1 CANCER GRASTRICO Semiología: del latín Semio: signos y Logos: Tratado. Definición: Hay que distinguir entre el cáncer de comienzo y cáncer evolucionado resaltando el valor de toda una serie de síntomas clínicos y sobre todo radiológicos. Frecuencia: Es alto. El cáncer gástrico es el más corriente de los cánceres del aparato digestivo y el más frecuente después del de útero. Edad: Es raro por debajo de los 20 y sobre los 70 años. La edad media es de 54 años en los hombres y de 52 años en las mujeres. Sexo: Más frecuente en los hombres. Exámenes para su diagnóstico: La radiología, la biopsia, citología más la endoscopia debería alcanzar un 100% de certeza. Factor gástrico: Un proceso evolutivo o inflamatorio de la mucosa gástrica puede preparar o facilitar el potencial evolutivo anormal de las células cancerosas. Lesiones ulcerosas: El cáncer se desarrolla a nivel de una ulceración. Comienza generalmente en la zona en la que existan ulceras gástricas importantes, en el punto que la necrosis ataca la mucosa e incluso a nivel de la cicatriz de una úlcera. CANCER DEL ESTOMAGO: FORMAS REGIONALES I) CANCER DEL FUNDUS: A) FORMA DE COMIENZO: El cáncer que comienza aquí, es de evolución solapada y poco aparatosa durante mucho tiempo. Puede no presentar signos visibles por un tiempo hasta que está en un período avanzado y no sea tratable quirúrgicamente. 1
2 SINTOMAS: Dolores: Son los más frecuentes y a veces únicos en un individuo que goza de buena salud. El interrogatorio que se le realice al paciente debe indagar en los antecedentes recientes del enfermo para precisar los datos. Estos dolores pueden ser recientes, de semanas o meses; por eso hay que precisar el tipo de dolor y su evolución. Los enfermos se quejan de dolores parecidos al de las úlceras: Se localizan en la región epigástrica y son postprandiales, semitardios y pueden despertarlos por la noche. Son de tipo calambre y pueden calmarse por la ingestión de alimentos. Este síndrome doloroso recuerda al de la úlcera gastroduodenal y puede confundirse con ella, el dolor evoluciona por períodos que pueden durar 6 semanas a 2 meses, separados por otros de calma absoluta. Dolores con evolución más irregular: duran días, se calman y vuelven a reanudarse con una intensidad diferente. Anorexia: La anorexia es un excelente síntoma de cáncer inicial, pero falta a menudo y puede ser mucho más tardío. Esta es una anorexia más o menos intensa, a veces global y amenudo selectiva para carnes, grasa y pan. Puede acompañarse por un estado nauseoso, falta de apetencia por tabaco y a veces puede aumentar el apetito. Vómitos: Los vómitos alimenticios son raros; pueden ser el único síntoma y se dan sin estenosis. Hematemésis: La hematemésis es excepcional, en general es poco abundante compuesta de sangre roja o negra. Síntomas Dispépticos: Desde hace años el enfermo se queja de dolores epigástricos vagos. Pesadez postprandial, con eructos e hinchazón abdominal, a veces se asocian cefalalgias y sensación de vértigo. 2
3 Síntomas equívocos: Adelgazamiento: Puede ser precoz y rápido, o al contrario tardío y aislado. En general es progresivo, pero puede faltar. Astenia: Es frecuente la astenia de fuerzo y pereza intelectual. Anemia: Es más característica, pues es norma el pensar en un cáncer de estómago ante una anemia inexplicable; pero a veces es poco importante al comienzo: es hipocroma y no se acompaña de leucositocis. Otros Síntomas: Estreñimiento, diarrea, dolores cólicos, etc. Exploración Física: (proporciona pocos datos) Cierta sensibilidad epigástrica acompañada rara vez de una defensa muscular y que carece de valor. En la palpación es excepcional percibir una pseudo tumoración en el antro. Por el sondaje puede comprobarse hipoclorhidria o anaclorhidria. Habrá que comprobar siempre el estado del hígado, la ausencia de adenopatía supraclavicular y el estado de los ovarios y de la ampolla rectal. B) Período de Estado: Síntomas Clínicos: Todos los síntomas han hecho ya su aparición y se van precisando poco a poco. Dolores: Los dolores son mucho más intensos, continuos. La alimentación no los desencadena, pero en otras ocasiones los exacerba. La localización es variable y se trata amenudo de una impresión de Dolor en Barra continuo en la región del epigastrio a veces más acentuada en el Hipocondrio izquierdo (calambres, pesadez, punzadas y sobre todo dolor corrosivo profundo). 3
