CCMM Prestaciones Descripcion Codigo Fonasa Codigo Interno

CCMM Prestaciones Descripcion Codigo Fonasa Codigo Interno Habil /Inhabil (% Recargo) Valor Particular Valor Fonasa IPE 2701001 SERVICIO COSTO LABORATORIO GUIA QUIRURG No Aplica 2701001 No Aplica $ 63.955 No Aplica $ 63.955 IPE 2701002 SERVICIO COSTO LABORATORIO ENCERADO DIA No Aplica 2701002 No Aplica $ 134.069 No Aplica $ 134.069 IPE 2702001 SERVICIO LABORATORIO PROVISORIO SOBRE IMPLANTE No Aplica 2702001 No Aplica $ 46.900 No Aplica $ 46.900 IPE 2702002 SERVICIO LABORATORIO CORONA CEMENTADA SOBRE IMPLANTE No Aplica 2702002 No Aplica $ 189.971 No Aplica $ 189.971 IPE 2702003 SERVICIO LABORATORIO PROTESIS FIJA ATORNILLADA DIRECTA No Aplica 2702003 No Aplica $ 261.269 No Aplica $ 261.269 IPE 2702004 SERVICIO LABORATORIO PROTESIS FIJA ATORNILLADA (4 a 6 implantes) No Aplica 2702004 No Aplica $ 904.610 No Aplica $ 904.610 IPE 2702005 SERVICIO LABORATORIO INTERMEDIARIO SOBREIMPLANTE No Aplica 2702005 No Aplica $ 189.971 No Aplica $ 189.971 IPE 2702006 SERVICIO LABORATORIO CANTILEVER No Aplica 2702006 No Aplica $ 189.971 No Aplica $ 189.971 IPE 2702007 SERVICIO MUÑON SOBRE IMPLANTE METAL NO PRECIOSO No Aplica 2702007 No Aplica $ 127.437 No Aplica $ 127.437 IPE 2702008 SERVICIO MUÑON SOBRE IMPLANTE METAL AG-PD No Aplica 2702008 No Aplica $ 214.368 No Aplica $ 214.368 IPE 2702009 SERVICIO TALLAR MUÑON TITANIO No Aplica 2702009 No Aplica $ 67.034 No Aplica $ 67.034 IPE 2702011 SERVICIO CORONA Ó PILAR SIN TORNILLO : No Aplica 2702011 No Aplica $ 243.503 No Aplica $ 243.503 IPE 2702012 SERVICIO CORONA Ó PILAR CON TORNILLO : No Aplica 2702012 No Aplica $ 359.333 No Aplica $ 359.333 IPE 2702013 SERVICIO INTERMEDIARIO : No Aplica 2702013 No Aplica $ 140.938 No Aplica $ 140.938 IPE 2702014 SERVICIO PROTESIS AD-MODUM BRANEMARK No Aplica 2702014 No Aplica $ 1.077.763 No Aplica $ 1.077.763 IPE 2702016 SERVICIO GUIA QUIRURUGICA No Aplica 2702016 No Aplica $ 103.986 No Aplica $ 103.986 IPE 2702020 SERVICIO GUIA MULTIFUNCIONAL No Aplica 2702020 No Aplica $ 70.588 No Aplica $ 70.588 IPE 2702021 SERVICIO CORONA SOBRE IMPLANTE No Aplica 2702021 No Aplica $ 205.367 No Aplica $ 205.367 IPE 2702022 SERVICIO INTERMEDIARIO SOBRE IMPLANTE No Aplica 2702022 No Aplica $ 205.367 No Aplica $ 205.367 IPE 2702023 SERVICIO MUÑON SOBRE IMPLANTE No Aplica 2702023 No Aplica $ 89.774 No Aplica $ 89.774 IPE 2702024 SERVICIO PROVISORIO SOBRE IMPLANTE No Aplica 2702024 No Aplica $ 26.293 No Aplica $ 26.293 IPE 2702025 SERVICIO ENCERADO DIAGNOSTICO (POR PIEZA) No Aplica 2702025 No Aplica $ 9.712 No Aplica $ 9.712 IPE 2702026 SERVICIO PROTESIS REMOV SOBRE IMPLANTE No Aplica 2702026 No Aplica $ 262.927 No Aplica $ 262.927 IPE 2702048 SERVICIO LABORAT. IMPLANTE CORONA CEMENT / ATORN No Aplica 2702048 No Aplica $ 36.570 No Aplica $ 36.570 IPE 2703001 SERVICIO LABORATORIO PRÓTESIS REMOVIBLE SOBRE BARRA U O-RING ( 2 ) No Aplica 2703001 No Aplica $ 625.813 No Aplica $ 625.813 IPE 2703002 SERVICIO LABORATORIO PROTESIS REMOVIBLE SOBRE BARRA ( 4 ) No Aplica 2703002 No Aplica $ 893.951 No Aplica $ 893.951 IPE 2704001 SERVICIO CORONA DE SUSTITUCION: No Aplica 2704001 No Aplica $ 154.203 No Aplica $ 154.203 IPE 2704002 SERVICIO CORONA PERIFERICA: No Aplica 2704002 No Aplica $ 154.203 No Aplica $ 154.203 IPE 2704003 SERVICIO CORONA PERIFERICA CON PERNO MUÑON COLADO: No Aplica 2704003 No Aplica $ 194.234 No Aplica $ 194.234 IPE 2704004 SERVICIO CORONA PERIFERICA CON PERNO MUÑON PLATA-PALADIO: No Aplica 2704004 No Aplica $ 227.870 No Aplica $ 227.870 IPE 2704005 SERVICIO PROVISORIO: No Aplica 2704005 No Aplica $ 19.423 No Aplica $ 19.423 IPE 2704006 SERVICIO CERAMICA ALUMINOSA ANTERIOR O POSTERIOR No Aplica 2704006 No Aplica $ 187.602 No Aplica $ 187.602 IPE 2704007 SERVICIO PILAR, INSERCION Ó PUNTO DE APOYO PERIFERICO Ó DE No Aplica 2704007 No Aplica $ 154.203 No Aplica $ 154.203 IPE 2704008 SERVICIO PILAR, INSERCION Ó PUNTO DE APOYO CON PERNO MUÑON: No Aplica 2704008 No Aplica $ 194.234 No Aplica $ 194.234 IPE 2704009 SERVICIO PILAR,INSERCION Ó PUNTO DE APOYO CON PERNO MUÑON PLATA- No Aplica 2704009 No Aplica $ 254.636 No Aplica $ 254.636 IPE 2704010 SERVICIO PILAR, INSERCION Ó PUNTO DE APOYO CON INCRUSTACIÓN: No Aplica 2704010 No Aplica $ 90.485 No Aplica $ 90.485 IPE 2704011 SERVICIO PILAR,INSERCION Ó PUNTO DE APOYO CON INCRUSTACION PLATA-PNo Aplica 2704011 No Aplica $ 123.884 No Aplica $ 123.884 IPE 2704012 SERVICIO INTERMEDIARIO Ó PONTICO: No Aplica 2704012 No Aplica $ 149.702 No Aplica $ 149.702 Valor Isapre

IPE 2704013 SERVICIO PROVISORIO ( POR PIEZA): No Aplica 2704013 No Aplica $ 19.423 No Aplica $ 19.423 IPE 2704015 SERVICIO CORONA IN CERAM No Aplica 2704015 No Aplica $ 254.636 No Aplica $ 254.636 IPE 2704016 SERVICIO CORONA PROCERA No Aplica 2704016 No Aplica $ 348.437 No Aplica $ 348.437 IPE 2704017 SERVICIO PUENTES DE ZIRCONA (POR PIEZA) No Aplica 2704017 No Aplica $ 502.640 No Aplica $ 502.640 IPE 2704018 INLAY-ONLAY EMPRESS No Aplica 2704018 No Aplica $ 261.269 No Aplica $ 261.269 IPE 2704019 CARILLA EMPRESS No Aplica 2704019 No Aplica $ 261.269 No Aplica $ 261.269 IPE 2704020 PERNO MUÑON DE FIBRA CEROMEROS No Aplica 2704020 No Aplica $ 112.514 No Aplica $ 112.514 IPE 2704021 PTE MARYLAND EN CEROMEROS/METAL(CORONA+APOYO O INCRUSTACION) No Aplica 2704021 No Aplica $ 269.322 No Aplica $ 269.322 IPE 2704022 PTE MARYLAND EN CEROMEROS/FIBRA(CORONA+APOYO O INCRUSTACION) No Aplica 2704022 No Aplica $ 622.023 No Aplica $ 622.023 IPE 2704023 PROTESIS VALPLAST PARCIAL No Aplica 2704023 No Aplica $ 368.571 No Aplica $ 368.571 IPE 2704025 PROTESIS METALICA CON VALPLAST(RETENEDORES ESTETICOS) No Aplica 2704025 No Aplica $ 536.039 No Aplica $ 536.039 IPE 2704026 PROTESIS VALPLAST UNILATERAL(HASTA 4 PZAS) No Aplica 2704026 No Aplica $ 268.138 No Aplica $ 268.138 IPE 2704027 PROTESIS VALPLAST UNILATERAL(HASTA 2 PZAS) No Aplica 2704027 No Aplica $ 134.069 No Aplica $ 134.069 IPE 2704028 REBASADO DE VALPLAST No Aplica 2704028 No Aplica $ 94.512 No Aplica $ 94.512 IPE 2704029 REPARACION DE VALPLAST No Aplica 2704029 No Aplica $ 99.486 No Aplica $ 99.486 IPE 2704030 SERVICIO INTERMEDIARIO PARA PUENTE PROCERA No Aplica 2704030 No Aplica $ 348.437 No Aplica $ 348.437 IPE 2704031 PERNO MUÑON METALICO No Aplica 2704031 No Aplica $ 67.982 No Aplica $ 67.982 IPE 2704032 CARILLA PROCERA No Aplica 2704032 No Aplica $ 249.899 No Aplica $ 249.899 IPE 2704033 INCRUSTACIÓN INLAY U ONLAY CEREC (CERAMICA DE DISILICATO DE LITIO 360No Aplica 2704033 No Aplica $ 282.350 No Aplica $ 282.350 IPE 2704034 CARILLA LIBRE DE METAL CEREC (CERÁMICA DE DISILICATO DE LITIO 360 MP) No Aplica 2704034 No Aplica $ 282.350 No Aplica $ 282.350 IPE 2704035 CORONA LIBRE DE METAL CEREC ( CERÁMICA DE DISILICATO DE LITIO E.MAX 3No Aplica 2704035 No Aplica $ 282.350 No Aplica $ 282.350 IPE 2704036 CORONA LIBRE DE METAL CEREC (ZIRCONIO ESTÉTICO PARA PZAS. POSTERIORNo Aplica 2704036 No Aplica $ 324.987 No Aplica $ 324.987 IPE 2704037 CASQUETE O ESTRUCTURA DE ZIRCONIO CAD-CAM MAS APLICACIÓN DE CERÁNo Aplica 2704037 No Aplica $ 384.205 No Aplica $ 384.205 IPE 2704038 PERSONALIZACIÓN DE PILAR DE IMPLANTE ( SIN CADCAM ) No Aplica 2704038 No Aplica $ 100.907 No Aplica $ 100.907 IPE 2704039 PILAR COLADO PERSONALIZADO SOBRE IMPLANTE (NO INCLUYE UCLA CALCINNo Aplica 2704039 No Aplica $ 162.257 No Aplica $ 162.257 IPE 2704040 CORONA PROVISORIA CEREC (PMMA DE LARGA DURACIÓN Y ALTAMENTE ESTNo Aplica 2704040 No Aplica $ 32.451 No Aplica $ 32.451 IPE 2704041 CORONA SOBRE IMPLANTE CON SISTEMA TI-BASE ( NO INCLUYE TI-BASE) No Aplica 2704041 No Aplica $ 484.638 No Aplica $ 484.638 IPE 2704042 CORONA SOBRE IMPLANTE CON SISTEMA TI-BASE PILAR + CORONA (NO INCLUNo Aplica 2704042 No Aplica $ 609.706 No Aplica $ 609.706 IPE 2704043 GLASEADO, TINCIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE RESTAURACIONES DE FELDESPA No Aplica 2704043 No Aplica $ 121.752 No Aplica $ 121.752 IPE 2704044 CORONA, INCRUSTACIÓN O CARILLA DE RESINA CAD-CAM (ENAMIC, CERASMNo Aplica 2704044 No Aplica $ 223.606 No Aplica $ 223.606 IPE 2704045 CORONA, INCRUSTACIÓN O CARILLA DE FELDESPATO GLASEADA Y TINCIONADNo Aplica 2704045 No Aplica $ 243.977 No Aplica $ 243.977 IPE 2705001 SERVICIO EN METAL NO NOBLE: No Aplica 2705001 No Aplica $ 93.801 No Aplica $ 93.801 IPE 2705002 SERVICIO EN METAL PLATA PALADIO: No Aplica 2705002 No Aplica $ 133.595 No Aplica $ 133.595 IPE 2705003 SERVICIO INCRUSTACION ESTETICA (ART-GLASS Ó CERÁMICA) : No Aplica 2705003 No Aplica $ 93.327 No Aplica $ 93.327 IPE 2705004 SERVICIO CARILLA ESTETICA (ART-GLASS Ó CERÁMICA) : No Aplica 2705004 No Aplica $ 159.414 No Aplica $ 159.414 IPE 2705005 INCRUSTACION MOLAR ADORO (ITR) No Aplica 2705005 No Aplica $ 177.653 No Aplica $ 177.653 IPE 2705006 SERVICIO INCRUSTACION PREMOLAR ADORO No Aplica 2705006 No Aplica $ 153.966 No Aplica $ 153.966 IPE 2705007 SERVICIO LABORATORIO GLASEADO CEREC No Aplica 2705007 No Aplica $ 43.584 No Aplica $ 43.584 IPE 2706001 SERVICIO PROTESIS TOTAL ACRILICA: No Aplica 2706001 No Aplica $ 236.871 No Aplica $ 236.871

IPE 2706002 SERVICIO PROTESIS PARCIAL ACRILICA: No Aplica 2706002 No Aplica $ 236.871 No Aplica $ 236.871 IPE 2706003 SERVICIO REBASADO No Aplica 2706003 No Aplica $ 85.274 No Aplica $ 85.274 IPE 2706005 SERVICIO REPARACIONES SIMPLES PROTESIS ( Fractura o Pegar Diente ) No Aplica 2706005 No Aplica $ 75.799 No Aplica $ 75.799 IPE 2706006 SERVICIO REPARACION COMPUESTA (Agregar Hasta 2 Piezas y 1 Retenedor ) No Aplica 2706006 No Aplica $ 81.010 No Aplica $ 81.010 IPE 2706007 SERVICIO REPARACION COMPLEJA MAS DE 2 PIEZAS No Aplica 2706007 No Aplica $ 81.010 No Aplica $ 81.010 IPE 2706008 SERVICIO PROTESIS METALICA TERMINADA No Aplica 2706008 No Aplica $ 291.825 No Aplica $ 291.825 IPE 2706009 SERVICIO PUENTE REMOVIBLE METALICO No Aplica 2706009 No Aplica $ 187.602 No Aplica $ 187.602 IPE 2706010 SERVICIO REPARACIONES POR COLADOS O SOLDADURA DE PUNTO No Aplica 2706010 No Aplica $ 81.010 No Aplica $ 81.010 IPE 2706014 SERVICIO ANCLAJE PRECI BUT -PRECI VERTIC O SEST ANCHORT No Aplica 2706014 No Aplica $ 185.233 No Aplica $ 185.233 IPE 2706015 SERVICIO ANCLAJE TIPO SANDRI No Aplica 2706015 No Aplica $ 80.536 No Aplica $ 80.536 IPE 2706016 SERVICIO ANCLAJE TIPO SANDRI EN PLATA PALADIO No Aplica 2706016 No Aplica $ 113.935 No Aplica $ 113.935 IPE 2706019 SERVICIO JUEGO DE DIENTES IVOCLAR No Aplica 2706019 No Aplica $ 120.567 No Aplica $ 120.567 IPE 2706020 SERVICIO PUENTE PARCIAL ACRILICO No Aplica 2706020 No Aplica $ 169.600 No Aplica $ 169.600 IPE 2706021 PROTESIS REMOVIBLE SOBRE IMPLANTE No Aplica 2706021 No Aplica $ 284.245 No Aplica $ 284.245 IPE 2706022 CUBETA INDIVIDUAL No Aplica 2706022 No Aplica $ 8.290 No Aplica $ 8.290 IPE 2706023 PLACA DE ALTURA No Aplica 2706023 No Aplica $ 8.290 No Aplica $ 8.290 IPE 2706024 PROTESIS INMEDIATA ACRILICA TOTAL No Aplica 2706024 No Aplica $ 113.698 No Aplica $ 113.698 IPE 2707001 SERVICIO PLANO PROTECTOR No Aplica 2707001 No Aplica $ 54.954 No Aplica $ 54.954 IPE 2707002 SERVICIO CUBETA DE BLANQUEAMIENTO No Aplica 2707002 No Aplica $ 45.479 No Aplica $ 45.479 IPE 2707003 SERVICIO ESTAMPADO No Aplica 2707003 No Aplica $ 59.691 No Aplica $ 59.691 IPE 2707004 SERVICIO PLANO DE SVED, DEPROGRAMADOR Ó REPOSICIONADOR DENTO-ARNo Aplica 2707004 No Aplica $ 156.098 No Aplica $ 156.098 IPE 2707005 PLANO RELAJACION ERKODENT No Aplica 2707005 No Aplica $ 175.758 No Aplica $ 175.758 IPE 2708001 SERVICIO PLACA DE ORTODONCIA SIN TORNILLO: No Aplica 2708001 No Aplica $ 91.195 No Aplica $ 91.195 IPE 2708002 SERVICIO PLACA DE ORTODONCIA CON UN TORNILLO: No Aplica 2708002 No Aplica $ 116.541 No Aplica $ 116.541 IPE 2708003 SERVICIO TORNILLO SIMPLE ADICIONAL: No Aplica 2708003 No Aplica $ 13.502 No Aplica $ 13.502 IPE 2708004 SERVICIO SPLINT QUIRURGICO - ACTIVADOR No Aplica 2708004 No Aplica $ 160.835 No Aplica $ 160.835 IPE 2708005 SERVICIO QUAD HELIX - ARCO TRANSPALATINO No Aplica 2708005 No Aplica $ 116.541 No Aplica $ 116.541 IPE 2708006 SERVICIO DISYUNTOR - No Aplica 2708006 No Aplica $ 201.103 No Aplica $ 201.103 IPE 2708007 SERVICIO REPARACIONES SIMPLES ORTODONCIA No Aplica 2708007 No Aplica $ 33.636 No Aplica $ 33.636 IPE 2708008 SERVICIO EPARACIONES CON SOLDADURA No Aplica 2708008 No Aplica $ 33.636 No Aplica $ 33.636 IPE 2708009 SERVICIO ANTENEDOR DE ESPACIO FIJO No Aplica 2708009 No Aplica $ 92.853 No Aplica $ 92.853 IPE 2708010 SERVICIO MANTENEDOR DE ESPACIO REMOVIBLE No Aplica 2708010 No Aplica $ 98.775 No Aplica $ 98.775 IPE 2708011 SERVICIO MODELO DE ESTUDIO No Aplica 2708011 No Aplica $ 9.001 No Aplica $ 9.001 IPE 2708017 SERVICIO DE CONTENCIÓN ACRÍLICO No Aplica 2708017 No Aplica $ 54.954 No Aplica $ 54.954 IPE 2708018 SERVICIO DE ESTAMPADO DE CONTENCIÓN No Aplica 2708018 No Aplica $ 36.004 No Aplica $ 36.004 IPE 2708015 SERVICIO EXPANSOR TIPO MACNAMARA No Aplica 2708015 No Aplica $ 57.797 No Aplica $ 57.797 IPE 2708016 SERVICIO VERDON No Aplica 2708016 No Aplica $ 81.247 No Aplica $ 81.247 IPE 2709002 SERVICIO REPUESTO PRECI 0 BEGO ( AMARILLO O NARANJA ) No Aplica 2709002 No Aplica $ 157.045 No Aplica $ 157.045 IPE 6001001 EXAMEN CLINICO INICIAL Y PLAN No Aplica 6001001 No Aplica $ 0 No Aplica $ 0

