CIRUGÍA REFRACTIVA TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA PREVIA

SECCIÓN 3. INDICACIONES ACTUALES Capítulo 13 CIRUGÍA REFRACTIVA TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA PREVIA Capítulo 13.1 Cirugía refractiva tras LASIK Julio Ortega-Usobiaga, Miguel J. Maldonado López, Julio Baviera Sabater, Toam Katz, Fernando Llovet Osuna Los motivos para realizar una reintervención refractiva tras LASIK son: 1. Hipo o hipercorrección. Aparece de forma temprana, en los primeros meses, tras la cirugía. 2. Regresión. Se evidencia por el cambio queratométrico. 3. Aumento de la longitud axial (en el caso de los miopes). 4. Efecto inducido (diferente del previo). 5. Aparición de presbicia sintomática. En cualquiera de estos supuestos es conveniente esperar entre 3 y 6 meses para comprobar su estabilidad. Cuanto mayor es la ametropía y, además, si la corrección implicaba componente hipermetrópico, más tarda en estabilizarse definitivamente, siendo prudente entonces esperar entre los 6 y 12 meses. Idealmente debe comprobarse que, en dos visitas consecutivas apartadas entre sí 1-2 meses, la refracción y la topografía no han variado. Conocer exactamente los parámetros del LASIK primario es muy importante, ya que nos permitirá indicar o contraindicar un retratamiento en el lecho estromal. Puede estar contraindicado volver a ablacionar si la refracción inicial (miópica o hipermetrópica) fue muy elevada o si el lecho estromal residual fue muy fino. Deben aplicarse las «matemáticas para el LASIK», nuevamente, antes de realizar un retratamiento. Algunos ojos intervenidos de LASIK miópico disminuyen significativamente su «regresión» cuando se les administra un hipotensor tópico. Esta prueba debería considerarse en los pacientes antes de retratar ya que la normalidad tensional a las 16:30 no descarta picos hipertensivos a las 06:00 que pueden influir en la córnea. TÉCNICAS DE RETRATAMIENTO TRAS LASIK Para realizar un retratamiento tras LASIK se pueden emplear diversas técnicas: 1. Re-LASIK. Nueva fotoablación refractiva del estroma corneal. Puede realizarse mediante: a) Levantamiento del lentículo inicial (lift flap). Suele ser la técnica más habitual. Presenta tres inconvenientes: Dificultad para levantar el flap primario. Se incrementa la posibilidad de crecimiento epitelial en la interfase (máxime cuando el retratamiento es a largo plazo). Nuevo riesgo de DLK, estrías, infecciones. Encontrar un lecho estromal insuficiente para nueva ablación estromal. Aquellos casos en los que el LASIK con microqueratomo se realizó pasados más de 2 años asocian un riesgo significativamente mayor de desarrollar crecimiento epitelial después del levantamiento del

2 13. Cirugía refractiva tras cirugía refractiva previa colgajo, por lo que puede resultar preferible valorar otras alternativas. Creación un nuevo lentículo (recutting). Esta opción tiene menos riesgo de crecimiento epitelial de la interfase, pero más riesgo de obtener un lentículo anormal (por interferencia con el anterior). También podremos encontrarnos con un lecho estromal insuficiente. No está demostrado que el uso de una lente de contacto disminuya la posibilidad de crecimiento epitelial en la interfase (no obstante recomendamos su uso entre 3-5 días). 