Solicitud para Cobertura de atención médica

Solicitud para Cobertura de atención médica (y para averiguar si puede obtener ayuda con los costos) Use esta solicitud para ver para qué cobertura de atención médica califica usted: Complete la solicitud más rápido en línea Información que necesitará para completar la solicitud: Por qué solicitamos tanta información? Envíe su solicitud completa y firmada a: Cobertura de atención médica a bajo costo o gratuita de Washington Apple Health (antes llamada Medicaid) o el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP) Un nuevo crédito por impuestos que puede ayudar a pagar sus primas de atención médica Planes privados de salud calificados Complete la solicitud más rápido en línea en www.wahealthplanfinder.org Números del seguro social Cumpleaños Pasaporte, extranjero u otros números de inmigración para inmigrantes legales que necesitan cobertura de atención médica Información sobre ingresos para todos los adultos y menores de 14 años de edad o más que deben presentar declaraciones de impuestos Información sobre seguro de salud disponible para su familia Necesitamos la siguiente información para determinar para qué cobertura de salud está calificado. Mantendremos la información que nos provee de manera privada tal como lo exige la ley. Washington Healthplanfinder PO Box 946 Olympia, Washington, 98507 Si no tiene toda la información que solicitamos, debe firmar y enviar su solicitud de todas maneras. Obtenga ayuda con esta solicitud: En línea en: www.wahealthplanfinder.org Teléfono: Centro de Servicio al Cliente al 1 855 WAFINDER (855 923 4633) o or 855-627-9604 (TTY) En persona: para obtener ayuda con la solicitud visite www.wahealthplanfinder.org o llame al 1 855 WAFINDER (855 923 4633). Idioma o Discapacidad: Para obtener ayuda gratuita en su idioma o adaptación para discapacitados, llamar al 1 855 WAFINDER (855 923 4633) o 855 627 9604 (TTY) HCA 18 001P SP (9/13) Spanish i

Definiciones Créditos por impuestos para primas de seguro de salud: créditos por impuestos disponibles para ayudarlo a pagar las primas de cobertura de atención médica para personas y familias con ingresos por debajo del 400% del nivel de pobreza federal (FPL, por sus siglas en inglés) pero por encima del 100% del FPL. Puede encontrar el FPL en http://aspe.hhs.gov/poverty/13poverty.cfm Washington Healthplanfinder: un mercado en línea para personas, familias y pequeños negocios en Washington para comprar e inscribirse en la cobertura de seguro de salud y obtener acceso a créditos por impuesto, participación reducida en costos y programas públicos tal como Washington Apple Health. Prima: un pago mensual a una compañía de seguro de salud por seguro de salud. Plan de salud calificado: una póliza de cobertura de atención médica que se vende a través de Washington Healthplanfinder. Cobertura Básica Mínima: Este es el tipo de cobertura que una persona debe tener para cumplir con el requisito de la responsabilidad individual bajo la Ley de Asistencia Asequible. Esto incluye a las políticas individuales del mercado, cobertura basada en el trabajo, Medicare, Medicaid, Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), TRICARE y otra cobertura con 10 beneficios básicos de salud. Washington Apple Health: los programas de seguro de salud pública para residentes de Washington que cumplen con ciertos requisitos. Washington Apple Health es el nombre que se usa en Washington para Medicaid, el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP), y programas de atención de salud financiados por el estado solamente. Para personas de empleo independiente Usted puede restar los costos de sus ingresos brutos para obtener un monto para sus ingresos netos como trabajador independiente. Para más información, consulte las Instrucciones para Cronograma C en www.irs.gov. Gastos de camión y automóvil (para viajes durante el día de trabajo, no para viajes entre la residencia y el lugar de trabajo) Depreciación Beneficios adicionales y salarios del empleado Seguro de propiedad, responsabilidad o interrupción de negocio Intereses (incluyendo intereses de hipoteca pagados a los bancos, etc.) Servicios legales y profesionales Alquiler o arrendamiento de servicios públicos o propiedad comercial Comisiones, impuestos, licencias y honorarios Publicidad Contrato laboral Reparaciones y mantenimiento Ciertos gastos de comida y viajes de negocios ii

