FERTILIDAD Y EMBARAZO EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Dra. Antonia Huguet Vivas. Hospital Universitario Puerto Real Puerto Real (Cádiz) INTRODUCCIÓN. La Enfermedad Inflamatoria Intestinal con frecuencia se diagnostica durante la edad reproductiva. El 50 % de los pacientes son menores de 35 a. cuando se diagnostica. De éstos, el 25 % tiene su 1º embarazo después del diagnóstico. Las parejas jóvenes con frecuencia expresan sus temores respecto a los potenciales efectos de la EII y los tratamientos usados para su control, en la fertilidad, el embarazo y el feto. Fertilidad en la mujer Globalmente la Fertilidad no está alterada en la EII. Las mujeres con EII tiene un menor número de hijos que la población general, sobre todo cuando el diagnóstico ocurre antes del 1º embarazo. Más condicionado por un control voluntario de la natalidad, que por una menor fertilidad. El temor de la paciente o de su médico a que el embarazo conlleve más riesgos, lleva a desistir o incluso recomendarle que no se quede embarazada. Fertilidad Las mujeres con C. U. controlada con tratamiento médico tienen una fertilidad normal. No hay mayor incidencia de: Abortos, morbilidad perinatal o malformaciones congénitas. La capacidad de quedarse embarazada está significativamente disminuida cuando han precisado cirugía pélvica. La presencia de adherencias en la pelvis se relaciona con esta mayor infertilidad. Retrasar la cirugía electiva tras la maternidad.
Las mujeres con EC: - Si la enf. está inactiva, los índices de Fertilidad e Infertilidad no difieren de la población general. - Menos probable la concepción si hay actividad. - Los fármacos no se relaciona con menor fertilidad. - La cirugía pélvica tiene un impacto importante, con descenso significativo de la fertilidad. Relacionada con la presencia de adherencias en la pelvis, que producen alteraciones tubáricas. - Mayor riesgo de Aborto espontáneo, RN de bajo peso e inmaduro, y parto prematuro. PROCTOCOLECTOMÍA CON RESERVORIO Y ANASTOMOSIS ÍLEO-ANAL Disminución postoperatoria en la fertilidad, y el número de hijos es menor después de la cirugía: - Disfunciones sexuales atribuidas a cambios en la anatomía pélvica. - Alteraciones tubáricas por adherencias. Sin embargo, las pacientes portadoras de esta cirugía, que se quedan embarazadas, evolucionan favorablemente con escasa disfunción del reservorio. Las alteraciones en la función del reservorio son transitorias, leves y reversibles. - Ocurren sobre todo en el 3º trimestre. - Aumento de la frecuencia de las deposiciones, sobre todo por la noche. - Disminución de la continencia, con urgencia e irritación perianal. - Se atribuyen a la presión del útero sobre el reservorio y alteración del nervio pudendo. - Se resuelven después del parto. FERTILIDAD EN EL VARÓN: Globalmente la EII no parece afectar a la fertilidad. En un estudio se observó que el número de niños nacidos de pacientes con EC es menor comparado con un grupo con CU y la población general. Aunque la fecundabilidad es similar en los 3 grupos. El menor nº de hijos en pacientes con EC está mas relacionado con la decisión de limitar la natalidad, que con una menor fertilidad. Los varones con C.U. tienen los mismos índices de fertilidad que población general. Puede verse alterada en algunas situaciones: Durante el tratamiento con Sulfasalazina (oligospermia). Reversible al suspender el fármaco, o cambiar a 5-ASA. También se ha asociado a un mayor riesgo de malformaciones congénitas en el RN. Metotrexate puede producir esterilidad reversible. Debe suspenderse 3 meses antes de planear un embarazo.
