Acciones para contener la transmisión de influenza A (H1N1) en el país 30 de abril, 2009 SALUD S E C R E T A R Í A D E S A L U D Acciones básicas ante la intensificación de la transmisión de influenza OBJETIVO DE ESTE BOLETÍN Proporcionar información básica al personal de salud que labora en unidades de atención médica sobre los riesgos y medidas para prevenir y controlar la intensificación de la transmisión de influenza en el país CONTENIDO 1. La influenza y sus características 2. Grupos poblacionales de alto riesgo 3. Cómo reconocer a un enfermo grave para referirlo al hospital? 4. Acciones básicas en hospitales 5. Acciones de prevención para toda la población Sitios para consultar información INSP
1. La influenza y sus características Qué es la influenza? Es una enfermedad respiratoria aguda causada por alguno de los tres tipos de virus de la influenza que se conocen: A, B y C. El tipo A se subclasifica según sus proteínas de superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad para provocar formas graves del padecimiento. mbre: Tipo: Subtipo: virus de la influenza tipo A, tipo B o tipo C el tipo A puede presentarse en hasta 144 combinaciones, desde ( H1N1) hasta H16N9 ya que se han detectado 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasas (N) Desde el punto de vista de la salud pública, el de mayor importancia es el virus de la influenza tipo A, que tiene la capacidad de infectar a humanos. El cuadro actual está relacionado a un nuevo virus identificado como influenza A, (H1N1) CUADRO 1. CARACTERíSTICAS DE LA INFLUENZA Transmisión Medios de contagio De humano a humano Contacto con gotitas de saliva (al toser o estornudar) o con superficies y materiales contaminados; incluyen las manos y los juguetes Prevención Vacuna Evitar contacto con personas enfermas Lavado de manos y otras medidas básicas de higiene Inespecífica Signos y síntomas Manejo Fiebre mayor de 38 grados, tos, cefalea, dolor muscular y de articulaciones, escurrimiento nasal, ardor y dolor en la garganta y malestar general, puede presentarse diarrea Sintomáticos, reposo en casa y aislamiento Áreas afectadas Recomendaciones Varios estados del país, Distrito Federal y zona conurbada Evitar asistir a lugares públicos o reuniones. compartir alimentos ni bebidas Fuente: Dirección General de Promoción de la Salud, SSA.2006
2. Grupos poblacionales de alto riesgo CUADRO 2. GRUPOS POBLACIONALES DE ALTO RIESGO CARACTERÍSTICA Edad Enfermedad crónica o debilitante Otras condiciones Exposición laboral Otras exposiciones GRUPOS > 60 años < 5 años Cardiopatías Enfermedad respiratoria crónica Diabetes mellitus Cáncer Condiciones con depresión inmunológica Gestación Personal de salud Personas que viajan a las áreas afectadas En esta temporada se ha observado un aumento en la tasa de ataque de las formas graves de influenza en escolares y adultos jovenes 3. Cómo reconocer a un enfermo grave para referirlo al hospital? Desde este momento se deberá vigilar con mucho cuidado a los pacientes que presenten infecciones de vías respiratorias. Los enfermos graves se reconocen por fiebre alta y alguno de los siguientes datos de alarma: DATOS DE ALARMA ADULTOS NIÑOS Dificultad para respirar Fiebre alta y dificultad para respirar Vómito o diarrea persistentes Aumento de la frecuencia respiratoria Trastornos del estado de conciencia Entre 2 y 11 meses: más de 50 Deterioro agudo de la función cardiaca respiraciones por minuto Agravamiento de una enfermedad crónica Entre 1 y 5 años: más de 40 respiraciones por minuto Rechazo a la vía oral Irritabilidad y/o convulsiones Trastornos del estado de conciencia 4. Acciones básicas en unidades de atención médica CUADRO 3. ESCALA DE TRIAGE * TIPO DE PA CIENTE Sano, sin sintomatología respiratoria Sintomatología respiratoria no compatible con influenza Caso probable de Influenza por definición operacional de caso sin enfermedad crónica agregada Caso probable de Influenza por definición operacional de caso, con enfermedad crónica controlada, sin complicaciones pulmonares Caso probable de