2. Ablación de superficie (AS). Hoy día sabemos que la AS es posible tras LASIK. Su inconveniente principal sería la aparición de haze corneal, por lo que, por prudencia, sería conveniente el uso de mitomicina C. Esta opción evita el riesgo de crecimiento epitelial o de encontrar un lecho estromal insuficiente. La mayoría de los retratamientos que se requieren con los láseres y técnicas actuales son de una cuantía lo suficientemente escasa como para que la técnica AS, con desepitelización cuidadosa asistida por alcohol, se pueda realizar con seguridad en casi todos los casos. El uso juicioso de corticoides en el postoperatorio es imprescindible para evitar la aparición de una queratitis lamelar por defecto epitelial. Si hubiera habido un agujero ojal en la intervención primaria se debería utilizar una técnica transepitelial (PTK+PRK) en la que idealmente se programa la profundidad de la PTK según la paquimetría epitelial central media por OCT u otra técnica. 3. Queratotomía arqueada. Es muy útil en pacientes con astigmatismos mixtos (residuales o inducidos) cuyo equivalente esférico es próximo a cero. Nosotros recomendamos utilizar un nomograma modificado de Lindstrom (ver capítulo 11). 4. Lente fáquica. Cuando la cuantía del defecto supera las 2,00 D, puede valorarse el implante de una lente intraocular fáquica, bien de cámara posterior, bien de cámara anterior; o cuando la córnea no se puede tratar, p.ej. por sospecha de ectasia o estroma residual < 300 micras. 5. Lente pseudofáquica. Cuando un paciente presenta una «regresión» tardía de un LASIK miópico hay que examinar el cristalino de una manera excepcionalmente escrupulosa. Una causa frecuente de aparente «regresión» miópica en la década de los 50 es una catarata nuclear tan incipiente que el paciente la empieza notando antes que el oftalmólogo. LASIK inverso; imagen cedida por el Dr. MJ Maldonado. Es necesario hacer una mención especial a la cirugía de la catarata tras cirugía refractiva corneal (LASIK, AS o incisional). En cualquiera de estos casos el manejo debería tener en cuenta dos aspectos: por un lado la mejoría visual, debida al recambio del cristalino, y por otro el manejo refractivo. En este último aspecto intervienen: cálculo de la lente intraocular, tipo de lente a implantar, defecto refractivo previo, y posibilidad de ajuste refractivo posterior (Bioptics). 6. Implante de segmentos de anillos intraestromales. Presentan la ventaja de no debilitar adicional-

3 13. Cirugía refractiva tras cirugía refractiva previa mente la córnea pero las desventajas de su escasa predictibilidad refractiva, el riesgo de implante en la interfase del LASIK y los fenómenos disfotópsicos si la pupila alcanza los 6 mm en condiciones escotópicas. 7. Crosslinking corneal. No cabe esperar ningún efecto refractivo predecible y solo se puede valorar en el contexto de una ectasia postquirúrgica. BIBLIOGRAFÍA DE ESPECIAL INTERÉS Davis EA, Hardten DR, Lindstrom M, Samuelson TW, Lindstrom RL. LASIK enhancements: a comparison of lifting to recutting the flap. Ophthalmology 2002; 109: 2308-13. Henry CR, Canto AP, Galor A, Vaddavalli PK, Culbertson WW, Yoo SH. Epithelial ingrowth after LASIK: clinical characteristics, risk factors, and visual outcomes in patients requiring flap lift. J Refract Surg 2012; 28: 488-92. Randleman JB, Hewitt SM, Lynn MJ, Stulting RD. A comparison of 2 methods for estimating residual stromal bed thickness before repeat LASIK. Ophthalmology 2005; 112: 98-103. Guell JL, Elies D, Gris O, Manero F, Morral M. Femtosecond laser-assisted enhancements after LASIK. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1928-31. Liu A, Manche EE. Visually significant haze after retreatment with PRK with mitomycin-c following LASIK. J Cataract Refract Surg 2010; 36: 1599-601. Capítulo 13.2 Cirugía refractiva tras ablación de superficie (AS) Miguel A. Teus Guezala, Miguel A. Calvo Arrabal, Julio Ortega-Usobiaga, Fernando Llovet Osuna Se pueden presentar una de estas posibilidades: En un ojo operado previamente, mediante una técnica de ablación superficial, es posible que sea necesario volver a realizar un tratamiento quirúrgico refractivo (bien sea por una hipo/hipercorrección, una regresión o la aparición de presbicia). PACIENTE JOVEN NO PRÉSBITA, CON CRISTALINO TRANSPARENTE Si el grosor corneal es suficiente: a) Se puede realizar una nueva cirugía de superficie (LASEK/PRK) siempre que el grosor corneal lo

