Preguntas importantes Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.4studenthealth.com/ extension o llamando al 1-800-468-4343. Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? H ay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene ese plan una red de proveedores? Respuestas $75 por lesión o enfermedad, para organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) y no PPO. Deducible exento si primero usted acude al centro de salud para estudiantes aprobado o si este lo refiere a otro proveedor o centro (esto no se aplica a los dependientes). No. Sí. $6,350 por persona/$12,700 por familia, por año de póliza, para PPO y no PPO. Primas, cargos facturados de saldo, atención médica que este plan no cubre y servicios electivos. No. Sí. Visite www.myfirsthealth.com o Por qué es importante? Debe pagar todos los costos hasta la cantidad del deducible antes de que este plan comience a pagar por los servicios cubiertos que utiliza. Consulte su póliza o el documento del plan para ver cuándo comienza el deducible (por lo general, pero no siempre, al inicio del próximo año escolar). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de pagar el deducible. No debe pagar los deducibles para servicios específicos, pero consulte el cuadro que comienza en la página 2 para consultar otros costos para los servicios que cubre este plan. El límite de gastos del bolsillo es lo que podría pagar durante un período de cobertura (por lo general un año escolar) para su participación en los costos de servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de atención médica. Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos del bolsillo. En el cuadro que comienza en la página 2 se describen los límites en cuanto a lo que el plan pagará por servicios cubiertos específicos, como visitas al consultorio. Si utiliza un médico dentro de la red u otro proveedor de atención médica, este plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que es posible Números de control OMB 1545-2229, 1210-0147 y 0938-1146. Publicado el 23 de abril de 2013 (corregido) 1 de 9
N ecesito un referido para ver a un especialista? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? llame al 1-800-226-5116 para consultar una lista de los proveedores participantes. No. Sí. que su médico u hospital dentro de la red utilice un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de su red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para ver cómo paga este plan los diferentes tipos de proveedores. Puede consultar al especialista que usted elija sin permiso de este plan. Consulte el folleto del plan para obtener más información acerca de los Centros de salud para estudiantes en el campus. Algunos de los servicios que este plan no cubre se encuentran enumerados en la página 6. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener información adicional sobre servicios no incluidos. Copago es una cantidad fija en dólares (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más que la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (conocida como saldo de facturación). Este plan puede animarlo a que use proveedores PPO cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor Los servicios que podría necesitar proveedor PPO proveedor no PPO Limitaciones y excepciones Consulta con su médico principal para tratar una herida o enfermedad.. ninguna Consulta con un especialista.. ninguna 2 de 9
Eventos médicos comunes médico Si tiene que hacerse un examen Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Hay más información sobre la cobertura de medicamentos recetados disponible en www.4studenthealth.c om/extension Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención inmediata Los servicios que podría necesitar proveedor PPO proveedor no PPO Limitaciones y excepciones Consulta con otro proveedor de la salud.. Incluye acupuntura y atención quiropráctica. Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas, deducible exento.. ninguna Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre).. ninguna Imágenes (CT/PET scan, MRI).. ninguna Deducible exento. Debe pagar por la.. totalidad de los medicamentos recetados al momento de retirarlos, Medicamentos genéricos para para luego debe presentar una anticonceptivos anticonceptivos reclamación de reembolso. Se genéricos. genéricos. incluyen los medicamentos para el control y tratamiento de la diabetes. Deducible exento. Debe pagar por la totalidad de los medicamentos recetados al momento de retirarlos,.. Medicamentos de marca luego debe presentar una reclamación de reembolso. Se incluyen los medicamentos para el control y tratamiento de la diabetes. Arancel del centro (centro de cirugía ambulatoria) Tarifa del médico/cirujano.. ninguna, incluye el del anestesista.. Anestesista: coseguro del 0 %. ninguna Servicios de la sala de emergencias.. ninguna Traslado médico de emergencia.. ninguna 3 de 9
