SAN SEBASTIÁN DE LA GOMERA

AYUNTAMIENTO DE SAN SEBASTIÁN DE LA GOMERA (Provincia de Tenerife) N.I.F. P-3803600J ANEXOS ANEXO I A SUBVENCIONES DESTINADAS A LA CREACIÓN DE NUEVAS EMPRESAS EN EL MUNICIPIO DE SAN SEBASTIÁN DE LA GOMERA ENTRE EL 1 DE NOVIEMBRE DE 2013 Y EL 31 DE OCTUBRE DE 2015. SOLICITUD PERSONAS FÍSICAS IDENTIFICACIÓN DEL/DE LA SOLICITANTE APELLIDOS: NOMBRE: D.N.I.: REPRESENTANTE (EN SU CASO) APELLIDOS: NOMBRE: D.N.I.: El/ la solicitante D/Dña... Autoriza a D /Dña...para que presente en nombre del solicitante la presente solicitud y realice y asuma cuantas acciones u obligaciones se deriven de la misma o de la aceptación de la subvención. Fdo.: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Calle, Avda, plaza, paseo, : Municipio: Nº: Letra: Escalera: Piso: Puerta: C.P: El/la abajo firmante, DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que en mi persona no concurra ninguna de las circunstancias que a continuación se señalan con una x (señalar con una x todas las circunstancias que no concurran en el/ la solicitante o en su representante legal): Haber sido condenadas mediante sentencia firme a la pena de pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones o ayudas públicas o por delito de prevaricación, cohecho, malversación de caudales públicos, tráfico de influencias, fraude y exacciones ilegales o delitos urbanísticos. Haber solicitado la declaración de concurso voluntario, haber sido declarados insolventes en cualquier procedimiento, hallarse declarados en concurso, salvo que en este haya adquirido la eficacia un convenio, estar sujetos a intervención judicial o haber sido inhabilitados conforme a la Ley 22/2003, de 9 de julio, Concursal, sin que haya concluido el período de inhabilitación fijado en la sentencia de calificación del concurso. Haber dado lugar, por causa de la que hubiesen sido declarados culpables, a la resolución firme de cualquier contrato celebrado con la Administración. Estar incursa la persona física, los administradores de las sociedades mercantiles o aquellos que ostenten la representación legal de otras personas jurídicas, en alguno de los supuestos de la Ley 3/2015, de 30 de marzo, reguladora del ejercicio del alto cargo de la Administración General del Estado, de la Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de incompatibilidades del Personal al Servicio de las Administraciones Públicas, o tratarse de cualquiera de los cargos electivos regulados en la Ley Orgánica 5/1985, de 19 de junio, del Régimen Electoral General, en los términos establecidos en la misma o en la normativa autonómica que regule estas materias. No hallarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias o frente a la Seguridad Social impuestas por las disposiciones vigentes, en la forma que se determine reglamentariamente. Tener la residencia fiscal en un país o territorio calificado reglamentariamente como paraíso fiscal. No hallarse al corriente de pago de obligaciones por reintegro de subvenciones anteriormente concedidas o no haber justificado debidamente las mismas, en ambos casos, según resolución del órgano municipal competente. Haber sido sancionado mediante resolución firme con la pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones. No podrán acceder a la condición de beneficiario las agrupaciones previstas en el art. 11.3, párrafo segundo, cuando concurra alguna de las prohibiciones anteriores en cualquiera de sus miembros. Las prohibiciones de obtener subvenciones afectarán también a aquellas empresas de las que, por razón de las personas que las rigen o de otras circunstancias, pueda presumirse que son continuación o que derivan, por transformación, fusión o sucesión, de otras empresas en las que hubiesen concurrido aquellas. No haber presentado la justificación de otras subvenciones concedidas por este ayuntamiento en la fecha de presentación de esta solicitud No hallarse al corriente de las obligaciones tributarias con Hacienda Municipal en la fecha de la presentación de la solicitud. 1