IPE 6001002 INTERCONSULTA CON INFORME ESCRITO No Aplica 6001002 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6001003 ESTUDIO PRELIMINAR CLINICO, RX Y MODELOS No Aplica 6001003 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6001004 INFORMES PERICIALES (EJ. EVALUACION PARA INGRESO A FUERZAS ARMADASNo Aplica 6001004 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6001009 CONSULTA CON INDICACIONES Y PRESCRIPCION No Aplica 6001009 No Aplica $ 23.687 No Aplica $ 23.687 IPE 6002001 HIGIENE O PROFILAXIS EN ADULTOS No Aplica 6002001 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6002003 INSTRUCCIÓN Y CONTROL HIGIENE ORAL ADULTOS No Aplica 6002003 No Aplica $ 23.687 No Aplica $ 23.687 IPE 6002005 APLICACIÓN FLUOR GEL TOTAL ADULTOS No Aplica 6002005 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6002008 APLICACIÓN SELLANTE FOTOCURADO PIEZA DEFINITIVA No Aplica 6002008 No Aplica $ 35.531 No Aplica $ 35.531 IPE 6002016 LIMPIEZA DENTAL No Aplica 6002016 No Aplica sin campaña No Aplica sin campaña IPE 6002023 LIMPIEZA BUCAL COMPLETA (ODO GENERAL) No Aplica 6002023 No Aplica $ 150.650 No Aplica $ 150.650 IPE 6003001 RECEMENTACION INCRUSTACIONES C/S AJUSTE OPERATORIO No Aplica 6003001 No Aplica $ 59.218 No Aplica $ 59.218 IPE 6003002 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO + CURACION No Aplica 6003002 No Aplica $ 35.531 No Aplica $ 35.531 IPE 6003003 TRATAMIENTO TOPICO SENSIBILIDAD DE CUELLOS (CADA UNO) No Aplica 6003003 No Aplica $ 11.844 No Aplica $ 11.844 IPE 6003004 BLANQUEAMIENTO POR PIEZA No Aplica 6003004 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6003005 OBTURACION AMALGAMA SIMPLE No Aplica 6003005 No Aplica $ 35.531 No Aplica $ 35.531 IPE 6003006 OBTURACION AMALGAMA COMPUESTA No Aplica 6003006 No Aplica $ 59.218 No Aplica $ 59.218 IPE 6003007 OBTURACION AMALGAMA COMPLEJA No Aplica 6003007 No Aplica $ 99.486 No Aplica $ 99.486 IPE 6003011 RESTAURACION FOTOCURADO SIMPLE ANTERIOR No Aplica 6003011 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6003012 MUÑON FOTOCURADO CON PERNO AL CONDUCTO No Aplica 6003012 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6003013 RESTAURACION CERVICAL FOTOCURADO C/S CAVIDAD No Aplica 6003013 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6003014 RESTAURACION FOTOCURADO ANTERIOR CON ANGULO No Aplica 6003014 No Aplica $ 94.748 No Aplica $ 94.748 IPE 6003015 RESTAURACION FOTOCURADO SIMPLE POSTERIOR No Aplica 6003015 No Aplica $ 82.905 No Aplica $ 82.905 IPE 6003016 RESTAURACION FOTOCURADO COMPUESTA POSTERIOR No Aplica 6003016 No Aplica $ 106.592 No Aplica $ 106.592 IPE 6003017 RECONSTRUCCION PARCIAL DE CORONAS No Aplica 6003017 No Aplica $ 106.592 No Aplica $ 106.592 IPE 6003018 INCRUSTACION COMPUESTA / ONLAY ISOSIT No Aplica 6003018 No Aplica $ 165.810 No Aplica $ 165.810 IPE 6003019 CARILLA RESINA DIRECTA No Aplica 6003019 No Aplica $ 142.123 No Aplica $ 142.123 IPE 6003020 CARILLA CERAMICA No Aplica 6003020 No Aplica $ 213.184 No Aplica $ 213.184 IPE 6003021 BLANQUEAMIENTO TOTAL (POR ARCA No Aplica 6003021 No Aplica $ 717.719 No Aplica $ 717.719 IPE 6003022 BLANQUEAMIENTO TOTAL EN CLINICA No Aplica 6003022 No Aplica $ 717.719 No Aplica $ 717.719 IPE 6003024 OBTURACION CEMENTO VIDRIO IONOMERO ADULTO No Aplica 6003024 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6003050 BLANQUEAMIENTO No Aplica 6003050 No Aplica $ 149.000 No Aplica $ 149.000 IPE 6003052A BLANQUEAMIENTO TOTAL BLEACHBRIGHT EN CLINICA No Aplica 6003052A No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE 6003052 BLANQUEAMIENTO TOTAL BLEACHBRIGHT No Aplica 6003052 No Aplica $ 100.000 No Aplica $ 100.000 IPE 6003053 TREPANACION (ODO INTEGRAL) No Aplica 6003053 No Aplica $ 59.218 No Aplica $ 59.218 IPE 6004001 RECEMENTACION CORONA C/S AJUSTE OPERATORIO No Aplica 6004001 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6004002 CORONA TEMPORAL ACRILICO No Aplica 6004002 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6004005 CORONA DE PORCELANA PURA No Aplica 6004005 No Aplica $ 331.619 No Aplica $ 331.619 IPE 6004006 CORONA DE PORCELANA SOBRE METAL No Aplica 6004006 No Aplica $ 307.932 No Aplica $ 307.932 IPE 6004007 CORONA INSERCION PROTESIS FIJA No Aplica 6004007 No Aplica $ 355.307 No Aplica $ 355.307

IPE 6004008 INCRUSTACION METALICA COMO INSERCION No Aplica 6004008 No Aplica $ 189.497 No Aplica $ 189.497 IPE 6004009 INTERMEDIARIO EN PROTESIS FIJA No Aplica 6004009 No Aplica $ 236.871 No Aplica $ 236.871 IPE 6004010 ARTIFICIOS COMO ANCLAJES DE PRECISION No Aplica 6004010 No Aplica $ 59.218 No Aplica $ 59.218 IPE 6004011 INSERCION PARA PUENTE MARYLAN No Aplica 6004011 No Aplica $ 165.810 No Aplica $ 165.810 IPE 6004012 INTERMEDIARIO PARA PUENTE MARYLAN No Aplica 6004012 No Aplica $ 142.123 No Aplica $ 142.123 IPE 6004013 RECEMENTACION PUENTE C/S AJUSTE OPERATORIO No Aplica 6004013 No Aplica $ 94.748 No Aplica $ 94.748 IPE 6004014 ESPIGA MUÑON SIMPLE O BIPARTITO (METALICO O RESINA) No Aplica 6004014 No Aplica $ 142.123 No Aplica $ 142.123 IPE 6004016 CONTROL DE LA ESPECIALIDAD PROTESIS FIJA No Aplica 6004016 No Aplica $ 23.687 No Aplica $ 23.687 IPE 6004017 CORONA DE PORCELANA SUSTITUCION TOTALIZADA No Aplica 6004017 No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE 6004018 CORONA PORCELANA PERNO MUÑON METALICO TOTALIZADA No Aplica 6004018 No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE 6004019 CORONA PORCELANA PERNO MUÑON RESINA TOTALIZADA No Aplica 6004019 No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE 6004020 INSERCION CORONA SUSTITUCION TOTALIZADA No Aplica 6004020 No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE 6004021 INSERCION CORONA PERNO MUÑON METALICO TOTALIZADA No Aplica 6004021 No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE 6004022 INSERCION CORONA PERNO MUÑON RESINA TOTALIZADA No Aplica 6004022 No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE 6004023 CORONA INDIVIDUAL PROCERA - IN No Aplica 6004023 No Aplica $ 473.742 No Aplica $ 473.742 IPE 6004024 INSERCION PROTESIS FIJA PROCER No Aplica 6004024 No Aplica $ 532.960 No Aplica $ 532.960 IPE 6004025 INTERMEDIARIO PROTESIS FIJA PR No Aplica 6004025 No Aplica $ 355.307 No Aplica $ 355.307 IPE 6004026 PERNO MUÑON FIBRA VIDRIO No Aplica 6004026 No Aplica $ 260.558 No Aplica $ 260.558 IPE 6004034 INCRUSTACIÓN CEREC No Aplica 6004034 No Aplica $ 91.636 No Aplica $ 91.636 IPE 6004035 CORONA CEREC No Aplica 6004035 No Aplica $ 170.000 No Aplica $ 170.000 IPE 6004036 RETIRO DE PRÓTESIS FIJA UNITARIA No Aplica 6004036 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6004037 CARILLA CEREC CAD CAM No Aplica 6004037 No Aplica $ 236.871 No Aplica $ 236.871 IPE 6004038 CORONA CEREC SOBRE IMPLANTE CAD CAM No Aplica 6004038 No Aplica $ 402.681 No Aplica $ 402.681 IPE 6004039 CORONA PROVISORIA CEREC CAD CAM No Aplica 6004039 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6004040 INCRUSTACIÓN CEREC CAD CAM No Aplica 6004040 No Aplica $ 260.558 No Aplica $ 260.558 IPE 6004041 CORONA CEREC CAD CAM No Aplica 6004041 No Aplica $ 402.681 No Aplica $ 402.681 IPE 6005001 PROTESIS TOTAL SUPERIOR ACRILICA No Aplica 6005001 No Aplica $ 355.307 No Aplica $ 355.307 IPE 6005002 PROTESIS TOTAL INFERIOR ACRILICA No Aplica 6005002 No Aplica $ 414.524 No Aplica $ 414.524 IPE 6005003 JUEGO DE PROTESIS TOTALES SUPERIOR E INFERIOR No Aplica 6005003 No Aplica $ 829.049 No Aplica $ 829.049 IPE 6005004 PROTESIS PARCIAL SUPERIOR O INFERIOR BASE ACRILICA No Aplica 6005004 No Aplica $ 355.307 No Aplica $ 355.307 IPE 6005005 PROTESIS PARCIAL SUPERIOR O INFERIOR BASE METALICA No Aplica 6005005 No Aplica $ 378.994 No Aplica $ 378.994 IPE 6005006 PROTESIS SUPERIOR O INFERIOR UNILATERAL No Aplica 6005006 No Aplica $ 378.994 No Aplica $ 378.994 IPE 6005007 PROTESIS INMEDIATAS No Aplica 6005007 No Aplica $ 378.994 No Aplica $ 378.994 IPE 6005008 REBASADO TOTAL No Aplica 6005008 No Aplica $ 82.905 No Aplica $ 82.905 IPE 6005009 REPARACION DE PROTESIS No Aplica 6005009 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6005010 ARTIFICIOS COMPLEMENTARIOS DE ANCLAJE No Aplica 6005010 No Aplica $ 59.218 No Aplica $ 59.218 IPE 6005011 CONTROLES DE LA ESPECIALIDAD PROTESIS REMOVIBLE No Aplica 6005011 No Aplica $ 23.687 No Aplica $ 23.687 IPE 6005012 PUENTE ACRILICO 2-3 PIEZAS No Aplica 6005012 No Aplica $ 177.653 No Aplica $ 177.653 IPE 6005014 PRÓTESIS DE CUCHARITA No Aplica 6005014 No Aplica $ 106.592 No Aplica $ 106.592

