Evaluación y prevención del deterioro cognitivo en mayores de 40 años La experiencia de 10 años del Servicio de Neuropsicología de la Facultad de Psicología Dr. Mias Carlos D (1,2); Lic. Bastida Marisa (2); Dra. Luque Leticia (2); Lic. Murillo Pablo (2); Mgter. Querejeta Andrea (1,2); Dra. Galaverna Flavia (1,2). 1. Cátedra de Neuropsicologia, Facultad Psicología UNC 2. Servicio de Neuropsicología, Facultad Psicología UNC Contacto: Servicio de Neuropsicología, Secretaría de extensión, Facultad de Psicología UNC. Mail: servicioneuropsicologia@gmail.com; cdmias@psyche.unc.edu.ar Introducción: En los últimos 50 años en Argentina, mientras la población menor de 15 años creció un 96%, la de más de 65 años lo hizo en un 398% (Indec, 2010). Existe una población creciente que envejece y que puede ver afectado su estado cognitivo frente a las exigencias cotidianas. Con los años es normal una disminución en la capacidad de concentración, retener y evocar información nueva, en el manejo del espacio y la velocidad de procesamiento de información. Sin embargo, el declive no significa deterioro ni una disminución de las capacidades de aprendizaje y de resolución de problemas. Con los avances de las Neurociencias hay un creciente interés por detectar diversos trastornos neurocognitivos y formas clínicas de riesgo de una demencia ulterior, especialmente Alzheimer. El diagnóstico precoz de estas enfermedades es tratable con estrategias farmacológicas y no farmacológicas, a diferencia del diagnóstico tardío. También existe también una demanda creciente de estudios neurocognitivos, en virtud de nuevos paradigmas multicausales en salud mental, como las exigencias crecientes de diagnósticos diferenciales y nuevas orientaciones terapéuticas, en patologías de impacto en la vida del rendimiento, familiar y financiera de las personas. Antecedentes: A partir del año 2004 la Cátedra de Neuropsicología inicia una actividad de extensión con el fin de brindar evaluaciones neurocognitivas y abordajes psicoeducativos a personas mayores de 40 años, voluntarias y derivadas por profesionales. En esa ocasión, se realizó el primer estudio multicéntrico de Prevalencia de deterioro cognitivo leve - 1 -
en nuestro medio, en asociación con el Hospital Córdoba y el Hospital Nacional de Clínicas. Luego, en el año 2008 el HCD de la Facultad de Psicología (UNC) aprueba el proyecto de Servicio de Neuropsicología (Resol 250/8), y se renueva en 2013 y 2015 (resol 716/13; 752/15). En el año 2012 se capacitan colegas de la Universidad Nacional del Comahue para dar inicio a una réplica de este Servicio en esta Unidad Académica, sumándose en 2013 un grupo de Trabajo de la Facultad de Psicología de la UNSL. También en 2013, el Servicio de Neuropsicología por medio de la Facultad de Psicología firma Convenio con la Obra Social Universitaria (DASPU) para ofrecer evaluaciones neurocognitivas de cribado y diagnósticas (Resol 1860/13), tanto como abordajes psicoeducativos y de estimulación cognitiva. Se trata de un desafío sin precedentes en cuanto a las posibilidades de formación y aplicaciones clínicas en nuestra Facultad; como la instalación de un servicio de extensión público, gratuito e inclusivo de un grupo etario considerado como vulnerable. Los Objetivos: Las actividades se enmarcan bajo el proyecto general de Evaluación y Prevención del deterioro cognitivo y problemas de memoria. Objetivos generales: 1) Evaluar, prevenir y orientar a personas mayores de 40 años sobre su estado neurocognitivo. 2) Analizar factores sociodemográficos, psicológicos, conductuales y hábitos de vida asociados al deterioro cognitivo. 3) Brindar información de valor psicoeducativo y preventivo de las formas de deterioro cognitivo leve y demencias. 4) Difundir a la comunidad información crítica sobre factores protectores y de riesgo de deterioro cognitivo. La Filosofía del Servicio: Se destaca el carácter extensionista de esta actividad, como fuente que vincula la Facultad de Psicología con la comunidad en la que está inserta. Esto implica un beneficio recíproco de docentes, estudiantes y la comunidad en general, en una universidad que se considera inclusiva. De este modo, universidad y comunidad, extensión e investigación, evaluación y prevención, son los conceptos que sustentan el presente Servicio. La importancia del Servicio: 1) A nivel comunitario: a) Satisfacer una demanda creciente de este tipo de estudio en los medios públicos y en forma gratuita, promoviendo la investigación y difusión de - 2 -