AYUNTAMIENTO DE SAN SEBASTIÁN DE LA GOMERA (Provincia de Tenerife) N.I.F. P-3803600J DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DE LA SUBVENCIÓN INSTRUCCIONES: Breve descripción de la actividad, indicando el/los epígrafes. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Se trata de una actividad ya realizada y se adjunta la justificación según modelo anexo V, adjuntando las facturas originales y fotocopia de las mismas, así como los justificantes de pago. (marcar casilla con una x) DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA (Marcar con una x la que corresponde) Fotocopia compulsada del DNI del solicitante y, en su caso, del representante. Alta en el Impuesto de Actividades Económicas y/o declaración censal (modelo 036) Declaración Responsable de inicio de la actividad. Alta en la Seguridad Social del empresario y, en su caso, de los trabajadores contratados. Contratos laborales de los trabajadores contratados Memoria de la actividad empresarial, según Anexo II Presupuesto de la inversión realizada según Anexo III Declaración Jurada sobre la Capacitación Profesional Anexo IV Certificación expedida por la Tesorería de la Seguridad Social de estar al corriente con este organismo. Certificación de estar al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones tributarias con la Hacienda de la Comunidad Autónoma de Canarias. Certificado de estar al corriente en el cumplimiento con la Hacienda Estatal o Modelo Oficial de Autorización (disponible en la Recaudación Municipal o registro general del Ayto.) Certificación sobre la participación en un programa de formación-empleo público (en su caso). Certificado de discapacidad (en su caso). Vida laboral del empresario o certificación de los periodos de inscripción como demandante de empleo Currículo vitae emitido por el Servicio Canario de Empleo del empresario Modelo de Alta de Terceros en el sistema de información contable en el Ayuntamiento de San Sebastián de La Gomera. AUTORIZO, de conformidad con lo establecido en el artículo 23.3 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, con la firma de la presente solicitud, expresamente al Ayuntamiento de San Sebastián de La Gomera, para recabar el certificado acreditativo de cumplimiento de mis obligaciones con la el Ayuntamiento. FECHA Y FIRMA FECHA: D/Dña.: Protección de datos: De acuerdo con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos de carácter personal, serán incorporados a un fichero cuyo responsable es el Ayuntamiento de San Sebastián de La Gomera, CIF P3803600J, con domicilio en Plaza de Las Américas nº 4, 38800 San Sebastián de La Gomera, con la finalidad de tramitarle su solicitud de subvenciones destinadas a la creación de nuevas empresas en el municipio de San Sebastián de La Gomera entre el 1 de noviembre de 2013 y el 31 de octubre de 2015. Ud. podrá, en todo momento, ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición y revocar las autorizaciones que hubiera dado para el uso de sus datos personales mediante carta acompañada de copia del Documento de Identidad, y dirigida al Ayuntamiento de San Sebastián de La Gomera, en la dirección indicada anteriormente. SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL ILUSTRE AYUNTAMIENTO DE SAN SEBASTIÁN DE LA GOMERA 2

AYUNTAMIENTO DE SAN SEBASTIÁN DE LA GOMERA (Provincia de Tenerife) N.I.F. P-3803600J ANEXO I B SUBVENCIONES DESTINADAS A LA CREACIÓN DE NUEVAS EMPRESAS EN EL MUNICIPIO DE SAN SEBASTIÁN DE LA GOMERA ENTRE EL 1 DE NOVIEMBRE DE 2013 Y EL 31 DE OCTUBRE DE 2015. IDENTIFICACIÓN DEL /DE LA SOLICITANTE SOLICITUD PERSONAS JURÍDICAS NOMBRE O RAZON SOCIAL: CIF: DIRECCIÓN: TELEFONO: CORREO ELECTRÓNICO: REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS: NOMBRE: D.N.I.: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Calle, Avda, plaza, paseo, : Nº: Letra: Escalera: Piso: Puerta: C.P.: Como representante de la empresa..., DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que en la misma y en mi persona no concurra ninguna de las circunstancias que a continuación se señalan con una x (señalar con una x todas las circunstancias que no concurran en el/ la solicitante o en su representante legal): Haber sido condenadas mediante sentencia firme a la pena de pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones o ayudas públicas o por delito de prevaricación, cohecho, malversación de caudales públicos, tráfico de influencias, fraude y exacciones ilegales o delitos urbanísticos. Haber solicitado la declaración de concurso voluntario, haber sido declarados insolventes en cualquier procedimiento, hallarse declarados en concurso, salvo que en este haya adquirido la eficacia un convenio, estar sujetos a intervención judicial o haber sido inhabilitados conforme a la Ley 22/2003, de 9 de julio, Concursal, sin que haya concluido el período de inhabilitación fijado en la sentencia de calificación del concurso. Haber dado lugar, por causa de la que hubiesen sido declarados culpables, a la resolución firme de cualquier contrato celebrado con la Administración. Estar incursa la persona física, los administradores de las sociedades mercantiles o aquellos que ostenten la representación legal de otras personas jurídicas, en alguno de los supuestos de la Ley 3/2015, de 30 de marzo, reguladora del ejercicio del alto cargo de la Administración General del Estado, de la Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de incompatibilidades del Personal al Servicio de las Administraciones Públicas, o tratarse de cualquiera de los cargos electivos regulados en la Ley Orgánica 5/1985, de 19 de junio, del Régimen Electoral General, en los términos establecidos en la misma o en la normativa autonómica que regule estas materias. No hallarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias o frente a la Seguridad Social impuestas por las disposiciones vigentes, en la forma que se determine reglamentariamente. Tener la residencia fiscal en un país o territorio calificado reglamentariamente como paraíso fiscal. No hallarse al corriente de pago de obligaciones por reintegro de subvenciones anteriormente concedidas o no haber justificado debidamente las mismas, en ambos casos, según resolución del órgano municipal competente. Haber sido sancionado mediante resolución firme con la pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones. No podrán acceder a la condición de beneficiario las agrupaciones previstas en el art. 11.3, párrafo segundo, cuando concurra alguna de las prohibiciones anteriores en cualquiera de sus miembros. Las prohibiciones de obtener subvenciones afectarán también a aquellas empresas de las que, por razón de las personas que las rigen o de otras circunstancias, pueda presumirse que son continuación o que derivan, por transformación, fusión o sucesión, de otras empresas en las que hubiesen concurrido aquellas. No haber presentado la justificación de otras subvenciones concedidas por este ayuntamiento en la fecha de presentación de esta solicitud No hallarse al corriente de las obligaciones tributarias con Hacienda Municipal en la fecha de la presentación de la solicitud.