IPE 6006001 TREPANACION DE URGENCIA No Aplica 6006001 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6006002 PULPOTOMIA EN PIEZA PERMANENTE No Aplica 6006002 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6006003 INDUCCION AL CIERRE APICAL No Aplica 6006003 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6006004 VACIAMIENTO DE ABSCESOS No Aplica 6006004 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6006005 ENDODONCIA INCISIVOS Y CANINOS SANOS No Aplica 6006005 No Aplica $ 189.497 No Aplica $ 189.497 IPE 6006006 ENDODONCIA PREMOLARES SANOS No Aplica 6006006 No Aplica $ 213.184 No Aplica $ 213.184 IPE 6006007 ENDODONCIA MOLARES SANOS No Aplica 6006007 No Aplica $ 307.932 No Aplica $ 307.932 IPE 6006008 DESOBTURACION PARCIAL DE CONDUCTOS No Aplica 6006008 No Aplica $ 35.531 No Aplica $ 35.531 IPE 6006009 ENDODONCIA EN DIENTES ANTERIORES CON LESION APICAL No Aplica 6006009 No Aplica $ 201.340 No Aplica $ 201.340 IPE 6006010 ENDODONCIA PREMOLARES CON LESION APICAL No Aplica 6006010 No Aplica $ 236.871 No Aplica $ 236.871 IPE 6006011 ENDODONCIA MOLARES CON LESION APICAL No Aplica 6006011 No Aplica $ 355.307 No Aplica $ 355.307 IPE 6006012 BLANQUEAMIENTO DIENTE DEVITALIZADO No Aplica 6006012 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6006013 GINGIVECTOMIA UNITARIA PARA ENDODONCIA No Aplica 6006013 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6006014 RETIRAR ESPIGA METALICA DEL CONDUCTO No Aplica 6006014 No Aplica $ 106.592 No Aplica $ 106.592 IPE 6006015 FERULIZACION POR GRUPO No Aplica 6006015 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6006016 TREPANACION DE INCRUSTACIONES Y FERULAS No Aplica 6006016 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6006017 DESOBTURACION PARA REPETIR TRATAMIENTO No Aplica 6006017 No Aplica $ 35.531 No Aplica $ 35.531 IPE 6006018 CONTROL DE LA ESPECIALIDAD ENDODONCIA No Aplica 6006018 No Aplica $ 23.687 No Aplica $ 23.687 IPE 6006019 INSTRUMENTACION MECANIZADA No Aplica 6006019 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6006020 SESION DE RECAMBIO DE PASTAS ALCALINAS No Aplica 6006020 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6006021 SELLADO DE PERFORACIONES Y FALSAS VIAS No Aplica 6006021 No Aplica $ 94.748 No Aplica $ 94.748 IPE 6006022 RETIRO DE INSTRUMENTO FRACTURADO No Aplica 6006022 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6006023 SELLADO CERVICAL No Aplica 6006023 No Aplica $ 35.531 No Aplica $ 35.531 IPE 6006024 ENDODONCIA ANTERIOR (INCISIVOS Y CANNOS) No Aplica 6006024 No Aplica $ 285.430 No Aplica $ 285.430 IPE 6006025 ENDODONCIA PREMOLARES No Aplica 6006025 No Aplica $ 317.407 No Aplica $ 317.407 IPE 6006026 ENDODONCIA MOLARES No Aplica 6006026 No Aplica $ 428.737 No Aplica $ 428.737 IPE 6006027 REOBTURACION ENDODONCIA ANTERIOR No Aplica 6006027 No Aplica $ 320.960 No Aplica $ 320.960 IPE 6006028 REOBTURACION ENDODONCIA PREMOLAR No Aplica 6006028 No Aplica $ 388.468 No Aplica $ 388.468 IPE 6006029 REOBTURACION ENDODONCIA MOLAR No Aplica 6006029 No Aplica $ 535.328 No Aplica $ 535.328 IPE 6006038 CONDUCTO CALCIFICADO POR SESIÓN No Aplica 6006038 No Aplica $ 57.560 No Aplica $ 57.560 IPE 6006030 SELLADO DE PERFORACION O FALSA VIA INTRACONDUCTO CON MTA PZA ANTNo Aplica 6006030 No Aplica $ 189.497 No Aplica $ 189.497 IPE 6006041 ENDOCORONA CEREC No Aplica 6006041 No Aplica $ 126.000 No Aplica $ 126.000 IPE 6006042 FERULIZACION POR GRUPO No Aplica 6006042 No Aplica $ 82.905 No Aplica $ 82.905 IPE 6007001 TRATAMIENTO DE URGENCIA GUNA POR SESION No Aplica 6007001 No Aplica $ 106.592 No Aplica $ 106.592 IPE 6007002 DESTARTRAJE SUPRAGINGIVAL Y LIMPIEZA CORONARIA POR SEXTANTE No Aplica 6007002 No Aplica $ 35.531 No Aplica $ 35.531 IPE 6007003 DESTARTRAJE SUBGINGIVAL POR SEXTANTE No Aplica 6007003 No Aplica $ 35.531 No Aplica $ 35.531 IPE 6007004 TRATAMIENTO DE ABSCESO PERIODONTAL No Aplica 6007004 No Aplica $ 59.218 No Aplica $ 59.218 IPE 6007005 CONTROL DE LA ESPECIALIDAD PERIODONCIA No Aplica 6007005 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6007006 PULIDO RADICULAR PERIODONTITIS INCIPIENTE No Aplica 6007006 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436

IPE 6007007 PULIDO RADICULAR PERIODONTITIS MODERADA No Aplica 6007007 No Aplica $ 142.123 No Aplica $ 142.123 IPE 6007008 PULIDO RADICULAR PERIODONTITIS AVANZADA No Aplica 6007008 No Aplica $ 165.810 No Aplica $ 165.810 IPE 6007011 EXAMEN PERIODONTAL Y CONFECCION DE PERIODONTOGRAMA No Aplica 6007011 No Aplica $ 82.905 No Aplica $ 82.905 IPE 6007012 ENSEÑANZA Y ADIESTRAM. EN TECNICAS DE HIGIENE ORAL POR SESION No Aplica 6007012 No Aplica $ 94.748 No Aplica $ 94.748 IPE 6007013 TRATAMIENTO QUIMICO DEL SACO PERIODONTAL POR SEXTANTE No Aplica 6007013 No Aplica $ 94.748 No Aplica $ 94.748 IPE 6007014 FERULIZACIONES TEMPORALES POR GRUPO No Aplica 6007014 No Aplica $ 142.123 No Aplica $ 142.123 IPE 6007015 TRATAMIENTO INFECCION PERIMPLANTARIA No Aplica 6007015 No Aplica $ 153.966 No Aplica $ 153.966 IPE 6007016 GINGIVECTOMIA EN PACIENTES SIN COMPROMISO GENERAL POR GRUPO No Aplica 6007016 No Aplica $ 165.810 No Aplica $ 165.810 IPE 6007017 GINGIVECTOMIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD GENERAL POR GRUPO No Aplica 6007017 No Aplica $ 248.715 No Aplica $ 248.715 IPE 6007019 DISECCION QUIRURGICA DE INJERTO EN ZONA DONANTE No Aplica 6007019 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6007020 INJERTO GINGIVAL POR ZONA A INJERTAR No Aplica 6007020 No Aplica $ 213.184 No Aplica $ 213.184 IPE 6007021 INJERTO OSEO (NO INCLUYE COLGAJO) No Aplica 6007021 No Aplica $ 236.871 No Aplica $ 236.871 IPE 6007022 COLGAJO PERIODONTAL DE ACCESO POR SITIO QUIRURGICO No Aplica 6007022 No Aplica $ 165.810 No Aplica $ 165.810 IPE 6007023 COLGAJO REPOSICIONADO POR GRUPO No Aplica 6007023 No Aplica $ 189.497 No Aplica $ 189.497 IPE 6007024 COLGAJO PARA PRESERVACION DE PAPILA No Aplica 6007024 No Aplica $ 189.497 No Aplica $ 189.497 IPE 6007025 TUNELIZACION EN COMPROMISO DE BIFURCACION No