1 Nivel de atención Nombre del pasante: Matrícula: Programa Académico: Institución de asignación: Localidad: Área(s) o servicios (s) Horarios: Bimestre: Teléfono: Celular: Promoción: ANOTAR MESES CORRESPONDIENTES Año: Instrucciones generales: Si colaboró en las acciones que aparecen en el recuadro marcar el número de veces que lo realizó y número de personas que se beneficiaron. En el recuadro que aparece línea corta, llenar con un SI o NO En el concepto que aparecen líneas, llenar describiendo la acción según corresponda I. ACCIONES DEL PAQUETE BÁSICO 1.- SANEAMIENTO BÁSICO Act. Benef. * Asesoría en Desinfección de agua domiciliaría * Asesoría en disposición de basuras 3- IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE ALARMA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Y REFERENCIA A UNIDADES DE ATENCIÓN MÉDICA * Asesoría en instalación de letrinas * Personas detectadas y en tratamiento * Asesoría en Control de fauna nociva * Personas referidas 2.- MANEJO EFECTIVO DE CASOS DE DIARREA EN EL HOGAR 4.- TRATAMIENTO ANTIPARASITARIO PARA FAMILIAS * Número de sobres VSO distribuidos * Número de tratamientos administrados * Referencias 5.- PREVENCIÓN Y CONTROL DE TBP Seguimientos de casos * Baciloscopías realizadas * Administración de micronutrientes a menores de 5 años * Tratamientos supervisados de casos confirmados y de contactos * Menores de 5 años en control del niño sano * Visitas domiciliarias * Visitas domiciliarias * Referencia de tosedores crónicos Act. Benef. 6..- SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Hombres Mujeres * Identificación de población en riesgo: Hombres: * Distribución de métodos Cantidad Bimensuales Mensuales Hombre Mujer Orales Inyectables Preservativos Parche anticonceptivo Anticoncepción de emergencia Otro: * Referencias para la aplicación de: MÉTODO APLICACION REVISION RETIRO DIU Implante anticonceptivo * Referencia o información sobre: SALPINGOCLACIA VASECTOMÍA *Detección de enfermedades de transmisión sexual: GONORREA SÍFILIS VPH VHI/SIDA HERPES CITOMEGALOVIRUS Otras especificar : Clínica de displasia Cauterización Biopsia Dirigida Legrado endocervical Criocirugía Citología Vaginal DOCMA Otros especificar: Código: GFA FOR 41 Revisión: 02 Fecha: 16/10/2015 Fecha de emisión: 02/04/2014 Pág : 1/5
7.- PROMOCION DE LA SALUD En la siguiente sección colocar el número de personas a las que se les impartió educación para la salud tomando en cuenta el tema y la población a la que fue dirigido. GRUPOS DE POBLACION Incorporación al programa de salud Alimentación correcta Actividad física Salud bucal Salud sexual y reproductiva Salud mental TEMA Prevención y tratamiento de adicciones Violencia familiar y de genero Prevención de accidentes Infecciones de trasmisión sexual VIH/sida Prevención de tuberculosis Prevención de cáncer cérvico uterino y mama Sobrepeso, obesidad, diabetes, hipertensión y dislipidemias Entorno favorable a la salud (casa, trabajo patio limpio) Dueños responsables de animales de compañía Cultura para la donación de órganos Incorporación a grupos de ayuda mutua (sobrepeso, obesidad, diabetes, hipertensión y adicciones) Enfermedades prostáticas Cuidado de recién nacido, niño y lactancia materna Desarrollo y estimulación temprana Signos y síntomas de alarma (enfermedades diarreicas y respiratorias) Prevención de adicciones Cáncer Higiene personal Envejecimiento saludable Higiene postural Otros temas Total *Se impartieron temas de educación para la salud en total a: Si se realizó alguna otra intervención educativa no incluida en esta lista especificar: 0-9 10-19 MUJER 20-59 Personas HOMBRE 20-59 MAYORES DE 60 Código: GFA FOR 41 Revisión: 02 Fecha: 16/10/2015 Fecha de emisión: 02/04/2014 Pág : 2/5