Influenza por definición operacional de caso, con enfermedad crónica descompensada y/o complicaciones pulmonares Domicilio Domicilio REFERENCIA Aislamiento domiciliario estricto Unidad médica hospitalaria con aislamiento estándar Unidad médica hospitalaria con aislamiento estándar TRATAM IENTO Medidas de control de infecciones Sintomático y control de infecciones Sintomático y control de infecciones. Considerar oseltamivir Sintomático y oseltamivir Compensación de enfermedad crónica y complicaciones y oseltamivir * Triage es un método de clasificación inicial de pacientes, para establecer la prioridad con que requieren ser atendidos
M A N E J O I N I C I A L D E L P A C I E N T E A M B U L A T O R I O Q U E S E P R E S E N T A E N E L P R I M E R N I V E L D E A T E N C I O N Paciente con cuadro sugestivo de influenza Investigar: Fiebre de 38 o C o mayor Tos Cefalea (irritabilidad en niños) Rinorrea de 48 horas de evolución o menos ó cuadro altamente sospechoso Contacto con caso confirmado menos de 8 días antes Iniciar tratamiento antiviral Están presentes estos criterios? Prueba rápida (toma de muestra y realización de prueba) más toma de muestra para el INDRE (Anexo A) Es positiva la prueba rápida? Iniciar tratamiento antiviral Considerar como caso probable y continuar con algoritmo de Figura 1 1
FIGURA 1. PROCESO DE ATENCIÓN ANTE UN CASO PROBABLE/CONFIRMADO DE INFLUENZA 1 Primer nivel U N I D A D E S M É D I C A S Segundo nivel Tercer nivel Caso probable/confirmado* Caso probable/confirmado* Caso probable/confirmado* * / Registro y notificación inmediata de casos probables y confirmados a la Jurisdicción Sanitaria correspondiente Triage Grave * Observación y aislamiento ó Vigilancia domiciliaria ó cita en 24 hrs. Reanimación Triage Hospital Grave * Triage Hospital Grave * Observación y aislamiento Observación y aislamiento Positivo Continúa observación y aislamiento Positivo Continúa observación y aislamiento Mejora Mejora Hospitalización Mejora Hospitalización Grave * Grave * Alta Alta a domicilio, desde cualquier nivel de atención, con información sobre datos de alarma y medidas de control de infecciones Requiere 3er nivel Mejora UCI** Requiere 3er nivel Alta Mejora UCI** Alta 2 * Tomar muestra de suero adicional a las muestras convencionales propuestas ** UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
M A N E J O I N I C I A L D E L P A C I E N T E A D U L T O C O N I N F L U E N Z A G R A V E, E N L A U N I D A D D E C U I D A D O S I N T E N S I V O S 2 Paciente grave derivado de triage en segundo o en tercer nivel Ingreso a UCI Paciente grave derivado de hospitalización en segundo o tercer nivel 2 Lesión pulmonar aguda? Anexo 1 Medidas de protección alveolar Anexo 2 Vigilancia estrecha de los parámetros de lesión pulmonar aguda Monitoreo Insuficiencia renal: Creatinina sérica, examen de orina,uresis horaria de 1 a 5 ml/kg/hora Insuficiencia hepática: pruebas de función hepática Insuficiencia respiratoria: ph sanguíneo mayor de 7.2, índice de Kirby, PaO2, PaCOz Rabdomiolisis: Deshidrogenasa láctica creatinfosfoquinasa, aldolasa Anexo 1 Criterios de lesión pulmonar aguda debe tener los tres: Infiltrados pulmonares en más de dos cuadrantes Índice de Kirby o índice de oxigenación PaO2/FiO2 menor de 250 ó hipoxemia refractaria Distensibilidad pulmonar disminuida Medidas de protección alveolar: Anexo 2 Volumen corriente bajo (6 a 8 ml/kg de peso). PEEP (presión positiva al final de la espiración) acorde con la tabla anexa Presión por menor de 35 cm H2O y Plateau menor de 30 cm H2O Frecuencia respiratoria de 12 a 16/min FiO2: el necesario para mantener PaO2 arriba de 60 mm Hg Vigilancia de oxemia A partir del tercer día de asistencia ventilatoria, inicio de metilprednisolona, 1 mg/kg de peso cada 24 hoas FiO2 (cm H 2 O) PEEP (cm H 2 O) 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1 1 1 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 24