4 13. Cirugía refractiva tras cirugía refractiva previa permita (se debe conservar un lecho estromal corneal central postoperatorio >300 micras). En estos casos no existe consenso acerca de la necesidad del uso de mitomicina C (MMC) en los retratamientos de AS mediante otra AS, pero debido a la presencia de queratocitos activados en el lugar de la ablación, puede ser útil para prevenir un cuadro de haze que conlleve pérdida de la mejor agudeza visual corregida. La eficacia y seguridad de la aplicación de la MMC en esta indicación están avaladas por la literatura. b) También puede realizarse una técnica LASIK siempre que no exista haze, haya grosor corneal suficiente para el tallado del colgajo corneal y que no concurran circunstancias que contraindiquen esta técnica (córneas muy planas o muy curvas, reborde orbitario prominente o fisura palpebral estrecha, pacientes con alto riesgo de traumatismo ocular, síndrome de ojo seco, erosión corneal recidivante, distrofia de la membrana basal, patologías retinianas o del nervio óptico ante las que no se desee someter al ojo a una succión). 2. Si el grosor corneal es insuficiente. Se pueden valorar varias alternativas: a) Si el defecto es miópico bajo, puede realizarse una queratotomía radial. b) Si el defecto es un astigmatismo mixto puede realizarse una queratotomía astigmática. c) Si el defecto (miópico o hipermetrópico) es alto puede realizarse un implante de lente intraocular fáquica siempre que el recuento endotelial sea adecuado y la profundidad de la cámara anterior lo permita. PACIENTE PRÉSBITA CON CRISTALINO TRANSPARENTE Pueden realizarse las mismas técnicas expuestas en los pacientes no présbitas. En función de los deseos y las necesidades del paciente puede buscarse la emetropía o dejar (o inducir) un defecto miópico en el ojo no dominante con la intención de mejorar la visión próxima (monovisión). Además, una alternativa es la lensectomía refractiva en los hipermétropes y en aquellos miopes en los que no exista otra posibilidad y su retina no lo contraindique. ELECCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA AS PREVIA Cirugía refractiva tras ablación superficial (AS) Paciente no présbita o paciente présbita sin catarata Paciente con catarata Grosor corneal LASEK/PRK suficiente LASIK Queratotomía radial Grosor corneal Queratotomía insuficiente astigmática Lente intraocular fáquica Cirugía de la catarata PACIENTE PRÉSBITA CON CATARATA Si la catarata es incipiente, la agudeza visual corregida es buena y el paciente se niega a someterse a una cirugía intraocular pueden contemplarse las técnicas expuestas en los apartados anteriores. Si la catarata es clínicamente significativa y resta agudeza visual, la solución refractiva es la cirugía de la catarata. La elección del tipo de lente (monofocal o multifocal) a implantar depende de múltiples factores; como principales destacan: el pronóstico visual y el refractivo. Se debe tener en cuenta que para que la agudeza visual sea buena, tras el implante de una lente multifocal, bifocal o trifocal, el resultado refractivo debe ser muy próximo a la emetropía, por lo que estas lentes no serían aconsejables cuando no vaya a ser posible realizar un retoque queratorrefractivo con láser porque el grosor corneal no sea suficiente. BIBLIOGRAFÍA DE ESPECIAL INTERÉS De Benito-Llopis L, Teus MA. Efficacy of Surface Ablation Retreatments Using Mitomycin C. Am J Ophthalmol 2010; 150: 376-80. Azar DT. Cirugía refractiva. Segunda edición. Elsevier Mosby; 2008.