4 Anorexia: Es absoluta, esta alterado el gusto y hay una total repugnancia a la carne. interminables, estados nauseosos. Digestiones Vómito: El vomito es el clásico agua de cáncer que tiene un carácter especialmente desagradable. En otros casos son auténticos, generalmente alimenticios y cargados de mucosidad, agrios o fétidos. Es frecuente encontrar sangre en ellos presentando entonces el vómito el clásico aspecto Posos de Café. Trastornos intestinales secundarios: La diarrea es muy rara pero el estreñimiento es habitual (debido al desarreglo de la alimentación). Alteraciones del estado general. Muy rápido. Los tegumentos son de una palidez seria, de un color más o menos pajizo; las mucosas están descoloridas, el panículo adiposo y la masa musculares tienden a disminuir (pérdida rápida de peso). La astenia aumenta y se observa algo de fiebre. Exploración física En esta fase la exploración física pude poner en evidencia ciertos casos de tumor. Hay que investigar la masa neoplásica en todas las posiciones (en decúbito dorsal, en decúbito lateral izquierdo y derecho y con el enfermo sentado). La palpación del hipocondrio izquierdo en esta última posición en inspiración profunda. Se pueden percibir mejor los tumores de la curvatura mayor del estómago. Ciertos tumores pueden percibirse por inspección cuando son superficiales y se encuentran bajo una pared emaciada; con mucho mayor frecuencia están enmascarados por un meteorismo abdominal, una ascitis o una hepatomegalia metastásica. II) Cáncer antropilórico a) Cáncer de comienzo Síntomas de comienzo Parecidas a los del fundus. Se manifiesta antes y de una manera más brusca. El cáncer antropilórico comienza rara vez a nivel del píloro, sino a cuatro o cinco centímetros por encima y más a menudo en la cara posterior del antro que en la anterior. Se dirige hacia al canal pilórico. 4
5 La sintomatologia es casi idéntica al anterior, importante en este período. la astenia constituye un síntoma muy Estenosis cancerosa del Píloro: Los dolores son vagos y continuos; los vómitos están espaciados. Estos contienen detritus de todas clases nadando en un líquido más o menos abundante. Esta estenosis nunca es reversible y da lugar a repercusiones rápidas e importantes: estreñimiento, adelgazamiento y deshidratación. Palpación Cuando la tumoración se percibe, a la derecha y por fuera del recto mayor del abdomen, en la porción baja y externa de la región epigástrica, es de tamaño variable y a veces muy móvil. Cuando hay síntomas de estenosis, el estomago puede hacerse visible bajo la pared por efecto de la distensión, pero no hay contracciones peristálticas, o son muy escasas. b) Evolución Cuadro clínico: Los síntomas son más evidentes que en el cáncer del fundus, por la frecuencia de la estenosis. El adelgazamiento y la deshidratación dan lugar bien pronto al aparatoso cuadro de la Caquexia. Exploración clínica: A veces es rica en resultados: percepción de una tumoración, invasión neoplásica del hígado, ascitis... III) Cáncer del Polo Superior El diagnóstico precoz de un cáncer del polo superior es muy difícil. En efecto, es de extrema latencia, los primeros síntomas clínicos son muy a menudos contemporáneos de una lesión avanzada. IV) Cáncer Yuxtacardial El más frecuente es el subcardial. Se localiza, en general, al principio, a dos o cuatro centímetros por debajo del cardias, y a nivel de la porción alta de la curvatura menor gástrica, en la cara posterior. 5