Aplica 6007025 No Aplica $ 142.123 No Aplica $ 142.123 IPE 6007026 INJERTOS ALOPLASTICOS (NO INCLUYE MATERIAL NI COLGAJOS) No Aplica 6007026 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6007027 CIRUGIA PERIMPLANTARIA DE MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS POR SITIO No Aplica 6007027 No Aplica $ 213.184 No Aplica $ 213.184 IPE 6007028 REGENERACION TISULAR GUIADA POR SITIO No Aplica 6007028 No Aplica $ 236.871 No Aplica $ 236.871 IPE 6007029 FRENECTOMIA No Aplica 6007029 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6007030 INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO POR ZONA No Aplica 6007030 No Aplica $ 201.340 No Aplica $ 201.340 IPE 6007031 CIRUGIA OSEA RECECTIVA POR GRUPO No Aplica 6007031 No Aplica $ 189.497 No Aplica $ 189.497 IPE 6007032 COBERTURA ACRILICA POST OPERATORIA No Aplica 6007032 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6007034 EXAMEN DE PATOLOGIA DISFUNCIONAL No Aplica 6007034 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6007035 PLACA DE ALIVIO OCLUSAL (NO INCLUYE LABORATORIO) No Aplica 6007035 No Aplica $ 177.653 No Aplica $ 177.653 IPE 6007036 DESGASTE SELECTIVO POR SESION No Aplica 6007036 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6007037 RADECTOMIA U ODONTOSECCION No Aplica 6007037 No Aplica $ 94.748 No Aplica $ 94.748 IPE 6007039 TRATAMIENTO COMPLICACIONES POST QUIRURGICAS POR SESION No Aplica 6007039 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6007041 TERAPIA MANTENCION DE IMPLANTE POR SESION No Aplica 6007041 No Aplica $ 130.279 No Aplica $ 130.279 IPE 6007042 TERAPIA MANTENCION PERIODONTAL No Aplica 6007042 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6007043 TRATAMIENTO DE HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA, POS TERAPIA, POR SESIO No Aplica 6007043 No Aplica $ 94.748 No Aplica $ 94.748 IPE 6007044 CIRUGIA DE ANCHO BIOLOGICO No Aplica 6007044 No Aplica $ 355.307 No Aplica $ 355.307 IPE 6007063 CIRUGIA DE ANCHO BIOLOGICO TOTALIZADO No Aplica 6007063 No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE 6008001 OBTURACION AMALGAMA SIMPLE No Aplica 6008001 No Aplica $ 54.717 No Aplica $ 54.717 IPE 6008002 OBTURACION AMALGAMA COMPUESTA No Aplica 6008002 No Aplica $ 68.456 No Aplica $ 68.456 IPE 6008003 RESTAURACION FOTOCURADO SIMPLE No Aplica 6008003 No Aplica $ 68.456 No Aplica $ 68.456 IPE 6008004 RESTAURACION FOTOCURADO COMPUESTA No Aplica 6008004 No Aplica $ 82.194 No Aplica $ 82.194 IPE 6008005 CORONA METALICA PREFORMADA EN PIEZA TEMPORAL No Aplica 6008005 No Aplica $ 136.911 No Aplica $ 136.911 IPE 6008006 PULPOTOMIA EN PIEZA TEMPORAL No Aplica 6008006 No Aplica $ 54.717 No Aplica $ 54.717

IPE 6008007 PULPECTOMIA EN PIEZA TEMPORAL No Aplica 6008007 No Aplica $ 82.194 No Aplica $ 82.194 IPE 6008008 HIGIENE Y PROFILAXIS EN NIÑOS No Aplica 6008008 No Aplica $ 54.717 No Aplica $ 54.717 IPE 6008009 DESGASTE DE INTERFERENCIAS CUSPIDEAS No Aplica 6008009 No Aplica $ 68.456 No Aplica $ 68.456 IPE 6008010 EXODONCIA PIEZA TEMPORAL No Aplica 6008010 No Aplica $ 68.456 No Aplica $ 68.456 IPE 6008011 TRATAMIENTO MANEJO NIÑO DIFICIL POR SESION No Aplica 6008011 No Aplica $ 41.216 No Aplica $ 41.216 IPE 6008012 CONTROL DE LA ESPECIALIDAD ODONTOPEDIATRIA No Aplica 6008012 No Aplica $ 41.216 No Aplica $ 41.216 IPE 6008013 EDUCACION HIGIENE ORAL POR SESION No Aplica 6008013 No Aplica $ 41.216 No Aplica $ 41.216 IPE 6008014 FLUORACION TOPICA CON GEL No Aplica 6008014 No Aplica $ 54.717 No Aplica $ 54.717 IPE 6008015 FLUORACION TOPICA CON BARNIZ RESINA No Aplica 6008015 No Aplica $ 136.911 No Aplica $ 136.911 IPE 6008016 SELLANTE POR PIEZA DENTARIA No Aplica 6008016 No Aplica $ 41.216 No Aplica $ 41.216 IPE 6008017 OBTURACION DE CEMENTO INTERMEDIO No Aplica 6008017 No Aplica $ 41.216 No Aplica $ 41.216 IPE 6008018 OBTURACION CEMENTO VIDRIO IONOMERO No Aplica 6008018 No Aplica $ 68.456 No Aplica $ 68.456 IPE 6008019 INMOVILIZACION EN TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR No Aplica 6008019 No Aplica $ 136.911 No Aplica $ 136.911 IPE 6008020 TRATAMIENTO DE CONDUCTO EN PIEZA TEMPORAL ANTERIOR No Aplica 6008020 No Aplica $ 82.194 No Aplica $ 82.194 IPE 6008021 TRATAMIENTO DE CONDUCTO EN PIEZA TEMPORAL POSTERIOR No Aplica 6008021 No Aplica $ 109.434 No Aplica $ 109.434 IPE 6008022 PULPOTOMIA EN PIEZA PERMANENTE No Aplica 6008022 No Aplica $ 95.933 No Aplica $ 95.933 IPE 6008023 RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO PIEZA PERMANENTE No Aplica 6008023 No Aplica $ 68.456 No Aplica $ 68.456 IPE 6008024 CORONA DE RESINA CON ANCLAJE No Aplica 6008024 No Aplica $ 82.194 No Aplica $ 82.194 IPE 6008025 MANTENEDOR DE ESPACIO FIJO/REMOV. (NO INCLUYE LABORATORIO) No Aplica 6008025 No Aplica $ 109.434 No Aplica $ 109.434 IPE 6008027 REMINERALIZACION POR SESION No Aplica 6008027 No Aplica $ 54.717 No Aplica $ 54.717 IPE 6008028 INACTIVACION DE CARIES No Aplica 6008028 No Aplica $ 54.717 No Aplica $ 54.717 IPE 6008029 OBTURACION PREVENTIVA(OBT.+SELLANTE) No Aplica 6008029 No Aplica $ 82.194 No Aplica $ 82.194 IPE 6008031 HIGIENE,SELLANTES Y FLUORACION NIÑOS No Aplica 6008031 No Aplica $ 69.000 No Aplica $ 69.000 IPE 6009001 CONSULTA DE LA ESPECIALIDAD PATOLOGIA B.M.F. No Aplica 6009001 No Aplica $ 68.693 No Aplica $ 68.693 IPE 6009002 TOMA DE BIOPSIA TEJIDOS BLANDOS No Aplica 6009002 No Aplica $ 170.547 No Aplica $ 170.547 IPE 6009003 CITOLOGIA EXFOLIATIVA No Aplica 6009003 No Aplica $ 35.531 No Aplica $ 35.531 IPE 6009004 TOMA DE MUESTRA EXAMENES MICROBIOLOGICOS No Aplica 6009004 No Aplica $ 35.531 No Aplica $ 35.531 IPE 6009005 TEST DE AZUL DE TOLUIDINA No Aplica 6009005 No Aplica $ 35.531 No Aplica $ 35.531 IPE 6009006 INFORME DE ANATOMO PATOLOGO No Aplica 6009006 No Aplica $ 260.558 No Aplica $ 260.558 IPE 6010001 CONTROL DE LA ESPECIALIDAD CIRUGIA No Aplica 6010001 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6010002 INTERCONSULTA DE LA ESPECIALIDAD CIRUGIA No Aplica 6010002 No Aplica $ 94.748 No Aplica $ 94.748 IPE 6010003 EXODONCIA SIMPLE No Aplica 6010003 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6010004 EXODONCIA SEMI INCLUIDA No Aplica 6010004 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6010005 EXODONCIA A COLGAJO No Aplica 6010005 No Aplica $ 94.748 No Aplica $ 94.748 IPE 6010006 EXODONCIA DE PIEZAS INCLUIDAS No Aplica 6010006 No Aplica $ 189.497 No Aplica $ 189.497 IPE 6010007 TRATAMIENTO DE ALVEOLORRAGIA, ALVEOLITIS U OTROS No Aplica 6010007 No Aplica $ 104.223 No Aplica $ 104.223 IPE 6010008 ALVEOLOPLASTIA POR HEMIARCADA No Aplica 6010008 No Aplica $ 92.380 No Aplica $ 92.380 IPE 6010009 APICECTOMIA (NO INCLUYE VALOR ENDODONCIA) No Aplica 6010009 No Aplica $ 78.167 No Aplica $ 78.167 IPE 6010010 APICECTOMIA Y OBTURACION A RETRO No Aplica 6010010 No Aplica $ 130.279 No Aplica $ 130.279