Cobertura de atención médica Derechos y responsabilidades Sus derechos (nosotros debemos) para todos los programas de seguro médico Ayudarle a completar todos los formularios solicitados. Si desea recibir ayuda, puede comunicarse con Washington Healthplanfinder. Ofrecer los servicios de un intérprete o traductor sin costo para usted cuando se comunique con Washington Healthplanfinder. Mantener su información personal privada pero es posible que compartamos algunos datos con otras agencias estatales y federales para el proceso de verificación e inscripción. Permitirle presentar una solicitud parcial que incluya como mínimo, nombre, dirección y firma o firma del representante autorizado del solicitante. Sus responsabilidades (Usted debe) para todos los programas de seguro médico Divulgación del SSN. Bajo la ley federal (42 CFR 435.910) usted debe brindar el Número de Seguro Social (SSN) de cualquier persona de su hogar, incluyendo el suyo, que aplique para Apple Health de Washington (WAH) o Créditos Fiscales Avanzados de Prima (APTC, por sus siglas en inglés). Si usted o cualquier miembro de su hogar no está solicitando una cobertura médica bajo uno de los programas anteriores, brindar el SSN para quien no realiza la solicitud es voluntario para WAH, pero se requiere los APTC. Si se debe contar el ingreso de quien no realiza la solicitud para determinar la elegibilidad para uno de nuestros programas y usted elige no brindar el SSN, se le solicitará que brinde una documentación por escrito del ingreso de quien no realiza la solicitud, ya que no podremos verificar este número usando nuestro buscador de datos automático. Los SSN se usan para verificar la identidad, ciudadanía, extranjería e ingreso, así como también evitar fraude y verificar reclamos de atención médica. También usamos la información del SSN con otras agencias federales y estatales, incluyendo el Servicio de Recaudación Interna, para gestionar nuestros programas y cumplir con la ley. Si la agencia lo solicita, brinde toda información o evidencia para decidir si usted cumple con los requisitos. Cosas que debe saber para todos los programas de seguro médico Existen ciertas leyes estatales y federales que rigen la operación de Washington Healthplanfinder, sus derechos y responsabilidades como usuario de Washington Healthplanfinder, y la cobertura obtenida a través de Washington Healthplanfinder. Al usar Washington Healthplanfinder, usted acepta cumplir con estas leyes, ya que podrían aplicarse a usuarios de este sitio web y cobertura obtenida en virtud de la presente. La Ley Nacional para el Registro del Votante de 1973 requiere que todos los estados brinden ayuda para el registro de votantes mediante sus oficinas de asistencia pública. Hacer una solicitud para registrarse o negarse a registrar para votar no afectará los servicios o los beneficios que le brindará esta agencia. Puede inscribirse para votar en www.vote.wa.gov o pedir formularios para el registro de votantes llamando al 1 800 448 4881. Puede pedir una apelación si no está de acuerdo con una determinación tomada cuando usted usaba Washington Healthplanfinder que afecta su elegibilidad para un plan de salud, subsidios fiscales, o reducciones de costos compartidos a través de iii

Healthplanfinder. Al pedir una apelación su caso será revisado. Puede encontrar más información sobre el proceso de apelaciones de Healthplanfinder visitando la página de apelaciones de Healthplanfinder en http://wahbexchange.org/appeals/ o comunicándose con el Centro de atención de Healthplanfinder. Si la apelación se realiza por una cobertura de WAH, que no se resolvió mediante una revisión del caso, le programarán una Audiencia Administrativa. Puede solicitar servicios de cumplimiento de manutención a través de División de Manutención par Niños (DCS), si no recibe cobertura de atención médica. Para obtener una solicitud para estos servicios, vaya a www.childsupportonline.wa.gov o comuníquese con su oficina local de DCS Las restricciones de la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguro Médico (HIPAA) nos impiden analizar su información de salud o la de algún otro miembro de su hogar con nadie, incluyendo un representante autorizado, a menos que esa persona tenga un poder o usted haya firmado un formulario de consentimiento autorizando la revelación de esta información. Esto incluye divulgación de información sobre la salud mental, resultados de exámenes de VIH/SIDA y de ETS o tratamiento y servicios de dependencia química. La información que proporcione a Washington Healthplanfinder está sujeta a verificación de parte de funcionarios federales y estatales. La verificación puede incluir contactos de seguimiento del personal de la agencia. Si usted comienza a completar una solicitud para seguro médico en Healthplanfinder y no completa el proceso por alguna razón, su información estará guardada en Healthplanfinder y podrá tener acceso a ella por 90 días. Si no completa una solicitud después del período de 90 días, su información será eliminada del sistema Healthplanfinder. Washington Healthplanfinder no es responsable de administrar su plan de seguro médico. Su aseguradora puede brindarle más información sobre sus beneficios. Si tiene preguntas sobre los términos de su plan de seguro médico, incluyendo los beneficios a los que es elegible, gastos por su propia cuenta bajo su plan, y hacer un reclamo de beneficios o apelar una negación de beneficios, usted debe comunicarse con su aseguradora de seguro médico. Si usted es elegible para COBRA al terminar cualquier cobertura de seguro médico adquirida a