temas relacionados con el deterioro de las funciones mentales con la edad. b) Orientar sobre el estado cognitivo e incluir a las personas de riesgo o afectadas en el sistema de salud. c) Desarrollar una base de datos en relación a la población cognitivamente normal de la Provincia de Córdoba. 2) A nivel de difusión: a) Difundir en la población información crítica y necesaria para el alerta de problemas de memoria en la población adulta. Con tales tareas, se han logrado espacios de difusión en medios masivos (Diarios La Voz del Interior, La Mañana, Revista Rumbos; Radios y programas de televisión en canales abiertos, entre otros), alcanzado en ocasiones comentarios en primera plana (se adjunta). 3) A nivel académico: a) Brindar formación y práctica para miembros de la Comunidad académica. Esto incluye Alumnos, Ayudantes, Ayudantes Extensionistas, Adscriptos y Graduados. En tal sentido se propician tesis de grado y postgrado, prácticas supervisadas y de investigación, como presentaciones a eventos científicos. Hasta el momento se han realizado siete tesis de licenciatura, cuatro de maestría y una doctoral; como diversas publicaciones y la edición del libro Quejas de memoria y deterioro cognitivo leve. Evaluación y prevención (Mias, 2009). Se realizaron estudios bibliométricos, desarrollo de escalas ad hoc y cuestionarios, baremización de test neuropsicológicos, estudios multicéntricos de prevalencia de deterioro en Córdoba, entre otros. En la actualidad, se desarrolla también un taller abreviado de memoria, con el fin de transmitir la lógica de la autoestimulación cotidiana a los participantes. También se prevé tanto iniciar un programa piloto de estimulación cognitiva mediante el software GRADIOR, investigando sobre sus beneficios como abordaje de terapéutico; como la formación y participación de Auxiliares Terapéuticos en Neuropsicología (Mias, 2015). Formación de Equipo de trabajo: Las tareas son supervisadas con el Director de Servicio, quien determina los lineamientos generales de trabajo. Para el proceso de formación, y como parte del plan de formación de Adscriptos y Ayudantes aprobado por HCD, se realiza anualmente: 1. Seis seminarios de entrenamiento en evaluación neuropsicológica. 2. Siete ateneos clínicos con casos evaluados en el Servicio de Neuropsicología. 3. Estudio y supervisión de instrumentos de evaluación y bibliografía de respaldo. 4. Cuatro evaluaciones pilotos con sujetos voluntarios por parte de cada evaluador. 5. Supervisión individual para cada caso evaluado. 6. Reuniones semanales para la exposición y lectura crítica de trabajos - 3 -
de investigación en temas referidos a deterioros cognitivos. 7. Participación de profesionales invitados en seminarios y trabajos de investigación. Vinculación con otras Instituciones: Las actividades del Servicio se vinculan con Grupos de Trabajo en distintas Unidades Académicas (UN Comahue y UNSL), interesadas en replicar sus trabajos y estudios; habiendo despertado interés rectoral en la Universidad Nacional de San Luis. Se integran además en el Programa Estrés y Salud: hacia la promoción, prevención e intervención de problemas psicosociales orientado a un desarrollo saludable de la persona y la comunidad (N4-0512 Secyt UNSL); y en proyecto Detección deterioro cognitivo y factores asociados en adultos mayores en región del Alto Valle (04/C098 Secyt UN Comahue). Población destinataria: Personas con edades comprendidas entre los 40 y 85 años de edad. Se trata de: 1. Personas voluntarias en general con quejas subjetivas sobre su funcionamiento mental (p.e. atención, memoria entre otros) y su nivel de rendimiento. 2. Pacientes derivados de profesionales o Instituciones clínicas públicas y/o privadas solicitantes del estudio para su diagnóstico diferencial. 3. Personas afectadas a peritajes que demandan valoración neuropsicológica como consecuencia de alteraciones cerebrales o trastornos neuropsiquiátricos. 4. Personas comprendidas en convenios realizados con obras sociales como DASPU (Obra Social Universitaria). Tipo de estudios realizados: Transeccionales, exploratorios y comparativos. Diseños ex post facto. Instrumentos: Protocolo de admisión, Evaluación neuropsicológica amplia con baremos locales, Valoración conductual y complementaria. Población: Consultaron hasta el momento 1123 participantes, con edad promedio 64,67 años, predominio de género femenino (71,2%), con promedio de 12,86 años de instrucción, y con actividad laboral el 44%. Resultados principales: En el año 2007 mediante estudio multicéntrico de prevalencia de deterioro cognitivo, se reportó un 9,1% con deterioro cognitivo leve de tipo amnésico y un 4,5% con deterioro - 4 -
leve de tipo multidominio; es decir, un 13,6% de personas con una alta probabilidad de desarrollar demencia en los próximos años. Además, en el límite de lo normal se halló un 8,6% (Mias et al, 2007). Estudios similares se replicaron en Colombia (Henao- Arboleda et al, 2008), y se consideraron estos resultados en estudios de revisión a nivel mundial (Custodio et al, 2012). En el año 2010, con 16 casos con tres años de seguimiento, se encontró una tasa de conversión de deterioro leve a demencia del 57,1%, convalidando el mayor riesgo de conversión en estos casos, presentes en la literatura (Custodio et al, 2010; Yesavage et al, 2002); aunque se espera aumentar el número de participantes en los próximos años mediante un estudio longitudinal. Sobre factores de riesgo asociados al deterioro (estudios de regresión y Odds rattio), se encontró que la edad superior a 65 años, el menor