AYUNTAMIENTO DE SAN SEBASTIÁN DE LA GOMERA (Provincia de Tenerife) N.I.F. P-3803600J DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DE LA SUBVENCIÓN INSTRUCCIONES: Breve descripción de la a actividad, indicando el/los epígrafes. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Se trata de una actividad ya realizada y se adjunta la justificación según modelo anexo V, adjuntando las facturas originales fotocopias de las mismas, así como los justificantes de pago. (marcar casilla con una x) DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA (Marcar con una x la que corresponde) D.N.I. de todos los socios / as y del representante legal. CIF de la empresa. Alta en el IAE y/o Declaración censal (modelo 036) o DUE Alta en la Seguridad Social de la empresa. Alta en la Seguridad Social de los socios. Alta en la Seguridad Social de los / las trabajadores / as contratados / as. Escritura de constitución de la empresa. Poder bastanteado de la representación de la empresa, en caso de existencia de más de un administrador de la misma. Declaración Responsable de inicio de la actividad. Vida laboral de todos los socios, así como de la empresa. Contratos laborales de los trabajadores contratados. Memoria de la actividad empresarial, según Anexo II. Presupuesto de la inversión realizada según Anexo III. Declaración Jurada sobre la Capacitación Profesional Anexo IV (una por socio) Certificación expedida por la Tesorería de la Seguridad Social de estar al corriente con este organismo. Certificación de estar al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones tributarias con la Hacienda de la Comunidad Autónoma de Canarias. Certificación de estar al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones tributarias con la Hacienda Estatal o Modelo Oficial de Autorización (disponible en la Recaudación Municipal o en registro gral. del Ayto.) Certificado de discapacidad (en su caso) Modelo de Alta de Terceros en el sistema de información contable en el Ayuntamiento de San Sebastián de La Gomera. Vida laboral de todos los socios de la empresa o certificación de los periodos de inscripción como demandantes de empleo. Currículo vitae emitido por el Servicio Canario de Empleo de los socios de la empresa AUTORIZO, de conformidad con lo establecido en el artículo 23.3 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, con la firma de la presente solicitud expresamente al Ayuntamiento de San Sebastián de La Gomera, para recabar el certificado acreditativo de cumplimiento de las obligaciones tributarias con el Ayuntamiento. FECHA Y FIRMA DEL/ DE LA REPRESENTANTE LEGAL FECHA: D/Dña.: Protección de datos: De acuerdo con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos de carácter personal, serán incorporados a un fichero cuyo responsable es el Ayuntamiento de San Sebastián de La Gomera, CIF P3803600J, con domicilio en Plaza de Las Américas nº 4, 38800 San Sebastián de La Gomera, con la finalidad de tramitarle su solicitud de subvenciones destinadas a la creación de nuevas empresas en el municipio de San Sebastián de La Gomera entre el 1 de noviembre de 2013 y el 31 de octubre de 2015. Ud. podrá, en todo momento, ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición y revocar las autorizaciones que hubiera dado para el uso de sus datos personales mediante carta acompañada de copia del Documento de Identidad, y dirigida al Ayuntamiento de San Sebastián de La Gomera, en la dirección indicada anteriormente. SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL ILUSTRE AYUNTAMIENTO DE SAN SEBASTIÁN DE LA GOMERA

