TEMA 29.- PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESTÓMAGO. ULCERA GASTRODUODENAL. CÁNCER DE ESTÓMAGO. Definición y prevalencia: La úlcera péptica es una lesión en la mucosa gastrointestinal (estómago o duodeno) que se extiende más allá de la muscularis mucosa y que permanece como consecuencia de la actividad de la secreción ácida del jugo gástrico. Mecanismos de producción de secreción ácida por el estómago La prevalencia actual se estima entre el 5 y el 10 % de la población general, habiéndose observado marcadas variaciones regionales y raciales. Etiología: Desde comienzos de los años ochenta se ha producido un cambio espectacular en los conocimientos etiopatogénicos de la enfermedad ulcerosa péptica. De tal modo que hoy día las dos causas más frecuentemente relacionadas con la etiología de esta enfermedad son la infección por Helicobacter pylori y el consumo de fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), incluida la aspirina. Sin embargo, existen otras causas menos frecuentes que pueden producir una úlcera péptica.
El helicobacter contribuye no sólo a destruir el manto mucoso protector del estómago sino que induce reacciones inflamatorias en la pared que darán lugar a la aparición de la úlcera gastroduodenal. Factores de riesgo: El desarrollo de la úlcera péptica se produce como consecuencia del desequilibrio entre los factores protectores de la mucosa gástrica y los factores agresores. El tabaco y el grupo sanguíneo 0 se consideran factores de riesgo para desarrollar una enfermedad ulcerosa. Se han descrito también factores genéticos con una agregación familiar de la enfermedad ulcerosa péptica. Diversas enfermedades se asocian con más frecuencia con úlcera péptica (enfermedad por reflujo gastroesofágico, esófago de Barrett, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cirrosis, insuficiencia renal), mientras que en otras situaciones la incidencia de esta enfermedad es menor (gastritis atrófica tipo A, enfermedad de Addison, tiroiditis auto inmune, hipoparatiroidismo). Clínica: Dolor abdominal de localización en epigastrio que aparece a las 2-3 h tras la ingestión y que se alivia con la comida y/o los antiácidos es el síntoma más frecuente de la enfermedad ulcerosa péptica. Las complicaciones más frecuentes de la enfermedad ulcerosa péptica son: la hemorragia digestiva (10-15 %), la perforación (5-10 %), la obstrucción (2-5 %) y la penetración a órganos vecinos. Son más frecuentes en ancianos. Diagnóstico: El diagnóstico de la enfermedad ulcerosa péptica incluye dos aspectos esenciales: el diagnóstico de la lesión ulcerosa per se y su diagnóstico diferencial con una lesión ulcerada maligna y el diagnóstico etiológico de la lesión ulcerosa.
1.- Diagnóstico de las lesiones ulcerosas pépticas: A) Endoscopia: Es más sensible y específica que la radiología. Además, permite la realización de biopsias y aplicación, en caso necesario, de terapéuticas endoscópicas (úlceras sangrantes): 1. Signos endoscópicos de benignidad: pliegues regulares rodeando el nicho ulceroso, de aspecto blando; cráter plano y con exudado. 2. Signos endoscópicos de malignidad: pliegues rodeando el cráter de aspecto irregular, interrumpidos, nodulares, fusionados; márgenes ulcerosos sobreelevados, friables e irregulares; tumoración que protruye hacia la luz. En toda úlcera gástrica (incluidas aquellas con signos endoscópicos de benignidad), con la intención de descartar malignidad, se deben realizar siempre biopsias múltiples de los márgenes de la úlcera. Duodeno normal Estómago normal
Úlcera duodenal Úlcera gástrica B) Radiología: Ha sido relegada como primera opción diagnóstica por la endoscopia. La sensibilidad y especificidad están estrechamente ligadas a la técnica empleada (mejor con doble contraste), experiencia del radiólogo y al tamaño (lesiones menores de 0,5 cm. son difíciles de detectar) y profundidad de las lesiones. Úlceras gástricas Úlcera duodenal 2.- Diagnóstico etiológico de la lesión ulcerosa péptica Anamnesis : - dirigida a investigar el antecedente de consumo de fármacos potencialmente gastroerosivos. Ante todo paciente con úlcera péptica debe indagarse el antecedente de consumo de fármacos gastroerosivos (AINE y aspirina). - Infección por H. pylori. Tradicionalmente los métodos diagnósticos para detectar esta infección se dividen en directos (cuando se precisa la realización de una endoscopia con toma de biopsias gástricas) e indirectos (si no se precisa la endoscopia). Entre las técnicas directas la prueba de la ureasa rápida posee ciertas ventajas frente al resto. Es una técnica rápida y sencilla de realizar, posee una alta sensibilidad y especificidad y es de bajo coste económico. Tiene como inconveniente el que sólo proporciona información de la existencia de H. pylori, no aportando datos sobre el estado de la mucosa. Por ello, usualmente se tiende a combinar el empleo de la histología y la prueba rápida de la ureasa, como primeras opciones diagnósticas. Entre las técnicas diagnósticas indirectas, la de mayor sensibilidad y sensibilidad y más cómoda para el paciente es la prueba del aliento con 13 C-urea. Por ello, siempre que esté disponible es la técnica de elección.