través de Healthplanfinder, administrar COBRA y brindarle las notificaciones solicitadas de COBRA y períodos de elección es responsabilidad de su empleador. No cancele ninguna cobertura de seguro actual o rechace algún beneficio de COBRA hasta que reciba una carta de aprobación y póliza de seguro, también conocida como contrato o certificado de seguro, de la aseguradora que seleccionó. Asegúrese de comprender y aceptar los términos de la póliza, poner especial atención en la fecha de entrada en vigencia, períodos de espera, monto de la prima, beneficios, limitaciones, exclusiones y transporte. Sus derechos (Nosotros debemos) solo para Apple Health de Washington Darle 10 días para brindar la información que necesitamos. Si usted no nos brinda la información o pide más tiempo, podemos rechazar, cancelar o cambiar su cobertura médica. Notificarle, en la mayoría de los casos, por lo menos 10 días antes de cancelar su cobertura médica. Darle una decisión por escrito, en la mayoría de los casos, dentro de 30 días. La cobertura de atención médica y algunos casos de discapacidad pueden tomar 45 a 60 días. La atención médica por embarazo se autoriza dentro de los 15 días. Continuar con su cobertura WAH mientras decidimos si es elegible para otro programa por WAC 182 504 0125. iv

Sus responsabilidades (Usted debe) solo para Apple Health de Washington Informar sobre los cambios como lo requiere WAC 182 504 0110 dentro de los 30 días del cambio. Cooperar con la División de Manutención para Niños (DCS) si recibe cobertura de WAH. Debe ayudar a la DCS a establecer, modificar o hacer cumplir la manutención para el(los) niño(s) a su cuidado y establecer la paternidad (si es necesario). Si demuestra que tiene una buena razón para creer que cooperar con DCS representa para usted, sus hijos, o los niños a su cuidado un riesgo de daño del padre que no tiene la custodia, usted puede hacer un reclamo de buena causa para no cooperar. Cooperar con el personal de Control de Calidad cuando sea requerido. Solicitar y hacer los esfuerzos razonables para obtener ingresos potenciales de otras fuentes cuando pida o reciba cobertura de WAH. Cosas que debe saber solo para Apple Health de Washington Al solicitar y obtener cobertura de WAH, usted le da derecho al Estado de Washington a toda asistencia médica y a todo pago de terceros por atención médica. Al recibir cobertura de WAH, usted asigna sus derechos de manutención médica a la División de Manutención para Niños (DCS). DCS brindará servicios completos de cumplimiento de manutención para niños, salvo que usted les informe por escrito que quiere limitar los servicios a cumplimiento médico únicamente. Si ya no recibe una WAH, debe comunicar a DCS los cambios que afecten la manutención médica, por ejemplo, si el niño se ha mudado o si su dirección ha cambiado. La agencia podría compartir el historial de inmunización de su hijo con el Sistema de rastreo de perfil de inmunización infantil. La información que usted transmite se podría brindar al Departamento de Servicios Sociales y de Salud para determinar la elegibilidad y beneficios mensuales para programas como cobertura de atención médica, asistencia en efectivo, asistencia alimenticia y subsidios de cuidado de niños. Por ley (RCW 41.05A.090 y WAC 182 527), si usted tiene 55 años o más Y recibe servicios de WAH, la Autoridad de Atención Médica (HCA, por sus siglas en inglés) puede tomar parte de su patrimonio (bienes que posee al momento de fallecer) para devolver a HCA los costos de su asistencia médica. Esto recibe el nombre de RECUPERACIÓN DE PATRIMONIO. Es posible que las tierras tribales y ciertas propiedades pertenecientes a Indígenas Americanos y Nativos de Alaska estén eximidas de la recuperación (WAC 182 527 2754). En caso que usted tenga herederos dependientes, la recuperación de patrimonio puede ser postergada por dificultades extremas. La recuperación de patrimonio no ocurre hasta después de su muerte y la de su cónyuge sobreviviente, si lo hubiera. HCA podría recuperar los costos de los servicios de cuidados a largo plazo financiados solamente por el estado y recibidos a cualquier edad. También podemos presentar y recuperar los embargos previos a la muerte sujetos a los requisitos de 42 US 1396p. Los Embargos previos a la muerte y el Fondo de necesidades especiales pueden ocurrir antes de su muerte. Puede estar restringido a un proveedor de atención médica, farmacia y/u hospital, si solicita servicios médicos innecesarios de los proveedores. Cosas que debe saber solo para planes de salud calificados Si se inscribe en un plan de salud calificado a través de Healthplanfinder y no brinda la información suficiente para que Healthplanfinder verifique su elegibilidad para adquirir un plan o recibir un plan de costo reducido, o si cualquier información que usted brindó no es verificable, tendrá 90 días para brindar más información para cumplir con los requisitos para la elegibilidad de Washington Healthplanfinder. Durante este tiempo, usted v