IPE 6010011 EXERESIS DE QUISTES Y/O GRANULOMAS No Aplica 6010011 No Aplica $ 104.223 No Aplica $ 104.223 IPE 6010012 FENESTRACIONES DENTARIAS No Aplica 6010012 No Aplica $ 189.497 No Aplica $ 189.497 IPE 6010013 TRATAMIENTO DE COMUNICACION BUCO SINUSAL No Aplica 6010013 No Aplica $ 473.742 No Aplica $ 473.742 IPE 6010014 BIOPSIA DE MUCOSA No Aplica 6010014 No Aplica $ 94.748 No Aplica $ 94.748 IPE 6010015 BIOPSIA DE PIEL No Aplica 6010015 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6010016 BIOPSIA DE HUESO No Aplica 6010016 No Aplica $ 189.497 No Aplica $ 189.497 IPE 6010017 EXERESIS GRANDES QUISTES PERIAPICALES No Aplica 6010017 No Aplica $ 592.178 No Aplica $ 592.178 IPE 6010018 EXERESIS QUISTES Y TUMORES ODONTOGENICOS 1,5 CM. O MENOS No Aplica 6010018 No Aplica $ 1.065.920 No Aplica $ 1.065.920 IPE 6010019 EXERESIS QUISTES Y TUMORES ODONTOGENICOS MAYORES 1,5 CM. No Aplica 6010019 No Aplica $ 1.421.226 No Aplica $ 1.421.226 IPE 6010022 EXERESIS DE MUCOCELE No Aplica 6010022 No Aplica $ 236.871 No Aplica $ 236.871 IPE 6010023 EXERESIS DE CALCULOS SALIVALES No Aplica 6010023 No Aplica $ 426.368 No Aplica $ 426.368 IPE 6010025 ABSCESOS MUCOSOS DENTO ALVEOLAR No Aplica 6010025 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6010026 ABSCESOS CUTANEOS No Aplica 6010026 No Aplica $ 142.123 No Aplica $ 142.123 IPE 6010030 TRATAMIENTO DE HERIDAS INTRABUCALES No Aplica 6010030 No Aplica $ 189.497 No Aplica $ 189.497 IPE 6010031 REDUCCION LUXACION DENTARIA CONTENSION SIMPLE No Aplica 6010031 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6010038 RESECCION O PLASTIA FRENILLOS No Aplica 6010038 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6010039 VESTIBULO PLASTIA SIMPLE No Aplica 6010039 No Aplica $ 236.871 No Aplica $ 236.871 IPE 6010040 VESTIBULO PLASTIA COMPLEJA No Aplica 6010040 No Aplica $ 615.865 No Aplica $ 615.865 IPE 6010041 RECONSTRUCCION REBORDES CON AUTO U HOMO INJERTO No Aplica 6010041 No Aplica $ 473.742 No Aplica $ 473.742 IPE 6010042 REMODELACION QUIRURGICA REBORDES - PALADAR No Aplica 6010042 No Aplica $ 473.742 No Aplica $ 473.742 IPE 6010043 GLOSOPLASTIA No Aplica 6010043 No Aplica $ 473.742 No Aplica $ 473.742 IPE 6010051 TRATAMIENTO DE FISTULA BUCO SINUSAL No Aplica 6010051 No Aplica $ 473.742 No Aplica $ 473.742 IPE 6010054 ARTROTOMIA EXPLORATORIA No Aplica 6010054 No Aplica $ 236.871 No Aplica $ 236.871 IPE 6010058 EXODONCIA POR INTERCONSULTA DE ORTODONCIA No Aplica 6010058 No Aplica $ 94.748 No Aplica $ 94.748 IPE 6021001 CONSULTA DE LA ESPECIALIDAD DISFUNCION No Aplica 6021001 No Aplica $ 59.218 No Aplica $ 59.218 IPE 6021002 ESTUDIO DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS No Aplica 6021002 No Aplica $ 59.218 No Aplica $ 59.218 IPE 6021003 MONTAJE EN ARTICULADOS No Aplica 6021003 No Aplica $ 99.486 No Aplica $ 99.486 IPE 6021004 BLOQUEO ANESTESICO No Aplica 6021004 No Aplica $ 59.218 No Aplica $ 59.218 IPE 6021005 PROGRAMA TERAPEUTICO NEUROMUSCULAR No Aplica 6021005 No Aplica $ 592.178 No Aplica $ 592.178 IPE 6021006 PROGRAMA TERAPEUTICO NEUROMUSCULAR CRONICO No Aplica 6021006 No Aplica $ 1.776.533 No Aplica $ 1.776.533 IPE 6021007 PROGRAMA TERAPEUTICO ARTICULAR No Aplica 6021007 No Aplica $ 1.184.355 No Aplica $ 1.184.355 IPE 6021008 PROGRAMA TERAPEUTICO ARTICULAR CRONICO No Aplica 6021008 No Aplica $ 2.368.710 No Aplica $ 2.368.710 IPE 6021009 PLANO PROTECTOR DE ALIVIO No Aplica 6021009 No Aplica $ 149.229 No Aplica $ 149.229 IPE 6021010 DEPROGRAMADOR JIG No Aplica 6021010 No Aplica $ 260.558 No Aplica $ 260.558 IPE 6021011 APLICACIÓN DE ELECTRO FISICA No Aplica 6021011 No Aplica $ 82.905 No Aplica $ 82.905 IPE 6021012 TECNICA DE MOVILIZACION MANDIBULAR ASISTIDA No Aplica 6021012 No Aplica $ 82.905 No Aplica $ 82.905 IPE 6021013 TERAPIA BIOCONDUCTUAL No Aplica 6021013 No Aplica $ 82.905 No Aplica $ 82.905 IPE 6021014 TRATAMIENTO PLANO PROTECTOR No Aplica 6021014 No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE 6021015 CONTROL DE AJUSTE DE PLANO POR SESIÓN X 3 No Aplica 6021015 No Aplica $ 139.754 No Aplica $ 139.754

IPE 6021016 CONTROL DE AJUSTE DE PLANO POR SESIÓN No Aplica 6021016 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6021017 PRESCRIPCIÓN Y ATENCIÓN DE URGENCIA TTM No Aplica 6021017 No Aplica $ 70.114 No Aplica $ 70.114 IPE 6021018 INFILTRACIÓN INTRA -ARTICULAR No Aplica 6021018 No Aplica $ 205.130 No Aplica $ 205.130 IPE 6021019 REPARACIÓN DE PLANO SIN IMPRESIÓN No Aplica 6021019 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6101001 ESTUDIO INICIAL Y PLAN DE TRATAMIENTO No Aplica 6101001 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6101002 TRATAMIENTO CON APARATO FIJO PRIMER AÑO (VALOR MENSUAL) No Aplica 6101002 No Aplica $ 145.913 No Aplica $ 145.913 IPE 6101003 TRATAMIENTO CON APARATO FIJO SEGUNDO AÑO (VALOR MENSUAL) No Aplica 6101003 No Aplica $ 128.384 No Aplica $ 128.384 IPE 6101004 TRATAMIENTO CON APARATO FIJO QUIRURGICO PRIMER AÑO (VALOR MENSUNo Aplica 6101004 No Aplica $ 189.734 No Aplica $ 189.734 IPE 6101005 TRATAMIENTO CON APARATO FIJO QUIRURGICO SEGUNDO AÑO (VALOR MENNo Aplica 6101005 No Aplica $ 166.994 No Aplica $ 166.994 IPE 6101006 TRATAMIENTO DE CONTENCION (VALOR MENSUAL) No Aplica 6101006 No Aplica $ 49.269 No Aplica $ 49.269 IPE 6101007 TRATAMIENTO CON APARATO REMOVIBLE (VALOR MENSUAL) No Aplica 6101007 No Aplica $ 78.878 No Aplica $ 78.878 IPE 6101008 TRATAMIENTO APARATO FIJO TECNICA LINGUAL (VALOR MENSUAL) No Aplica 6101008 No Aplica $ 138.096 No Aplica $ 138.096 IPE 6101010 APARATO FIJO TECNICA ARCO RECTO (COSTO POR CADA ARCO) No Aplica 6101010 No Aplica $ 473.742 No Aplica $ 473.742 IPE 6101011 APARATO FIJO TECNICA ARCO LINGUAL (COSTO POR CADA ARCO) No Aplica 6101011 No Aplica $ 947.484 No Aplica $ 947.484 IPE 6101012 PRE ESTUDIO CON MODELOS PARA CIRUGIA ORTOGNATICA No Aplica 6101012 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6101013 APARATO REMOVIBLE (COSTO POR CADA ARCO) No Aplica 6101013 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6101014 MENTONERA O CASQUETE FUERZA EXTRA ORAL No Aplica 6101014 No Aplica $ 270.033 No Aplica $ 270.033 IPE 6101015 ESTUDIO CEFALOMETRICO No Aplica 6101015 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6101016 MONTAJE MODELOS EN ARTICULADOR No Aplica 6101016 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6101017 CONFECCION Y AJUSTE DE PLANO DEPROGRAMADOR No Aplica 6101017 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6101018 PREDICCION QUIRURGICA CIRUGIA ORTOGNATICA No Aplica 6101018 No Aplica $ 236.871 No Aplica $ 236.871 IPE 6101019 FUERZA EXTRAORAL No Aplica 6101019 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6101020 MASCARA DE DELAIRE No Aplica 6101020 No Aplica $ 270.033 No Aplica $ 270.033 IPE 6101021 ARCO TRANSPALATINO O LINGUAL No Aplica 6101021 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6101022 CONTENCION RIGIDA LINGUAL O PALATINA No Aplica 6101022 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6101023 