ANEXO II MEMORIA DEL PROYECTO EMPRESARIAL 1.- DATOS GENERALES 1.1.- Solicitante es Persona Física: Apellidos y Nombre: NIF: C.P.: Municipio: Domicilio fiscal: Tel.: Fax: Móvil: 1.2.- Solicitante es Persona Jurídica: Denominación: CIF: C.P.: Municipio: Domicilio Social: Tel.: Fax: Móvil: DATOS DEL/DE LOS REPRESENTANTE/S LEGAL/ES: Nombre: Apellidos: Domicilio: c/ Municipio: C.P.: D.N.I./N.I.E.: Forma Jurídica de la Empresa: 2.- Otros Datos (Marcar la/las que corresponde/en): Nombre: Apellidos: Domicilio: c/ Municipio: C.P.: D.N.I./N.I.E.: o o Trabajador/a Autónomo/a, en el cual concurra una o varios de las circunstancias que se enumeran a continuación, en el momento de finalización del plazo para la presentación de solicitudes: Mujer, joven hasta 30 años, discapacitado/a (se acredita mediante la documentación correspondiente exigida en las bases de la convocatoria) Persona Jurídica, cuyo capital pertenezca en al menos un 51 % a personas en las cuales concurran una o varias de las circunstancias que se enumeran a continuación, en el momento de finalizar el plazo para la presentación de solicitudes: Mujer, joven hasta 30 años, discapacitado/a (se acredita mediante la documentación correspondiente exigida en las bases de la convocatoria) 3.- Descripción del Proyecto Empresarial: Descripción de la actividad para la que solicita subvención: Epígrafe/s I.A.E.: Localización de la inversión objeto de subvención: Dirección : 3.1. - Aspectos tecnológicos del proyecto: Enumere aquí las tecnologías que se incorporan en el proyecto: Enumere las Nuevas Tecnologías (Informática, Internet etc.) : 5

a) en el proceso productivo: b) en la gestión empresarial: 3.2.- Innovación o Se trata de una actividad nueva en el municipio o Se trata de una actividad nueva en la isla o Se trata de una actividad demandada en el barrio Justificación:............ 4.- Capacitación profesional, empresarial y tecnológico del/de la/de los promotor/a/es del proyecto según Anexo III (se rellena un impreso por persona, en caso de varios autónomos o socios) 5.- Creación de Empleo Número de puestos de trabajo creados:..., de los cuales a) autónomos: b) Contratados indefinidamente: c) Contratados temporalmente: d) Otros (por ej. Contrato de aprendizaje): 6.- Declaración Responsable 6.1.- Solicitante es Persona Física: El/ la abajo firmante declara bajo su responsabilidad, que todos los datos que figuran en esta memoria son ciertos, quedando advertido/a que la falsedad de hechos o datos que hubieron impedido la concesión de la subvención derivaría en el reintegro de la subvención concedida. En...a...de...de 2015. Nombre y Apellidos:...... D.N.I.:... 6.2.- Representante de Persona Física: El/ la abajo firmante, en representación de D./Dña.., D.N.I.., declara bajo su responsabilidad, que todos los datos que figuran en esta memoria son ciertos, quedando advertido/a que la falsedad de hechos o datos que hubieron impedido la concesión de la subvención derivaría en el reintegro de la subvención concedida. En...a...de...de 2015. Nombre y Apellidos:......D.N.I.:... 6.3.- Solicitante es Persona Jurídica: 6