8.- INMUNIZACIONES Total Infantes Adultos *Identificación de susceptibles ADMINISTRACIÓN DE BIOLÓGICOS DOSIS INMUNIZACION 0-9 10-19 M 20-59 H 20-59 60 Y + TOTAL BCG HEPATITIS B PENTAVALENTE ACELULAR DPT ROTAVIRUS NEUMOCOCICA CONJUGADA INFLUENZA SRP SABIN SR TD TDPA INFLUENZA ESTACIONAL VPH NEUMOCOCICA POLISACARIDA OTRAS VACUNAS (especificar cuáles y cuantas) 9.- PREVENCIÓN Y CONTROL DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS Hipertensos Diabéticos * Detección * Tratamiento para control * Visitas domiciliarias 10.- EVALUACION Y VIGILANCIA NUTRICIONAL Actividades Beneficiados Actividades Beneficiados Orientación nutricional Capacitación Detección de desnutridos Referencias Casos de control de desnutrición Seguimientos de casos 11.- ATENCIÓN PRENATAL DEL PARTO Y PUERPERIO * Identificación de embarazadas * Consulta prenatal Primigesta Multigesta Primera vez Subsecuente Primera vez Subsecuente Primigésta Multigesta * Identificación y referencia de embarazadas de alto riesgo * Atención de parto eutócico * Detección y ref. Recién nacidos de alto riesgo o con problemas * Educación para la salud * Promoción de lactancia materna exclusiva y complementaria * Cuidados mediatos y características de R.N. * Tamiz neonatal * Características del puerperio y prevención de riesgos *Administración de complementos nutricionales Mujeres Niños/Niñas Hierro Ácido fólico Vitamina A Otro especificar: Código: GFA FOR 41 Revisión: 02 Fecha: 16/10/2015 Fecha de emisión: 02/04/2014 Pág : 3/5
12.- PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y MANEJO INICIAL DE LESIONES * Aplicación de medidas de urgencias: Referencia Hombres Mujeres Infantes: * Educación para la salud Referencia Hombres Mujeres Infantes: 13.- PARTICIPACIÓN SOCIAL *Formación comités especiales de salud: Cantidad Descripción II. ADMINISTRACIÓN * Elaboración de Dx. situacional o Dx. de comunidad: * Elaboración de programa de trabajo * Elaboración de programa(s) específicos * Elaboración de manuales Definición de estándares de evaluación Cantidad Descripción III. DOCENCIA Grupos específicos a capacitar: Área Núm. de integrantes IV. INVESTIGACIÓN Participación en proyectos Nombre Individual (tesis) Institucional Interinstitucional Investigación Línea de Investigación Avance del proyecto Aplicada Básica VI. MENCIONE OTRAS ACTIVIDADES QUE REALIZA: Código: GFA FOR 41 Revisión: 02 Fecha: 16/10/2015 Fecha de emisión: 02/04/2014 Pág : 4/5
ES MUY IMPORTANTE QUE LLENES ESTOS TRES CUADROS No. Total de actividades realizadas durante el bimestre No. De personas beneficiadas Horas efectivas de servicio social en el bimestre Observaciones o comentarios: Nombre y firma del pasante Nombre y firma del responsable de la Institución de Adscripción Sello de la Institución de Adscripción * LOS INFORMES BIMESTRALES UNA VEZ CAPTURADOS EN EL SISS, SE ANEXARAN AL INFORME FINAL NARRATIVO NUMÉRICO PREVIA VALIDACIÓN DE LAS AUTORIDADES DE LA UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN. Código: GFA FOR 41 Revisión: 02 Fecha: 16/10/2015 Fecha de emisión: 02/04/2014 Pág : 5/5