13. Cirugía refractiva tras cirugía refractiva previa 5 Capítulo 13.3 Cirugía refractiva tras queratoplastia penetrante Juan Álvarez de Toledo Elizalde, Alberto Villarrubia Cuadrado, Fernando Llovet Osuna Los defectos refractivos tras la queratoplastia penetrante (QP), en especial el astigmatismo, suponen actualmente un problema que, por su incidencia y dificultad en su tratamiento, se nos plantea cada vez con mayor frecuencia. Existen numerosos factores implicados en su génesis, tanto pre como intra y post-operatorios. La prevención es fundamental para obtener un resultado refractivo adecuado en esta intervención quirúrgica, empleando una técnica depurada y un control post-operatorio de las suturas adecuado. A pesar de ello se pueden producir defectos refractivos altos, en ocasiones motivados por la propia patología de base del paciente. Cómo iniciar el abordaje de los defectos de refracción post-qp? Debemos realizar siempre una exploración refractiva completa, con examen subjetivo y pruebas complementarias objetivas como la topografía corneal, la tomografía de coherencia óptica y una biometría completa. Con ellas valoraremos la refracción, la presencia o no de astigmatismos irregulares y el estado anatómico de la cicatriz. Debemos plantear la corrección en función del tipo de defecto refractivo. Distinguiremos defectos miópicos o hipermetrópicos simples aislados, que suelen ser poco frecuentes, y astigmatismos simples, mixtos o asociados a hipermetropía o a miopía. QP Y DEFECTO REFRACTIVO ESFÉRICO La miopía simple baja o moderada (-1,00 a -6,00 D) se puede corregir mediante láser excímer: 1. LASIK. El flap puede ser creado mediante láser de femtosegundo por dentro de la cicatriz para evitar sorpresas refractivas, o con micro-queratomo en dos tiempos, realizando primero el flap y al mes la fotoablación. 2. Otra alternativa podría ser la queratectomía foto-refractiva (PRK) asociada al empleo racional de mitomicina C. 3. En la miopía moderada-alta podemos emplear las lentes fáquicas, preferiblemente de cámara posterior (ICL) para evitar pérdida celular endotelial en el injerto, o la lensectomía refractiva, según la edad y estado del cristalino. El mismo protocolo se puede aplicar en la hipermetropía simple excepto que no se debería emplear LASIK ni PRK por la regresión tardía observada y porque la aplicación de la fotoablación se localiza en la cicatriz o externa al injerto en muchos casos, obteniéndose resultados muy variables. QP Y ASTIGMATISMO En el astigmatismo post-qp debemos valorar en primer lugar el estado de la cicatriz. Si se ha producido un problema de ectasia o mala aposición, éste debe ser corregido quirúrgicamente mediante reapertura de la misma y re-sutura, o bien con una resección en cuña. 1. En el astigmatismo miópico simple bajo o moderado podemos emplear: a) LASIK (hasta -4,00 D). b) Implante de ICL tórica (hasta -6,00 D). c) Extracción de catarata con implante de LIO tórica en caso de opacidad cristaliniana asociada. El implante de lentes tóricas para sustituir al cristalino sólo debe hacerse en casos en los que se prevea una estabilidad del astigmatismo a largo plazo. 2. En astigmatismos miópicos más elevados podemos realizar: a) Implante de segmentos de anillos intracorneales. b) Incisiones arcuatas (manuales o con láser de femtosegundo), aunque nos van a inducir un defecto esférico miópico que requerirá de un segundo procedimiento. c) Facoemulsificación e implante de LIO tórica. 3. En los astigmatismos mixtos la indicación más adecuada es la realización de incisiones arcuatas, asociadas o no a suturas compresivas. Raras veces es necesario un procedimiento complementario, aunque puede emplearse cirugía de cristalino en pacientes mayores de 50 años para corregir la esfera y cilindro residuales. 4. En el caso del astigmatismo hipermetrópico, podemos emplear cirugía incisional para corregir el