Muestra histológica con microorganismos en su interior El diagnóstico de helicobacter pilori por el test del aliento se basa en el metabolismo de urea ingerida por la ureasa producida por el microorganismo. Se ingiere urea marcada con carbono 13 o 14 (isótopo no radiactivo). Si el helicobacter pylori está presente la urea es trasformada en amoniaco y CO2 cuyo carbono estará marcado. El CO2 marcado es eliminado al exterior pudiendo ser recogido y cuantificado. Complicaciones: a) Hemorragia: manifestada en forma aguda o crónica. b) Perforación: es más frecuente en caso de úlceras duodenales c) Obstrucción pilórica: en caso de úlcera de localización prepilórica d) Penetración a órganos vecinos: sobre todo a páncreas. Tratamiento Médico: A) Cuidados generales y régimen de vida: Perforación de la pared En relación con la dieta, se recomienda que el paciente tan sólo prescinda de aquellos alimentos y bebidas que le produzcan síntomas. No fumar y evitar el consumo de fármacos AINE.
B) Úlcera péptica H. pylori positiva: Actualmente está extensamente demostrado que con el tratamiento erradicador de la infección por H. pylori en un paciente con úlcera péptica (duodenal o gástrica) se logra en la mayoría de los pacientes: la desaparición de la sintomatología, la cicatrización ulcerosa, una práctica desaparición de las recidivas ulcerosas y una drástica reducción de las complicaciones ulcerosas. Aunque existen numerosas pautas de tratamiento una de las más aceptadas es: Inhibidor de la bomba de protones (omeprazol) + amoxicilina + claritromicina La duración será de 7 días. Las tasas de erradicación con estas pautas se sitúan en un 85 % en la práctica clínica. C) Tratamiento antisecretor «clásico» de la úlcera péptica: Es el indicado en las úlceras no asociadas a la infección por H. pylori. Actualmente las dos familias de fármacos más comúnmente empleadas (por su elevada eficacia) son los antagonistas de los receptores H 2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina) y los IBP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol). Todos estos fármacos actúan bloqueando con mayor o menor eficacia la secreción de ClH por las células parietales gástricas. El tratamiento con estos fármacos no evita la recidiva ulcerosa, por lo que es necesario instaurar tras el tratamiento de la fase aguda un tratamiento de mantenimiento. La duración del tratamiento será de 4 semanas sea cual fuere el fármaco seleccionado. Tratamiento quirúrgico: Antes de indicar el tratamiento quirúrgico como única alternativa al fracaso del tratamiento médico debe cerciorarse de la ausencia de infección por H. pylori y del consumo de AINE. El tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica va encaminado a disminuir la secreción ácida del estómago y en algunos casos conlleva también la extirpación de la úlcera. Las técnicas más utilizadas son: 1.- Vagotomía y piloroplastia: sección de los nervios vagos a nivel troncular o a nivel de sus ramificaciones y así eliminar el estímulo neurógeno de la secreción ácida. A veces esta denervación conlleva una alteración de la dinámica de vaciado del estómago por lo que hay que hay que ampliar el píloro. Vagotomía troncular posterior y selectiva anterior Tipos de vagotomía
2.- Antrectomía + Bilrroth I o II. La antrectomía persigue la eliminación de la parte del estómago que produce gastrina (antro gástrico), seguido de una técnica para el correcto vaciado del estómago. Márgenes de resección Bilrroth I Billroth II Corte trasversal de una úlcera de estómago Aspecto histológico de una úlcera
CANCER DE ESTÓMAGO Factores predisponentes: - Dieta: baja en proteínas y vitaminas - Ingesta crónica de ahumados, salazones y pescado crudo - Predisposición genética - Pacientes con anemia perniciosa, gastritis atrófica - Pacientes que han sufrido previamente algún tipo de cirugía sobre el estómago - Presencia de pólipos gástricos mayores de 2 cm. Epidemiología: - Más frecuente de Japón, Chile e Islandia. Más frecuente en personas de clase social baja y grupo sanguíneo A. Tipos histológicos: El tipo más frecuente es el adenocarcinoma, seguido de linfomas y leiomiosarcoma. Formas de presentación: a) Masa vegetante o fungosa b) Úlcera c) Aspecto infiltrante: Linitis plástica. Las células tumorales infiltran todas la capas del estómago dándole a éste un aspecto de cuero. Vías de diseminación: a) Por contiguidad: hígado, bazo, páncreas, epiplón b) Por vía linfática: a los ganglios regionales. c) Por vía cavitaria dando lugar a siembras peritoneales. Son características las metástasis por esta vía al ovario (tumor de Kruckenberg) o al fondo de saco de Douglas (tumor de Brenner).
Clínica: a) Dolor epigástrico continuo b) Náuseas y vómitos c) Hemorragias digestivas d) Plenitud posprandial e) Síndrome constitucional en casos avanzados. Diagnóstico: 1.- Clínica 2.- Exploración física: sólo útil en caso de masa palpable 3.- Radiología: Tránsito esófago-gastro-duodenal: defecto de repleción, ulceración, alteración de la morfología del estómago 4.- Gastroscopia + biopsia
5.- TAC abdominal: para visualizar posible infiltración de órganos vecinos y/o metástasis hepáticas (el hígado es el órgano donde más frecuentemente metastatizan los cánceres de estómago). Tratamiento: A) Gastrectomía subtotal: para tumores localizados en cuerpo o antro. Se resecan las 2/3 partes del estómago + bazo + ganglios regionales. Hay que realizar además una técnica de derivación que suele ser el Bilrroth II. Tumores gástricos de morfología fungosa Úlcera gástrica maligna Tumor de aspecto fungoso
Úlcera gástrica maligna Pieza de gastrectomía total B) Gastrectomía total: Sobre todo para tumores que afectan el fundus. Es preciso extirpar todo el estómago, bazo, ganglios regionales, epiplón mayor, epiplón menor. Posteriormente se realiza la técnica de Y de Roux para asegurar la continuidad del tubo digestivo. Piezas de gastrectomía total. Aspecto de la infiltración de la pared en el caso de la linitis plástica
Gastrectomía subtotal con derivación Billroth II Gastrectomía total con derivación en Y de Roux