12.-PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL. 13. HIV.
SEROLOGÍA DEL R.N. DE SANGRE PERIFÉRICA 1.- VDRL (+) NO SIEMPRE AFIRMA ENFERMEDAD PUEDE SER TRANSMICIÓN PLACENTARIA RESIDUAL 2.- VDRL (-) NO DESCARTA ENFERMEDAD PUEDE HABER INFECCIÓN TARDÍA DE LA GESTACIÓN (3er. Trimestre)
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS Ig. M ESPECÍFICA CONTRA T. PALLIDUM (VENTANA 2-3 MESES) INMUNOANÁLISIS ENZIMÁTICO (E.L.I.S.A.) TÉCNICAS DE INMUNOTRANSFERENCIA (INMUNOBLOTS) R.P.C. PARA DETECTAR A.D.N. DE T. PALLIDUM
SE TRATA AL NIÑO: 1.- SI TIENE CLÍNICA SUGERENTE DE SÍFILIS. 2.- SI TIENE RADIOLOGÍA SUGERENTE DE SÍFILIS. 3.- VDRL (+) EN LCR. 4.- LCR ALTERADO EN AUSENCIA DE OTRA CAUSA. 5.- TÍTULO DE VDRL 2 VECES MAYOR QUE EL DE LA MADRE. 6.- MADRE CON SÍFILIS NO TRATADA O TRATADA INADECUADAMENTE. 7.- SEROLOGÍA REACTIVA DE LA MADRE Y EL NIÑO ES DE SEGUIMIENTO DUDOSO. 8.- LOS R.N. DE MADRES CON SÍFILIS TRATADA MENOS DE 1 MES ANTES DEL PARTO. 9.- R.N. DE MADRE CON SÍFILIS TRATADA DURANTE EL EMBARAZO CON RÉGIMEN NO PENICILÍNICO. 10.- R.N. DE MADRE CON SÍFILIS TRATADA, PERO CON SEGUIMIENTO INSUFICIENTE DURANTE EL EMBARAZO. 11.- R.N. DE MADRE QUE NO PRESENTÓ EL DESCENSO ESPERADO EN LOS TÍTULOS DE Ac DESPUÉS DEL TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO DE SÍFILIS CONGÉNITA Edad Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración 0-7 días Penicilina 100.000 U.I. e.v. Cada 12 horas 10-14 días sódica por kilo peso 8-28 días Penicilina 150.000 U.I. e.v. Cada 8 horas 10-14 días sódica por kilo peso > de 28 días Penicilina 200.000- e.v. Cada 4 ó 6 horas 10-14 días sódica 300.000 U.I. por kilo peso Nota 1 Nota 2 = Neurolúes tratamiento 14 días = R.N. Sintomático realizar examen oftalmológico
SEGUIMIENTO SEROLÓGICO DE LOS NIÑOS VDRL (+) NO TRATADOS 1.- SOLICITAR VDRL AL 1, 2, 3, 6 Y 12 MESES DE EDAD. 2.- SI NO EXISTE INFECCIÓN, LOS TÍTULOS DEBEN DISMINUIR A LOS 3 MESES DE EDAD Y DESAPARECER A LOS 6 MESES. 3.- SI LOS TÍTULOS SON ESTABLES O HAN AUMENTADO, REPETIR EL EXAMEN E INSTAURAR TRATAMIENTO. 4.- EN AUSENCIA DE INFECCIÓN LOS TÍTULOS TREPONÉMICOS PUEDEN DURAR UN AÑO. 5.- SI LOS TÍTULOS TREPONÉMICOS ESTÁN PRESENTES MÁS DE 1 AÑO, DEBE TRATARSE AL NIÑO POR LÚES CONGÉNITA.
SEGUIMIENTO SEROLÓGICO DE LOS NIÑOS TRATADOS 1.- LOS TÍTULOS NO TREPONÉMICOS DESAPARECEN A LOS 6 MESES DE EDAD. 2.- NO USAR PRUEBAS TREPONÉMICAS. 3.- NIÑOS CON ALTERACIONES DEL LCR DEBEN SER EXAMINADOS A LOS 6 MESES: LCR RECUENTO CELULAR ANORMAL RETRATAMIENTO LCR CON VDRL (+) RETRATAMIENTO
CONSIDERACIONES FINALES PADRE MADRE HERMANOS? EDAD? HIJO HIJO HIJO LÚES CONG. SOLICITAR VDRL A LOS HERMANOS
CONSIDERACIONES FINALES ADULTO SÍFILIS ADQUIRIDA TIENE HIJOS? EDAD? HIJO HIJO HIJO SOLICITAR VDRL A LOS HIJOS
G R A C I A S!