CUIDADOS DE POLITRAUMATIZADOS En: Colectivo de Autores: Introducción a la Medicina General Integral. La Habana, 2003 En la actualidad los traumatismos representan una de las primeras causa de muerte en la población. Los traumatismos originan lesiones severas y secuelas invalidantes permanentes. La adecuada valoración y tratamiento de estas personas en el lugar del accidente han mejorado considerablemente su supervivencia. Por tanto, desarrollaremos a continuación un protocolo de actuación que nos enseñe los pasos que deberán seguirse correlativamente para la adecuada asistencia a los lesionados desde el primer momento. Este protocolo, para que sea efectivo, exige disciplina de su aplicación, no debiendo saltarse ningún paso; es decir, no pasaremos de un nivel a otro sin haber resuelto antes el anterior. Valoración Inicial o Reconocimiento Primario. En esta fase se identifican y evalúan aquellos problemas que constituyen una amenaza inmediata para la vida o para los miembros. Siguiendo siempre el mismo orden, se intenta mover a la persona lo imprescindible. Permeabilidad de la vía aérea, controlando la columna cervical. La causa más frecuente de muerte evitable en traumatismos graves es la obstrucción de la vía aérea, por la caída de la lengua, al disminuir el nivel de la conciencia. - Nos acercaremos a la persona y le preguntaremos su nombre: si contesta, nos está indicando que su vía aérea está permeable y que está consciente. - Si no contesta, escucharemos los ruidos respiratorios y abriremos la boca para mirar la vía aérea.
- Si presenta obstrucción de la vía aérea, procederemos a elevar la barbilla o tracción del maxilar para levantar la lengua, limpiando la boca de cuerpos extraños si lo hubiese. - En caso necesario, colocaremos una cánula orofaríngea o se procederá a la intubación oro/nasotraqueal. Todas estas maniobras o técnicas las realizaremos con un riguroso control de la columna cervical. Hay que asumir que todas las personas con lesiones por encima de la clavícula tienen una lesión de columna cervical. Una radiografía lateral en la que se visualicen las siete primeras vértebras, descartaría la lesión. Es un error grave creer que una exploración neurológica normal descarta la lesión cervical. Por tanto, en el medio extrahospitalario, debemos presumir que existe una lesión en todo traumatizado grave hasta que no se demuestre lo contrario. Respiración. - El tórax del lesionado será desnudado para visualizar los movimientos respiratorios, que deben ser simétricos en ambos hemitórax. - Para valorar el trabajo respiratorio, comprobaremos la integridad de la pared torácica, así como la frecuencia y profundidad de la respiración. - La permeabilidad de la vía aérea no garantiza una correcta respiración. Las tres causas que más frecuentemente producen insuficiencia respiratoria a los traumatizados y que de existir, deben ser controladas inmediatamente serán motivo de estudios posteriores. Circulación. Al realizar la valoración de la circulación debemos recordar que la morbilidad y la mortalidad de la persona a consecuencia de la disminución o ausencia del oxígeno en las células están en dependencia de la 2
duración del mismo en sangre. Debemos controlar inmediatamente la hemorragia externa. Para ello, identificaremos los puntos sangrantes y aplicaremos compresión directa de ser posible con apósitos estériles. De esta forma habitualmente cesa la hemorragia. Se le medirá: El pulso: Valoraremos frecuencia, amplitud y regularidad valorando la frecuencia del mismo. En la temperatura observará la palidez de la piel y la frialdad. Si se encuentra el traumatizado con cianosis (coloración azul de la piel) indica la disminución de oxígeno en la sangre. La presión arterial se medirá cuando el traumatizado es trasladado en la ambulancia del SIUM o cuando llegue a la institución de salud. -Valoración Neurológica básica. Nivel de conciencia: Se debe observar: - Si está alerta. - Si responde a estímulos verbales. - Si responde a estímulos dolorosos. - No responde. Evaluar básicamente la respuesta verbal y motora. Desvestir al lesionado. El traumatizado debe ser desvestido por completo sin moverlo; se corta la ropa con tijeras y se desliza. No debe movilizarse la columna vertebral en esta operación. Reconocimiento Secundario. Una vez salvada la urgencia vital, procederemos a un examen exhaustivo, de la cabeza a los pies basada en la inspección, palpación y auscultación. La 3