debe trabajar con el personal de Healthplanfinder para intentar brindar toda información que falte o resolver toda inconsistencia para que su cobertura y costos aplicables estén vigentes lo más pronto posible. Si se inscribe en un plan de salud calificado a través de Healthplanfinder y tiene un cambio en el ingreso, debe notificar a Healthplanfinder lo más pronto posible. Un cambio en el ingreso podría cambiar los subsidios fiscales o las reducciones de reparto de costos para lo que es elegible. Usted podría ser elegible para un plan de costo menor tras un cambio de ingreso, o se le podría requerir devolver una parte de un subsidio fiscal que recibió si su ingreso aumenta y no informa el cambio. Las tarifas mostradas están sujetas a cambio basadas en las prácticas de suscripción de la aseguradora de salud y en su selección de beneficios opcionales disponibles, si corresponde. Las tarifas finales siempre las determina la aseguradora de salud. Las tarifas mostradas sirven SOLO para su fecha de vigencia solicitada. Si la fecha de vigencia de su póliza es diferente a su fecha de vigencia solicitada, es posible que el costo actual de su póliza difiera de las tarifas anteriores, debido a los incrementos de tarifa o cambios de póliza por parte de la compañía de seguro y/o uno o más miembros de la familia que cumpla años. (Las tarifas son altamente dependientes de la edad). Es posible que la aseguradora que usted seleccionó no garantice sus tarifas por cualquier período de tiempo. Usted autoriza al Departamento de Seguridad del Empleo del Estado de Washington la divulgación de su salario e información de empleo a Washington Healthplanfinder. Usted reconoce que otorgar este consentimiento ayudará a simplificar el proceso de redeterminación y solicitud para Washington Healthplanfinder. Su información personal estará protegida tal y como se describe en la política de privacidad de Healthplanfinder. De acuerdo con la ley federal y la política del Departamento de Servicios Humanos y de Salud (HHS, por sus siglas en inglés), a esta institución se le prohíbe discriminar por razones de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad. Para presentar un reclamo por discriminación, comuníquese con HHS. Escriba a HHS, Director, Office for Civil Rights, Room 506 F, 200 Independence Avenue, S.W., Washington D.C. 20201 o llame al (202) 619 0403 (voz) o (202) 619 3257 (TDD). El HHS es un proveedor y empleador que cumple con los principios de igualdad de oportunidades. vi

Solicitud para cobertura de atención médica PARTE 1 Nombre del solicitante e información de contacto Si no tiene toda la información que solicitamos, puede comenzar su solicitud completando con su nombre, firma y dirección y envíe esta página. Primer nombre, segundo nombre, apellido y sufijo Firma del solicitante o representante autorizado (obligatorio) X No tiene dirección fija? No Sí Marque sí si no tiene una dirección. Pero debe incluir una dirección de correo. Dirección donde vive Ciudad Estado Código postal Dirección de correo (si fuese diferente) Ciudad Estado Código postal Número de teléfono primario Celular Hogar Trabajo ( ) Número de teléfono secundario Celular Hogar Trabajo ( ) Dirección de correo electrónico Washington Healthplanfinder puede necesitar comunicarse con usted para darle información sobre el estado de su solicitud y/o solicitar más información. Cuál es el método de contacto preferido? Teléfono Correo electrónico Correo USPS Información sobre idioma Usted o la persona por la que está realizando la solicitud desea un intérprete y necesita recibir los documentos en otro idioma que no sea inglés? No Sí En caso de respuesta positiva, qué otro idioma o formato alternativo necesita? Enumere todo lo que corresponda: Información del Representante Autorizado Un representante autorizado es un adulto que conoce bien las circunstancias del hogar y el hogar lo ha autorizado para actuar en nombre del hogar para cumplimentar la elegibilidad. Al designar a un representante autorizado, usted otorga permiso a su representante autorizado a: Firmar la solicitud en su nombre; Recibir avisos relacionados con su solicitud y su cuenta; y Actuar en su nombre para todas las cuestiones relacionadas con la solicitud y la cuenta. a. Designa un representante autorizado? No Sí b. Desea que su representante autorizado reciba los anuncios relacionados con su solicitud y su cuenta? No Sí. c. El representante autorizado tiene tutoría legal? No Sí d. El representante autorizado tiene poder? No Sí Organización / Nombre del representante autorizado Dirección de correo del representante autorizado Número de teléfono ( ) Dirección de correo electrónico HCA 18 001P SP (9/13) Spanish 1