Los corticoides pueden producir alteraciones transitorias en el esperma. Inmunosupresores: No se han demostrado alteraciones en el esperma ni mayor incidencia de malformaciones congénitas en los RN de padres con AZT o MP. Tras la cirugía (Proctocolectomia con ileostomía o con reservorio y anastómosis I-A.) el índice de infertilidad aumenta (38.6%). Ésta cirugía se asocia a disfunciones sexuales (impotencia y alteraciones en la eyaculación) que pueden causar una menor fertilidad. Evolución del embarazo en la EII En general, el curso del embarazo es similar a la población general. La evolución de la EII está determinada por la actividad de la enf. en el momento de la concepción. Si la concepción ocurre en un periodo quiescente, la probabilidad de recidiva es similar a las mujeres no gestantes (1/3 puede presentar un episodio de recidiva, sobre todo en 1º trimestre). Si la enf. está activa tenderá a permanecer así durante el embarazo o incluso a empeorar. La mayoría de estudios indican que las pacientes con enfermedad inactiva, no tienen un riesgo aumentado de aborto espontáneo, complicaciones gestacionales ni problemas perinatales o alteraciones congénitas en el recién nacidos. En algunos estudios se ha puesto de manifiesto: - Mujeres con E.C.: tienen mayor riesgo de parto prematuro y RN de bajo peso. - Mujeres con C.U.: Mayor riego de anomalías congénitas (no confirmados en otros estudios). Cuando el 1º episodio de EII ocurre durante el embarazo hay mayor riesgo de parto prematuro. Este suele ocurrir después de la 35 semanas, siendo la evolución perinatal del RN favorable. La EII no se asocia con un aumento en las complicaciones de la gestación como HTA. Es importante el seguimiento estrecho del crecimiento fetal, y evolución del embarazo cuando la concepción ocurre en periodos de actividad de la enfermedad. Actitud en relación al parto. La elección de la vía vaginal o cesárea estará condicionada por motivos obstétricos. Se recomienda cesárea tras IPAA: En el parto vía vaginal puede lesionarse el esfínter anal y producir alteraciones en la continencia. En el parto por vía vaginal, se recomienda no hacer episiotomía (sobre todo en la línea media) para no dañar el esfínter anal. EC con E. Perianal activa se recomienda cesárea, por el mayor riesgo de empeorar los síntomas perianales. Se recomienda quedarse embarazada cuando la enfermedad está en remisión. No hay datos sobre cual debe ser la duración óptima de la remisión antes de la concepción.
Crucial mantener un adecuado control de la enfermedad (trat. de mantenimiento) tanto para la salud de la madre como del feto. Tratamiento farmacológico. Las indicaciones de los fármacos serán las mismas que en pacientes no embarazadas. Los clínicos a veces son reticentes a usar algunos fármacos, sobre todo en el 1º T por miedo a los potenciales efectos en el feto. Muchas mujeres son reacias a recibir medicación durante el embarazo, y deciden suspender los tratamientos. El mayor riesgo durante el embarazo es la actividad de la enfermedad, no la medicación utilizada para su control. La recomendación de continuar con el tratamiento de mantenimiento durante el embarazo debe ser valorado con la paciente, informando de los riesgos y beneficios. Explicar e informar de las evidencias disponibles con respecto a la seguridad de los fármacos usados, y sus posibles efectos en el feto. Importante considerar los efectos adversos de la falta de control de la actividad de la enfermedad (parto prematuro, RN de bajo peso) al suspender la medicación. Sulfasalazina. Varias décadas de experiencia sugieren que su uso es seguro en el embarazo y lactancia. Estudio con 287 embarazadas no se observó aumento en el riesgo de complicaciones fetales o aborto espontáneo. No es preciso suspenderlo durante la lactancia. La SF interfiere con la absorción de folatos, se recomienda añadir ácido fólico (2mg/día) para prevenir defectos del tubo neural. 5 Aminosalicílico La información disponible sugiere que 5ASA tanto oral como tópico se puede usar con seguridad. Está indicado continuar su uso en el embarazo para mantener la remisión, y usarlo para inducir la remisión de un brote. Se considera segura la lactancia materna tomando 5-ASA. La Olsalacina se desconoce si atraviesa la placenta, su uso está restringido a situaciones en que el beneficio supere los riesgos.
Corticoides La información disponible indica que son bien tolerados y seguros durante el embarazo. Deben ser usados con las mismas indicaciones que en mujeres no gestantes, para controlar brotes moderados-severos. Aunque se detectan niveles bajos en la leche materna, es segura su administración durante la lactancia. Se recomienda retrasarla 4 h. después de la toma de prednisona. Corticoides:posibles efectos adversos Se han relacionado con algunas malformaciones fetales en animales ( paladar hendido) no está demostrado en humanos. Aunque atraviesan la barrera placentaria, son rápidamente transformados a metabolitos inactivos en el feto, siendo su efecto negativo de escasa relevancia. En algunos trabajos se ha observado bajo peso del RN, no confirmado en otros estudios, y no se han visto efectos adversos en el desarrollo fetal. Las mujeres embarazadas que toman corticoides tienen un mayor riesgo de: - Hipertensión - Diabetes gestacional. - Parto prematuro por rotura espontánea de bolsa. Se recomienda un seguimiento como gestación de riesgo. Azatioprina y Mercaptopurina Los datos disponibles de su utilización en la EII, junto con la larga experiencia de uso en el transplante de órganos, indican que es razonable mantener esta medicación durante el embarazo. Tener en cuenta que son pacientes en las que la actividad de la enfermedad no ha podido ser controlada con otros tratamientos. Ambos fármacos atraviesan la placenta, el hígado fetal carece del enzima que convierte la AZT en sus metabolitos activos, protegiendo al feto de su efecto teratogénico. En estudios observacionales no se ha demostrado teratogenicidad en humanos. No se recomienda iniciar el tratamiento con AZT durante el embarazo, por los efectos adversos que pueden aparecer en los primeros meses del tratamiento. En la leche materna se detectan niveles bajos de ambos fármacos; y aunque no existen datos concluyentes sobre los riesgos que esto conlleva para los lactantes, no se recomienda la lactancia materna. Ciclosporina Se ha usado con éxito en colitis fulminante durante la gestación, retrasando la cirugía el tiempo suficiente para permitir la maduración del feto y su viabilidad. Alternativa segura a la cirugía. En los casos y pequeñas series publicadas de su uso en EII no se han observado alteraciones congénitas ni nefrotoxicidad en los RN. En pacientes transplantadas hay mayor frecuencia de parto prematuro y RN de bajo peso.