exploración de ojos, nariz, oídos y recto no debe olvidarse. Debe haber exploración en todos los orificios. - En la cabeza y cara: Inspección: buscando lesiones externas, como heridas en cuero cabelludo, objetos punzantes, lesiones oculares. Las epistaxis, nasorragia, otorragia, hematomas periorbitarios (ojos de oso panda), hematomas retroarticulares, son signos que indican fractura de base de cráneo. El traumatismo máxilo facial que no comprometa la vía aérea será tratado posteriormente cuando el lesionado esté estable. - Cuello El cuello es una parte importante en la evaluación del lesionado. Su exploración debe ser cuidadosa y exhaustiva, particularmente en los casos que presenten traumatismos por encima de la clavícula. Valorar la presencia de laceración y/o hematomas. Siempre se debe tener presente que solo el estudio radiográfico nos permite descartar una lesión de columna cervical. -Tórax Se valorará la presencia de contusiones o heridas y el trabajo respiratorio. La palpación de clavículas, costillas y esternón nos dirá si existen fracturas, ya que se hará dolorosa o sentiremos la crepitación. -Abdomen y pelvis. Todo trauma abdominal es potencialmente peligroso y debe ser tratado inmediatamente. El diagnóstico de la lesión específica no es tan importante como identificar que existe una lesión intrabdominal, y por tanto va a requerir cirugía. En estos traumatismos es fundamental la vigilancia y la reexploración. Debemos sospechar lesión abdominal cuando hay fractura de la pelvis o de las últimas costillas. 4
-Inspección del abdomen, observando si hay o no distensión, erosiones o hematomas, heridas o lesiones, que nos pongan sobre la pista de posibles lesiones internas. -Palpación del abdomen en busca de dolor y defensa muscular. -Observación de la existencia de sangre en la región perineal (para las roturas de uretra) y la zona perianal (por la presencia de sangre en el recto). -Extremidades -La inspección consiste en buscar heridas, deformidades anatómicas, contusiones y fracturas. Palpación de las regiones para identificar zonas dolorosas, crepitación, tumefacción, movimientos anormales. Se valorará la presencia de heridas. -Espalda. -Para la exploración de la espalda, se colocará al lesionado en decúbito lateral, moviéndolo en bloque (una persona controla la cervical tirando desde la cabeza, para que el cuello esté alineado con el resto del cuerpo, que se mueve en bloque). Se inspecciona la espalda y se palpa la columna en toda su extensión buscando zonas de crepitación y/o dolor. -Movilización. Si la víctima requiere ser movilizada, es imprescindible tomar las medidas necesarias para inmovilizar la columna y evitar medidas sobre lesiones. Todas estas acciones se realizarán excepto la movilización, mientras llegue el personal de los Servicios Integrados Médicos de Urgencias (SIUM) 5
BIBLIOGRAFÍA: 1. Rovira Gil, Elías. El paciente politraumatizado. En: Enfermería siglo 21: Urgencias en Enfermería. 3. ed. Madrid, España :Cooperación Internacional FUDEM. Difusión Avances de Enfermería. 2002. Capítulo No 16. P. 289. 2. Castro Torres, Amparo Magaly. Manual de Procedimientos de Enfermería : Signos Vitales. Ciudad Habana, Cuba : Editorial Ciencias Médicas, 2002. 3. Principios Básicos de Enfermería (Suplemento). Ciudad Habana. Cuba : Editorial Ciencias Médicas, 2003. 6