Denge 1. Generalidades 1.1 Descripción del evento Enfermedad febril agda de inicio abrpto, caracterizada por fiebre típicamente bifásica, cefalalgia, dolores retrooclares, articlares, msclares y erpción ctánea. A mendo se presentan trastornos hemorrágicos en piel, con signos como peteqias o preba del torniqete positiva; mcosas, manifestados por epistaxis, hemorragia gingival, gastrointestinal, hematria e hipermenorrea. Es frecente la lecopenia y en ocasiones se observa trombocitopenia. Una variedad grave es el denge hemorrágico, qe se caracteriza por los mismos síntomas descritos del denge común hasta el qinto día, cando se evidencian manifestaciones de alteración hemodinámica como insficiencia circlatoria, hemoconcentración asociada a trombocitopenia marcada y acidosis, qe peden ser mortales. El síndrome del choqe es la forma más grave del denge hemorrágico y se caracteriza por signos de falla circlatoria agda qe se sman a los hallazgos descritos. La letalidad varía entre 1% y 50%, dependiendo principalmente de la accesibilidad, la oportnidad y la calidad de la atención. 1.2 Caracterización epidemiológica Evento endémico en las zonas tropicales de Asia, África y América. Colombia, con na extensión de 1.138.000 km 2, tiene 900 mil km 2 por debajo de los 1.800 metros sobre el nivel del mar, qe corresponden a la región de riesgo, ya qe allí conviven cerca de veinte millones de habitantes con el Aedes aegypti, único transmisor confirmado del denge en Colombia. El Aedes albopicts, qe es n vector eficiente en Asia, se encentra en Leticia desde marzo de 1998 (Iqen, 1998; 3 (7): 993, 99). En los últimos años se han aislado los serotipos 1, 2 y ; a veces circlan, simltáneamente, los serotipos 1 y 2 del virs. Las epidemias se prodcen cando se introdce n nevo serotipo del virs en na región con condiciones ecológicas favorables y na población ssceptible a él. Actalmente, América se encentra en alerta epidemiológica ante la demostración de la circlación del serotipo 3 del denge en Centro América. La infección se presenta a calqier edad, teniendo mayor riesgo de presentar complicaciones hemorrágicas y denge hemorrágico los menores de qince años con antecedentes de infecciones previas por otros serotipos. En algnas institciones de sald de Bogotá, especialmente de tercer nivel, son atendidos casos de denge clásico y denge hemorrágico provenientes de otras cidades del país; actalmente, estos eventos se encentran inclidos en
2 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sald pública la notificación obligatoria semanal a través del sistema alerta acción SAA. A continación se mestra la dinámica y características de estas patologías. En 1999, al sistema alerta acción SAA feron notificados veintineve casos confirmados por laboratorio. En 93,1% (n = 27) de los casos se registró el lgar de procedencia, siendo éste de los departamentos de Tolima, Vichada, Gaviare, Chocó y Meta; en 6,9% (n = 2) de los casos la variable Procedencia fe asignada a Bogotá, D. C., información errónea, ya qe la capital no tiene las características ambientales necesarias para la presencia del mosqito Aedes aegypti. Drante 1999 se notificaron veintineve casos, presentándose na diferencia de 3% (n = 16) con respecto a 1998; drante los dos años, el comportamiento por periodo epidemiológico fe similar, excepto para los periodos 2 y 3 de 1998 en los qe se presentó el mayor número de casos (véase el gráfico 1). Gráfico 1 Casos de denge clásico por periodo epidemiológico. 1998-1999 12 10 8 Casos 6 2 0 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 periodos epidemiológicos 1998 1999 El grpo de edad de qince a carenta y catro años fe el más afectado por el virs del denge clásico, con 69% (n = 20) de los casos, segido por el de cinco a catorce años y por el de 5 a 59, con 17% (n = 5) respectivamente. Las localidades qe generaron la mayor notificación de casos atendidos de denge clásico feron Tesaqillo, con 27% (n = 8) y Chapinero con 21% (n = 6). Esta sitación pede explicarse por la presencia de nidades notificadoras de tercer nivel, como el hospital Militar Central, el hospital Central de la Policía Nacional, la clínica del Contry, la clínica Palermo y la Crz Roja en estas localidades (véase la tabla 1).
PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 3 Denge Tabla 1 Distribción de casos de denge clásico por grpo de edad. Notificados por el sistema alerta acción. Bogotá, D.C. 1999 GRUPOSDE EDAD LOCALIDAD 1 A AÑOS 5 A 1 AÑOS 15 A AÑOS 5 A 59 AÑOS 60 Y MÁS AÑOS TOTAL USAQUÉN 2 2 CHAPINERO 1 5 6 TUNJUELITO 1 1 KENNEDY 1 1 FONTIBÓN 1 1 ENGATIVÁ 1 5 SUBA 3 3 TEUSAQUILLO 1 3 2 1 1 8 PUENTE ARANDA 2 2 TOTAL 1 5 20 2 1 29 Denge hemorrágico En 1999, al sistema alerta acción feron notificados trece casos de denge hemorrágico confirmados por laboratorio, de los cales 92% (n = 12) feron registrados con lgar de procedencia: Tolima, con siete casos (5%), Meta con dos (15%), y Cndinamarca, Boyacá y Bolívar con n caso cada no (7%). Entre 1998 y 1999 hbo n descenso de 77% (n= 2) en el número de casos notificados. El grpo de edad de qince a carenta y catro años fe el más afectado por el virs del denge hemorrágico, con 58% (n = 7) de los casos, segido por el grpo de cinco a catorce años de edad, con 2% (n = 5). Los otros grpos de edad no se vieron afectados; las localidades qe generaron la mayor notificación feron Chapinero, con 33% (n = ) y Tesaqillo, con 25% (n = 3) de los eventos notificados. Esta sitación pede explicarse por la presencia de nidades notificadoras como el hospital Militar Central y el dispensario de la Ferza Aérea, institciones a las cales son remitidas las personas vincladas a las ferzas armadas (véase la tabla 2). Tabla 2 Distribción de casos de denge hemorrágico según grpo de edad notificados a través del sistema alerta acción. Bogotá, D. C., 1999 GRUPO DE EDAD 5 A 1 AÑOS 15 A AÑOS TOTAL LOCALIDAD NÚMERO PORCENTAJE NÚMERO PORCENTAJE USAQÚEN 1 8 1 CHAPINERO 1 8 25 5 TUNJUELITO 1 8 1 ENGATIVÁ 1 8 1 TEUSAQUILLO 2 17 1 8 3 LOS MÁRTIRES 2 17 2 TOTAL GENERAL 5 2 8 57 13
SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sald pública 1.3 Agente Virs de la familia Flaviviridae con catro serotipos (1, 2, 3 y ). La infección deja inmnidad definitiva para el serotipo qe casó el episodio, pero sólo protección temporal y parcial contra los otros serotipos. 1. Modo de transmisión Por la picadra de n mosqito infectado (Aedes aegypti) a n hésped ssceptible (persona-mosqito-persona). La transmisión de los virs del denge es intra y peridomiciliaria, predominantemente rbana y se relaciona con altas densidades en las poblaciones de mosqitos y de seres hmanos. Este fenómeno se ha intensificado en los últimos años por la agdización de los problemas de orden público en el campo. 1.5 Reservorio El hombre y el mosqito Aedes aegypti. 1.6 Periodo de incbación De tres a qince días. Generalmente de catro a ocho días. 1.7 Periodo de transmisibilidad Los enfermos son infectantes para los mosqitos desde el día anterior al comienzo de los síntomas de la enfermedad y hasta el qinto día de ésta. El mosqito se velve infectante de ocho a once días despés de alimentarse con sangre infectada y continúa siéndolo drante el resto de s vida. 2. Definiciones de caso 2.1 Caso probable de denge clásico Paciente qe presenta fiebre de dos a siete días de evolción y dos o más de las sigientes manifestaciones: dolor retroclar, mialgias, artralgias, erpción, manifestaciones hemorrágicas (preba de torniqete positiva, peteqias, eqimosis o púrpra, hemorragias de las mcosas, del tracto gastrointestinal, de los lgares de pnción otras). 2.2 Caso probable de denge hemorrágico Paciente con todos los signos sigientes: fiebre o antecedentes cercanos de fiebre agda, manifestaciones hemorrágicas, por lo menos na de las sigientes: Preba de torniqete positivo. Peteqias, eqimosis o púrpra, Hemorragias de las mcosas del tracto gastrointestinal o de los lgares de pnción.
PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 5 Denge Signos de alarma: Dolor abdominal contino e intenso. Vómitos persistentes. Diarreas. Descenso brsco de la temperatra. Inqietd. Somnolencia. Postración excesiva. Palidez exagerada. Derrames serosos. No es obligatoria la presencia de todos los signos de alarma. Se establece el choqe por denge con no o dos signos de alarma. 2.3 Caso probable para choqe por denge Paciente con sospecha de DH qe presente: Plso rápido y débil. Tensión diferencial disminida a menos de 20 mm de mercrio o bien hipotensión (en menores de cinco años tensión sistólica con menos de 80 mm de mercrio y en mayores de cinco años con menos de 90 mm de mercrio). Piel fría, húmeda y alteración del estado mental. 2. Caso confirmado de denge clásico y denge hemorrágico Seroconversión o amento de catro veces los títlos de anticerpos totales por la técnica de inhibición de la hemagltinación, netralización, IgM o similares. Evidencia de infección viral agda: por aislamiento, detección de RNA por PCR o detección de antígeno circlante en sangre por ELISA o de antígeno depositado en hígado por técnicas inmno-histoqímicas, como inmnoperoxidasa. 2.5 Caso descartado de denge clásico Caso probable en el qe las prebas de laboratorio tomadas adecadamente feron negativas. 2.6 Caso compatible de denge clásico Caso probable de denge clásico al qe no se le realizó estdio por laboratorio ni se le estdió asociación epidemiológica. 2.7 Caso compatible de denge hemorrágico Caso probable de denge hemorrágico qe no fe estdiado por laboratorio ni se le estdió asociación epidemiológica.
6 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sald pública 2.8 Caso descartado de denge hemorrágico Caso probable en el qe las prebas de laboratorio tomadas adecadamente feron negativas. 2.9 Observaciones Una sola preba reactiva de IgM tomada despés del sexto día no necesariamente confirma infección activa por denge ya qe pede ser na infección adqirida tres meses atrás o más. Una sola preba no reactiva de IgM tomada despés del sexto día descarta la infección por denge. Una seroconversión a IgM confirma la infección activa por denge. 3. Fentes de información Véase el módlo del Sbsistema de información.. Intervenciones Para la notificación y constrcción del dato sobre denge, se tendrán en centa las definiciones operativas del caso. Drante epidemias: se considerarán casos confirmados aqellos qe llenen los criterios de caso probable de denge clásico o hemorrágico; por tanto, no es necesario realizar prebas serológicas al total de casos probables. Sin embargo, con el fin de hacer segimiento a la epidemia y detectar oportnamente otros brotes, se deberá realizar preba IgM a no de cada veinte casos notificados de denge clásico y a no de cada diez casos notificados de denge hemorrágico. Drante periodos interepidémicos (casos aislados): se manejarán los criterios de definición de caso establecidos. Casos notificables: todos los casos probables y confirmados se notifican como casos de denge..1 Individal Notificación inmediata e individal: al responsable de vigilancia epidemiológica de la institción y de la localidad. Manejo del caso: reqiere tratamiento sintomático, se recomienda el so de antipiréticos y analgésicos diferentes a los solicitados como la aspirina. Un caso de denge clásico pede evolcionar a la forma hemorrágica; por tanto, es importante recomendar al paciente qe algno de los sigientes signos de alarma: vómito persistente, dolor abdominal, agitación o calqier signo hemorrágico, diarreas, descenso brsco de la temperatra, entre otros, indica la necesidad de hospitalización y realización de hematocrito, hemoglobina y recento de plaqetas.
PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 7 Denge l l l Estdios de laboratorio Tipo de mestra: a 5 ml de sero no hemolizado (seros lipémicos peden dar falsos positivos) tomada a partir del qinto día de inicio de los síntomas. Toma y envío de la mestra: la mestra de sangre debe ser tomada en tbo seco y el sero separado en n tbo estéril tan pronto se retraiga el coáglo. Conservar y enviar refrigerado al Laboratorio de Sald Pública de la Secretaría Distrital de Sald a la menor brevedad posible, en tbo sellado con cinta adhesiva y rotlado claramente con nombre, fecha de inicio de los síntomas y procedencia. Si esta mestra es negativa, debe tomarse na segnda mestra de sangre, en igales condiciones qe la primera, con intervalo aproximado de siete días. Remitir de igal manera, aclarando qe se trata de la segnda mestra. Cando no está disponible la preba de anticerpos IgM se debe realizar la preba de inhibición de la agltinación la cal reqiere na mestra inicial al qinto día de inicio de los síntomas y na segnda diez a veinte días despés de iniciados estos. La toma y remisión de las mestras debe hacerse en las mismas condiciones qe para la detección de IgM. Aislamiento viral: sólo es posible obtenerlo en seros tomados en los primeros cinco días de iniciado el cadro febril. Es necesario realizar esta preba cando se sospecha la circlación de n nevo serotipo..2 Colectiva Investigación epidemiológica de campo: en zonas endémicas o epidémicas, en caso de brotes de denge clásico y ante la presencia de denge hemorrágico, para: l Búsqeda de sintomáticos y convalecientes. l Levantamiento entomológico de los índices de infestación por larvas adltas. l Intensificar acciones de control en el medio ambiente, como recolección de inservibles, cbrimiento de tanqes y depósitos de aga, eliminación de criaderos y control qímico cando la sitación lo amerite. l Edcación e información a la comnidad sobre las medidas de control. En Bogotá, ante na mortalidad por denge hemorrágico, amerita la investigación epidemiológica de campo, la cal debe permitir la determinación de casas relacionadas con la calidad de los servicios de sald (véase, en el protocolo de malaria, «Análisis de la mortalidad»). 5. Indicadores En Bogotá, como las condiciones ecológicas no permiten la transmisión de la enfermedad, los casos diagnosticados son importados; por tanto, sólo es necesario determinar los sigientes indicadores: Distribción de los casos de acerdo con la procedencia. Porcentaje de casos hospitalizados por denge clásico y denge hemorrágico. Distribción de los casos de denge hemorrágico según grado de severidad.
8 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sald pública Bibliografía 1. Ministerio de Sald. Gía de atención del denge. 2000. 2. Ministerio de Sald-Unidad administrativa especial de campañas directas. Gía integral de manejo de las enfermedades transmitidas por vectores. Octbre 1996. 3. Organización Panamericana de la Sald-Organización Mndial de la Sald. Gías para la prevención y el control del denge y del denge hemorrágico en las américas. 1993. Dirección Seccional de Sald de Antioqia-Oficina de epidemiología. Protocolos de vigilancia epidemiológica. 1996. 5. Secretaría Distrital de Sald de Bogotá-Área de vigilancia en sald pública. Sistema alerta acción. 1997. 6. Benenson, A. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. Pblicación científica nº 507. OPS/OMS. Decimacarta edición. 1992. 7. Ministerio de Sald-Institto Nacional de Sald. Iqen. Volmen 5, número 1. Bogotá, 2000. 8. Secretaría Distrital de Sald de Bogotá-Área de vigilancia en sald pública. Anario estadístico. 1999.
PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 9 Denge FLUJOGRAMA PARA DEFINICIÓN DE CASO E INTERVENCIÓN EN DENGUE CLÁSICO Caso probable de denge clásico Detección de ACS IgM o IgG ó Aislamiento viral Caso confirmado INTERVENCIÓN INDIVIDUAL Tratamiento sintomático Observación de caso para determinar presencia de signos de alarma por denge hemorrágico Nexo epidemiológico (desplazamiento a zona de riesgo) Otra etiología Véase el fljograma de denge hemorrágico
10 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sald pública FLUJOGRAMA PARA DEFINICIÓN DE CASO E INTERVENCIÓN EN DENGUE HEMORRÁGICO Caso probable de denge clásico Preba de torniqete manifestaciones hemorrágicas Caso sospechoso de denge hemorrágico Plaqetas < 100.000 x mm 3 relación Hto/Hb>3,5 Hto> a 50% Hto 1ra mestra =Hto 2da mestra en 20% signos de shock Caso probable de denge hemorrágico Ac tipo Igm o IgG ó aislamiento viral Nexo epidemiológico (desplazamiento a zona de riesgo) Otra etiología Caso confirmado INTERVENCIÓN INDIVIDUAL Hospitalización y tratamiento según grado Monitoreo Hto/Hb para dar de alta al paciente Investigación epidemiológica de campo en caso de mortalidad