Información sobre su familia Incluya las siguientes personas en esta solicitud: usted; su cónyuge, si estuviese casado; su pareja que vive con usted, pero solamente si tienen hijos en común que necesitan seguro de salud; sus hijos que viven con usted; y a todos los que incluya en su declaración de impuesto federal. (No es necesario que presente impuestos para solicitar el seguro de salud). Toda persona adicional que viva con usted deberá presentar su propia solicitud. Solicitante primario Primer nombre Inicial del segundo nombre Apellido 2 Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Esta persona solicita la Cobertura de atención médica? No Sí Sexo M F Relación con USTED Estado de ciudadano o no ciudadano: (marque una) Ciudadano de EE. UU. Extranjero ilegal en EE. UU. Otro Número de Seguro Social (SSN): Si no es ciudadano legalmente residente, ingrese la siguiente información: Número de pasaporte: ; País de emisión: ; Fecha de ingreso: Si no tiene esta información, ingrese su número A u otro número de inmigrante: Estado de presentación de impuestos el último año calendario Nombre del cónyuge quien No presentó una declaración impositiva (no declarante) Condición de declaración impositiva esperada para el año calendario corriente Nombre del cónyuge quien No presentará una declaración impositiva (no declarante) Si presentará esta solicitud entre el 01/10/ y el 31/12/ de este año calendario, espera presentar la misma condición impositiva el próximo año que la de este año? No Sí CÓDIGO DE ORIGEN ÉTNICO/RAZA (OPCIONAL marque todas las que corresponden) Si es indígena americano o nativo de Alaska, no ingrese una raza u origen étnico Blanco Negro o Afroamericano Asiático Nativo hawaiano Isleño del Pacífico Hispano o Latino Otro Cónyuge u otro padre (si vive en el hogar) Primer nombre Inicial del segundo nombre Esta iildl persona solicita d la b Cobertura de atención médica? No Sí Apellido Sexo M F Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Relación con usted (es decir, cónyuge, pareja doméstica, pareja) Estado de ciudadano o no ciudadano: (marque una) Ciudadano de EE. UU. Extranjero ilegal en EE. UU. Otro Número de Seguro Social (SSN): Si no es ciudadano legalmente residente, ingrese la siguiente información: Número de pasaporte: ; País de emisión: ; Fecha de ingreso: Si no tiene esta información, ingrese su número A u otro número de inmigrante: Estado de presentación de impuestos el último año calendario Nombre del cónyuge quien No presentó una declaración impositiva (no declarante) Condición de declaración impositiva esperada para el año calendario corriente Nombre del cónyuge quien No presentará una declaración impositiva (no declarante) Si presentará esta solicitud entre el 01/10/ y el 31/12/ de este año calendario, espera presentar la misma condición impositiva el próximo año que la de este año? No Sí CÓDIGO DE ORIGEN ÉTNICO/RAZA (OPCIONAL marque todas las que corresponden) Si es indígena americano o nativo de Alaska, no ingrese una raza u origen étnico Blanco Negro o Afroamericano Asiático Nativo hawaiano Isleño del Pacífico Hispano o Latino Otro

(1.) Enumere los hijos / dependientes para presentación impositiva Primer nombre Inicial del segundo nombre Esta persona solicita la Cobertura de atención médica? No Sí Apellido Sexo M F 3 Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Relación con usted (es decir hijo, nieto, sobrino, sobrina, hermano) Estado de ciudadano o no ciudadano: (marque una) Ciudadano de EE. UU. Extranjero ilegal en EE. UU. Otro Número de Seguro Social (SSN): Si no es ciudadano legalmente residente, ingrese la siguiente información: Número de pasaporte: ; País de emisión: ; Fecha de ingreso: Si no tiene esta información, ingrese su número A u otro número de inmigrante: Estado de presentación de impuestos el último año calendario Nombre del cónyuge quien No presentó una declaración impositiva (no declarante) Condición de declaración impositiva esperada para el año calendario corriente Nombre del cónyuge quien No presentará una declaración impositiva (no declarante) CÓDIGO DE ORIGEN ÉTNICO/RAZA (OPCIONAL marque todas las que corresponden) Si es indígena americano o nativo de Alaska, no ingrese una raza u origen étnico Blanco Negro o Afroamericano Asiático Nativo hawaiano Isleño del Pacífico Hispano o Latino Otro (2.) Enumere los hijos / dependientes para presentación impositiva Primer nombre Inicial del segundo nombre Esta persona solicita la Cobertura de atención médica? No Sí Apellido Sexo M F Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Relación con usted (es decir hijo, nieto, sobrino, sobrina, hermano) Estado de ciudadano o no ciudadano: (marque una) Ciudadano de EE. UU. Extranjero ilegal en EE. UU. Otro Número de Seguro Social (SSN): Si no es ciudadano legalmente residente, ingrese la siguiente información: Número de pasaporte: ; País de emisión: ; Fecha de ingreso: Si no tiene esta información, ingrese su número A u otro número de inmigrante: Estado de presentación de impuestos el último año calendario Nombre del cónyuge quien No presentó una declaración impositiva (no declarante) Condición de declaración impositiva esperada para el año calendario corriente Nombre del cónyuge quien No presentará una declaración impositiva (no declarante) CÓDIGO DE ORIGEN ÉTNICO/RAZA (OPCIONAL