6 13. Cirugía refractiva tras cirugía refractiva previa cilindro y posteriormente corregir el defecto esférico hipermetrópico mediante el implante de una ICL o cirugía de cristalino. Mensajes a recordar: Estudio anatómico detallado del estado de la unión injerto-receptor. Tener experiencia con todas las técnicas de cirugía refractiva corneal e intraocular Selección de la técnica adecuada y combinar procedimientos. La refracción post-qp no es siempre estable: tener en cuenta edad y patología de base. BIBLIOGRAFÍA DE ESPECIAL INTERÉS De Toledo JA, de la Paz MF, Barraquer RI, Barraquer J. Long-term progression of astigmatism after penetrating keratoplasty for keratoconus: evidence of late recurrence. Cornea 2003; 22: 317-23. Barequet IS, Hirsh A, Levinger S. Femtosecond thin-flap LASIK for the correction of ametropia after penetrating keratoplasty. J Refract Surg 2010; 26: 191-6. Alió JL, Javaloy J, Osman AA, Galvis V, Tello A, Haroun HE. LASIK to correct post-keratoplasty astigmatism: 1-step versus 2-step procedure. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 2303-10. Alfonso JF, Lisa C, Abdelhamid A, Montés-Micó R, Poo-López A, Ferrer-Blasco T. Posterior chamber phakic intraocular lenses after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 1166-73. De la Paz MF, Sibila GR, Montenegro G, de Toledo JA, Michael R, Barraquer R, Barraquer J. Wedge resection for high astigmatism after penetrating keratoplasty for keratoconus: refractive and histopathologic changes. Cornea 2010; 29: 595-600. Hardten DR, Chittcharus A, Lindstrom RL. Long term analysis of LASIK for the correction of refractive errors after penetrating keratoplasty. Cornea 2004; 23: 479-89. De Sanctis U, Eandi C, Grignolo F. Phacoemulsification and customizedtoric intraocular lensimplantation in eyes with cataract and high astigmatism after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 781-5. Wetterstrand O, Holopainen JM, Krootila K. Treatment of postoperative keratoplasty astigmatism using femtosecond laser-assisted intrastromal relaxing incisions. J Refract Surg 2013; 29: 378-82. Capítulo 13.4 Bioptics Fernando Llovet Osuna, Mercedes Martínez del Pozo, Miguel A. Calvo Arrabal, Clara Martín Reyes, Julio Ortega-Usobiaga Para la corrección de los defectos refractivos el ojo ofrece al cirujano dos planos: el corneal y el intraocular (cristaliniano). En ocasiones la corrección en un solo plano es insuficiente para lograr una visión útil sin corrección. El término Bioptics se emplea para definir un procedimiento quirúrgico en el que se emplean dos técnicas de cirugía refractiva, complementándose una a la otra, con la intención de corregir un defecto refractivo, cuando con la primera no se ha conseguido o no le es posible alcanzar ese objetivo y el uso de la segunda puede posibilitarlo. Hoy, Zaldívar es reconocido por sus innovaciones en el campo de la cirugía refractiva debido a la descripción, en 1996, de la técnica bautizada como Bioptics, donde combina el uso del láser con el de implantes intraoculares para personas jóvenes mediante las llamadas lentes fáquicas, prótesis que permiten corregir defectos refractivos. En la actualidad, esta técnica es utilizada mundialmente. INDICACIONES En la actualidad las indicaciones del Bioptics son: 1. Corrección de defectos refractivos elevados en los que una técnica aislada es insuficiente. Un ejemplo de esto es el uso de una lente intraocular fáquica (LIOF) y posteriormente cirugía fotoablativa corneal para refinar el defecto esférico o cilíndrico que no se corrige totalmente con la lente fáquica. En el caso de las lentes Visian ICL, el rango de potencias disponibles es de 18,00 a +10,00 D esféricas y 6,00 D cilíndricas. En caso de defectos refractivos superiores a este rango dióptrico, conocemos de antemano que quedará un defecto residual, que podrá corre-

13. Cirugía refractiva tras cirugía refractiva previa girse mediante técnicas queratorrefractivas, siempre que estén indicadas. 2. Corrección de errores residuales tras implante de lente fáquica o pseudofáquica (ej. astigmatismo residual o inducido, leve defecto esférico residual). Conviene recordar que alrededor del 20-30% de los pacientes que se operan de catarata presentan un astigmatismo preoperatorio mayor de 1,25 D, y un 10% mayor de 2,00 D. En los últimos años, se han desarrollado además las lentes intraoculares para corregir presbicia (y eliminar completamente el uso de gafas), lentes que requieren resultados cercanos a la emetropía, implicando la posibilidad de realizar un segundo procedimiento corneal para ajustar la graduación y minimizar el uso de gafas, si fuese el caso. 3. Retratamiento tras LASIK o AS. Se realiza nueva ablación en caso de regresión del defecto tratado inicialmente con láser