Medidas de precaución Para el personal de salud Lavado de manos con agua y jabón, gel-alcohol antes y después del contacto con pacientes, superficies posiblemente contaminantes y después del uso de guantes. Al atender a un paciente con influenza, utilizar las barreras de protección (las que estén disponibles) consistentes en: lentes o googles, mascarilla específica, guantes y bata para la atención de pacientes con influenza. Aislar individualmente al paciente; cuando esto no sea posible, reunir a varios pacientes, con el mismo diagnóstico, en la misma área. Utilizar barreras de protección (las que estén disponibles) para evitar contacto con fluidos corporales o con objetos contaminados. Agregar bata no estéril y de preferencia impermeable en procedimientos que puedan generar salpicaduras o derrames. Mantener una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se encuentre el (o los) paciente (s) aislado (s). Utilizar barreras de protección (las que estén disponibles), para la manipulación, transporte y procesamiento de la ropa usada por el paciente. Utilizar recolectores especiales para depositar objetos punzo cortantes. Nunca reencapuchar agujas de jeringas. reutilizar hojas de bisturí o cualquier objeto punzo cortante desechable. Limpiar con agua y jabón el área de aislamiento, la sala del quirófano o la de necropsias; posteriormente utilizar agua con hipoclorito de sodio al 0.5%. Utilizar mascarilla quirúrgica rígida cuando se encuentre a menos de un metro de distancia del paciente. Evitar al máximo el traslado del paciente a otras áreas del servicio. Abrir ventanas y mejorar la ventilación. Para contacto con pacientes Lavado de manos con agua y jabón o antisepsia con gel-alcohol al entrar y salir del cuarto. Utilizar guantes al entrar al cuarto y durante el contacto con el paciente; desecharlos al salir. Portar una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se aísla al paciente. Utilizar mascarillas rígidas de preferencia. Si no se dispone del recurso, utilizar cubrebocas o paños para cubrir nariz y boca y evitar visitas y contactos innecesarios. Toma de muestras Tomar las siguientes muestras a todo caso probable en tanto no se indique lo contrario: Exudado nasofaríngeo o faríngeo (en todos los casos) con aplicador de rayón o dacrón, con mango de plástico Lavado bronquioalveolar En su caso, muestra de tejido pulmonar post mortem ta: Las muestras deberán enviarse, con la solicitud correspondiente, al Laboratorio Estatal de Salud Pública, bajo condiciones de una cadena de frío (4 a 8 grados C) y estrictas medidas de control de infecciones. Para mayor información dirigirse a: INSTITUTO DE DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLÓGICOS Prolongación de Carpio # 470 Col. Santo Tomás Delegación Miguel Hidalgo C.P. 11340 México, D.F. Teléfono: 5341 7550 Correo electrónico influenza@salud.gob.mx indre@salud.gob.mx Las solicitudes de estudio y diagnóstico de las muestras de Influenza serán atendidas por: Dra. Celia Alpuche Aranda M. en C. Irma López Martínez Q. B. P. Miguel Iguala Vidales M. en C. Rita Flores López
FIGURA 2. MANEJO FARMACOLÓGICO HOSPITALARIO Toma de muestras En lo posible tomar muestra dentro de las primeras 96 horas o antes de iniciar el tratamiento Obtener muestras biológicas (nasofaringea por aplicador o aspiración en las primeras 72 horas de la enfermedad) para tipificación respectiva Caso probable o confirmado de influenza 1a elección oseltamivir 2a elección zanamivir (resistencia a oseltamivir y disponibilidad) Terapéutica antiviral Adultos Oseltamivir oral 75 mg cada 12 horas por 5 días Niños mayores de 1 año y menores de 3 años y menos de 15 kgs Oseltamivir 30 mg cada 12 horas por 5 días Niños mayores de 3 y hasta 7 años de 15 a 23 kgs Oseltamivir 45 mg cada 12 horas por 5 días Niños mayores de 7 años y hasta 10 años de 24 a 40 kgs Oseltamivir 60 mg cada 12 horas por 5 días Niños mayores de 10 años y más de 40 kgs Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 días 1 a 6 años Zanamivir está recomendado niños mayores de 7 años y adultos de cualquier edad Zanamivir 10 mg (2 inhalaciones) dos veces al día por 7 días hay estudios clínicos que se hayan conducido