HIGIENIZACION No Aplica 6101023 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6101024 REPOSICION DE BRAQUETS SIN MODIFICACION No Aplica 6101024 No Aplica $ 23.687 No Aplica $ 23.687 IPE 6101025 RETIRO APARATOS FIJOS No Aplica 6101025 No Aplica $ 106.592 No Aplica $ 106.592 IPE 6101026 IMPRESIÓN No Aplica 6101026 No Aplica $ 7.106 No Aplica $ 7.106 IPE 6101027 APARATO FIJO CERAMICO, TECNICA ARCO RECTO No Aplica 6101027 No Aplica $ 710.613 No Aplica $ 710.613 IPE 6101029 ESTUDIO FOTOGRAFICO ORTODONCIC No Aplica 6101029 No Aplica $ 104.223 No Aplica $ 104.223 IPE 6101030 DISYUNTOR CEMENTADO No Aplica 6101030 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6101035 BANDA SEGÚN MOLAR No Aplica 6101035 No Aplica $ 66.324 No Aplica $ 66.324 IPE 6101036 REPOSICION DE BRAQUETS CERAMICO No Aplica 6101036 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6101037 APARATO FIJO QUIRURGICO (Costo por cada arco) No Aplica 6101037 No Aplica $ 708.244 No Aplica $ 708.244 IPE 6101039 CIRUGIA CON UN CONTROL No Aplica 6101039 No Aplica $ 173.626 No Aplica $ 173.626 IPE 6101057 REPOSICION DE BANDAS CON TUBO DE ARCO RE No Aplica 6101057 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6101063 TRATAMIENTO ORTODONCIA BRACKETS CERAMICO No Aplica 6101063 No Aplica $ 730.000 No Aplica $ 730.000 IPE 6101064 TRATAMIENTO ORTODONCIA BRACKETS METALICOS No Aplica 6101064 No Aplica $ 620.000 No Aplica $ 620.000

IPE 6101068 INSTALACION DE VERDON No Aplica 6101068 No Aplica $ 114.882 No Aplica $ 114.882 IPE 6101069 REPOSICION DE BANDA No Aplica 6101069 No Aplica $ 23.687 No Aplica $ 23.687 IPE 6101070 CEMENTO DE TUBO SEGUNDO MOLAR No Aplica 6101070 No Aplica $ 23.687 No Aplica $ 23.687 IPE 6101071 CONTROLTRATAMIENTO PRIMERA FASE No Aplica 6101071 No Aplica $ 76.509 No Aplica $ 76.509 IPE 6101072 APARATO FIJO 2*4 (parcial) No Aplica 6101072 No Aplica $ 344.884 No Aplica $ 344.884 IPE 6101073 PLANO CONTENCIÓN ACRÍLICO No Aplica 6101073 No Aplica $ 149.229 No Aplica $ 149.229 IPE 6101074 ESTAMPADO DE CONTENCIÓN No Aplica 6101074 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6101075 RECEMENTACION DE BANDA No Aplica 6101075 No Aplica $ 66.324 No Aplica $ 66.324 IPE 6201001 EVALUACIÓN PREQUIRURGICA PARA No Aplica 6201001 No Aplica $ 56.849 No Aplica $ 56.849 IPE 6201002 GUIA QUIRURGICA (por maxilar) No Aplica 6201002 No Aplica $ 56.849 No Aplica $ 56.849 IPE 6201003 EXTRACCIÓN SIMPLE PARA IMPLANTE (solo especialista implantologia) No Aplica 6201003 No Aplica $ 94.748 No Aplica $ 94.748 IPE 6201004 EXTRACCIÓN COMPLEJA PARA IMPLANTE (solo especialista implantologia) No Aplica 6201004 No Aplica $ 165.810 No Aplica $ 165.810 IPE 6201005 INSTALACION QUIRURGICA DE IMPLANTE No Aplica 6201005 No Aplica $ 523.485 No Aplica $ 523.485 IPE 6201006 INSTALACION IMPLANTE INMEDIATO (incluye extracción) No Aplica 6201006 No Aplica $ 672.714 No Aplica $ 672.714 IPE 6201007 INSTALACION IMPLANTE PROVISIONAL No Aplica 6201007 No Aplica $ 124.831 No Aplica $ 124.831 IPE 6201008 REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA No Aplica 6201008 No Aplica $ 265.296 No Aplica $ 265.296 IPE 6201009 INJERTO ÓSEO (no incluye material de injerto) No Aplica 6201009 No Aplica $ 350.569 No Aplica $ 350.569 IPE 6201010 INJERTO SUB ANTRAL ( no incluye material de relleno) No Aplica 6201010 No Aplica $ 810.099 No Aplica $ 810.099 IPE 6201011 INJERTO TEJIDO BLANDO No Aplica 6201011 No Aplica $ 587.440 No Aplica $ 587.440 IPE 6201012 REMOCIÓN IMPLANTE FIBRO INTEGRADO (paciente externo) No Aplica 6201012 No Aplica $ 104.223 No Aplica $ 104.223 IPE 6201013 REMOCIÓN IMPLANTE OSEO INTEGRADO (paciente externo) No Aplica 6201013 No Aplica $ 350.569 No Aplica $ 350.569 IPE 6201014 CONEXIÓN (paciente Integramédica) No Aplica 6201014 No Aplica $ 80.536 No Aplica $ 80.536 IPE 6201015 CONEXIÓN (paciente externo) No Aplica 6201015 No Aplica $ 142.123 No Aplica $ 142.123 IPE 6201016 AYUDANTIA QUIRURGICA PROFESIONAL (POR IMPLANTE) No Aplica 6201016 No Aplica $ 118.436 No Aplica $ 118.436 IPE 6201017 EVALUACIÓN REHABILITACION SOBRE IMPLANTE(PACIENTE EXTERNO) No Aplica 6201017 No Aplica $ 71.061 No Aplica $ 71.061 IPE 6201018 ENCERADO DIAGNOSTICO (por maxilar) No Aplica 6201018 No Aplica $ 94.748 No Aplica $ 94.748 IPE 6201019 PROVISORIO SOBRE IMPLANTE No Aplica 6201019 No Aplica $ 213.184 No Aplica $ 213.184 IPE 6201020 CORONA CEMENTADA SOBRE IMPLANTE No Aplica 6201020 No Aplica $ 591.230 No Aplica $ 591.230 IPE 6201021 PRÓTESIS FIJA ATORNILLADA DIRECTA No Aplica 6201021 No Aplica $ 591.230 No Aplica $ 591.230 IPE 6201022 PRÓTESIS FIJA ATORNILLADA (4 a 6 implantes) No Aplica 6201022 No Aplica $ 1.658.097 No Aplica $ 1.658.097 IPE 6201023 INTERMEDIARIO SOBRE IMPLANTE No Aplica 6201023 No Aplica $ 416.893 No Aplica $ 416.893 IPE 6201024 CANTILÉVER No Aplica 6201024 No Aplica $ 416.893 No Aplica $ 416.893 IPE 6201025 CONTROL PROTESIS FIJA No Aplica 6201025 No Aplica $ 113.698 No Aplica $ 113.698 IPE 6201026 BARRA PARA PROTESIS ( 2 IMPLANTES) No Aplica 6201026 No Aplica $ 833.786 No Aplica $ 833.786 IPE 6201027 BARRA PARA PROTESIS ( 4 IMPLANTES) No Aplica 6201027 No Aplica $ 1.061.182 No Aplica $ 1.061.182 IPE 6201028 PRÓTESIS REMOVIBLE SOBRE BARRA U O-RING ( 2 ) No Aplica 6201028 No Aplica $ 682.188 No Aplica $ 682.188 IPE 6201029 PROTESIS REMOVIBLE SOBRE BARRA ( 4 ) No Aplica 6201029 No Aplica $ 795.887 No Aplica $ 795.887 IPE 6201030 RECAMBIO O-RING O CLIP PARA BARRA No Aplica 6201030 No Aplica $ 132.648 No Aplica $ 132.648 IPE 6201031 AJUSTE Y RETOQUE DE PRÓTESIS No Aplica 6201031 No Aplica $ 94.748 No Aplica $ 94.748

IPE 6201032 ACONDICIONADOR DE TEJIDO No Aplica 6201032 No Aplica $ 170.547 No Aplica $ 170.547 IPE 6201033 DESMONTAJE DE PROTESIS Y PROFILAXIS No Aplica 6201033 No Aplica $ 208.446 No Aplica $ 208.446 IPE 6201034 CAMBIO DE TORNILLOS PROTESICOS (cada uno) No Aplica 6201034 No Aplica $ 104.223 No Aplica $ 104.223 IPE 6201035 CONTROL PROTESIS REMOVIBLE No Aplica 6201035 No Aplica $ 113.698 No Aplica $ 113.698 IPE 6201036 CONTROL CIRUGIA IMPLANTOLOGIA No Aplica 6201036 No Aplica $ 47.374 No Aplica $ 47.374 IPE 6201039 PROGRAMA IMPLANTE UNITARIO No Aplica 6201039 No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE 6201001A EVAL. PREQUIRURGICA PARA No Aplica 6201001A No Aplica $ 15.000 No Aplica $ 15.000 IPE 6201040 IMPLANTE 1ª ETAPA QUIRURGICA No Aplica 6201040 No Aplica $ 189.000 No Aplica $ 189.000 IPE 6201025A CONTROL PROTESIS FIJA No Aplica 6201025A No Aplica $ 25.000 No Aplica $ 25.000 IPE 6201041 IMPLANTE 2ª ETAPA REHABILITACION No Aplica 6201041 No Aplica $ 175.000 No Aplica $ 175.000 IPE 6201042 PROGRAMA 2 IMPLANTES + PROTESIS REMOVIBLE TOTAL (por arcada) No Aplica 6201042 No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE 6201045 PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES AD-MODUM No Aplica 6201045 No Aplica $ 2.605.581 No Aplica $ 2.605.581 IPE 6301002 RADIOGRAFIA