excímer. Sin embargo, siempre que no sea posible la nueva ablación por insuficiente grosor corneal se debe buscar una alternativa al láser excímer (ej. implante de una lente fáquica tras regresión de M-LASIK) (ver capítulo 8.4, límites paquimétricos de la cirugía queratorrefractiva LASIK/AS). TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Las técnicas quirúrgicas que suelen utilizarse para realizar Bioptics son: 1. LASIK o AS. Suelen emplearse como segundo procedimiento tras el implante de LIOF o pseudofáquica. En la actualidad, diversos cirujanos prefieren la AS para evitar la succión de LASIK o minimizar la posible sequedad ocular. LIO Fáquica LASIK / AS Q. arcuata Procedimiento primario LIO Pseudofáquica LASIK / AS Q. arcuata Procedimiento secundario (ajuste refractivo) LASIK / AS LIO Fáquica Q. arcuata Fig. 1: Bioptics: procedimientos quirúrgicos que intervienen. B I O P T I C S Dado que los pacientes que se operan de catarata son de edad más avanzada, la película lagrimal puede mostrar defectos preoperatorios, en cuyo caso se recomienda iniciar el tratamiento (tratamiento médico, tapones lagrimales, ) antes de la cirugía lenticular primaria, mantener dicho tratamiento varios meses, educar al paciente sobre la importancia de la superficie ocular en la calidad de la visión, y valorar realizar AS en lugar de LASIK. Se ha discutido cuándo es preferible preparar el lentículo de LASIK, antes o después de la cirugía intraocular. Si bien algunos estudios propusieron realizar el lentículo de LASIK antes de la cirugía intraocular, actualmente la mayor parte de los autores abogan por realizar ésta, esperar al menos 3 meses a la estabilización refractiva, y posteriormente realizar el tratamiento corneal refractivo propuesto (LASIK, AS), principalmente para ahorrar procedimientos quirúrgicos, y no aumentar el riesgo de crecimiento epitelial al levantar un lentículo preparado previamente. 2. Queratotomía arqueada. La consideramos una técnica de elección ante la presencia de astigmatismos mixtos residuales (con equivalente esférico cercano a cero) tras cualquier técnica refractiva (sea corneal o intraocular), por su facilidad de ejecución, mínimas molestias, rápida recuperación y efectividad. 3. Lente intraocular fáquica (LIOF). El implante de una LIOF de cámara posterior, tipo ICL, en un caso de regresión de parte del defecto refractivo original tratado con una técnica corneal, y siendo imposible el retratamiento en ese lugar, es una opción correcta y útil. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Los criterios de inclusión y exclusión para el procedimiento Bioptics son, por un, lado los generales para cirugía refractiva, y por otro los particulares para la técnicas empleadas (ver capítulos correspondientes). El concepto de Bioptics hace referencia al empleo de dos técnicas refractivas (corneal e intraocular) relacionadas temporalmente. La posibilidad de Bioptics debe ser informada a todo paciente y constar en el consentimiento informado. No incluimos en este capítulo aquellos casos de pacientes intervenidos mediante técnicas corneales o intraoculares con lentes fáquicas que bien por la aparición de presbicia o catarata precisan con el paso de los años un nuevo procedimiento refractivo. Se remite al lector a los capítulos sobre lensectomía re- 7

8 13. Cirugía refractiva tras cirugía refractiva previa fractiva y cirugía de la catarata donde se exponen las peculiaridades de estas técnicas en ojos intervenidos previamente de cirugía refractiva. BIBLIOGRAFÍA DE ESPECIAL INTERÉS Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S, et al. Combined posterior chamber phakic intraocular lens and LASIK: bioptics for extreme myopia. J Refract Surg 1999; 15: 299-308. Güell JL, Gris O, Muller A, et al. LASIK for the correction of residual refractive errors from previous surgical procedures. Ophthalmic Surg Lasers 1999; 30: 341-9. Zaldivar R, Oscherow S, Piezzi V. Bioptics in phakic and pseudophakic intraocular lens with the Nidek EC-5000 excimer laser. J Refract Surg 2002; 18(suppl): S336-9. Ortega-Usobiaga J, et al. Correction of high astigmatism using LASIK and arcuate keratotomy. J Emmetropia 2012; 3, 23-6. Arne JL, Lesueur LC, Hulin HH. PRK or LASIK for residual refractive error after phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 1167-73.