marque todas las que corresponden) Si es indígena americano o nativo de Alaska, no ingrese una raza u origen étnico Blanco Negro o Afroamericano Asiático Nativo hawaiano Isleño del Pacífico Hispano o Latino Otro (3.) Enumere los hijos / dependientes para presentación impositiva Primer nombre Inicial del segundo nombre Esta persona solicita la Cobertura de atención médica? No Sí Apellido Sexo M F Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Relación con usted (es decir hijo, nieto, sobrino, sobrina, hermano) Estado de ciudadano o no ciudadano: (marque una) Ciudadano de EE. UU. Extranjero ilegal en EE. UU. Otro Número de Seguro Social (SSN): Si no es ciudadano legalmente residente, ingrese la siguiente información: Número de pasaporte: ; País de emisión: ; Fecha de ingreso: Si no tiene esta información, ingrese su número A u otro número de inmigrante:

Estado de presentación de impuestos el último año calendario Nombre del cónyuge quien No presentó una declaración impositiva (no declarante) Condición de declaración impositiva esperada para el año calendario corriente Nombre del cónyuge quien No presentará una declaración impositiva (no declarante) CÓDIGO DE ORIGEN ÉTNICO/RAZA (OPCIONAL marque todas las que corresponden) Si es indígena americano o nativo de Alaska, no ingrese una raza u origen étnico Blanco Negro o Afroamericano Asiático Nativo hawaiano Isleño del Pacífico Hispano o Latino Otro Información sobre nativo de Alaska e Indígena americano Los nativos de Alaska y los indígenas americanos pueden ser elegibles para protecciones especiales de Washington Apple Health (Medicaid) y para beneficios especiales a través del Intercambio de Beneficios de Salud. Saltee esta sección si ninguno de los que realizan la solicitud es descendiente de nativo de Alaska o indígena americano. Complete la tabla que aparece a continuación para todos aquellos que realicen la solicitud que tenga descendencia de nativo de Alaska o i dí i Nombre de la persona Nombre de tribu Miembro de una Tribu, Banda, Pueblo o Ranchería federalmente reconocida; Parte interesado de una Corporación de villa o regional de nativos de Alaska Información sobre residencia / uso de tabaco Descendiente de una Tribu, Banda, Pueblo o Ranchería federalmente reconocido; Parte interesada de una Corporación de villa o regional de nativos de Alaska Elegible para Servicios de Salud para Indígenas, Servicios de Salud para Tribus o Servicios de Salud Urbanos para Indígenas, incluyendo indígenas de California, Esquimales, Aleuta u otro nativo de Alaska No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí Un residente de Washington es alguien que reside actualmente en Washington, tiene la intención de residir en Washington, incluyendo personas sin una dirección fija; o ha ingresado al estado en busca de trabajo o ha ingresado al estado con un compromiso laboral. Todos los que solicitan la cobertura de atención de médica residen en el estado de Washington? No Sí De no ser así, indique quién no es residente: Algún miembro de la familia en esta solicitud ha usado regularmente productos del tabaco en los últimos 6 meses? No Sí En caso de respuesta positiva, ingrese su nombre: Información sobre prisión y cárcel Usted o alguno de los solicitantes están en una prisión o cárcel? No Sí En caso de respuesta positiva, ingrese su nombre: Si es así, la disposición de cargos siguen pendientes? No Sí Podría reunir los requisitos para cobertura con costo bajo o gratuitos. Para solicitar ayuda con los costos de cobertura o para solicitar la Washington Apple Health (Medicaid), debe completar la Parte 2 de esta solicitud. Firma de los solicitantes calificados del plan de salud Si no desea solicitar cobertura con costos bajos o gratuitos pero desearía comprar una cobertura de atención médica a través de un Plan de Salud Calificado (QHP), firme aquí y no complete la Parte 2 de la solicitud. He leído o me han explicado mis derechos y responsabilidades. Al firmar esta solicitud usted acepta que Washington Healthplanfinder comparta su información con otras agencias del estado y federales. Firma Fecha Si desea que lo consideren para cobertura con costos bajos o gratuitos a través de los Créditos por impuestos para primas de seguro de salud (HIPTC) o Washington Apple Health (Medicaid), debe completar la Parte 2 de esta solicitud. 4