Uso durante el embarazo del oseltamivir y zanamivir para establecer la seguridad de estos medicamentos durante el embarazo. Sólo deben utilizarse durante el embarazo si el beneficio justifica el riesgo potencial al embrión o al feto. Continua atención de acuerdo al flujo mostrado en la figura 1; en su caso alta hospitalaria con tratamiento y control domiciliario Se agrega Neumonia Bacteriana? Se cuenta con estudio microbiológico? Terapéutica antimicrobiana ** Adultos <65 años: Ceftriaxona IV 2 g cada 24 horas por 7 a 10 días Adultos >65 años: Ceftriaxona IV 1 g cada 24 horas por 7 a 14 días Niños: Ceftriaxona IV 50-100 mg/kg cada 12 ó 24 horas por 7 a 10 días Terapéutica antimicrobiana Si hay infección por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae Adultos: Ceftriaxona IV 1-2 g cada 12 horas por 5 días Niños: Ceftriaxona IV 50-100 mg/kg/d dividido cada 12 horas por 7 a 10 días Seguimiento Terapéutica antimicrobiana Infección por Staphylococcus aureus Adulto: Cefuroxima 750 mg c/8hrs o Clindamicina 600 mg c/6hrs por 7 a 10 días Si hay Staphylococcus meticilina resistente dar: Vancomicina IV, 1g c/12hrs por 7 a 10 días Niños: Cefuroxima 50 a 100 mg/kg día en tres dósis c/8hrs por 7 a 10 días o Clindamicina 15 a 25 mg/kg/día en tres dósis c/8 hrs por 7 a 10 días Si hay Staphylococcus meticilina resistente dar: Vancomicina 7.5 mg por kg de peso c/12 hrs. por 7 a 10 dias Evoluciona satisfactoriamente? Si Alta * Ante un caso probable, no espere respuesta del laboratorio, inicie el tratamiento con antivirales. ** Estos esquemas deberán adecuarse a las condiciones epidemiológicas, al estado clínico del paciente y a los resultados de laboratorio y gabinete.
PROFILAXIS Todo el personal de salud, (médicos enfermeras, camilleros,técnicos, etc.) que están en contacto directo con pacientes diagnosticados de influenza, deben recibir tratamiento profiláctico con Oseltamivir a dosis de 75 mg diarios durante 7 a10 días o Zanamivir 10 mg (2 inhalaciones) cada 24 horas durante 7 días. En caso de contacto de alto riesgo sin protección y contactos cercanos con enfermedades concomitantes, se iniciará la profilaxis con: Oseltamivir en dosis de 75 mg cada 24 horas por 10 días para adultos. En niños se utilizará la mitad de la dosis terapéutica cada 24 horas durante 10 días. Zanamivir 10 mg (2 inhalaciones) cada 24 horas por 7 días en paciente mayores de 7años.
ANEXO A A L G O R I T M O P A R A L A T O M A Y E N V I O D E M U E S T R A S P A R A D I A G N Ó S T I C O D E I N F L U E N Z A / I N D R E Probable caso de influenza Fiebre Tos Cefalea Rinorrea Solicitud de laboratorio completa Exudado Faríngeo Nasofaríngeo Aspirado Lavado Hisopo para Prueba Rápida Resultado en Consultorio Envío de la muestra en tubo con medio de transporte Viral Jurisdicción Sanitaria Positivo Tratamiento Antiviral Envío de la muestra al INDRE Resultado Positivo se envía vía Fax a la Jurisdicción Sanitaria Envío de Resultados a la Jurisdicción Sanitaria
5. Acciones de prevención para toda la población Medidas básicas de higiene que se deben transmitir a la población: Cubra nariz y boca con un pañuelo desechable al toser o estornudar. Si no tiene pañuelo utilice el ángulo interno del codo. Lavarse las manos con agua y jabón con frecuencia. Evite asistir a lugares concurridos. Procure recuperarse en casa! Evite saludar de mano o de beso. Evite escupir en el suelo y en otras superficies expuestas al medio ambiente, utilice un pañuelo o lienzo y deséchelo en bolsa de plástico cerrada. comparta vasos, platos y/o cubiertos ni alimentos y bebidas Siga las recomendaciones del médico y no se automedique. SITIOS PARA CONSULTAR INFORMACIÓN Secretaría de Salud: http://www.salud.gob.mx Subsecretaría de Innovación y Calidad: http://www.salud.gob.mx Dirección General de Promoción de la Salud: http://www.dgps.salud.gob.mx Dirección General de Epidemiología:http://www.dgepi.salud.gob.mx Centro Nacional de Vigilancia Epidemiologica y Control de Enfermedades:http://www.cenave.gob.mx INSP
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