RETROALVEOLAR (CADA PLACA) No Aplica 6301002 No Aplica $ 12.063 No Aplica $ 12.063 IPE 6301003 RADIOGRAFIA RETROALVEOLAR TOTAL No Aplica 6301003 No Aplica $ 90.581 No Aplica $ 90.581 IPE 6301004 RADIOGRAFIA ALETA MORDIDA (CADA PLACA) No Aplica 6301004 No Aplica $ 12.063 No Aplica $ 12.063 IPE 6301005 RADIOGRAFIA OCLUSAL No Aplica 6301005 No Aplica $ 24.126 No Aplica $ 24.126 IPE 6301011 RX ALETA MORDIDA UNILATERAL ADULTO No Aplica 6301011 No Aplica $ 41.672 No Aplica $ 41.672 IPE 6302010 TRAZADO CEFALOMETRICO No Aplica 6302010 No Aplica $ 41.672 No Aplica $ 41.672 IPE 6302011 TELERADIOGRAFIA LATERAL No Aplica 6302011 No Aplica $ 38.601 No Aplica $ 38.601 IPE 6302012 TELERADIOGRAFIA FRONTAL No Aplica 6302012 No Aplica $ 38.601 No Aplica $ 38.601 IPE 6302013 TOMOGRAFIA CONVENCIONAL MAXILA No Aplica 6302013 No Aplica $ 190.813 No Aplica $ 190.813 IPE 6302014 RADIOGRAFIA PANORAMICA No Aplica 6302014 No Aplica $ 77.202 No Aplica $ 77.202 IPE 6302015 TRAZADO CEFALOMETRICO LATERAL RICKETTS No Aplica 6302015 No Aplica $ 41.672 No Aplica $ 41.672 IPE 6302016 TRAZADO CEFALOMETRICO LATERAL JARABAK No Aplica 6302016 No Aplica $ 41.672 No Aplica $ 41.672 IPE 6302017 TRAZADO CEFALOMETRICO LATERAL ROTH No Aplica 6302017 No Aplica $ 41.672 No Aplica $ 41.672 IPE 6302018 TRAZADO CEFALOMETRICO LATERAL SASSOUNI P No Aplica 6302018 No Aplica $ 41.672 No Aplica $ 41.672 IPE 6302019 TRAZADO CEFALOMETRICO LATERAL STEINER No Aplica 6302019 No Aplica $ 41.672 No Aplica $ 41.672 IPE 6302020 TRAZADO CEFALOMETRICO FRONTAL RICKETTS No Aplica 6302020 No Aplica $ 41.672 No Aplica $ 41.672 IPE 6302021 EST. FOTOGRAFICO ORTODONCIA No Aplica 6302021 No Aplica $ 92.336 No Aplica $ 92.336 IPE 6401001 PABELLÓN IMPLANTE No Aplica 6401001 No Aplica $ 101.855 No Aplica $ 101.855 IPE 6401003 PABELLON CIRUGIA BUCAL No Aplica 6401003 No Aplica $ 82.905 No Aplica $ 82.905 IPE 6401004 PABELLON DERECHO IMPLANTE No Aplica 6401004 No Aplica $ 27.000 No Aplica $ 27.000 IPE 6401007 PABELLON DERECHO IMPLANTE ORTODONTICO No Aplica 6401007 No Aplica $ 52.112 No Aplica $ 52.112 IPE 50002148 PROVISORIO TITANIO 3.0,3.5,4.5,5.7 No Aplica 50002148 No Aplica $ 99.875 No Aplica $ 99.875 IPE 50002151 MULTI UNIT PILAR RECTO 3.0,3.5,4.5 No Aplica 50002151 No Aplica $ 158.047 No Aplica $ 158.047 IPE 50002152 MULTI UNIT PILAR ANGULADO 17 Gr. 3. No Aplica 50002152 No Aplica $ 234.281 No Aplica $ 234.281 IPE 50002161 TORNILLO IMPRESION CUBETA CERRADA No Aplica 50002161 No Aplica $ 55.250 No Aplica $ 55.250 IPE 50002205 MULTI UNIT TAPA DE HIGIENE No Aplica 50002205 No Aplica $ 31.541 No Aplica $ 31.541 IPE 50002213 VIAL CHINCHETAS TITANIO (5 UNID) No Aplica 50002213 No Aplica $ 107.085 No Aplica $ 107.085

IPE 50002294 IMPLANTE INTERNAL / TAPERED BIOHORIZONS No Aplica 50002294 No Aplica $ 107.990 No Aplica $ 107.990 IPE 50002295 PILAR CICATRIZACION DE IMPLANTE BIOHORIZONS No Aplica 50002295 No Aplica $ 20.990 No Aplica $ 20.990 IPE 50002296 ANALOGO DE IMPLANTE BIOHORIZONS No Aplica 50002296 No Aplica $ 10.900 No Aplica $ 10.900 IPE 50003824 IMPLANTE INTERNAL (CILÍNDRICO) CON PILAR No Aplica 50003824 No Aplica $ 347.304 No Aplica $ 347.304 IPE 50003827 TRANSFER CUBETA CERRADA 3.0,3.5, 4.5,5.7 No Aplica 50003827 No Aplica $ 57.462 No Aplica $ 57.462 IPE 50007072 MEMBRANA 15X20 (COLÁGENO) No Aplica 50007072 No Aplica $ 171.063 No Aplica $ 171.063 IPE 50007073 MEMBRANA 20X30 (COLÁGENO) No Aplica 50007073 No Aplica $ 212.118 No Aplica $ 212.118 IPE 50007074 MEMBRANA 30X40 (COLÁGENO) No Aplica 50007074 No Aplica $ 256.594 No Aplica $ 256.594 IPE 50008121 MALLA TITANIO No Aplica 50008121 No Aplica $ 116.875 No Aplica $ 116.875 IPE 50008585 HUESO GRAFTON 025 CC (JERINGA 0,25) HUMA No Aplica 50008585 No Aplica $ 162.509 No Aplica $ 162.509 IPE 50008603 DERMIS HUMANA ALLODERM GBR 1X1 DELGADO No Aplica 50008603 No Aplica $ 171.063 No Aplica $ 171.063 IPE 50008604 DERMIS HUMANA ALLODERM GBR 1X2 DELGADO No Aplica 50008604 No Aplica $ 213.828 No Aplica $ 213.828 IPE 50008606 DERMIS HUMANA ALLODERM GBR 2X2 DELGADO No Aplica 50008606 No Aplica $ 290.806 No Aplica $ 290.806 IPE 50030061 PILAR Ti BASE PLAT. 3.0-3.5-4.5-5.7 No Aplica 50030061 No Aplica $ 168.442 No Aplica $ 168.442 IPE 50030062 CALCINABLES PLAT. 3.5-4.5-5.7 No Aplica 50030062 No Aplica $ 126.331 No Aplica $ 126.331 IPE 50030063 CALCINABLES PLAT.3.5-4.5-5.7 INDEXED No Aplica 50030063 No Aplica $ 126.331 No Aplica $ 126.331 IPE 50008607 DERMIS HUMANA ALLODERM GBR 2X4 DELGADO No Aplica 50008607 No Aplica $ 401.997 No Aplica $ 401.997 IPE 50008608 DERMIS HUMANA ALLODERM 1X1 MATRIX No Aplica 50008608 No Aplica $ 171.063 No Aplica $ 171.063 IPE 50008609 DERMIS HUMANA ALLODERM 1X2 MATRIX No Aplica 50008609 No Aplica $ 213.828 No Aplica $ 213.828 IPE 50009517 HUESO MINEROSS PARTIC 0.5 CC ESP/CORTICA No Aplica 50009517 No Aplica $ 186.458 No Aplica $ 186.458 IPE 50010523 MULTI UNIT PILAR ANGULADO 30 GR. 3.0,3.5 No Aplica 50010523 No Aplica $ 275.216 No Aplica $ 275.216 IPE 50010524 MILTI UNIT CALCINABLE TEMPORAL O FINAL No Aplica 50010524 No Aplica $ 78.633 No Aplica $ 78.633 IPE 50010526 MULTI UNIT CALCINABLE PLASTICO PASSIVE No Aplica 50010526 No Aplica $ 78.633 No Aplica $ 78.633 IPE 50010527 MULI UNIT ANALOGO PXMUAR No Aplica 50010527 No Aplica $ 39.317 No Aplica $ 39.317 IPE 50010528 MULTI UNIT PROTECTOR ANALOGO No Aplica 50010528 No Aplica $ 39.317 No Aplica $ 39.317 IPE 50010529 MULTI UNIT TRANSFERENCIA CUBETA ABIERTA No Aplica 50010529 No Aplica $ 78.633 No Aplica $ 78.633 IPE 50010532 IMPLANTE TAPERED (CÓNICO) SIN PILAR No Aplica 50010532 No Aplica $ 196.583 No Aplica $ 196.583 IPE 50018704 TORNILLO ORTODONCIA HOLE No Aplica 50018704 No Aplica $ 75.000 No Aplica $ 75.000 IPE 50019405 HUESO MINEROSS PARTIC 1 CC ESPONJOSO/ No Aplica 50019405 No Aplica $ 256.594 No Aplica $ 256.594 IPE 50019407 DERMIS HUMANA ALLODERM GBR 1X4 DELGADO No Aplica 50019407 No Aplica $ 273.700 No Aplica $ 273.700 IPE 50019767 HUESO MINEROSS PARTI2,5 CC ESP/ CORTICAL No Aplica 50019767 No Aplica $ 513.188 No Aplica $ 513.188 IPE 50019768 HUESO MINEROSS PART CORTICAL 0.5 CC HUMA No Aplica 50019768 No Aplica $ 159.375 No Aplica $ 159.375 IPE 50019769 HUESO MINEROSS PART CORTICAL 1.0 CC HUMA No Aplica 50019769 No Aplica $ 185.938 No Aplica $ 185.938 IPE 50019770 HUESO MINEROSS PART CORTICAL 2.5 HUMANO No Aplica 50019770 No Aplica $ 376.250 No Aplica $ 376.250 IPE 50019771 HUESO MINEROSS PART ESPONJOSO 0.5 CC HUM No Aplica 50019771 No Aplica $ 202.672 No Aplica $ 202.672 IPE 50019772 HUESO MINEROSS PART ESPONJOSO 1.0CC HUMA No Aplica 50019772 No Aplica $ 251.016 No Aplica $ 251.016 IPE 50019773 HUESO MINEROSS PART ESPONJOSO 2.5CC HUMA No Aplica 50019773 No Aplica $ 525.000 No Aplica $ 525.000 IPE 50021061 PACK TORNILLOS DE FIJACIÓN No Aplica 50021061 No Aplica $ 278.906 No Aplica $ 278.906 IPE 50021295 HUESO MINEROSS PARTCORTICAL 0.25CC XENOI No Aplica 50021295 No Aplica $ 129.264 No Aplica $ 129.264