Información sobre el seguro de salud PARTE 2 Usted o alguno de los solicitantes tiene (o tendrá en los próximos 3 meses) un seguro de salud que cumpla con la cobertura mínima básica y que no sea de Washington Apple Health (Medicaid o CHIP)? (los ejemplos incluyen de otros seguros de salud son seguros privados o patrocinados por el empleador, Medicare, Veteranos, Cuerpo de Paz y Tri Care) No Sí En caso de respuesta positiva, complete la información en la tabla que aparece a continuación. Si más de una persona tiene otro seguro, use papel adicional. Nombre de la compañía de seguros o empleador y dirección (incluyendo ciudad, estado y código postal) Compañía de seguros o empleador Número de teléfono Número de póliza/ Número de grupo/ Nombre del empleado / suscrito Fecha de nacimiento del suscrito Si contestó no a la pregunta anterior, ha rechazado un seguro de salud que le ha ofrecido su empleador? No Sí Si su respuesta es sí, proporcione al empleador la información, si la conoce, en la tabla anterior. Además, a continuación se encuentra una lista de los gastos de menor costo para su empleador, plan sólo para el empleado que cumple con el estándar de valor mínimo. Un plan de salud financiado por el empleador cumple con el "estándar de valor mínimo" si la participación en el plan del total permitido de costos de beneficios cubiertos por el plan es no menor al 60 por ciento de dichos costos. Usted puede obtener esta información de su empleador. Costo del plan: $ Frecuencia de pago (por ejemplo, cada dos semanas, mensual, anual) Seguro de atención médica para hijos Saltee esta pregunta y vaya a la próxima sección (Información de facturación médica no pagada) si usted no va a solicitar cobertura para un hijo. Su cobertura de seguro de salud cubre a sus hijos? No Sí Ha dejado la cobertura de seguro de salud para sus hijos en los últimos cuatro meses? No Sí En caso de respuesta positiva, cuándo finalizó su cobertura? Información de facturación médica no pagada Usted o alguno de los solicitantes necesita ayuda para pagar las facturas médicas no pagadas en alguno de los 3 meses inmediatamente antes del mes actual? No Sí En caso de respuesta positiva, en qué mes(es) necesita ayuda? Información médica de emergencia para no ciudadanos Una persona que no es ciudadana y no tiene ninguna condición migratoria puede tener cobertura de atención de salud amplia pero aún puede calificar para una cobertura más limitada. Marque todas las casillas que aplican a todo no ciudadano que se presenta como solicitante e ingrese su nombre en el espacio que se provee para tal fin: Ha recibido tratamiento por una condición médica de emergencia este mes o durante los tres meses anteriores: Quién: Necesita diálisis o tratamiento contra el cáncer: Quién: Necesita medicamentos anti rechazo como resultado de un trasplante de órganos: Quién: Necesita una casa de cuidado para ancianos, o cuidado en el hogar: Quién: Información sobre embarazo Usted o alguien en su hogar está embarazada? No Sí (Use la segunda línea si más de una mujer está embarazada). En caso de respuesta positiva, ingrese su nombre: Fecha de parto: Número esperado: ingrese su nombre: Fecha de parto: Número esperado: 5

Información de ingreso bruto Esta sección ayuda a determinar el monto de ingreso bruto ajustado modificado del hogar (MAGI). El ingreso MAGI debe usarse para determinar si es elegible para la mayoría de los programas de cobertura de atención médica. Conteste las siguientes preguntas para cada miembro de su hogar que se presenta como solicitante de manera tan precisa como pueda. No es necesario que incluya la información de ingresos de sus dependientes menores de 19 años de edad que viven en su hogar a menos que deba presentar una declaración impositiva. Si usted es menor de 19 años de edad y vive solo, deberá incluir sus ingresos brutos mensuales. Tomaremos la información que ingresó y la usaremos para calcular el ingreso MAGI para su hogar. Solamente ingrese la información sobre los tipos de ingresos que solicitamos porque algunos tipos de ingresos, tal como manutención para niños, no se usan para determinar sus ingresos MAGI mensuales. Nota: Los indígenas americanos, nativos de Alaska no tienen que informar ciertos ingresos incluyendo: Fideicomiso de Asentamiento y Corporaciones de nativos de Alaska; distribuciones de propiedad en fideicomiso; distribuciones y pagos de pesca, extracción de recursos naturales y cosechas; distribuciones de propiedad de recursos naturales y mejoras; pagos de propiedad de elementos que tienen una importancia única religiosa, espiritual, tradicional, o cultural de acuerdo con la costumbre o ley de la tribu; y ayuda financiera para estudiantes de los programas de educación de la Oficina de Asuntos de Aborígenes. Deberá ingresar su información de ingresos brutos actuales mensuales y de cualquier otro solicitante en esta solicitud que tenga 19 o más y en el caso de aquellos menores de 19 que deben presentar declaración impositiva debido al monto de ingresos. Ingresos ganados recibidos del empleador: Usted o alguno de los solicitantes está actualmente empleado? No Sí En caso de respuesta positiva, ingrese el nombre de la persona empleada, nombre del empleador y el monto actual mensual bruto recibido en salario, beneficios o ingresos por propinas. No ingrese los ingresos por trabajo independiente en esta sección. Nombre de la persona empleada Nombre del empleador Ingresos mensuales brutos (antes de impuestos) (salarios, jornales, propinas, corporación, corporación S) Ingresos por trabajo independiente: Usted o alguno de los solicitantes tiene actualmente un trabajo independiente? No Sí En caso de respuesta