Metrotexate Está contraindicado su uso en el embarazo, o en pacientes que estén considerando un embarazo. Su uso durante el embarazo se asocia con malformaciones fetales y un elevado índice de aborto espontáneo. Los pacientes tanto mujeres como hombres, en tratamiento con MTX deben suspender esta medicación al menos durante 3 meses antes de la concepción. Está contraindicado su uso en el embarazo, o en pacientes que estén considerando un embarazo. Su uso durante el embarazo se asocia con malformaciones fetales y un elevado índice de aborto espontáneo. Los pacientes tanto mujeres como hombres, en tratamiento con MTX deben suspender esta medicación al menos durante 3 meses antes de la concepción. Antidiarreicos La utilización de Difenoxilato en el 1º T se ha asociado con malformaciones fetales. No se recomienda su uso durante el embarazo. Loperamida: no hay datos suficientes para avalar su seguridad en el embarazo, aunque en animales de experimentación no se han visto alteraciones en el feto. Se recomienda restringir su uso a situaciones de diarrea no controladas. No hay datos para conocer sus efectos durante la lactancia, no se recomienda su uso. Antibióticos Metronidazol: Aunque se ha publicado algún caso de malformación fetal (labio leporino), dos meta-análisis no han encontrado relación entre la exposición al metronidazol en el embarazo y defectos fetales. Ciprofloxacino: En algunos estudios se han visto alteraciones músculo-esqueléticas en animales inmaduros, esto ha llevado a restringir su uso en embarazadas. No se han identificado artropatía o malformaciones fetales en mujeres gestantes en dos estudios. Aunque se usa ampliamente y con seguridad por otros motivos durante el embarazo, no hay datos disponibles sobre su seguridad en los tratamientos prolongados que se emplean en la EII. El uso de estos dos antibióticos en el embarazo esta restringido a tratamiento cortos. No deben utilizarse durante la lactancia. Anti-TNF: Los anticuerpos de gran tamaño no atraviesan la placenta durante los dos primeros trimestres de la gestación, por lo que el riesgo para el feto parece reducido.
INFLIXIMAB: Algunas series pequeñas de mujeres que dieron a luz tras haber recibido infliximab no muestran complicaciones gravídicas ni problemas periparto significativas, no se observó un aumento de las anomalías congénitas. En los datos Registro de Tratamiento que valora la seguridad del fármaco a largo plazo se observó: De 98 embarazos, en ninguno de ellos se detectaron malformaciones fetales, y no hubo mayor índice de abortos ni complicaciones neonatales. Reciente revisión (Rutgeerts) mantienen la administración sistemática cada 8 semanas durante las primeras 20 semanas. Tras el parto reinician el trat. en mujeres con enf. Perianal. No hay datos ciertos de su excreción en la leche materna, no debe recomendarse la lactancia. ADALIMUMAB. -Experiencia es mucho mas limitada. -Según los datos preliminares de estudio de seguimiento de pacientes con A. R. Que han recibido Adalimumab en el 1º trimestre del embarazo:. No hay mayor número de partos prematuros, abortos espontáneos o anomalías congénitas fetales. Nutrición Enteral y Parenteral Ambas son seguras durante el embarazo, y deben usarse cuando estén indicadas. A pesar del teórico riesgo de embolización grasa de la placenta, ni en las mujeres embarazadas ni sus hijos se han encontrado alteraciones. Las dietas elementales se pueden usar con seguridad tanto como tratamiento primario en la Enf de Crohn, como suplemento nutricional. Cirugía en el Embarazo. Aunque las indicaciones son las mismas que en mujeres no embarazadas, la cirugía electiva es poco frecuente en el embarazo. Está restringida a situaciones urgentes: Megacolon Tóxico y abscesos en EC. La enfermedad no controlada de la madre supone un riesgo mayor para el feto. Cuando es precisa se suele dejar una ileostomía temporal. Puede realizarse una cesárea en el mismo acto quirúrgico.
CONCLUSIONES La fertilidad no está alterada en la EII, salvo cuando ha sido precisa cirugía pélvica. Las mujeres con EII pueden esperar un embarazo normal siempre que la enfermedad esté inactiva. La actividad de la enf. es el principal factor adverso para la prematuridad y RN de bajo peso. Los tratamientos son seguros y bien tolerados. Las mujeres que han necesitado AZT o MP para controlar la enfermedad deben ser informadas y recomendarles que no suspendan la medicación.