nivel de instrucción y de lectura, y el menor número de hijos, son variables que influyen en el estado cognitivo (Mias et al, 2007). Este último resultado fue destacado por evaluadores, al considerar la hipótesis de que los hijos constituyen una fuente de estímulo cognitivo-afectivo en la vida adulta; lo que refuerza la idea de que en la interacción social cotidiana se encuentra una buena fuente de estimulación cognitiva. Por otro lado, se encontró que constituyen un mayor riesgo de deterioro cognitivo leve, la frecuencia de quejas de memoria en lo cotidiano, mayores esfuerzos de reparación o compensación de los problemas de memoria; los olvidos de nombres de personas bien conocidas y del significado de palabras conocidas ; y cierto grado de obsesividad y psicoticismo (dureza emocional y rigidez) a nivel psicológico (enviado a publicar). En relación al motivo de consulta, se encontró que las personas que arriban por indicación profesional o familiar son las de mayor riesgo de deterioro. En 2013, se exploró la relación de hábitos de la vida diaria (que incluyen consumo de sustancias, actividad física, sueño adecuado, entre otros) que pudieran asociarse al deterioro cognitivo; encontrando en un primer análisis una asociación con la baja frecuencia de lectura, y el menor número de visitas a amistades o familiares como indicador de socialización. En 2014, se encontró además una Reserva Cognitiva a favor los participantes cognitivamente normales, fundada en los antecedentes de ocupación laboral, manejo de idiomas, actividad lectora y realización de juegos intelectuales. En síntesis, se trata de estudios que ponen en evidencia indicadores de riesgo diferenciales entre la normalidad y el deterioro cognitivo, de gran utilidad en la interpretación de resultados que no pueden quedar en la mera lectura de test neuropsicológicos. - 5 -
Conclusiones: La experiencia de diez años del Servicio de Neuropsicología en la Facultad de Psicología, ha resultado en la formación y practica inicial de alumnos y graduados; en la posibilidad de hacer convenios con otras instituciones; en favorecer un lugar de práctica profesional y de investigación para beneficio de la tarea docente; en el desarrollo de ciencia aplicada que alcanza e incluye a la comunidad, especialmente un grupo etario considerado como vulnerable, entre otros beneficios. Finalmente, como un aporte de estos años de trabajo, puede considerarse que constituyen un alerta para el desarrollo de un deterioro de riesgo de deterioro cognitivo, cambios significativos a nivel: 1) Psicológico: Como obsesividad y suspicacia, psicoticismo (dureza emocional, rigidez), fatiga o lentitud mental, la tendencia a la repetición, el desinterés progresivo, aislamiento temprano y depresión. 2) Conductual: inestabilidad emocional, aislamiento, desinhibiciones, conducta descontextualizada, irritabilidad, impulsividad, agitación, mutismo. 3) Hábitos: Bajo nivel de lectura, disminución de la sociabilidad sedentarismo, baja estimulación cognitiva cotidiana. 4) Neuropsicológico: afectación de la memoria episódica, autobiográfica y prospectiva, además de funciones ejecutivas y en los usos del lenguaje. En síntesis, la evaluación y prevención de problemas de memoria y del deterioro cognitivo en adultos mayores, se justifica como un servicio gratuito hacia la comunidad, que parece estar concientizada sobre la necesidad de preservar la salud mental con el paso de los años. En efecto, la evidencia clínica indica que es importante atender las quejas de memoria en personas mayores de 45 años. Aún cuando no se vean afectadas en su vida diaria o laboral. De este modo, la respuesta de un facultativo de no se preocupe, es normal a su edad es un error si no se respalda con estudios neuropsicológicos precisos. Bibliografia: Custodio N., Herrera E., Lira D., Montesinos R., Linares J., (2012). Mild cognitive impairment: where does normal ageing end and where dementia begins? An Fac Med. 73(4):321-30. - 6 -
Henao-Arboleda E., Aguirre-Acevedo D.C, Muñoz C., Pineda D.A., Lopera F., (2008). Prevalencia de deterioro cognitivo leve de tipo amnésico en una población colombiana Rev Neurol 46 (12): 709-713. Mias C.D., (2009). Quejas subjetivas de memoria y deterioro cognitivo leve. Córdoba: Grupo Editor. Mias C.D., (2015). El Auxiliar terapéutico en Neuropsicología. Intervenciones en patologías con compromiso neurocognitivo de diversa etiología. Capítulo de Libro en: Tolosa D., (2015). Manual Práctico del Acompañamiento al Auxiliar terapéutico. Bases de un modelo cognitivo integrativo. Buenos Aires: Akadia Editorial. Primera Edición. Mias C.D., Sassi M., Masih M.E., Querejeta A., Krawchik R., (2007). Deterioro cognitivo leve: estudio de prevalencia y factores sociodemográficos en la Ciudad de Córdoba, Argentina. Rev Neurol 44 (12): 733-738. Yesavage J.A., O Harab R., Kraemerb H., Nodab A., Taylora J., et al, (2002). Modeling the prevalence and incidence of Alzheimer s disease and mild cognitive Impairment. Journal of Psychiatric Research, 36: 281 286. - 7 -