El abajo firmante, en representación de la empresa., C.I.F.. declara/n bajo su responsabilidad, que todos los datos que figuran en esta memoria son ciertos, quedando advertido/os que la falsedad de hechos o datos que hubieron impedido la concesión de la subvención derivaría en el reintegro de la subvención concedida. En...a...de...de 2015. Nombre: Apellidos: D.N.I.: ANEXO III SUBVENCIÓN A LA CREACIÓN DE EMPRESAS PRESUPUESTO DE LA INVERSIÓN Y GASTOS REALIZADOS PARA LOS QUE SE SOLICITA SUBVENCIÓN Presupuesto (desglosando unidades, conceptos e importes) DESCRIPCIÓN 1.- Gastos de Constitución y Primer Establecimiento: Honorarios de notarios y registradores Asesoramiento externo para la puesta en funcionamiento de la empresa Diseño de imagen corporativo Diseño de folletos Diseño de página web Publicidad de lanzamiento Adquisición de derechos de marca Nombre comercial Gastos de estudio e investigación de mercado Total Epígrafe 1: 2.- Aplicaciones Informáticas: EUROS 3.- Equipamiento Informático: Total Epígrafe 2: 4.- Equipamiento de comunicaciones: Total Epígrafe 3: 5.- Bienes de equipo: Total Epígrafe 4: 6.- Gastos corrientes: Total Epígrafe 5: 7

Total Epígrafe 6: 7.- Acondicionamiento del local, rótulos de establecimientos: 8.- Maquinaria: Total Epígrafe 7: Total Epígrafe 8: Total Presupuesto gastos (epígrafes 1-8) : PLAN DE FINANCIACIÓN DEL PROYECTO Fuente Financiación propia: Financiación ajena (bancaria o de otra): Financiación que espera de la subvención: Importe Total (igual al total del presupuesto): En...a...de...de 2015. Firma del solicitante o, en su caso del/de la representante legal: 8

ANEXO IV DECLARACIÓN SOBRE LA CAPACITACIÓN PROFESIONAL Y EMPRESARIAL DEL/DE LA /DE LOS EMPRESARIO/A/S (En caso de Personas Jurídicas: un ejemplar por socio) Nombre y Apellidos: N.I.F: Titulación académica: Formación (cursos) relacionada con la actividad empresarial: Formación o experiencia empresarial: Conocimientos de informática/nivel: Experiencia laboral relacionada con la actividad: Se contrata el siguiente Servicio de apoyo a la gestión empresarial (Nombre de la empresa): Se contrata a las siguientes personas con conocimientos específicos relacionados con la actividad: Declaro bajo mi responsabilidad que todos los datos que figuran en este impreso son ciertos quedando advertido/a que la falsedad de los datos puede llevar a la pérdida de la subvención concedida. Fecha: 9

ANEXO V A JUSTIFICACIÓN DE SUBVENCIÓN A LA CREACIÓN DE EMPRESAS PERSONAS FÍSICAS IDENTIFICACIÓN DEL/ DE LA SOLICITANTE APELLIDOS: NOMBRE: D.N.I.: REPRESENTANTE APELLIDOS: NOMBRE: D.N.I. : El/ la solicitante D/ Dña (nombre completo)... Autoriza a D /Dña (nombre completo del repesentante).........para que presente en nombre del solicitante la presente justificación y realice y asuma cuantas acciones u obligaciones se deriven de la misma. Fdo.: El/la abajo firmante Declara bajo su responsabilidad - Que no tiene pendiente ninguna justificación recibida con anterioridad por el Ayuntamiento de San Sebastián de La Gomera, que ha realizado todos los gastos declarados en la presente justificación en relación con el inicio y la puesta en marcha de su actividad y que son ciertos todos los datos incluidos en la misma. - Conocer las consecuencias del no cumplimiento de lo requerido en las bases reguladoras de la presente convocatoria de subvención. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL DESTINO DE LOS FONDOS Instrucciones: Describa de forma detallada y precisa los gastos realizados y que son objeto de esta subvención. Se le advierte que el destino de los mismos debe coincidir con el objeto de la subvención, recogido en las bases de la convocatoria. GASTOS REALIZADOS (por conceptos subvencionables) CUANTÍA 1.- Gastos de constitución y primer establecimiento 2.- Aplicaciones informáticas 3.- Equipamiento informático 4.- Equipamiento de comunicaciones 5.- Acondicionamiento de locales 6.- Bienes de equipo 7.- Maquinaria 8.- Gastos corrientes TOTAL: RELACIÓN DE FACTURAS Y PAGOS REALIZADOS Instrucciones: Añadir hoja adicional, en caso de que no haya espacio suficiente. Fecha factura Fecha de pago Acreedor Importe DETALLE DE OTROS INGRESOS O SUBVENCIONES PERCIBIDAS DESCRIPCIÓN DE LAS SUBVENCIONES PERCIBIDAS IMPORTE 10

DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA: La documentación reseñada en este apartado tiene carácter obligatorio. Original y fotocopia de todas las facturas de gastos y de sus correspondientes justificantes de pago. FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE O DE SU REPRESENTANTE D./Dña.: Lugar y Fecha: ANEXO V B JUSTIFICACIÓN DE SUBVENCIÓN A LA CREACIÓN DE EMPRESAS PERSONAS JURÍDICAS IDENTIFICACIÓN DEL/ DE LA SOLICITANTE DENOMINACIÓN DE LA ENTIDAD: CIF: REPRESENTANTE/S LEGAL/ES Instrucciones: Aporte los datos de todos los representantes legales de la empresa. APELLIDO: NOMBRE: D.N.I.: El/la abajo firmante, Declara bajo su responsabilidad - Que la empresa a la que represento no tiene pendiente ninguna justificación recibida con anterioridad por el Ayuntamiento de San Sebastián de La Gomera. - Que se han realizado todos los gastos declarados en la presente justificación en relación con el inicio y la puesta en marcha de la actividad y que son ciertos todos los datos incluidos en la misma. - Conocer las consecuencias del no cumplimiento de lo requerido en las bases reguladoras de la presente convocatoria de subvención. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL DESTINO DE LOS FONDOS Instrucciones: Describa de forma detallada y precisa los gastos realizados y que son objeto de esta subvención. Se le advierte que el destino de los mismos debe coincidir con el objeto de la subvención, recogido en las bases de la convocatoria. Gasto realizado Cuantía 1.- Gastos de constitución y primer establecimiento 2.- Aplicaciones informáticas 3.- Equipamiento informático 4.- Equipamiento de comunicaciones 5.- Acondicionamiento de locales 6.- Bienes de equipo 7.- Maquinaria 8.- Gastos corrientes TOTAL: 11

RELACIÓN DE FACTURAS Y PAGOS REALIZADOS Instrucciones: Añadir hoja adicional, en caso de que no haya espacio suficiente. Fecha factura Fecha de pago Acreedor Importe DETALLE DE OTROS INGRESOS O SUBVENCIONES PERCIBIDAS DESCRIPCIÓN DE LAS SUBVENCIONES PERCIBIDAS IMPORTE DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA: La documentación reseñada en este apartado tiene carácter obligatorio. Originales y 1 fotocopia de todas las facturas de gastos y de sus correspondientes justificantes de pago. FECHA Y FIRMA Instrucciones: En caso de administradores mancomunados, firma de todos. En San Sebastián de La Gomera, a de.de 2015. Apellidos, Nombre: ANEXO VI A (Personas Físicas) D./Dña.,provisto/a de D.N.I nº.., con domicilio en la c/., en el término municipal de...., ACEPTA la subvención que le fue concedida por Decreto de Alcaldía Nº.. de fecha..de de 2015, en todos sus términos, y DECLARA bajo su responsabilidad, que asume todas las obligaciones derivadas de la misma. En San Sebastián de La Gomera, a de...de 2015. Fdo.: 12

ANEXO VI B (Personas Jurídicas) D./Dña,provisto/a de D.N.I. nº... con domicilio en la c/..nº.., en el término municipal de...en representación de la empresa...., con C.I.F. nº, y domicilio social en c/ nº., en el término municipal de...., ACEPTA la subvención concedida a la empresa anteriormente mencionada, por Decreto de Alcaldía Nº..de fecha..de..de 2015, en todos sus términos, y DECLARA bajo su responsabilidad que asume todas las obligaciones derivadas de la misma. En San Sebastián de La Gomera, a de.de 2015. Fdo.: 13

ANEXO VII SUBVENCIONES DESTINADAS A LA CREACIÓN DE NUEVAS EMPRESAS MODELO DE CARTEL PUBLICITARIO (MEDIDA MÍNIMA: TAMAÑO FOLIO A4) (HA DE COLOCARSE EN LUGAR VISIBLE EN EL LOCAL DÓNDE SE EJERZA LA ACTIVIDAD EMPRESARIAL) ESTA EMPRESA HA SIDO BENEFICIARIO DE UNA SUBVENCIÓN CONCEDIDA POR EL ILUSTRE AYUNTAMIENTO DE SAN SEBASTIÁN DE LA GOMERA EN EL AÑO 2015. 14