6 Estudio clínico. Síntomas clínicos: dolor, aparece un dolor subcostal izquierdo, mediano o paramediano, profundo e interno. El dolor es de tipo variable: calambre, punzadas y a veces ardores. Disfagia: Es raro que constituya el síntoma más precoz; casi siempre va precedida por el síndrome doloroso. Su aparición indica un estadio más avanzado, la disfagia aumenta hasta imposibilitar toda alimentación. Otros síntomas: En todo intento de tomar cualquier alimento se produce con mayor o menor rapidez regurgitacion, a veces sanguinolentas. La anorexia se establece rápidamente y la aparición de un estado nauseoso permanente y de hipo agravan este cuadro y pronto la caquexia y la infección acaban con el enfermo en medio de atroces sufrimientos. Formas clínicas: Se han descrito numerosos formas clínicas en el cáncer de esta localización: anoréxicas, anémicas, disfágicas, álgicas y neurasténicas. Por último ciertos síntomas: disfagia, dolor torácico bajo, acompañados de adelgazamiento, pueden representar solamente la manifestación de un trastorno funcional de la encrucijada esófago-gástrica, secundaria a un autentico cáncer gástrico, pero a cierta distancia del cardias. V) Cáncer de la tuberosidad Se desarrolla a nivel de la cúpula gástrica y se extiende por las paredes, principalmente en la pared posterior y en la curvatura mayor. Estudio clínico. Puede pasar inadvertido por mucho tiempo. Los síntomas que lo ponen de manifiesto son adelgazamiento muy paulatino, anorexia muy discreta, fatigabilidad y manifestaciones síquicas, tal como una depresión nerviosa. Hay otras formas latentes que se ponen en evidencia por la perforación gástrica, que se produce excepcionalmente en el peritoneo libre y con mas frecuencia, cerrada. 6
7 Dolores: Prandial o postprandial precoz y se localiza en la base del hemitórax izquierdo. Este dolor en puntada de costado puede ser permanente; el enfermo puede quedar aliviado temporalmente por eructos nauseabundos. Estudio clínico: Análisis de la transformación de una úlcera en cáncer Tener presente que la transformación de una úlcera en cáncer no necesariamente va acompañado de un cambio en la semiología. Esta transformación se puede observar en una úlcera muy antigua, infectada, que se ha vuelto callosa. Hay que recordar que el diagnóstico se planteará con seguridad cuando se apoye en la totalidad de la visión evolutiva, clínica, radiológica y endoscópica, ayudada en gran parte por el test terapéutico. Forma típica de la úlcera transformada: El paciente tiene en síndrome ulceroso característico, pero hay un cambio entre los brotes anteriores y el actual. Los dolores dejan de ser como eran y se convierten en dolores asincrónicos y se prolongan en el tiempo. Se puede instaurar la anorexia (aunque igual pasa al principio de la úlcera), asociada a la prolongación del dolor. Adelgazamiento paralelo a la anorexia. conservado el apetito normal. Este adquiere valor cuando el enfermo ha Variaciones del carácter del dolor. En lugar de ser regularmente tardío, puede hacerse inmediatamente postprandial. El ulceroso come y va bien, mientras que el canceroso come y va mal. El aspecto del paciente, su mala cara y una anemia hipocrónica progresiva. Una úlcera puede transformarse rápidamente en su segundo e incluso en su primer brote. Al contrario, la transformación puede sobrevenir en una úlcera muy antigua, progresivamente agravada, acompañándose de una repercusión profunda del estado general. Excepcionalmente se puede desarrollar una degeneración maligna sobre la cicatriz de una úlcera antigua. 7
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