positiva, ingrese el cálculo de ingreso mensual actual de su trabajo independiente, después de deducir sus gastos comerciales mensuales. Ahora consulte la página ii para gastos comerciales permitidos. Nota: si contesta sí a esta pregunta, usted acepta entregar documentación adicional de ingresos y gastos si la agencia lo solicita. Nombre de la persona empleada Nombre de la compañía (si hubiese una) Ingresos mensuales brutos después de deducir impuestos (no especifique el ingreso de corporación o corporación S aquí) Cambios de empleo: Usted o alguno de los solicitantes ha experimentado cambios en alguna de las siguientes circunstancias? - Cambió de trabajo en los últimos seis meses: No Sí En caso de respuesta positiva, quién: - Ha dejado de trabajar en los últimos seis meses: No Sí En caso de respuesta positiva, quién: - Ha tenido un aumento o descenso en horas trabajadas en los seis últimos meses: No Sí En caso de respuesta positiva, quién: - Ha comenzado a trabajar en los últimos seis meses: No Sí En caso de respuesta positiva, quién: 6

Otros ingresos NOTA: No incluya manutención de niños, pagos para veteranos que no es pensión o Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI) Marque todas las que corresponden e infórmenos quién la recibe y cuánto y con qué frecuencia. Pagos de dividendos Las compañías informan estos ingresos a usted en un formulario IRS 1099 DIV cada año Ingresos per cápita Esto es fondos de Desarrollo Económico de una tribu. Un ejemplo de ingresos per cápita es la distribución de juegos. Quién $ Con qué frecuencia Quién $ Con qué frecuencia Ingresos por rentas Este es un ingreso mensual que proviene del alquiler de un hogar que no estaba incluido en el trabajo independiente. Quién $ Con qué frecuencia Desempleo Quién $ Con qué frecuencia Seguro Social Quién $ Con qué frecuencia Jubilado de ferrocarriles Quién $ Con qué frecuencia Pensión/anualidad/IRA Quién $ Con qué frecuencia Deducciones Le hacemos estas preguntas porque estos gastos pueden reducir los ingresos que contamos para algunos tipos de cobertura de atención médica, del mismo modo en que la IRS los usa para reducir la cantidad de impuestos que usted debe. Si opta por no responder, aún así podrá calificar para cobertura de atención de salud con costos bajos o gratuitos. Enumere toda deducción que usted declare en su impuesto a las ganancias. Las deducciones permitidas incluyen pero no se limitan a: Mantenimiento conyugal Cuenta de ahorros de salud Impuesto por trabajo independiente Intereses sobre préstamos estudiantiles Gastos escolares y matrícula Pagos de cuentas de jubilación antes e impuestos (excluyendo contribuciones Roth IRA) Costos de traslado desde enero de este año Plan de jubilación por trabajo independiente Prima de seguro de salud de trabajo independiente Deducciones Tipo: Quién $ Con qué frecuencia Deducciones Tipo: Quién $ Con qué frecuencia Deducciones Tipo: Quién $ Con qué frecuencia 7

Información complementaria Usted o alguno de los solicitantes necesita ayuda con alguno de los siguientes servicios? a. Servicios de atención a largo plazo debido a que actualmente está viviendo en o espera trasladarse a una institución médica, como por ejemplo una residencia para ancianos. No Sí En caso de respuesta positiva, ingrese el nombre de la persona: b. Un cuidador en el hogar? No Sí En caso de respuesta positiva, ingrese el nombre de la persona: c. Servicios de atención de vida asistida? No Sí En caso de respuesta positiva, ingrese el nombre de la persona: d. Servicios a través de la División de Discapacidades del Desarrollo? No Sí En caso de respuesta positiva, ingrese el nombre de la persona: e. Atención en hospicio? No Sí En caso de respuesta positiva, ingrese el nombre de la persona: f. Usted necesita una determinación de discapacidad debido a una condición de discapacidad que espera que dure 12 meses o más o que resulte en muerte? No Sí Deberá completar un formulario complementario 18 005 si corresponde alguna de las siguientes: Tiene 65 años de edad o más o está en Medicare. Usted contestó sí a alguna de las preguntas de a hasta f de arriba. Usted solicita el programa de Médicamente necesitados (MN) o el programa de Atención Médica para Trabajadores con Discapacidades (HWD). Lea atentamente antes de firmar Revelación de información a otro estado y agencias federales: Para simplificar el proceso de solicitud /redeterminación, yo autorizo a Washington Healthplanfinder a obtener mi información federal impositiva actualizada durante un periodo de no más de cinco años. No Sí Puedo cambiar mi consentimiento en cualquier momento a través de Washington Healthplanfinder. He leído o me han explicado mis derechos y responsabilidades y he recibido una copia del formulario de Derechos y Responsabilidades del Cliente. Declaración y firma He leído y comprendido la información en esta solicitud. Declaro, bajo pena de perjurio, que la información que he dado en esta solicitud es, a mi mejor entender, veraz, correcta y completa. Firma Fecha 8