Eventos médicos comunes Si lo admiten al hospital Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Los servicios que podría necesitar proveedor PPO proveedor no PPO Limitaciones y excepciones Cuidado urgente.. ninguna Arancel del hospital (habitación).. Se requiere autorización previa.,. Tarifa del médico/cirujano incluye el del Anestesista: ninguna anestesista. coseguro del 0 %. Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta.. ninguna Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados.. Se requiere autorización previa. Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias.. ninguna Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados.. Se requiere autorización previa. Cuidados prenatales y post parto.. ninguna Se requiere autorización previa. Durante la hospitalización y cuidados neonatales de rutina provistos Parto y todos los servicios de internación.. inmediatamente después del nacimiento hasta las 48 horas posteriores (96 horas en el caso de parto por cesárea). Cuidado de la salud en el hogar.. ninguna Servicios de rehabilitación ambulatoria y de Incluye fisioterapia, terapia del habla.. recuperación de las habilidades y terapia ocupacional. Cuidado de enfermería especializado.. ninguna Equipo médico duradero.. Incluye equipo y suministros para el control y tratamiento de la diabetes. Cuidado de hospicio.. ninguna 4 de 9
Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Examen de la vista Anteojos Consulta dental hasta $150. a partir de allí. hasta $150. a partir de allí. por servicios preventivos y de diagnóstico. Coseguro del 30 % por servicios de restauración. por ortodoncia y servicios especiales. hasta $150. a partir de allí. hasta $150. a partir de allí. por servicios preventivos y de diagnóstico. Coseguro del 30 % por servicios de restauración. por ortodoncia y servicios especiales. Examen de la vista de rutina hasta los 19 años. Se limita a un examen por año de póliza. Anteojos recetados o lentes de contacto hasta los 19 años, limitados a uno por año de póliza. Servicios preventivos, de diagnóstico, de restauración básicos, especiales y de ortodoncia médicamente necesaria hasta los 19 años. Se limitan a un tratamiento de profilaxis (limpieza) y un examen por año de póliza. Se requiere autorización previa para el servicio de ortodoncia y los especiales. 5 de 9
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (E sta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información). Cirugía cosmética. Cuidado dental (adultos). Audífonos (excepto debido a una lesión o enfermedad). Tratamiento para la infertilidad. Atención a largo plazo. Atención de rutina de la vista (adultos). Otros servicios cubiertos. (E sta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios). Acupuntura Cirugía bariátrica (se requiere autorización previa). Atención quiropráctica Atención que no es de emergencia cuando viaja fuera de los EE. UU., (el tratamiento en el país de origen se limita a $100,000 por año de póliza). Personal de enfermería particular. Cuidados de rutina de los pies. Programas para bajar de peso 6 de 9
Su derecho para continuar con la cobertura: Las leyes federales y estatales pueden brindar protecciones que le permiten mantener esta cobertura de seguro médico siempre que pague su prima. Sin embargo, hay excepciones como las siguientes: Si comete fraude. Si la aseguradora deja de brindar servicios en el Estado. Si se muda fuera del área de cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, comuníquese con la aseguradora al 1-800-468-4343. También puede comunicarse con el departamento de seguro de su estado al 1-888-466-2219 o visite www.healthhelp.ca.gov. Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con el departamento de seguro de su estado al 1-888-466-2219 o visite www.healthhelp.ca.gov. Además, un programa de ayuda al consumidor puede ayudarle a presentar una apelación. Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser cobertura esencial mínima. E ste plan o esta póliza ofrece cobertura mínima esencial. Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60 % (valor actuario). E sta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona. Servicios de acceso en diferentes idiomas: Español: Para obtener asistencia en español, llame al 1-800-468-4343 Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-468-4343 Chino ( 中 文 ): 如 果 需 要 中 文 的 帮 助, 请 拨 打 这 个 号 码 1-800-468-4343 Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-468-4343 Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. 7 de 9
Ejemplos de cobertura Cobertura de: individual + dependientes Tipo de plan: PPO Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría este plan los servicios médicos en situaciones distintas. Úselos para tener una idea general de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios serán distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga $7,420 Usted paga $120 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Recetas $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 T otal $7,540 El paciente paga: Deducibles $30 Copagos $0 Coseguro $60 Límites o exclusiones $30 T otal $120 Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de la enfermedad) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga $3,425 Usted paga $1,975 Ejemplos de los costos: Recetas $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorio y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 T otal $5,400 El paciente paga: Deducibles $75 Copagos $0 Coseguro $1,200 Límites o exclusiones $700 T otal $1,975 8 de 9
Ejemplos de cobertura Cobertura de: individual + dependientes Tipo de plan: PPO Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento de la condición mencionada en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. La atención que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinta, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo de una condición real. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. 9 de 9